SP Навигатор: Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь желудка (2016)

1. Краткая информация

1.1.Определение

Язвенная болезнь ( ЯБ ) —хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

1.2.Этиология и патогенез

Язвенная болезнь — полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощённость (генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врождённый дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов (инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании, психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ 13.

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки 3. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводит к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.

К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы (Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза, жёлчные кислоты и лизолецитин.

Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты, бикарбонаты — обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденальный кислотный тормоз.

В конечном итоге формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило K. Schwarz«Нет кислоты — нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни 2.

Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H . pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учёными Б. Маршаллом (B. Marshall) и Дж. Уорреном (J. Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка H. _pylori_сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведёт к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.

Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению H. pylori. При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.) формируется язвенный дефект 15.

У детей в отличие от взрослых инфицирование H . pylori_намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической _H . pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у 10% подростков 4.

В таблице 1 представлена характеристика типов язв.

Таблица 1 —Типы язв и их характеристика

Стрессовые (вследствие ишемии слизистой оболочки). Локализация в желудке Психоэмоциональная или физическая травма, в том числе черепно-мозговая (язвы Кушинга), при ожогах (язвыКурлинга), шоке, обморожениях и т.д. Болевой синдром чаще отсутствует, первым признаком является остро возникшее кровотечение, реже — перфорация
Медикаментозные (вследствие нарушения выработки простагландинов и слизи, снижения темпов регенерации) Терапия НПВП, кортикостероидами, цитостатиками и др. Чаще протекают бессимптомно, проявляются внезапно возникшим кровотечением. Иногда сопровождаются изжогой, болями в эпигастрии, тошнотой
Эндокринные Сахарный диабет(изменяются сосуды подслизистого слоя по типу микроангиопатии, снижается уровень трофических процессов).Синдром Золлингера–Эллисона (выявляется выраженная гиперацидность, повышение гастрина в сыворотке крови).Гиперпаратиреоз Локализуются в желудке, малосимптомны, иногда осложняются кровотечением.Крайне тяжёлое течение, множественная локализация язв, упорная диарея.Локализация чаще в ДПК, тяжёлое течение с частыми рецидивами и склонностью к кровотечению и перфорации, характерны признаки повышенной функции паращитовидных желёз: мышечная слабость, боли в костях, чувство жажды, полиурия
Гепатогенные (нарушение кровотока в воротной вене,нарушение инактивации гистамина в печени, трофические и микроциркуляторные расстройства) Цирроз печени, хронический гепатит Локализуются чаще в желудке, реже в ДПК. Клиническая картина обычно стёрта и атипична, язвы плохо поддаются терапии, отличаются торпидностью течения
Панкреатогенные (нарушение поступления бикарбонатов в кишечник приодновременном увеличении высвобождения кининов, гастрина) Панкреатит Локализуются обычно в ДПК. Для язв характерен выраженный болевой синдром, связь с приёмом пищи. Течение язвенного процесса упорное, но осложнения наблюдаются редко
Гипоксические (длительная гипоксия желудка) Хронические заболевания лёгких и сердечно-сосудистой системы Выраженная клиническая симптоматика, склонность к кровотечению

1.3.Эпидемиология

Язвенная болезнь является достаточно распространённым заболеванием (1,6±0,1 на 1000 детей по данным Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии), характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7 на 1000 и 0,4 на 1000 соответственно), у городских детей — в 2 раза чаще, чем у сельских. Соотношение мальчиков и девочек 3:1.

В структуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки — 2,7%.

В структуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке — 6%.

1.4.Кодирование по МКБ-10

Язва желудка (К25):

K25.0 — Острая с кровотечением

K25.1 — Острая с прободением

K25.2 — Острая с кровотечением и прободением

K25.3 — Острая без кровотечения или прободения

K25.4 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением

K25.5 — Хроническая или неуточнённая с прободением

K25.6 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением

K25.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K25.9 — Не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения или прободения

Язва двенадцатиперстной кишки (K26):

K26.0 — Острая с кровотечением

K26.1 — Острая с прободением

K26.2 — Острая с кровотечением и прободением

K26.3 — Острая без кровотечения или прободения

K26.4 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением

K26.5 — Хроническая или неуточнённая с прободением

K26.6 — Хроническая или неуточнённая с кровотечением и прободением

K26.7 — Хроническая без кровотечения или прободения

K26.9 — Не уточнённая как острая или хроническая без кровотечения или прободения

1.5.Примеры диагнозов

При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H . pylori, осложнения.

Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряжённый с ним активный гастродуоденит, нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии — постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.

Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов, определения тактики лечения, прогнозирования дальнейшего весьма важно как для больных, так и для течения заболевания, планирования адекватной программы мероприятий. диспансерных

1.6.Классификация

Классификация язвенной болезни по А.В. Мазурину (1984 года) с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2005 года) представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Классификация язвенной болезни (по А.В. Мазурину, 1984 года, с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года)

Фазы: 1. Обострение.
2. Неполная клиническая ремиссия.
3. Клиническая ремиссия.
Течение :1. впервые выявленная,
2.редко рецидивирующая (ремиссия более 3х лет),
3.непрерывно-рецидивирующая(ремиссия менее 1 года)
Локализация: желудок.
двенадцатиперстная кишка:
- луковица
- постбульбарные отделы
двойная локализация
Форма: 1. Hеосложненная.
2. Осложненная:
1) кровотечение
2) пенетрация
3) перфорация
4) стеноз привратника
5) перивисцерит
Инфицирование Н.pylori 1.Н.р.-позитивная,
2.Н.р.-негативная

2.Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных 15. Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда, что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом чем моложе ребёнок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стёртой.

Комментарии. Нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую. Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощённой наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений, приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

2.2.Физикальное обследование

Комментарии. Независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

Комментарии. Симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

2.3.Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркёров нет.

Комментарии. Пациентам проводят общий развёрнутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

( Степень рекомендации B ; уровень доказательности 2а)

( Степень рекомендации B ; уровень доказательности 1b)

Комментарии. Клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H . pylori__ в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG - серологические тесты. Утверждённые (валидированные) серологические тесты, основанные на обнаружении антихеликобактерных антител класса IgG , могут использоваться после недавнего применения антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к _Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1b)

2.4.Инструментальная диагностика

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

Комментарии. ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится в Приложении Г4.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1b)

( Степень рекомендации B ; уровень доказательности 2а)

( Степень рекомендации B ; уровень доказательности 2а)

2.5.Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом, хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического, рентгенологического и ультразвукового исследований.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами, патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими обострениями этих периодичность факторами. Клиническая картина язв стёрта, отсутствует сезонность и заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Лечение

3.1.Консервативное лечение

( Степень рекомендации A ;уровень доказательности 1а)

Продолжительность терапии 10–14 дней.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

Комментарии. С целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. последовательной схемы, при которой ИПП назначается на 14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности

H . pylori к антибактериальным препаратам — терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед после окончания лечения.

Возможно применение последовательной схемы.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

Комментарии. Продолжительность лечения 10–14 дней 18.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

Комментарии. Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к её эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей 20. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

( Степень рекомендации B ; уровень доказательности 3)

Комментарии. Для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8 мг/кг/сут до 2–4 недель.

Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни, приводится в Приложении Г2.

3.2.Хирургическое лечение

( Степень рекомендации A ; уровень доказательности 1а)

Комментарии. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

5.Профилактика

5.1.Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня, а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приёма НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и её рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2–3 месяца после стихания обострения.

5.2 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение 5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен в Приложении Г3 13.

6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1.Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7–10% больных. У мальчиков осложнения отмечаются чаще, чем у девочек, в случае ЯБ ДПК (при изолированной ЯБДПК — в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК — в 8 раз). Удельный вес осложнённых форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) 15,17.

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота «кофейной гущей»), чёрным дёгтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок. При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы. В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации, и «шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжёлого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы. Основной клинический признак перфорации — резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, исчезновение печёночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула 15,17.

6.2.Ведение пациентов

Показания к госпитализации:

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или гастроэнтерологического отделения.

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14–21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

Снятие с диспансерного учёта возможно при полной ремиссии в течение 5 лет 12,13,17.

6.3.Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у 6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.

Намазова-Баранова Л.С. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, заместитель председателя исполкома Союза педиатров России.

Хавкин А.И. , проф., докт. мед. наук.

Волынец Г.В. , проф., докт. мед. наук, член Союза педиатров России, Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов,

нутрициологов, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного общества гастроэнтерологов России.

Бельмер С.В. , проф., докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Потапов А.С. , проф., докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Блат С.Ф. , канд. мед. наук.

Борзакова С.Н. , канд. мед. наук.

Бабаян М.Л. , канд. мед. наук.

Комарова О.Н. , канд. мед. наук.

Комарова Е.В. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.

Гундобина О.С. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Сурков А.Н. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Кайтукова Е.В. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/ конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINEи PubMed. Глубина поиска — 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Таблица П1 — Классы и уровни доказательности рекомендаций, сформулированных на согласительной конференции Маастрихт IV/Флоренция

Класс рекомендаций* Уровень доказательности Тип исследований
A 1
1b Отдельные РКИ с узким доверительным интервалом
Отдельные РКИ с вероятностью систематической ошибки
B 2 2a
2b Отдельные когортные исследования (включая РКИ низкого качества, например с периодом наблюдения <80%)
2c Неконтролируемые когортные исследования/ экологические исследования
3 3a Систематический обзор однородных исследований «случай–контроль»
3b Отдельные исследования «случай–контроль»
C 4
D 5
н/о н/о

*Высший класс рекомендаций (=сила рекомендаций) не всегда соответствует высшему уровню доказательности.

Приложение В. Информация для пациентов

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — хроническое рецидивирующее заболевание, опасное возможностью возникновения осложнений.

  1. Возникновение и прогрессирование болезни, её рецидивы обусловлены комплексом факторов, некоторые из которых (наследственность и др.) не зависят от пациента, другие же полностью или частично управляются пациентом и его семьей (образ жизни, рабочие стереотипы, семейные традиции питания и др.).
  2. Язва желудка часто является побочным эффектом приёма обезболивающих и противовоспалительных препаратов.
  3. Алкоголь, пища, курение и эмоциональный стресс могут влиять на развитие язвенной болезни или на процесс её излечения.
  4. Боли в верхней части живота является наиболее распространённым симптомом язвы желудка, но многие язвы не вызывают никаких симптомов.
  5. Язвы могут быть причиной кровотечения вжелудочно-кишечном%20%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B8%D1%88%D0%B5%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%BC) тракте, что проявляется чёрным цветом кала. Развитие язвенной болезни желудка может стать причиной непроходимости между желудком и тонкой кишкой, следствием которой являются частые сильные рвоты.
  6. Язва желудка и ДПК почти всегда может быть успешно вылечена, как правило, без хирургического вмешательства. Во многих случаях язвенная болезнь может быть предотвращена.
  7. Лекарства, которыми лечат язву желудка и двенадцатиперстной кишки, включают антибиотики, средства, нейтрализующие или уменьшающие секрецию кислоты%20kucTOTbi)желудочного сока, а также препараты, улучшающиесопротивляемость желудка и двенадцатиперстной кишки.

Советы пациенту и его семье:

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г1. Общий обзор возможных схем лечения

Утверждение Уровень доказательности Класс рекомендаций
Не следует назначать трёхкомпонентную терапию, включающую ингибиторы протонной помпы (ИПП) и кларитромицин, без предварительного определения чувствительности к антибиотикам в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15–20% 5 D
В регионах, где уровень резистентности к кларитромицину низкий, схема с кларитромицином является рекомендованной эмпирической терапией первой линии. Возможной альтернативой является четырёхкомпонентная терапия с препаратами висмута 1a A
В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину рекомендованной эмпирической терапией первой линии является четырёхкомпонентная терапия с препаратом висмута. Если применение такой схемы невозможно, показана последовательная терапия или четырёхкомпонентная терапия без препаратов висмута 1a A
Использование высоких доз ИПП (два раза в день) повышает эффективность трёхкомпонентной терапии 1b A
Возможно увеличение продолжительности трёхкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, с 7 до 10–14 дней. Это повышает частоту успешной эрадикации приблизительно на 5% 1a A
Схемы ИПП кларитромицин — метронидазол (ИКМ) и ИПП кларитромицин — амоксициллин (ИКА) эквивалентны 1a A
Некоторые пробиотики и пребиотики, используемые в качестве дополнительных препаратов, демонстрируют многообещающие результаты (снижение частоты побочных эффектов) 5 D
Трёхкомпонентная схема, включающая ИПП и кларитромицин, не нуждается в индивидуальной коррекции (за исключением дозы) 5 D
В случае неэффективности трёхкомпонентной терапии, включающей ИПП и кларитромицин, показана четырёхкомпонентная терапия с препаратом висмута или трёхкомпонентная терапия с левофлоксацином 1a A
При неэффективности терапии второй линии лечение по возможности должно основываться на определении чувствительности к антибиотикам 4 A
Уреазный дыхательный тест или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H . pylori с использованием моноклональных антител — неинвазивные методы, рекомендуемые для оценки эффективности эрадикационной терапии. Использование серологических методов не рекомендуется 1a A

Лечение язвенной болезни, сочетающейся с инфекцией Helicobacter pylori

Приложение Г3. План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

Группа учёта Кратность осмотров педиатром и специалистами Перечень и кратность лабораторно­инструментальных методов исследования Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий
III группа: стадия реконвалесценции Педиатр — 1 раз в 3 мес;гастроэнтеролог— 1 раз в 3 мес.; невролог — по показаниям При ЯБ,ассоциированной с Нр: оценкаэффективности эрадикационной терапии — через 6 нед после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.ЭГДС — 2 раза в год. рН-метрия — 1 раз в год.УЗИ печени, жёлчных путей иподжелудочной железы — 1 раз в 6 мес для исключения сопутствующей патологии.Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь — по показаниям Диета (стол №1) — 3 нед, далее №15. Противорецидивная и симптоматическая терапия — не реже 2–3 раз в год в течение 1–1,5мес (антациды, ИПП, Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (приневозможности приёма ИПП),коррекция биоценоза.При наличиихеликобактериоза — повторные курсыэрадикации Нр в течение 10–14 дней с заменой препаратов.Курс минеральных вод, фитотерапия — 2 раза в год по 3–4 нед.Физиотерапия 2раза в год.ЛФК — группа по физкультуре специальная.Профилактические прививки поэпидемиологическим показаниям
II группа: стадия ремиссии Педиатр — 2 раза в год; гастроэнтеролог — 2 раза в год Исследование нахеликобактериоз — 1 раз в год.ЭГДС — 1 раз в год. рН-метрия — 1 раз в год.Клинический анализ крови — 2 раза в год Диета — стол №15. Противорецидивная и симптоматическая терапия 1–2 раза в год в течение 1–2 мес. Курсы фитотерапии и минеральных вод — в течение 1 мес.Физиотерапия — по показаниям (приналичии сопутствующей патологии).ЛФК— группафизкультурыподготовительная.Профилактические прививки —противопоказаний нет
I группа: стадия стойкой ремиссии Педиатр — 2 раза в год; гастроэнтеролог — 2 раза в год Исследование нахеликобактериоз — 1 раз в год.ЭГДС — 1 раз в год. рН-метрия — 1 раз в год.Клинический анализ крови — 2 раза в год Диета — стол №15. Противорецидивное лечение — попоказаниям.Курсы фитотерапии минеральных вод — в течение 1 мес 2 раза в год.Физиотерапия — по показаниям (приналичии сопутствующей патологии).ЛФК — группафизкультурыосновная.Профилактические прививки — противопоказаний нет

Приложение Г4. Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения

I стадия — острая язва. На фоне выраженных воспалительных изменений СОЖ и ДПК — дефект (дефекты) округлой формы, окружённые воспалительным валом; выраженный отёк. Дно язвы с наслоением фибрина.

II стадия — начало эпителизации. Уменьшается гиперемия, сглаживается воспалительный вал, края дефекта становятся неровными, дно язвы начинает очищаться от фибрина, намечается конвергенция складок к язве.

III стадия — заживление язвы. На месте репарации — остатки грануляций, рубцы красного цвета разнообразной формы, с деформацией или без неё. Сохраняются признаки активности гастродуоденита.

Полная эпителизация язвенного дефекта (или «спокойный» рубец), отсутствуют признаки сопутствующего гастродуоденита.

Список литературы


  1. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson. Peptic ulcer disease Review Article // Paediatrics and Child Health. — — — — 485–490. 

  2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. — М., 2013. — 39 с. 

  3. Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // Bockus H.L. Gastroenterology. — Vol. 1. — Philadelphia– London, 1968. — P. 420–465. 

  4. Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospective multicenter study on antibiotic resistance of Helicbacter pylori strains obtained from children living in Europe // Gut. — 2006. — Vol. 55. — №12. — P. 1711–1716. 

  5. Jones N., Fallone C., Flook N. et al. Consensus Conference: Update on the Management of Helicobacter pylori. An evidence-based evaluation of Helicobacter pylori infection and clinical sequelae in children and adolescents // Can. J. Gastroenterol. — 2005. — [In Press]. 

  6. Khurana R., Fischbach L., Chiba N. et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children // Aliment Pharmacol. Ther. — 2007. — Mar 1. — Vol. 25. — №5. — P. 523–536. 

  7. Щербаков А.П., Щербаков П.Л. Ведение хеликобактерной инфекции у детей (научно обоснованные рекомендации ESPGHANи NASPGHAN 2010 года) / Лечащий врач. — — №6. 

  8. Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship // Can J. Gastroenterol. — 1999. — Sep. — Vol. 13. — №7. — P. 607–610. 

  9. Johnson H.D. Etiology and classification of gastric ulcers // Gastroenterology. — 1957. — Vol. 33. — P. 121–123. — [A classic paper differentiating between various types of gastric ulcer]. 

  10. Koletzko S., Jones N.L., Goodman K.J. et al. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children/J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2011. — Vol. 53. — №2. — P. 230–43. 

  11. Корниенко Е.А. Лечение инфекции H__. _pylori_у детей: Методическое пособие для врачей // BIOCODEX. — 2010. — С. 1–56. 

  12. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.П. и др. Детская гастроэнтерология. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. — С. 32–61. 

  13. Мельникова И.Ю., Новикова В.П. Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы // СпецЛит (Санкт-Петербург). — 2011. — С. 26–38. 

  14. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., Atherton J., Axon A.T.R., Bazzoli F., Gensini G.F., Gisbert J.P. et al., The European Hylicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV / Florence Consensus Report // Gut. — 2012. — Vol. 61. — P. 646–664. 

  15. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера и А.И. Хавкина — М.: ИД «Медпрактика-М», 2011.— 420 с. 

  16. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: в 2 т. / Под общ. ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — 2252 с. 

  17. Клиника, диагностика и лечение заболеваний органов пищеварения у детей: Методическое пособие / Под ред. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 2013. — 64 с. 

  18. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с _Helicobacter__pylori_заболеваний (четвёртое Московское соглашение): Методические рекомендации № 37 Департамента здравоохранения города Москвы. — М.: ЦНИИГ, 2010. — URL: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

  19. Корниенко Е.А. // Вестник практического врача. — 2012. — №1. Спецвыпуск. — С. 36–41. — URL: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

  20. Горячева О.А. Особенности течения язвенной болезни детей на современном этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с. — URL: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

  21. Chey W.D. Appendix 1 // Aliment. Pharmacol. Ther. —21(http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230). — — P. 21–33. — URL: http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230