главное – это определить главное*

Интервью с главным внештатным специалистом по акушерству и гинекологии Департамента здравоохранения г. Москвы, канд. мед. наук Антоном Сергеевичем Оленевым

Уважаемый Антон Сергеевич, в рамках реорганизации московской службы родовспоможения женские консультации были присоединены к роддомам. Насколько оправдано это решение, если учесть, что амбулаторная помощь нужна не только беременным, но и гинекологическим пациенткам?

Антон Сергеевич Оленев (А.О.): Безусловно, нашей целью было улучшение медицинской помощи всем — и беременным, и небеременным. Дело в том, что женские консультации были присоединены не просто к родильным домам, а к многопрофильным больницам, в состав которых входят акушерские стационары. Это значит, что у пациенток появилась возможность пользоваться всеми преимуществами крупного учреждения: быстро получать консультации любых специалистов, проходить сложные диагностические исследования или госпитализироваться в профильные отделения.

Это не значит, что мы пытаемся подменить поликлиники по месту жительства — никто не оспаривает права пациентки самой выбрать, где ей будут оказывать медико-профилактическую помощь. Но если у женщины возникают какие-либо сложности с получением тех или иных услуг, проблема решается просто. Это же касается и преемственности, весь документооборот происходит в одной медицинской организации.

Отмечу, что в Москве поэтапно реализуется глобальный проект — внедряется единая медицинская информационно-аналитическая система (ЕМИАС). Уже сегодня врачи всех женских консультаций имеют доступ к амбулаторным картам своих пациенток; в ближайшее время будет введён в действие лабораторный блок, а чуть позже появится возможность видеть снимки КТ и МРТ. После того как добавится блок стационарной помощи, будет сформирован полный контур ЕМИАС.

Во многих регионах функция мониторинга беременных возложена на перинатальные центры. Как это организовано в Москве?

А.О.: Непосредственно работу женской консультации курирует акушерский стационар, к которому она относится: в каждой медицинской организации создано консультативно-диагностическое отделение. Мониторинг пациенток из группы высокого риска проводит организационно-методический отдел по акушерству и гинекологии под руководством главного специалиста. Он же организует и консилиумы — как для уточнения схемы лечения, определения срока, места и способа родоразрешения беременных с сопутствующими заболеваниями и осложнениями, так и для выбора тактики при врождённых аномалиях и пороках развития плода.

Безусловно, мы обязаны выполнять требования 572-го приказа, касающиеся маршрутизации беременных, и никто не будет госпитализировать беременную высокого риска в роддом II уровня. Но если состояние позволяет, то в первую очередь ей предложат стационар, в состав которого входит женская консультация, где она наблюдается.

Одна из недавних историй, получившая широкий общественный резонанс, — закрытие роддома №10 в Зюзино: муниципальные депутаты и инициативная группа жителей района говорили, что это снизит доступность медицинской помощи. В то же время создаётся впечатление, что главная проблема в другом — в трудоустройстве врачей. Как она решается?

А.О.: Прежде всего нужно понимать, что сейчас требования к родовспомогательным учреждениям отличаются от тех, которые существовали полвека назад. Здание роддома №10 было построено в 1957 году — оно просто не позволяет применять многие современные медицинские технологии. Все беременные, которые собирались там рожать, направлены в Центр планирования семьи и репродукции — это один из лучших стационаров города. Работа женской консультации, которая обслуживает 10 участков, продолжается.

Я прекрасно понимаю, что любая реорганизация — очень сложный и болезненный процесс, и недовольные будут всегда, но всё-таки в приоритете должны быть интересы пациенток. Сегодня для всех сотрудников роддома подобраны рабочие места: некоторые перешли в Центр планирования семьи и репродукции (это два акушерских стационара и женские консультации), кто-то — в открывающийся в этом году перинатальный центр городской клинической больницы №67 им. Л. А. Ворохобова, остальные — в другие учреждения. Фактически вопрос урегулирован.

Что же касается общественного резонанса, то было проведено несколько встреч представителей Департамента здравоохранения с депутатами и жителями района, где приведены все аргументы и выслушаны все мнения. Повторю, ни доступность, ни качество помощи не пострадали. Кстати, после реконструкции здание будет по-прежнему использоваться для медицинских целей.

Одна из серьёзных проблем, отмеченных в недавно утверждённой Стратегии развития здравоохранения, — низкая удовлетворённость населения медицинской помощью. Какие шаги предпринимаются для улучшения ситуации в акушерско-гинекологической службе?

А.О.: Я могу говорить только об учреждениях, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы. У нас беспрецедентно высокое качество помощи, лучше технологии и возможности, которые несравнимы с тем, что может предложить большинство негосударственных медицинских организаций.

Может быть, мы в чём-то уступаем им по сервису и бытовым условиям, хотя в стационарах и эти показатели на очень высоком уровне. А в женских консультациях внедряются принципы «бережливой поликлиники», которые позволяют значительно экономить время пациенток, выстроена эффективная система пренатальной диагностики и наблюдения за беременными.

Мы периодически оцениваем долю пациенток из других регионов, которые прикрепляются к московским женским консультациям и обращаются за помощью в акушерские стационары. Эти цифры постоянно растут, что свидетельствует о качестве предоставляемых услуг. Мы непрерывно работаем над его повышением.

У нас определено несколько основных направлений работы. Первое — диспансерное наблюдение: врачи женских консультаций ведут пациенток с теми или иными гинекологическими заболеваниями, периодически их обследуют и лечат. Что касается здоровых, то речь идёт не только о профилактических осмотрах, но и о консультировании по вопросам контрацепции и прегравидарной подготовки. Очень важно, что женщины стали обращаться к акушеру-гинекологу для подготовки к беременности, чтобы при выявлении каких-либо отклонений пройти лечение. Во время гестации мы ограничены как в выборе методов исследований, так и при назначении лекарственных препаратов.

Второе направление — регулярное проведение онкоскрининга, который позволяет выявить онкологические заболевания на ранних стадиях, когда возможно органосохраняющее лечение, а в последующем и рождение ребёнка. Для этого женщине необходимо посещать акушера-гинеколога ежегодно, проходить УЗИ молочных желёз или маммографию.

Третье — снижение уровня младенческой смертности. Надо сказать, что целевой показатель для 2024 года достигнут уже в I полугодии 2019 года, при том что в Москве очень много мигрантов, в том числе из стран, где материнская и младенческая смертность значительно выше, чем у нас.

Наконец, четвёртое — направление пациенток на лечение с помощью вспомогательных репродуктивных технологий по программе ОМС.

Как вы относитесь к такому новомувеянию, как политика «открытых» роддомов? Чего здесь больше — пользы или рисков?

А.О.: Я считаю, открытый формат функционирования родильного дома — must be. Причина простая — чем комфорт­нее чувствует себя женщина во время беременности и родов, тем меньше осложнений. Нам нечего скрывать, мы готовы показать, как у нас всё организовано, и стремимся создать максимальные удобства как для пациентки, так и для её супруга и для ребёнка.

Если вы зайдёте на территорию большинства московских роддомов, то нигде не увидите надписей на асфальте «спасибо за сына» или «за дочь». Потому что можно просто прийти к жене и всё сказать ей лично, подарить цветы. Это очень хороший индикатор «прозрачности» учреждения. Конечно, должны быть учтены все нюансы, например, если женщина находится не в одноместной палате, то присутствие её родственников может быть некомфортным для остальных пациенток. Поэтому должны быть созданы условия для посещений в холлах.

То же касается и партнёрских родов. После того как я сам впервые увидел в израильской клинике папу, присутствующего на операции кесарева сечения, и понял, насколько это важно для женщины, мы решили, что нужно предоставить такую возможность и москвичам. Тем более что для этого нужно лишь минимальное обследование мужчины: достаточно флюорографии и справки о вакцинации от кори.

В Москве уже несколько лет реализуют ещё один проект — «Больница, доброжелательная к ребёнку». В чём его суть и почему это звание имеют сегодня только девять учреждений?

А.О.: Здесь есть вот какой момент: сегодня все родильные дома находятся в здоровой конкуренции друг с другом и заинтересованы в том, чтобы у них было больше пациенток. Привлекательность родильного дома, имеющего статус «Больница, доброжелательная к ребёнку», в том, что там гарантировано использование современных медицинских технологий.

В то же время само название мне представляется не очень удачным: получается, что если медицинские организации, которые имеют этот статус, доброжелательные, то остальные — недоброжелательные? Речь же идёт о технологиях, которые внедряют сверх обязательного минимума.

Важнее, что для получения этого статуса мало одного желания, нужна тяжёлая и кропотливая работа. Причём он не влияет на объёмы финансирования и не учитывается в качестве индикатора, а просто отражает стремление приносить максимальную пользу людям.

Приведу пример. Развитые страны переживают эпидемию неинфекционных болезней, таких как ожирение, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания. Предпосылки этих проблем закладываются в раннем детстве, буквально с рождения. Поэтому важный аспект нашей работы (который никем специально не оценивается) — организация грудного вскармливания. Если женщина после родов хотя бы полгода будет кормить ребёнка сама, без использования смесей, и не будет давать ему сосок-пустышек, это и будет нашим вкладом в здоровье населения страны в целом.

Специалисты по грудному вскармливанию есть во всех роддомах Москвы?

А.О.: Понимаете, просто принять на работу такого специалиста недостаточно. Да, у вас будет эксперт, который хорошо знает, как решать конкретные проблемы — например, что делать при лактостазе или при короткой уздечке языка у ребёнка. Но без убеждённости всего коллектива в правильности такого подхода ничего не получится. Нужно, чтобы все поддержали маму, когда у неё мало молока, а ребёнок беспокоен и требует больше питания, помогли ей уверенно себя чувствовать, настраивали её на естественное вскармливание.

Дело же ещё и в том, что результаты естественного вскармливания можно увидеть только через длительное время. Ребёнок родился здоровый, его выписали на 3-й день, вроде бы всё хорошо. Но если сразу после рождения его не выложили маме на живот, если он получил не ту флору, которая есть у родителей, а больничную, то в будущем у него скорее всего возникнут проблемы.

Как, на ваш взгляд, должен быть решён вопрос об организации в роддомах банков грудного молока?

А.О.: Я думаю, что это в меньшей степени вопрос родильных домов, скорее — перинатальных центров и детских больниц, где выхаживают недоношенных детей. Безусловно, нормативная база, которая запрещает кормить новорождённого донорским молоком в акушерском стационаре, требует изменения. В то же время понятно, что все риски должны быть минимизированы. Существует три основных подхода к обеспечению безопасности использования донорского молока, исходя из того, что это лекарство, продукт питания и биологическая жидкость.

В столице активно внедряют дистанционные технологии общения с пациентками. Как это происходит на практике и как обеспечивается сохранение врачебной тайны?

А.О.: В Москве принято наиболее безопасное решение: все коммуникации должны осуществляться через портал государственных услуг после идентификации пациенток. Сегодня это касается в первую очередь передачи результатов лабораторных и инструментальных исследований. В ближайшее время предполагается внедрить систему alarm-сервиса, оповещающего женщину о необходимости визита к врачу при тех или иных отклонениях от нормальных параметров. Дальнейшие перспективы — дистанционное назначение амбулаторного лечения, предоставление рекомендаций по образу жизни и питанию.

Одна из самых частых претензий пациентов к медицинским работникам касается их квалификации. Что делают в этой связи в Москве, особенно в отношении акушеров-гинекологов женских консультаций? Повлиял ли на что-то проект «Московский врач»?

А.О.: Я считаю, что программа «Московский врач» очень эффективна — она отражает личное стремление к самосовершенствованию. Чтобы получить это звание, нужно подтвердить соответствие своей квалификации самым высоким требованиям. Помимо тестирования теоретических знаний, предусмотрена проверка практических навыков, которые можно отработать в симуляционном центре.

У нас есть четыре базовые станции. Первая — для освоения сердечно-лёгочной реанимации; на ней занимаются врачи всех специальностей. Вторая — для выполнения амбулаторных процедур, обязательных для акушеров-гинекологов женских консультаций. Третья — имитатор родов, позволяющий создать любую сложную ситуацию в родовом зале. Четвёртая — для отработки навыков, которые, к сожалению, часто оказываются утраченными: сбора жалоб и анамнеза, полноценного осмотра пациентки, включая пальпацию, перкуссию и аускультацию, оценки всех органов и систем.

Есть и ещё одна часть аттестационной процедуры — собеседование по двум кейсам, гинекологическому и акушерскому. Условия задачи соответствуют реальной ситуации в городе, и они включают, например, вопросы адекватной оценки рисков и маршрутизации.

Прошедший аттестацию получает не только ежемесячную доплату в размере 15 тыс. руб., но и определённый статус, а значит, и кадровые перспективы. Кстати, принято решение, что в этом случае квалификационная категория (в том числе высшая) присваивается без дополнительного тестирования и предоставления отчёта о работе — при наличии соответствующего стажа. Но это действительно непросто: обладатели звания «Московский врач» говорят, что никакие сертификационные курсы не подталкивали их к настолько серьёзному самообразованию.

Вообще же мы считаем эту процедуру прообразом системы аккредитации акушеров-гинекологов.

Как вы относитесь к внедряемой модели непрерывного медицинского образования, когда план обучения формирует сам врач? Насколько это правильно?

А.О.: Я думаю, нужно достигать компромисса, и у врача должна быть возможность выбора. Если говорить про идеальную модель, то в основе плана обучения должна лежать личная инициатива — никто не захочет заниматься тем, что ему неинтересно или представляется неважным. Вероятно, нужно преду­сматривать блок обязательных знаний по специальности и дополнительный, вариативный. И, конечно, это не должно превратиться просто в накопление некой суммы баллов, иначе можно дискредитировать саму идею.

А что такое «Школа московского акушера-гинеколога»?

А.О.: Это образовательный проект, который проводится под эгидой Департамента здравоохранения. Курс лекций на темы, актуальные для практической деятельности московских врачей.

Мы с вами начали беседу с присоединения женских консультаций к роддомам. Так получилось, что акушеры-гинекологи амбулаторного звена (а это больше половины всех профильных специалистов) долгое время работали под руководством заместителей главных врачей городских поликлиник — терапевтов, неврологов, кардиологов и т. д. Вопрос образования оставался на «самообеспечении» — уровень квалификации не может оценить врач другой специальности. А необходимо, чтобы вся служба функционировала в едином ключе. Поэтому были разработаны планы обучения — с учётом выявленных проблем.

Начали с самого простого — подсчёта срока гестации, ведения нормально протекающей беременности, основных аспектов оказания гинекологической помощи. Сейчас школа включает четыре блока лекций (два по акушерству и два по гинекологии), и их суть — предоставление алгоритмов в различных ситуациях. Кроме того, когда мы рассказываем, например, о пренатальной диагностике, то объясняем не только то, что должен делать сам акушер-гинеколог женской консультации, но и его коллеги. Важно, чтобы было понимание, почему нужно поступать так, а не иначе, как это влияет на маршрутизацию пациентки и на исход.

Школа включена в перечень образовательных мероприятий, утверждённый Департаментом здравоохранения, на обучение приходят врачи из женских консультаций и из стационаров. Мы планируем развивать её и дальше, в частности, дополнить курс лекциями по юридическим аспектам оказания медицинской помощи.

Предусмотрена ли ротация между женской консультацией и стационаром?

А.О.: Да, согласно плану мероприятий по снижению материнской смертности, утверждён порядок ротации. Правда, это делается только с согласия работника: существуют довольно жёсткие ограничения при переводе сотрудника из одного отделения в другое, ведь в трудовом договоре написано, куда конкретно человек принят на работу, какие там условия труда и размер заработной платы. Амбулаторные врачи более охотно идут дежурить, чем стационарные в женскую консультацию.

Недавно стартовал ещё один проект — «Москва — столица здоровья», предоставляющий возможность всем желающим лечиться в Москве. Для чего он нужен и как на него реагируют руководители органов управления здравоохранением других регионов?

А.О.: Я смотрю на это с позиций интересов пациенток. Все понимают, что Москва — не только место, где сконцентрированы многие новые технологии; сюда приезжает огромное количество людей с самыми различными заболеваниями. Теми проблемами, с которыми врачи в регионах сталкиваются 1–2 раза в год, здесь занимаются «на потоке». Понятно, что многие стремятся получить помощь там, где накоплен большой опыт.

Кроме того, проект становится триггером для развития технологий в регионах. Когда женщины уезжают в Москву, например, на цикл ЭКО, есть повод задуматься, что надо сделать, чтобы они могли эффективно лечиться дома. Можно, конечно, возразить, что там нет таких финансовых возможностей. Но, во-первых, это далеко не всегда так — за некоторыми технологиями москвичи едут в Санкт-Петербург и Калужскую область. А во-вторых, как я уже сказал, мы должны исходить из приоритета интересов пациенток.

Надо понимать, что проект «Москва — столица здоровья» направлен не столько на привлечение пациентов (они всё равно сюда приезжают), сколько на то, чтобы они могли избежать лишних затрат времени, денег и сил на получение того, что гарантировано законом. Это просто более цивилизованный формат общения: человек высылает документы, подтверждающие наличие у него того или иного заболевания, ему предлагают на выбор несколько медицинских организаций, где этим занимаются, потом направляют чёткие инструкции, когда и куда приехать на лечение.

Вы уже упоминали,что Москва — город с огромным количеством мигрантов, далеко не все из которых имеют полис ОМС. Как решён вопрос об оказании акушерско-гинекологической помощи этой категории пациенток?

А.О.: Главное, чтобы врачи оставались врачами независимо от того, показали им полис ОМС или нет. Сегодня вопрос решён на уровне города: все услуги, оказанные пациенткам, не идентифицированным в системе ОМС (в том числе иностранным гражданам и лицам без гражданства), оплачивают медицинским организациям в полном объёме. Это не становится для них «финансовой нагрузкой» и никак не влияет на оказание медицинской помощи.