Ключевые слова: Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ДВС-синдром, коагулопатия, интенсивная терапия, акушерство, компоненты крови, факторы свертывания крови.

Список сокращений

Термины и определения

Коагулопатия (от лат. coagulum - «свертывание» и др.-греч. πάθος - «страдание») - патологическое состояние организма, обусловленное нарушениями свертывания крови в сторону гипокоагуляции (врожденный/приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови). Именно этот термин используется в настоящее время при массивной кровопотере и гипокоагуляции, связанной с потерей факторов свертывания крови и гемодилюцией без формирования в дальнейшем полиорганной недостаточности.

Тромбофилия или гиперкоагуляционное состояние - это патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свёртывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза.

Тромбоз (новолат. thrоmbōsis – свёртывание, от др.-греч. θρόμβος — сгусток) – прижизненное формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, препятствующих свободному току крови по кровеносной системе.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром) - приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive) сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности ¹,²,³,⁴.

Purpura fulminans является острым, часто фатальным, тромботическим состоянием (как вариант ДВС-синдрома), которое проявляется дермальными сосудистыми микротромбозамии, быстро приводит к геморрагическому некрозу кожи [5^],⁶,⁷.

Массивная трансфузия традиционно определяется как переливание 10 доз эритроцитов (PRBC) в течение 24 ч ⁸,⁹,¹⁰.

Протокол массивной трансфузии – используется только при массивной кровопотере и представляет собой введение комбинации трансфузионных сред в соотношении эффективных доз: эритроциты : СЗП : тромбоциты : криопреципитат - 1:1:1:1 ⁹,¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВСсиндром) - приобретённая, вторичная острая коагулопатия потребления (coagulopathy consumptive) сопутствующая критическому состоянию и при которых потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей системы крови приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой – к диссеминированному внутрисосудистому микротромбозу и развитию полиорганной недостаточности

1.2 Этиология и патогенез

Изменения в системе гемостаза при физиологически протекающей беременности в виде «гиперкоагуляции» необходимы для адекватной остановки кровотечения в третьем периоде родов наряду с механизмом сокращения матки и являются «нормой беременности», что отражают и основные лабораторные тесты оценки состояния системы гемостаза (табл.1) ¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹.

В целом система гемостаза и вне беременности имеет большой резерв – коагулопатическое кровотечение начинается только при снижении уровня факторов менее 20-30% от нормы (табл. 2).

Исходные изменения системы гемостаза в сторону «гипокоагуляции» во время беременности связаны либо с наследственным дефектом (чаще встречается болезнь Виллебранда) ¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²², либо при развитии осложнений беременности (тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени), или применении антикоагулянтов и дезагрегантов. Тем не менее, как причина исходная коагулопатия в структуре этиологических факторов акушерских кровотечений не превышает 1,5% ²³,²⁴

Таблица 1.

Изменения в системе гемостаза во время беременности

Таблица 2

Уровень факторов свертывания крови, необходимый для обеспеченияэффективного гемостаза

В настоящее время ДВС-синдром рассматривается только как острая патология, а этиологическими факторами - только критические состояния (табл.3) ³,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹.

Выраженная активация свертывающего потенциала крови (шок, гипоксия, ацидоз и т.д.) приводит к потреблению тромбоцитов и факторов свертывания крови, истощению системы физиологических антикоагулянтов и фибринолитической системы. Наиболее частые причины острого ДВСсиндрома ¹.

• Инфекция - грамотрицательный септический шок, Rickettsia
• Грамположительные бактерии, грибы, вирусы, малярия
• Гемотрансфузионные осложнения – несовместимость по АВО
• Острый панкреатит
• Септический аборт, эмболия амниотической жидкостью
• Острая лейкемия
• Травма головного мозга
• Травма и повреждение с размозжением тканей
• Ожоги
• Гипотермия/гипертермия
• Жировая эмболия
• Сосудистые опухоли
• Яд змеи
• Реакция отторжения трансплантата

Большинство критических состояний, сопровождающихся ДВСсиндромом, не связаны с кровотечением, а связаны с полиорганной недостаточностью с патоморфологическим проявлением в виде тромбоза в зоне микроциркуляции. ДВС-синдром (тромботическая форма) лежит в основе развития необратимости при большинстве критических состояний (например, септический шок, тромботическая микроангиопатия, АФС, ТТП) (рис.1) ²⁷,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴,³⁵,³⁶.

В литературе термин «ДВС-синдром» все чаще применяется для характеристики именно тромботического сценария развития критического состояния, а термин «коагулопатия» - для геморрагической формы, но и «ДВС-синдром» при кровопотере также продолжает использоваться.

Таблица 3

Этиологические факторы ДВС-синдрома (критические состояния)

Рис. 1. Механизмы развития неявного ДВС-синдрома (тромботическая форма) с микротромбообразованием в сосудах микроциркуляции и развитием полиорганной недостаточности ³³,³⁴.

Этиологический фактор для коагулопатии – это врожденный и/или приобретенный дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания, действие ингибиторов или дезагрегантов и антикоагулянтов, активация фибринолиза и наличие критического состояния как триггера не обязательно. В отличие от ДВС-синдрома, коагулопатии нет в МКБ 10, и она тесно связана с основной патологией. В подавляющем большинстве случаев – это массивная кровопотеря и, как следствие, её интенсивной терапии плазмозаменителями - разведение (дилюция) оставшихся факторов крови с развитием «дилюционной коагулопатии» ³⁷,³⁸,³⁹,⁴⁰.

Этот механизм развития нарушений гемостаза при массивной кровопотере любой этиологии послужил основанием для рекомендации ограничивать и контролировать инфузию растворов в протоколах «Контроль за реанимацией»: проблемы с гемостазом возникают при введении более 3500 мл плазмозаменителей ⁴⁰,⁴¹,⁴²,⁴³,⁴⁴.

Микротромбоз и полиорганная недостаточность изначально отсутствуют, и для их развития требуются дополнительные факторы: длительный шок, централизация кровообращения, гипоксия, ацидоз, гипотермия, гемолиз и т.д. При условии своевременного эффективного хирургического гемостаза простое замещение компонентов свертывающей системы (тромбоциты, плазменные факторы) как правило, обеспечивает коррекцию коагулопатии без развития полиорганной недостаточности.

К развитию коагулопатического кровотечения также приводит потребление и критическое снижение компонентов свертывающей системы крови при ДВС-синдроме. В остром периоде кровопотери невозможно различить ДВС-синдром и коагулопатию по клиническим и лабораторным признакам, но это практически мало влияет на тактику интенсивной терапии (рис.2).

Факторы, провоцирующие коагулопатическое кровотечение (гипокоагуляцию, явный ДВС-синдром): - Врожденные дефекты системы гемостаза. - Анемия тяжелой степени. - Заболевания крови. - Массивная кровопотеря. - Тромбоцитопения. - Декомпенсированные болезни печени. - Преэклампсия, HELLP-синдром. - Применение дезагрегантов и антикоагулянтов. - Инфузия плазмозаменителей. - Аномалии расположения плаценты. - Опухоли матки. - Воспалительный (инфекционный) процесс в матке, хориоамнионит. - Гипотермия. - Ацидоз. - Задержка с трансфузией компонентов крови (эритроциты, плазма, тромбоциты, факторы свертывания крови). - Неэффективный консервативный гемостаз.

1.3 Эпидемиология

ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве как связанные с кровотечением (первое место в структуре материнской смертности), так и с развитием полиорганной недостаточности (сепсис, ТМА, преэклампсия, АФС и т.д.) ²⁰. В целом, ДВС-синдром сопровождает критические состояния в акушерстве в 30-40% случаев. При массивном акушерском кровотечении исходные нарушения в системе гемостаза, как этиологический фактор, занимают не более 1,5%, а ведущее место принадлежит гипотоническим кровотечениям – до 60-70% ²³,²⁴.

При септическом шоке, тромботической микроангиопатии тромботическая форма ДВС-синдрома встречается до 90% случаев ³⁵.

Рис. 2. Механизмы развития дилюционной коагулопатии и явного ДВСсиндрома (геморрагическая форма).

1.4 Кодирование по МКБ 10

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации] Афибриногенемия приобретенная - Коагулопатия потребления. - Диффузная или диссеминированная внутрисосудистая коагуляция. - Фибринолитическая кровоточивость приобретенная. - Пурпура: - фибринолитическая - молниеносная. - D68.8 Другие уточненные нарушения свертываемости. - D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное.

1.5 Классификация

В настоящее время ДВС-синдром не классифицируют по стадиям как это было принято в прошлом веке, а выделяют «явный» ДВС-синдром или геморрагическая (фибринолитическая) форма и «неявный» ДВС-синдром – без кровотечения (тромботическая форма). Оценка в баллах (значение зависит от используемой шкалы) указывает на факт ДВС-синдрома и, как правило, не выделяет степени тяжести нарушений в системе гемостаза. Отказ от ранее существовавших классификаций по стадиям и принципов диагностики обусловлен современными представлениями об этиологии и патогенезе ДВС-синдрома, клинике критического состояния как основе диагностики, что исключает такую форму, как «хронический ДВС-синдром».

Непосредственную угрозу жизни представляет собой выделение в старых классификациях ДВС-синдрома «Стадии 1 – гиперкоагуляции» при кровотечениях, что влекло за собой назначение антикоагулянтов (гепарина) и дезагрегантов для прерывания «гипертромбинемии». Это приводило к нарушению инструкций для этих препаратов и увеличению объема кровопотери. Так называемая «гиперкоагуляция» является ничем иным, как нормой беременности и в коррекции не нуждается.

2. Диагностика

Для диагностики ДВС-синдрома рекомендуется использовать три основных критерия: клиника критического состояния, проявления в виде кровотечения и/или полиорганной недостаточности и лабораторные показатели ¹,²,³,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹,³². Без соответствующей клиники критического состояния (кровотечение, ПОН) только на основании лабораторных изменений диагноз ДВС-синдрома не выставляется.

2.1 Жалобы и анамнез

В случае, когда состояние пациентки позволяет, необходимо выявить наличие наследственных заболеваний крови, геморрагических симптомов в анамнезе, факт приема антикоагулянтов и дезагрегантов, наличие тяжелого заболевания печени или костного мозга.

Жалобы:

• На повышенную кровоточивость при травматизации, кровотечение из мест вколов и других повреждений.
• Носовое кровотечение.
• Образование подкожных гематом.
• Наружное кровотечение из родовых путей.
• Красное окрашивание мочи.

2.2 Физикальное обследование

• Оценка объема кровопотери более 1500 мл (30% ОЦК) – массивная кровопотеря.
• Наружное кровотечение из родовых путей без образования сгустков крови.
• Петехиальная сыпь на кожных покровах и слизистых.
• Нарастающие подкожные гематомы, кровоточивость из мест вколов, операционной раны.
• Артериальная гипотония, тахикардия.
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Гематурия.
• Носовое кровотечение
• При неявном ДВС-синдроме (тромботическая форма) помимо признаков основной патологии нарастают проявления полиорганной недостаточности.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендация 1. Помимо стандартизированных лабораторных тестов (количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, МНО, АПТВ, ПДФ) для диагностики ДВС синдрома (коагулопатии) рекомендуется использовать тромбоэластометрию (ТЭГ/ROTEM), обеспечивающую мониторинг состояния системы гемостаза во время кровотечения (уровень А-I) ⁴⁵,⁴⁷,⁴⁸

При оказании неотложной помощи при критических состояниях в акушерстве, которые сопровождаются нарушениями в системе гемостаза, необходимо использовать общепринятые тесты (табл.4) ³,⁴⁹,⁵⁰,⁵¹,⁵²,⁵³,⁵⁴,⁵⁵,⁵⁶

Таблица 4

Основные тесты экспресс-оценки состояния системы гемостаза при оказании неотложной помощи

2.4 Инструментальная диагностика

Используется инструментальное исследование – исследование вязкоэластических свойств крови: тромбоэластометрия (ТЭГ/ROTEM). Тромбоэластограф входит в перечень оборудования отделения анестезиологии и реанимации (порядки МЗ РФ № 919 и № 572). Метод позволяет в течение 10 мин. получить информацию, необходимую для выявления гипокоагуляции и начала заместительной терапии и осуществлять реальный мониторинг состояния системы гемостаза ⁵⁷,⁵⁸,⁵⁹,⁶⁰,⁶¹,⁶²

2.5 Иная диагностика.

• Рекомендация 2. Рекомендуется использовать интегральную (в баллах) диагностику ДВС-синдрома с использованием шкал (ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS, JSОG, Erez O., Clark S.L.) (уровень С- IIа) ⁶³,⁶⁷,⁶⁹.

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHLW, JAAM, CDSS ²⁵,⁶³,⁶⁴,⁶⁵,⁶⁶,⁶⁷ не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВСсиндрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 ⁶⁸,⁶⁹, которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с преобладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и полиорганной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологомреаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применения заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами. При кровотечении оптимальными шкалами оценки ДВС-синдрома являются шкалы Erez O. ⁶⁹ и Clark S.L. ⁷⁰, позволяющие максимально быстро выявить и начать коррекцию нарушений гемостаза. Даже при отсутствии лаборатории и тромбоэластографа в неотложной ситуации врач анестезиолог-реаниматолог и/или акушер-гинеколог могут получить информацию о наличии гипокоагуляции и необходимости немедленной коррекции компонентами крови:

• Оценить объем кровопотери (более 1500 мл или 30% ОЦК).
• Провести пробирочный тест времени свертывания цельной крови по R. I. Lee и P.D. White (более 10 мин.).
• Оценить диффузную кровоточивость (почти тест по W.W. Duke) мест вколов, шва, мест установки дренажей, катетеров.
• Нарастание петехиальной сыпи на коже.

3. Лечение

При коагулопатическом кровотечении рекомендуется максимально быстро провести хирургический гемостаз одновременно с консервативными мероприятиями по устранению ДВС-синдрома (коагулопатии) ²⁰,¹³⁹,¹⁴⁰,¹⁴¹,¹⁴²,¹⁴³.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендация 3. Для коррекции нарушений системы гемостаза при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме) рекомендуется максимально рано использовать компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса (тромбоконцентрат) (Уровень A-I) ⁷²,⁷³,⁷⁴,⁷⁵,⁷⁶,⁷⁷,⁷⁸,⁷⁹⁸⁰.

• Рекомендация 4. Для предотвращения лизиса фибрина при кровопотере рекомендуется раннее (еще на догоспитальном этапе) применение транексамовой кислоты (уровень A-I) ⁸¹,⁸²,⁸³

В экстренной ситуации при массивной кровопотере и выраженном дефиците тромбоцитов и факторов свертывания крови ни клинически, ни лабораторными тестами невозможно различить коагулопатию и явный ДВСсиндром (геморрагическая форма). В условиях ограниченного времени при продолжающемся коагулопатическом кровотечении необходимо максимально быстро восстанавливать достаточный уровень компонентов свертывающей системы (тромбоциты, факторы свертывания крови) и остановить кровотечение ⁴,⁸,⁹,¹²,¹³,¹⁴,⁸⁴,⁸⁵,⁸⁶,⁸⁷,⁸⁸,⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²,⁹³,⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶,⁹⁷,⁹⁸.

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и ДВС-синдрома приведена в табл. 5.

Таблица 5

Тактика коррекции клинических и лабораторных показателей коагулопатии и явного ДВС-синдрома

При массивной кровопотере необходимо максимально быстро реализовать «протокол массивной трансфузии» и ввести компоненты крови в соотношении «эритроциты: СЗП : тромбоциты : криопреципитат» в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы – табл.6). Соотношение эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1.

При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров ⁴,⁸,⁹,¹²,¹³,¹⁴,⁸⁴,⁸⁵,⁸⁶,⁸⁷,⁸⁸,⁸⁹,⁹⁰,⁹¹,⁹²,⁹³,[^94,[^95],⁹⁶,⁹⁷,⁹⁸,⁹⁹,¹⁰⁰,¹⁰¹,¹⁰²,¹⁰³,¹⁰⁴,¹⁰⁵,¹⁰⁶,¹⁰⁷.

Таблица 6

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза

Нет доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия и викасола.

Также необходимо соблюдать следующие правила для достижения эффективного консервативного гемостаза ¹⁰,¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁹,⁸⁵,⁹³,⁹⁶,¹⁰³:

• Устранение анемии (целевое значение гемоглобина: более 70 г/л).
• Согревание пациентки.
• Устранение гипоксии, ацидоза.

• Коррекция гипокальциемии (ионизированный Ca2+ должен быть более 1,1-1,3 ммоль/л).

• Рекомендация 5. Рекомендуется применение концентрата факторов протромбинового комплекса (4 фактора) для коррекции МНО (реверсии эффекта) у пациенток принимающих антагонисты витамина К (варфарин) или при дефиците факторов протромбинового комплекса на фоне острой печеночной недостаточности. (уровень A-I) [108-113]

Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса – КПК) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина К или при острой печеночной недостаточности, но при критических состояниях в акушерстве к применению не рекомендуется. В связи с недостаточной изученностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия ⁴,⁵⁷, но может использоваться при угрожающем жизни кровотечении и отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови как временная мера до трансфузии СЗП ⁸⁵,¹²³.

• Рекомендация 6. При неэффективности хирургического и консервативного гемостаза на фоне стандартной терапии рекомендуется применять рекомбинантный активированный фактор VII для усиления эффективности консервативного гемостаза (уровень С-IIa) ¹¹⁴,¹¹⁵,¹¹⁶,¹¹⁷,¹¹⁸,¹¹⁹

Рекомбинантные факторы и концентраты факторов свертывания крови обладают рядом преимуществ перед СЗП ⁴,⁹,¹³,¹⁴,¹⁶,²⁰,⁵⁷,⁸⁴,⁸⁵,⁸⁶,⁸⁷,⁸⁸,⁹¹,⁹²,¹²⁰,¹²¹,¹²²,¹²³,¹²⁴,¹²⁵,¹²⁶,¹²⁷ а именно:

• Возможность немедленного введения (опережает эффект СЗП на 30-40 мин)
• Иммунологическая и инфекционная безопасность
• Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
• Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
• Вводятся физиологические антикоагулянты в минимальных дозах, что особенно важно при «неявном» ДВС-синдроме с преобладанием клиники микротромбоза и ПОН.

Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами ⁸,⁹,¹²,⁸⁰,⁸⁴,⁸⁵,⁸⁸,⁹⁰,⁹¹,⁹²,⁹³,⁹⁴,⁹⁵,⁹⁶,⁹⁷ и одобрено ведущими мировыми акушерскими (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologist CNGOF, French College of Gynaecologists and Obstetricians D-A-CH, Germany, Austria, and Switzerland RANZCOG, Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists RCOG, Royal College of Obstetricians and Gynaecologist SOGC, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada International Expert Panel National Partnership for

Maternal Safety) и анестезиологическими (AAGBI, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland ASA, American Society of Anesthesiologists, European Society of Anaesthesiology (ESA) NBA, National Blood Authority (of Australia)) ассоциациями ⁴,⁸⁴.

Несмотря на частое упоминание о высоком риске тромбоэмболических осложнений при применении фактора VII и КПК нам не удалось установить адекватно проведенныхисследований за последние 10 лет у пациенток акушерского профиля с массивной кровопотерей, которые бы доказывали это утверждение.

Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении приведены в табл. 7.

Таблица 7 Дозы концентрата факторов протромбинового комплекса и фактора VII при коагулопатическом кровотечении

Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов (на основе инструкций, приказов и технологии подготовки) при коагулопатическом кровотечении указано в табл. 8.

Таблица 8

Время для реализации мероприятий и введения гемостатических препаратов при коагулопатическом кровотечении

• Рекомендация 7. Гепарин (НМГ) не рекомендуется использовать для терапии ДВС-синдрома (любой формы). Гепарин (НМГ) применяется для тромбопрофилактики в постгеморрагическом периоде при отсутствии противопоказаний (уровень В-IIa) ¹²⁸,¹²⁹,¹³⁰

Поскольку состояние гиперкоагуляции является вариантом «нормы беременности», а при ДВС-синдроме эффективность гепарина не была доказана ни в одном исследовании, то эта группа антикоагулянтов (гепарин, низкомолекулярный гепарин) используется строго для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после устранения угрозы кровотечения ¹³¹,¹³²,¹³³.

При сохраненном гемостатическом потенциале и так называемой «гиперкоагуляции» на фоне продолжающегося кровотечения применение гепарина (НМГ) противопоказано (инструкции к препаратам). Также следует учитывать противопоказания к применению гепарина в акушерской практике:

• При продолжающемся кровотечении.
• При тяжелой преэклампсии/эклампсии.
• При эмболии амниотической жидкостью.
• При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе.
• При отслойке плаценты.
• При предлежании плаценты.
• При тромбоцитопении менее 75*109/л.
• При врожденных коагулопатиях.

Побочные эффекты гепарина в виде кровотечения значительно очевиднее сомнительного положительного эффекта. При варианте ДВСсиндрома с микротромбообразованием (тяжелый сепсис, септический шок) применение гепарина не показало своей эффективности для предотвращения полиорганной недостаточности ¹³⁴,,¹³⁵.

Особенно опасно применение препаратов гепарина при кровопотере, когда гемостатический потенциал крови сохранен, и эти изменения в прошлом веке расценивались как «стадия гиперкоагуляции ДВС-синдрома». Эта защитная реакция системы гемостаза при высоком риске кровотечения или уже явном кровотечении не должна устраняться ни при каких условиях, поскольку приведет только к усилению кровотечения. Тем более, что для препаратов гепарина (НМГ) любое кровотечение относится к противопоказаниям (инструкции к препаратам гепарина). При использовании препаратов гепарина достижение терапевтического эффекта (увеличение АПТВ или анти-Ха активности) допустимо только при лечении тромбоза.

Рекомендуется максимально быстро достичь целевых параметров при реализации хирургического и консервативного гемостаза при кровотечении на фоне коагулопатии и/или ДВС-синдрома (геморрагической формы):

• Отсутствует кровотечение любой локализации и любой интенсивности.
• Гемоглобин в пределах 70-90 г/л.
• Фибриноген более 2,0 г/л.
• Тромбоциты более 50 * 10⁹/л.
• МНО, АПТВ менее 1,5 от нормы.
• Нормо- или гиперкоагуляция на ТЭГ.

В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома, например, при тяжелом сепсисе и септическом шоке, тромботической микроангиопатии, нет убедительных рекомендаций кроме своевременного лечения основной патологии. Главным направлением в изучении этого патологического процесса является применение физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, тромбомодулин) для предотвращения микротромбоза ²⁷,³⁰,³⁴,³⁵,¹³¹,¹³²,¹³³,¹³⁴,¹³⁵,¹³⁶,¹³⁷,¹³⁸.

В РФ можно использовать концентрат антитромбина III (мнение экспертов). Доза антитромбина III подбирается в зависимости от степени его дефицита.

Переливание СЗП при тяжелом сепсисе и септическом шоке допустимо только при сочетании с кровотечением и коагулопатией. Применение СЗП при сепсисе без кровотечения приводит к дополнительному повреждению легких и не восстанавливает адекватный уровень физиологических антикоагулянтов. СЗП не должна использоваться только для исправления лабораторных отклонений у пациенток без кровотечения или предстоящей инвазивной процедуры ¹³⁸.

3.2 Хирургическое лечение

При геморрагическом синдроме основным методом остановки кровотечения является поэтапный хирургический гемостаз. При необходимости хирургического вмешательства для остановки кровотечения операция должна выполняться в любых условиях (шок, ДВС-синдром и т.д.) и в любом хирургическом ЛПУ (хирургия, травма) максимально быстро

²⁰,¹³⁹,¹⁴⁰,¹⁴¹,¹⁴²,¹⁴³,¹⁴⁴.

3.3 Иное лечение.

У пациенток с ДВС-синдромом (геморрагическая форма) в связи с выраженными нарушениями системы гемостаза возможно проведение только общей анестезии. Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении – менее 75*109, приобретенных или врождённых коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 * 10⁹ и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G) ¹⁴⁵,¹⁴⁶.

Показания к общей анестезии и ИВЛ у пациенток с ДВС-синдромом возникают и при критических состояниях независимо от степени повреждения системы гемостаза (геморрагический, септический шок, ОРДС, острая церебральная, почечная, печеночная недостаточность и т.д.).

4. Реабилитация

После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят реабилитацию в гинекологическом отделении с возможным привлечение�� смежных специалистов (хирург, терапевт, трансфузиолог, гематолог, уролог и т.д.).

5. Профилактика

Учитывая вторичность ДВС-синдрома (коагулопатии) геморрагической и тромботической форм профилактика полностью зависит от своевременности и эффективности профилактики и лечения критических состояний, связанных с развитием ДВС-синдрома.

Профилактика развития коагулопатического кровотечения (ДВСсиндрома) заключается в том числе и в готовности к своевременному замещению компонентами крови при массивной кровопотере в ЛПУ любого уровня.

Профилактика синдрома массивных трансфузий и потенциальных гемотрансфузионных осложнений заключается в более широком применении рекомбинантных факторов (VII) и концентратов свертывания крови (КПК) при массивной кровопотере.

6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома

На исход при ДВС-синдроме (геморрагическая форма) может оказать влияние развитие гемотрансфузионных осложнений, которые в полной мере описаны в приказе №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 2 апреля 2013 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации. Количество упоминаний осложнений трансфузионной терапии за все время существования баз данных Cochrane Library и Pub Med приведено ниже ¹⁴⁷,¹⁴⁸,¹⁴⁹:

• Острые гемолитические реакции (n=4271).
• Септические реакции (n=2869).
• Аллергические реакции (n=1569).
• Связанная с переливанием реакция «трансплантат против хозяина» (n=1390).
• Связанная с переливанием циркуляторная перегрузка (n=1038).
• Связанное с переливанием острое повреждение легкого (n=816).
• Холодовая и температурная токсичность (n=893).
• Гипотензивные реакции (n=797).
• Пурпура посттрансфузионная (n=784).
• Отсроченные серологические реакции (n=16).
• Лихорадочные негемолитические реакции (n=53).
• Отсроченные гемолитические реакции (n=12).
• Цитратная интоксикация (n=63).
• Гиперкалиемическая аритмия (n=11).
• Острое повреждение пищеварительного тракта (n=119).

Необходимо тщательно соблюдать правила переливания компонентов крови и при реализации протокола массивной трансфузии обеспечить готовность к коррекции развившихся осложнений.

7. Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с явным ДВС-синдромом (коагулопатией)

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Артымук Наталья Владимировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово). Член РОАГ и Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Астахов Алексей Арнольдович – д.м.н, доцент, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Челябинск. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна – д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Чита). Член РОАГ и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Буланов Андрей Юльевич - д.м.н., зав. отделением консультативной трансфузиологической бригады ГБУЗ "Городская клиническая больница 52 ДЗ г. Москвы", главный внештатный специалист-трансфузиолог ДЗМ. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Заболотских Игорь Борисович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «ККБ №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (Краснодар). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Куликов Александр Вениаминович – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Матковский Андрей Анатольевич – к.м.н., зав ОАР Областного перинатального центра г. Екатеринбурга, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Овезов Алексей Мурадович – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, главный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Московской области, д.м.н., профессор (Москва). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологовреаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Проценко Денис Николаевич – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный врач ГБУЗ г. Москвы «Городской клинической больницы № 1 им. С.С. Юдина», главный специалист по анестезиологии и реаниматологии г. Москвы (г. Москва). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая отделением анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Синьков Сергей Васильевич – д.м.н. доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации. Зав. ОАР №3 МУЗ ГБ №2 КМЛДО г. Краснодара. Член Федерации анестезиологов и реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Филиппов Олег Семенович – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации. Конфликт интересов отсутствует.

Шифман Ефим Муневич –д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов, Заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (г. Москва). Член Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

При участии членов комитета по акушерской анестезиологии ФАР:

Братищев Игорь Викторович (Москва), Дробинская Алла Николаевна, к.м.н. (Новосибирск), Ситкин Сергей Иванович, д.м.н., профессор (Тверь), Распопин Юрий Святославович (Красноярск), Маршалов Дмитрий Васильевич, д.м.н. (Саратов), Блауман Сергей Иванович, к.м.н. (Омск), Швечкова Марина Владимировна, к.м.н. (Тюмень), Абазова Инна Саладиновна, к.м.н. (Нальчик), Китиашвили Ираклий Зурабович, д.м.н., профессор (Астрахань), Бухтин Александр Анатольевич, к.м.н. (Волгоград), Гороховский Вадим Семенович, к.м.н. (Хабаровск).

Все члены комитета - члены Федерации анестезиологов и реаниматологов и Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Врачи анестезиологи-реаниматологи.
• Врачи акушеры-гинекологи.
• Врачи трансфузиологи

Таблица П1 Уровень убедительности рекомендаций

Таблица П2

Уровень достоверности доказательств

Обновление данных клинических рекомендаций будет проводиться 1 раз в 3 года – в 2021 г.

Приложение А3. Связанные документы

• Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н.
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. № 598н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в последовом и послеродовом периоде ».
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 ноября 2002 г. N 363. "Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови".
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 года №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
• Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 августа 2018 г. № 554н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач - анестезиолог-реаниматолог».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение Б1. Алгоритм диагностики и коррекции ДВС-синдрома

Приложение Б2. Алгоритм коррекции коагулопатического кровотечения (ДВС- синдрома).

Приложение Б3. Алгоритм применения фактора VIIи концентрата протромбинового комплекса при коагулопатическом кровотечении (ДВС-синдроме)

Приложение В. Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о факторах риска массивной кровопотери, изменениях в системе гемостаза во время беременности (врожденных, приобретенных), которые могут увеличить объем кровопотери во время родоразрешения и в послеродовом периоде. Пациентка должна дать информированное добровольное согласие на применение компонентов крови во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также на применение фактора VII и концентрата протромбинового комплекса (используются вне официальных показаний).

Информированное согласие

Протокол заседания вк

Приложение Г1. Шкалы диагностики ДВС-синдрома

Шкала диагностики неявного (non- overt) ДВС-синдрома

(International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) ²⁵

Шкала диагностики явного (overt) ДВС-синдрома (International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001) ²⁵

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?

Если да, то переходим к шкале:

Сопоставление различных шкал диагностики явного ДВСсиндрома (геморрагическая форма) ¹⁵⁰,¹⁵¹

Примечание: JMHLW - Japan Ministry of Health, Labour, and Welfare, JAAM - Japanese Association for Acute Medicine

Шкала диагностики ДВС-синдрома Chinese DIC Scoring System(CDSS), 2012 ⁶⁴

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве

(Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014)

Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкала ДВС-синдрома Erez О. et al. в акушерстве, 2014

Шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis и модифицированная шкалаДВС-синдрома Clark S.L. et al. в акушерстве, 2016

Приложение Г2 Контрольный лист оказания неотложной помощи при коагулопатическом кровотечении (явном ДВС-синдроме)

Приложение Г3

ПРЕДТРАНСФУЗИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Приложение Г4. Таблица основных видов реакций и осложнений, возникающих у реципиентов в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 апреля 2013 г. N 183н г. Москва "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ