Дружба крепкая

Смешанные вагиниты: клинические подходы и оптимальные методы лечения

По материалам выступлений: Виктора Евсеевича Радзинского, засл. деятеля науки РФ, акад. РАН, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы (Москва); Алины Викторовны Соловьёвой, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины того же института; Сергея Кенсариновича Зырянова, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и клинической фармакологии того же института (Москва).

Автор-обозреватель: Никита Андреевич Катаев, StatusPraesens (Москва).

Смешанный вагинит — не просто диагноз. Это вызов, стоящий перед современным здравоохранением. В условиях постоянного роста заболеваемости и увеличения числа патогенов вызывает тревогу тот факт, что многие женщины остаются без должного внимания и своевременной помощи. Неправильное назначение антибиотиков и игнорирование важности микробиома только усугубляют ситуацию, вызывая рецидивы и хронизацию процесса, что негативно влияет на репродуктивное здоровье.
Эта важная тема была обсуждена в рамках 19-го Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 5–8 сентября 2025 года) на секционном заседании «Venus vibes: женское репродуктивное здоровье».

Открывая заседание, акад. РАН В.Е. Радзинский акцентировал внимание присутствующих на одной из наиболее актуальных проблем в сфере здравоохранения — синдроме патологических вагинальных выделений. Это состояние остаётся настолько многогранным, что делает каждую попытку найти оптимальное решение настоящим испытанием. Согласно статистике, жалобы пациенток на вагинальные выделения входят в тройку самых распространённых причин обращения к акушеру-гинекологу наряду с нарушениями менструального цикла и болевыми ощущениями в области малого таза¹.

Сложности, с которыми сталкиваются специалисты на первичном приё­ме, начинаются уже на этапе контакта с пациентками. Нередко женщины не могут чётко сформулировать свои жалобы и предоставить анамнестические сведения в необходимом объёме, испытывая личные затруднения и эмоциональные барьеры. При этом бели могут как служить единственным источником беспокойства, так и сочетаться с другими признаками — дискомфортом, раздражением или зудом.

Диагностика причин патологических выделений осложнена трудностями, связанными с лабораторной идентификацией возбудителей. Микробиота влагалища представляет собой удивительное многообразие как по видовому, так и по количественному составу². Условно-патогенные микроорганизмы могут присутствовать как в норме, так и выступать в роли триггеров воспаления.

Бактерии, инфицирующие слизистые оболочки при вагинальных нарушениях, не существуют изолированно. Они формируют стабильные и структурно организованные консорциумы, что влечёт за собой ряд серьёзных последствий. Среди них можно выделить рост ассоциаций патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, образование биоплёнок, атипичное течение и хронизацию процесса, а также увеличение числа рецидивов. Дополнительно следует отметить, что в современном мире фиксируют как тревожный рост антибиотикорезистентности, так и существенное снижение чувствительности грибов рода Candida к противогрибковым азолам. Кроме того, увеличение доли Candida non-albicans³ говорит о значимых изменениях в микробиоме и патогенных биоценозах.

Проблема патологических вагинальных выделений требует внимательного анализа. Именно от первых шагов в диагностике зависит дальнейшее ведение пациентки. В посвящённой этому вопросу книге издательства StatusPraesens «Биоценоз влагалища. Норма. Нарушения. Восстановление» подчёркнуто, что в отличие от взятия мазка для лаборатории при микроскопии влажного препарата никаких ограничений нет. Материал, полученный в любой день цикла, после полового контакта или использования лекарственного препарата per vaginam накануне исследования, в любом случае несёт ценную информацию².

Женские секреты

При обращении женщины к врачу в первую очередь необходимо тщательно собрать анамнез^1,4. Специфические детали течения заболевания играют важную роль в формировании дальнейшей тактики ведения. Ключевыми аспектами выступают время появления жалоб, описание выделений (консистенция, цвет, объём, периодичность изменений), общие симптомы, такие как лихорадка, и местные, включая боль и диспареунию, а также изменения менструального цикла. Кроме того, следует выяснить, какие диагностические исследования проходила пациентка ранее, использовала ли она антибактериальные препараты или другие медикаменты и какие методы контрацепции применяла. Важен также вопрос о частоте смены половых партнёров.

Эти данные служат ключевыми элементами в качестве дальнейшего диагностического поиска. Однако для обеспечения эффективного ведения пациенток необходим комплексный подход, учитывающий как локальные, так и системные аспекты их здоровья. Важно обращать внимание на сопутствующие заболевания, поскольку частые обострения вульвовагинальных инфекций и их тяжёлое течение могут сигнализировать о соматических нарушениях. Например, у женщин с вагинитом врачи часто подозревают и впоследствии подтверждают наличие нарушений углеводного обмена и эндокринологических заболеваний, таких как сахарный диабет 2-го типа⁵.

Изменения биоценоза влагалища также наблюдают при дефиците железа. Недостаток этого микроэлемента ассоциирован со снижением гликогена в вагинальном эпителии, что в свою очередь угнетает рост лактобактерий, изменяет уровень pH и создаёт предпосылки для дисбиоза⁶. К числу эндогенных факторов, негативно влияющих на влагалищную микробиоту, относят воспалительные процессы в кишечнике и состояния, связанные с угнетением иммунного ответа, такие как ВИЧ, а также приём глюкокортикоидов и цитостатиков².

Не менее важным выступает вопрос несостоятельности мышц тазового дна⁷. В этом состоянии женщины могут длительное время жаловаться на неявные симптомы, такие как дискомфорт в области промежности. Объективное исследование может выявить зияние половой щели — признак мышечно-фасциального дефекта, способствующего нарушению микробиоценоза. Более половины пациенток с подобными анатомическими проблемами отмечают рецидивирующие случаи вагинита. Поэтому восстановление микробиоценоза бесполезно без устранения основного механизма — коррекции мышечной недостаточности. Однако важно помнить, что сначала необходимо купировать воспаление, а затем провести хирургическую реконструкцию мышц тазового дна.

Учёт этих нюансов критически важен для успешного лечения воспалительных заболеваний влагалища. Только комплексный подход даст более значимые результаты при совместной работе с профильными специалистами, способными скорригировать фоновые изменения.

Неочевидное очевидное

Анамнез собран, жалобы учтены, вагинальное исследование выполнено. Однако, как отметила проф. А.В. Соловьёва, опора исключительно на клинические проявления не всегда приводит к верной терапевтической стратегии. В процессе обучения специалистов представления о заболеваниях часто сформированы на классических примерах. В то же время наличие стёртых и атипичных форм заболеваний нередко остаётся без должного внимания.

На сегодняшний день бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит и аэробный вагинит занимают ведущие позиции среди заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин¹. Однако их течение нередко лишено патогномоничных признаков⁸. В результате различные состояния практически неотличимы друг от друга, если следовать верификационному пути «от синдрома к диагнозу». К тому же рост микст-инфекций лишь усугубляет неоднозначность клинической картины.

Яркий пример — кандидозный вульвовагинит, один из самых распространённых микозов в мире⁹. Однако привычная клиническая картина, включающая творожистые выделения, жжение и зуд, не всегда встречается в своей классической форме. На практике, особенно при хроническом течении, основными жалобами служат дискомфорт и боль во время полового акта, а при влагалищном исследовании обычно виден лишь отёк тканей¹⁰. Что касается аэробного вагинита, специфические клинические и кольпоскопические признаки также часто отсутствуют. Снова на первый план выходят патологические выделения, зуд и жжение, а при осмотре шейки матки можно наблюдать гиперемию слизистой оболочки и признаки эндоцервицита¹¹.

Именно поэтому у пациенток с клинической картиной неспецифических воспалительных заболеваний влагалища важную роль играют рН-метрия выделений и микроскопическое исследование¹², которые помогают определить уровень кислотности влагалища и идентифицировать патогенные микроорганизмы. Однако результаты анализов зачастую приходят с задержкой, а иногда оказываются неинформативными, особенно если женщина раньше прибегала к «самолечению».

Учитывая сочетание различных патогенных микроорганизмов и сложность диагностики, следует помнить, что откладывать терапию до получения окончательных данных нецелесообразно. На первичном приёме акушер-гинеколог должен инициировать эмпирическую терапию, основываясь на клинических симптомах и анамнезе⁴. Это необходимо для того, чтобы не ухудшить состоя­ние, минимизировать дискомфорт и риск осложнений. После получения результатов анализов лечение можно адаптировать в зависимости от выявленных возбудителей.

Без промедления

Эмпирическая терапия — не произвольный выбор. Она основана на научных данных о предполагаемых инфекциях, характерных для конкретной ситуации. Клиницисты хорошо осведомлены о том, что основными возбудителями заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища, выступают аэробы, анаэробы, грибы рода Candida и их сочетанные формы.

Именно поэтому ключевым шагом в терапии становится назначение комбинированных препаратов с широким спектром действия13. Они обеспечивают комплексное влияние на предполагаемых возбудителей, включая их возможные комбинации. Научная основа выбора лекарственных средств помогает врачу действовать с высокой степенью уверенности и обоснованности, что в конечном итоге служит исключительно интересам пациентки.

В процессе лечения не следует забывать о восстановлении нормоценоза влагалища. Для этого целесообразно включить дотацию Lactobacillus spp. Однако, как показывает практика, некоторые женщины недостаточно мотивированы применять несколько терапевтических средств. Многие из них игнорируют назначенные пробиотики даже после настоятельных рекомендаций врача о важности поддержания оптимального уровня лактобактерий для предотвращения рецидивов воспалительных процессов. По этой причине клиницистам следует в первую очередь выбирать препараты, которые эффективно воздействуют на инфекционные агенты, не подавляя при этом нормальную микробиоту. Такой подход не только предотвращает повторное воспаление, но и ускоряет восстановление микробиоценоза влагалища.

Искусство комбинирования

В заключительной части заседания клинический фармаколог проф. С.К. Зырянов указал на необходимость рассматривать вагиниты как инфекции именно смешанного характера, что, безусловно, меняет подход к их лечению. В условиях полиэтиологичности заболеваний большое значение приобретает использование локальных комбинированных антимикробных средств⁴, таких как «Полижинакс». Он обладает быстрым бактерицидным эффектом и обеспечивает высокую концентрацию действующих веществ в месте введения¹⁴. Кроме того, при интравагинальном введении компоненты препарата не попадают в системный кровоток, а следовательно, снижают нагрузку на организм, не вызвают нежелательных реакций и повышают приверженность лечению¹⁵.

Важно подчеркнуть значимость синергического действия антибиотиков в комбинации «неомицин + полимиксин B + нистатин». Они дополняют и усиливают антибактериальную активность друг друга, способную существенно расширить спектр действия препарата на такие микроорганизмы, как Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Mobiluncus curtisii, Streptococcus spp.^16,17.

Показания к назначению комбинации «неомицин + полимиксин В + нистатин»:

• для местного лечения вагинальных инфекций, вызванных чувствительными микроорганизмами:

– аэробного вагинита;

– кандидозного вульвовагинита;

– смешанного вагинита;

– неспецифического вагинита;

• в качестве профилактики инфекционных осложнений в следующих ситуациях:

– предоперационная подготовка к гинекологическим вмешательствам;

– процедуры диатермокоагуляции шейки матки;

– внутриматочные диагностические процедуры;

– перед родами.

Эффективность этого комбинированного препарата регулярно изучают в клинических испытаниях. В недавнем российском исследовании МИКСТ¹⁸ (2022–2023) приняли участие 309 пациенток с симптомами воспалительных заболеваний влагалища. Результаты оказались впечатляющими: успешность терапии составила 90% для аэробного вагинита, 89% для кандидозного вульвовагинита и 92% для смешанной инфекции. У 96% пациенток отмечено отсутствие рецидивов через 1 мес после окончания лечения. Важно подчеркнуть, что изучаемый препарат продемонстрировал благоприятный профиль безопасности: нежелательные реакции не были зарегистрированы ни в процессе его использования, ни в течение последующего периода наблюдения. Более 96% пациенток и врачей-исследователей выразили удовлетворение результатами терапии. Также интересно, что комбинация неомицина, нистатина и полимиксина B не вызывает иммуносупрессивных эффектов, что в свою очередь способствует ускорению восстановления лактофлоры и нормализации вагинального эпителия.

 

Бактерии, инфицирующие слизистую оболочку влагалища, не существуют изолированно. Они формируют стабильные и структурно организованные консорциумы, что влечёт за собой ряд серьёзных последствий. Важно обращать пристальное внимание на сопутствующие заболевания, поскольку частые обострения вульвовагинальных инфекций и их тяжёлое течение могут сигнализировать о соматических нарушениях. Аэробные и анаэробные бактерии, грибы рода Candida — основные причины патологических вагинальных выделений. Их течение часто лишено характерных признаков, поэтому они практически неотличимы друг от друга, если следовать верификационному пути «от синдрома к диагнозу».

Порядок забора биоматериала из нижних отделов мочеполовых путей женщины для микроскопического исследования

Забор биоматериала осуществляют из уретрального канала, шейки матки и влагалища. Для каждой из областей необходимо использовать индивидуальные стерильные инструменты. Перед началом процедуры акушер-гинеколог должен подготовить предметное стекло.

• Подготовка. Введите гинекологическое зеркало и установите его в таком положении, чтобы обеспечить наилучший обзор шейки матки и боковых сводов влагалища.

• Забор биоматериала из цервикального канала. Обнажите наружный зев и тщательно очистите его от вагинальных выделений с помощью ватного или марлевого тампона, чтобы предотвратить контаминацию флорой из влагалища. Введите урогенитальный зонд на глубину 1–2 см и аккуратно вращайте его несколько раз. Полученный образец равномерно нанесите тонким слоем на предметное стекло.

NB! Candida не должна определяться в цервикальном канале — это ошибка при манипуляции (контаминация).

• Забор биоматериала из влагалища. Используйте урогенитальный зонд или тампон для получения мазка из боковых сводов влагалища. Наносите образец тонким слоем на предметное стекло. Повторно наносить биоматериал на один и тот же участок нельзя.

• Забор биоматериала из уретры. После извлечения гинекологического зеркала мягко помассируйте уретру пальцем, введённым во влагалище. Удалите первую порцию выделений, затем аккуратно введите урогенитальный зонд в наружное отверстие мочеиспускательного канала на глубину 1,5–2 см и повращайте. Нанесите полученный образец на предметное стекло.

• Сушка и хранение. Высушите предметные стёкла на воздухе при комнатной температуре в течение 30 мин, затем поместите их в пластиковый контейнер с вентиляцией.

Соблюдение всех указанных правил обеспечит адекватное выполнение процедуры и минимальный дискомфорт для женщины.

При выборе терапии клиницисты должны в первую очередь использовать препараты, ко­торые эффективно воздействуют на инфекционные аген­ты, не подавляя при этом нормальную микробиоту.

Ключевой шаг в терапии смешанных вагинитов — комбинированные препараты с широким спектром действия. Они обеспечивают комплексное влияние на возбудителей, включая их возможные комбинации.

Рациональная комбинация

«Полижинакс» — локальный комбинированный препарат с антибактериальным и противогрибковым действием, в состав которого входят бактерицидные антибиотики неомицин (35 000 МЕ), полимиксин В (35 000 МЕ) и антимикотик нистатин (100 000 МЕ)19.

• Неомицин — антибиотик из группы аминогликозидов. Активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Неомицин необратимо связывается со специфическими рецепторами на 30S субъединице рибосом. Это нарушает синтез белков в бактериальной клетке с образованием неполноценных структур, которые воздействуют на клеточную мембрану, изменяют её проницаемость и нарушают другие жизненно важные процессы²⁰.

• Полимиксин В — полипептидный антибиотик, оказывает бактерицидное действие, связанное с нарушением целостности мембраны микробной клетки (абсорбируется на фосфолипидах мембраны, увеличивает её проницаемость, вызывает лизис бактерий). Активен в отношении Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Shigella spp., E. coli, Klebsiella spp., H. influenzae, Enterobacter, к нему умеренно чувствительны фузобактерии и бактероиды (Bacteroides fragilis)²⁰.

• Нистатин благодаря полиеновой структуре связывается с эргостеролом клеточных мембран грибов, необратимо повреждая их (возможно, за счёт образования пор и потери клеточных макромолекул и ионов). Спектр действия нистатина включает в себя популяции не только C. albicans, но и С. non-albicans²⁰.

Комбинированный препарат выпускают в двух лекарственных формах, имеющих одинаковый качественный и количественный состав действующих веществ. Это позволяет назначить препарат пациенткам любого возраста при вагините различной этиологии (кроме инфекций, передаваемых половым путём).

• Капсулы вагинальные — имеют овальную форму и предназначены только для взрослых пациенток.

• Эмульсия («Полижинакс Вирго») — заключена в капсулы с заострённым вытянутым концом, который надрезают и, слегка нажимая на капсулу, вводят содержимое во влагалище. Эту инновационную форму можно использовать пациенткам любого возраста: девочкам, девушкам-подросткам, взрослым женщинам, а также девственницам²¹.

Курсовое лечение вагинита: 12 дней — взрослым, 6 дней — детям. Для профилактики инфекционных осложнений: 6 дней для всех пациенток. Препарат вводят интравагинально 1 раз в сутки на ночь.

Быстрому облегчению симптомов в немалой степени способствуют вспомогательные вещества, входящие в состав препарата, обеспечивая быстрое и равномерное распределение содержимого капсулы по воспалённой слизистой оболочке влагалища²².

Смешанный вагинит — сложная клиническая задача, требующая от врачей не только обширных теоретических знаний, но и гибкости в выборе методов лечения. Лабораторная диагностика играет важную роль, однако не должна служить единственным ориентиром в терапевтическом процессе. Прежде всего необходимо сосредоточиться на женщине и её потребностях, следуя принципу «Лечить нужно пациентку, а не анализы!». Только таким путём можно достичь желаемого эффекта и улучшения качества жизни, возвращая женщине здоровье и уверенность в себе. В конечном итоге главная цель — не просто избавление от симптомов, но и поддержание полноценной и комфортной жизни. 

Реклама. ООО «ИННОТЕК», ИНН 7705339356, erid: 2W5zFH9NriC.