© Aisylu Ahmadieva / Shutterstock/FOTODOM

Аллергия: лечить нельзя предотвратить. где поставить запятую?

К настоящему времени в мире насчитывают более 1 млрд людей, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, включая нозологии аллергической природы, притом на бронхиальную астму приходится почти 500 млн и число пациентов продолжает расти. Пожалуй, довольно точной иллюстрацией к нынешней статистике можно считать слова выдающегося педиатра, проф. И.М. Воронцова: «Клинические проявления основных хронических заболеваний означают всего лишь выход на поверхность небольшой вершинки огромного подводного айсберга болезни… Меры по смягчению или даже устранению симптомов хронических заболеваний чаще всего имеют временный успех и не изменяют сущности процесса необратимой потери здоровья». К сожалению, без продуманной профилактики аллергических заболеваний ситуацию с общемировым ростом частоты атопических заболеваний не удастся изменить в лучшую сторону.

Три составных части профилактики

В своём докладе проф. Г.А. Новик охарактеризовал особенности каждого из трёх основных этапов профилактики аллергических заболеваний.

• На первичном этапе, которым должны быть охвачены как здоровые дети, так и пациенты из групп высокого риска, все вмешательства нацелены на предотвращение сенсибилизации. В задачи педиатра в этот период входит организация работы по укреплению здоровья детей: исключительно грудное вскармливание до сроков, рекомендованных ВОЗ, рациональное закаливание и т.д.
• Меры вторичной профилактики важны на пре- и субклинической стадии заболевания. Её цель — максимально рано обнаружить патологические сдвиги и предотвратить прогрессирование болезни у сенсибилизированных пациентов без явно выраженных клинических симптомов.
• Если первые два этапа были упущены, врачу приходится сосредотачивать усилия на третичной профилактике рецидивов у уже заболевших детей. Цель этого этапа — ограничить расширение спектра сенсибилизации, уменьшить тяжесть течения аллергического состояния и улучшить качество жизни больного.

Для понимания того, как работает и где может быть нарушен иммунитет при манифестации аллергического заболевания, важен тот факт, что во время беременности соотношение Th1/Th2 у матери смещено к Тh2-реакциям. Подобный сдвиг физиологичен — это сокращает риск Тh1-ассоциированного отторжения плаценты¹. Даже после рождения у ребёнка эти «настройки» сохраняются, т.е. в иммунной системе продолжают доминировать Тh2 (проаллергические!) тенденции. На фоне этого относительная гиперпродукция Ig E вполне характерна для пациентов раннего возраста², а педиатру следует помнить, что практически каждый ребёнок в этот период жизни входит в группу риска.

Пренатальные возможности

Проф. С.Г. Макарова отметила, что, к её большому сожалению, вопрос о возможностях профилактики аллергических заболеваний родители обычно задают только тогда, когда уже имеют трудный опыт жизни с аллергией — собственной или у старшего ребёнка — и не хотели бы повторения такого сценария. Результаты многочисленных исследований доказывают, что предрасположенность ребёнка к аллергическим реакциям формируется во внутриутробный период, а впоследствии, под воздействием провоцирующих факторов, не снижается. Более 20 лет назад была выработана стратегия элиминации наиболее значимых аллергенов в период беременности как основной способ профилактики атопии. Сюда входили рекомендации по гипоаллергенной диете (в том числе сокращение доли молочных продуктов в рационе), ограничение контактов с неинфекционными антигенами (пылью, шерстью животных и т.д.). Однако в 2013 году был опубликован обзор, суммирующий 25-летний опыт применения элиминационной стратегии и резюмирующий, что этот подход не даёт желаемого эффекта³.

Тем не менее взаимосвязь между особенностями питания беременной и риском атопических заболеваний у её ребёнка по-прежнему в эпицентре внимания исследователей. Результаты метаанализа 2015 года, объединившего данные 120 публикаций, посвящённых 32 исследованиям, продемонстрировали, что протективным эффектом обладает достаточная обеспеченность организма матери витаминами E и D, а также цинком: своевременное (в прегравидарный период или в ранние сроки гестации) обогащение рациона женщины этими компонентами достоверно снижало риск эпизодов свистящего дыхания и бронхиальной астмы у ребёнка⁴.

Существует ли «окно превентивной витаминизации», когда дополнительная дотация микроэлементами и витаминами действительно снижает риск аллергии? Результаты отечественного исследования, посвящённого этой теме, подтвердили, что таких периодов два: насыщать рацион важно не только в пренатальный период, но и в первые годы жизни ребёнка⁵. В частности, обогащение рациона витаминами A и D способствует снижению продукции Ig E. В конечном счёте управление рисками возникновения пищевой аллергии, экземы, астмы, аллергического ринита ориентировано именно на этот этап патогенеза — формирование пищевой толерантности и снижение проаллергической напряжённости.

В 2015 году Всемирная организация по изучению аллергии (World allergy organization, WAO) выпустила руководство по профилактике аллергических заболеваний⁶. Авторы документа обоснованно предложили назначать пробиотические препараты беременным и кормящим из группы высокого риска, а также младенцам.

Светлана Геннадиевна подчеркнула, что роль прямого и опосредованного (эпигенетического) воздействия окружающей среды на риск аллергических заболеваний чрезвычайно высока во все периоды жизни⁷. Например, отказ от курения в семье (в том числе профилактика пассивного вдыхания табачного дыма) и минимизация уровня стресса у беременной значимо снижают риск аллергии у ребёнка⁸,⁹,¹⁰. Значение имеет не только употребление никотина женщиной, но и вредные привычки бабушек и отца ребёнка — в том числе имевшие место задолго до зачатия¹¹,¹².

Доказанному верить

Проф. Геннадий Айзикович обратил внимание слушателей на то, что эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European academy of allergy and clinical immunology, EAACI), подготовившие обновление рекомендаций по профилактике пищевой аллергии¹³ в 2020 году, весьма аккуратны в своих формулировках. В частности, они призывают индивидуально подходить к вопросу применения витаминов, рыбьего жира, про-, пре- и синбиотиков здоровыми беременными, кормящими женщинами или детьми грудного возраста. Проф. Новик подчеркнул: по мнению экспертов, в контексте профилактики аллергии нет достаточных аргументов ни за, ни против использования этих нутриентов. И всё же отказываться от применения указанных веществ европейские эксперты не предлагают.

Ответ на вопрос родителей о том, насколько высок риск развития аллергии у их ребёнка, следует искать в семейном анамнезе. Отягощённость наследственности по аллергическим болезням у одного из родителей вызывает предрасположенность к их возникновению у 20–40% новорождённых¹⁴, а в ситуации, когда от тех или иных атопических заболеваний страдают оба родителя, вероятность возрастает до 75%. К сожалению, получение исчерпывающей и достоверной информации о состоянии здоровья членов семьи пациента нередко затруднено. Именно это ограничивает своевременность формирования врачебной насторожённости и применение мер профилактики.

Существуют и иные факторы, чьё участие в патогенезе атопических заболеваний не вызывает сомнений и имеет хорошую доказательную базу — например, кесарево сечение¹⁵,¹⁶. Найдено и объяснение этому факту — микробиота кишечника ребёнка, родившегося хирургическим путём, отличается от таковой при родах per vias naturales, причём не только в первые годы жизни, но и на протяжении преддошкольного периода¹⁷. И всё же даже наличие столь весомых факторов риска, как аллергия у кровных родственников и оперативное родоразрешение, не следует считать «приговором к аллергии».

Золотой стандарт профилактики

Многочисленные исследования позволяют говорить о том, что исключительно грудное вскармливание в течение первых месяцев жизни снижает общую заболеваемость атопическим дерматитом. Несмотря на то, что на сегодняшний день достоверно доказано профилактическое действие такого типа питания для детей до 4 мес¹⁸, с учётом множества положительных эффектов для здоровья матери и ребёнка эксперты ВОЗ рекомендуют длительное (до 2 лет и дольше) грудное вскармливание.

Благодаря своему уникальному и невоспроизводимому составу, грудное молоко влияет на становление всех систем организма новорождённого, в том числе иммунной¹⁹,²⁰. Беспрецедентное по своим масштабам исследование²¹, объединившее данные о 9000 работах (в том числе о 29 систематических обзорах и метаанализах), подтвердило, что грудное вскармливание помогает снизить риски не только атопического дерматита и бронхиальной астмы, но также острого среднего отита, острого гастроэнтерита, тяжёлых инфекций нижних дыхательных путей, ожирения, сахарного диабета 1 и 2 типов, лейкоза, синдрома внезапной смерти, некротического энтероколита.

Важно избегать смесей на основе интактного белка коровьего молока в первые дни и недели жизни. Врачу необходимо помнить, что у детей, уже на первом месяце жизни продемонстрировавших проявления аллергических реакций, отмечен парадоксальный рост проницаемости кишечника для макромолекул пищи, что свидетельствует о нарушении формирования кишечного барьера у этой группы пациентов*. У большинства детей всасываниеα-лактальбумина в норме снижается с возрастом и к месяцу жизни стабилизируется на уровне 68,4% от интенсивности при рождении. Именно поэтому пациентам из группы риска не показана нагрузка ЖКТ цельным белком коровьего молока (особенно в первые 4 нед); наиболее щадящий продукт вскармливания для них — материнское молоко. К сожалению, практика бесконтрольного докорма новорождённых смесями, не обладающими гипоаллергенными свойствами, широко распространена в российских родильных домах, что негативно сказывается как на распространённости аллергических заболеваний, так и на формировании здоровья в целом.

В «Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» (2019 год) предложены следующие критерии выбора докорма.

• Продуктом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко.
• При недостаточном объёме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его доступности).
• В отсутствие донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка предпочтительнее стандартных молочных смесей, так как исключают ранний контакт с цельным белком коровьего молока и способствуют ускоренному снижению концентрации билирубина в крови ребёнка.

Гидролиз белка: что нового?

Один из обсуждаемых сегодня вопросов профилактики — эффективность смесей на основе частичного и глубокого гидролиза белка коровьего молока. Участники вебинара обсудили результаты ряда исследований с полярными выводами: от отсутствия доказательств профилактического эффекта до высокой результативности в предотвращении пищевой аллергии при использовании гидролизованных смесей. В частности, исследование PATCH²² продемонстрировало иммунные механизмы формирования толерантности при использовании смеси на основе частично гидролизованного белка с пребиотиками у детей с высоким риском аллергии.

Спикеры отметили, что в документе, подготовленном EAACI в 2020 году, европейские эксперты также достаточно осторожно формулируют свои выводы, указывая, что, с одной стороны, нет доказательств ни за, ни против профилактического эффекта частично гидролизованных смесей, но это не означает отказа от этого вида питания. Если грудное вскармливание невозможно, имеет смысл среди широкого спектра заменителей отдать предпочтение гидролизованным смесям. Как подчеркнул проф. Г.А. Новик, эти продукты имеют надёжную доказательную базу безопасности и позволяют затормозить эскалацию «аллергической напряжённости».

Столь же неоднозначны выводы учёных и врачей-практиков относительно сроков введения прикорма потенциально аллергенными продуктами. Эксперты процитировали результаты исследования GINI (Filpiak B. et al., 2007), суммировавшего информацию о 4753 детях, у которых позднее введение прикорма (после 4-месячного возраста) или продуктов-аллергенов (после 6 мес) не предотвратило развитие экземы. К сходным выводам пришли и тайваньские коллеги (Chuang et al., 2012), проанализировав результаты изменения пищевого рациона у 18 773 детей раннего возраста. Они установили, что между сроком введения прикорма и риском экземы к 18-месячному возрасту нет взаимосвязи.

Судя по всему, для уточнения вопроса необходимо учитывать особенности питания и традиции прикорма в разных странах: итоги многих популяционных исследований, выполненных в Великобритании, Германии и Австралии, демонстрируют, что раннее введение в рацион яйца, арахиса, рыбы, продуктов из коровьего молока и т.д. может снижать риск возникновения аллергической реакции на эти продукты (при отсутствии в анамнезе анафилаксии). В целом окно возможностей, оптимальное для формирования пищевой толерантности, наиболее широко открыто у детей в 4–7-месячном возрасте.

В 2019 году был опубликован Позиционный документ EAACI, посвящённый разнообразию рациона питания беременных, новорождённых и детей раннего возраста²³. Согласно этому руководству, включение в прикорм различных продуктов, в том числе содержащих потенциальные аллергены, позволяет в среднем на треть снизить риск формирования аллергических реакций. В документе представлено убедительное обоснование для подобной тактики: пищевое разнообразие в возрасте 6 мес (p=0,0111) и количество аллергенных продуктов в 12 мес (р=0,0005) достоверно снижает к 10 годам. Наиболее убедительные данные в пользу раннего введения аллергенных продуктов получены для арахиса и варёного куриного яйца.

Какова же «расчётная эффективность» мероприятий, направленных на профилактику пищевой аллергии? Выбор гипоаллергенных смесей при необходимости докорма или искусственного вскармливания (как минимум до 4-месячного возраста) снижает риск атопических заболеваний на 33%. Это весьма существенный показатель для предупреждения столь многофакторного состояния, как пищевая аллергия.

Подытоживая беседу, Геннадий Айзикович и Светлана Геннадиевна сошлись во мнении, что профилактика пищевой аллергии — сложная, комплексная, но очень важная работа. К сожалению, на приём к педиатру пациенты часто попадают с уже реализованным сценарием аллергии, когда возможны лишь третичные вмешательства. Для решения этой проблемы важно наладить междисциплинарное взаимодействие между педиатрической и акушерско-гинекологической службами, обеспечить преемственность в ведении пациентов и сообща противостоять аллергии — «эпидемии XXI века».

Литература