Иинформационный бюллетень / авт.-сост. И.Д. Ипастова, Ю.А. Бриль ; под ред. Т.В. Галиной — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 24 с.

ISBN 978-5-905796-80-7

Железодефицитные состояния у женщин репродуктивного возраста — чрезвычайно актуальная проблема, которая заметно обостряется на фоне беременности и влечёт за собой опасность осложнений для матери и плода. Адекватная врачебная тактика предусматривает своевременное выделение женщин в группу высокого риска и превентивную коррекцию гематологических показателей (в формате прегравидарной подготовки). В помощь клиницисту подобраны материалы выступлений ведущих экспертов акушерско-гинекологической отрасли, прозвучавшие в рамках VIII Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (5–8 сентября 2015 года, Сочи). Самостоятельный раздел данной брошюры посвящён теме тесной связи анемии и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ): без новых данных в этой области издание, посвящённое железодефицитным состояниям в акушерскогинекологической практике, было бы неполным.

Брошюра предназначена для акушеров-гинекологов женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гине кологии, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников и последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.2

ББК 57.16

ISBN 978-5-905796-80-7

© ООО «Медиабюро Статус презенс», 2016

По заболеваемости анемией в общемировом масштабе, согласно данным ВОЗ, Россия занимает промежуточное положение — лучшее, чем страны Африки, Южной Америки и Индия, но недостаточно хорошее по сравнению с государствами Северной Америки, Европы и Австралией 1. Анемией (главным образом — железодефицитной) страдают до 40% россиянок репродуктивного возраста, в том числе беременных и кормящих 1 . В этом состоит «головная боль» не только терапевтов и гематологов, но и врачей акушеров-гинекологов, поскольку именно для этих специалистов железодефицитные состояния у женщин в прегравидарный период и во время гестации — повседневная проблема.

Вопрос профессионализма — предотвратить у этих пациенток практически неминуемые осложнения гестации , своевременно выявив группу риска и проведя коррекцию гематологических показателей ещё до наступления беременности.

Женский организм испытывает повышенную потребность в железе на протяжении всего репродуктивного периода. Во-первых, ежемесячные менструальные кровотечения (часто обильные) регулярно подтачивают эн-

догенные запасы этого элемента (потери составляют 2,5 мг/сут). Во-вторых, беременность с обязательной в этот период физиологической гемодилюцией и возросшими расходами на нужды развивающегося плода повышает необходимость в достаточной оксигенации крови (до 6 мг/сут). В-третьих, компенсация кровопотери в родах и активный расход железа при грудном вскармливании также требуют дополнительной алиментарной дотации (до 3 мг/сут). Если же расход железа выходит за рамки имеющихся ресурсов , риск неблагоприятных последствий для организма, связанных с дефицитом этого эссенциального элемента, существенно возрастает.

Чем опасны железодефицитные состояния для беременной и новорождённого? Как распознать латентный железодефицит? Кому, когда и какие предписать меры, чтобы миновать осложнения гестации, сопряжённые с недостатком железа? На эти и многие другие вопросы ответили три эксперта, освещавшие в Сочи одну из самых непростых тем — железодефицитные состояния во время беременности.

• Проф. Марина Борисовна Хамошина (Москва): «Обильные менструации — хроническая кровопотеря и хроническая анемия: можно ли предупредить?»
• Проф. Татьяна Владимировна Галина (Москва): «Анемия во время беременности: неизвестное об известном»
• Проф. Ирина Михайловна Ордиянц (Москва): «Профилактика фетоплацентарной недостаточности и анемия: что возможно?»

Обильные менструации и железодефицитная анемия

Своё выступление проф. М.Б. Хамошина начала с глобальной информации о демографической пропасти , к краю которой приблизилась современная Россия: из-за низкой рождаемости в 1990-е годы существенно сократилось число женщин, способных родить в ближайшее десятилетие. Проблема внутри проблемы — здоровье населения, ещё более снижающее репродуктивный потенциал страны. В условиях столь неблагоприятной демографической обстановки все «болевые зоны», усиливающие перинатальный риск, требуют стратегически продуманной коррекции. Не последнее место в ряду таких ситуаций занимают патологические менструальные кровотечения — причина хронической кровопотери и железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста, неблагоприятно сказывающихся впоследствии на течении беременности.

Неблагоприятные следствия избыточной кровопотери

Основа хронической кровопотери и железодефицитных состояний закладывается в пубертате при нарушении становления менструальной функции — типичного состояния в детской и подростковой гинекологии. С возрастом заболеваемость расстройствами менструации лишь растёт, о чём свидетельствуют данные Росстата: количество женщин с этой проблемой с начала нового века увеличилось почти вдвое.

Ситуацию обостряет тот факт, что женщины не спешат обращаться к специалисту: так, например, 59% пациенток с обильными менструациями считают их нормальными, а 41% уверены, что они не поддаются лечению ². А между тем доказано, что регулярная чрезмерная потеря крови (более 60–80 мл за цикл) нарушает целый комплекс физиологических параметров — падают уровни гемоглобина в эритроцитах, железа в плазме крови ³. При физиологической кровопотере этого не происходит: полноценное питание и здоровый образ жизни позволяют организму самостоятельно восстанавливать объём крови и депо железа.

Следствием ежемесячной чрезмерной менструальной кровопотери при недостаточном поступлении железа становится железодефицитная анемия, что подтверждают следующие доказанные сегодня постулаты ⁴.

• У больных железодефицитной анемией в сравнении со здоровыми женщинами объём менструальной кровопотери в анамнезе выше.
• У пользовательниц гормональной контрацепции (даже при наличии менструальноподобной реакции) содержание железа в организме выше, чем у женщин, не принимающих эстроген-гестагенных средств и имеющих спонтанные менструации.

Однако в полный рост проблема обильных менструаций, хронической кровопотери и нарушения физиологических параметров встаёт во время последующей беременности. Об этом убедительно свидетельствуют данные Росстата: в 2013 году каждая третья (!) беременная страдала анемией. Проф. М.Б. Хамошина обратила внимание на парадоксальность ситуации, отметив, что такого не было даже в «голодном» 1990 году — тогда анемию беременных диагностировали в 3 раза реже.

[Снижение гемоглобина — запоздалый диагностический признак, свидетельствующий об уже развившейся анемии. На предшествующих ей более ранних стадиях железодефицит есть, но организм ещё поддерживает нормальную концентрацию гемоглобина.]

Определение групп риска анемии по характеру менструаций

Продолжая выступление, проф. М.Б. Хамошина отметила, что выявление женщин с патологическими маточными кровотечениями должно быть ключевой стратегией предупреждения железодефицитной анемии ⁴. Эта стратегия, разработанная Международной экспертной группой FIGO, позволяет клиницисту при опросе выяснить, не слишком ли обильны менструации у пациентки и могут ли они стать причиной заболевания. Эксперты FIGO предлагают гинекологу задавать своим пациенткам следующие вопросы ⁵.

1. Насколько обильны кровотечения?

Приходится ли менять прокладки ночью? В дни наиболее обильного кровотечения промокают ли полностью средства защиты уже спустя 2 ч?

2. Влияет ли менструальная кровопотеря на физическое состояние?

Наблюдаете ли вы выделение больших сгустков крови во время менструации? Вы испытывали когданибудь слабость или нехватку воздуха (симптомы дефицита железа) во время менструации?

3. Снижает ли менструация качество жизни?

Требует ли коррекции социальная жизнь в эти дни? Беспокоитесь ли о неприятных моментах, связанных с кровотечением?

Характеристиками обильной менструации служат её длительность более 7 дней и объём кровопотери свыше 80 мл, а также наличие связанных с этим физических, эмоциональных и других проблем. Для сравнения: нормальной менструации присущи длительность 2–7 дней, количество теряемой крови 50–80 мл, отсутствие болевых ощущений, которые нарушали бы привычный образ жизни или требовали бы приёма медикаментов.

Новая классификация причин аномальных маточных кровотечений

Успешному ведению пациенток с патологическими маточными кровотечениями долгое время препятствовало отсутствие этиологической классификации и общепринятой терминологии в этом вопросе. «Лёд тронулся» в 2011 году, когда эксперты FIGO закончили работу над универсальной классификацией причин аномальных маточных кровотечений (АМК), позволяющей наконец-то добиться нозологической конкретики в формулировке диагноза ⁶.

• Хроническое АМК— аномальное по объёму, регулярности и/или частоте маточное кровотечение в течение большинства циклов за последние 6 мес. Как правило, это состояние не требует незамедлительного врачебного вмешательства.
• Острое АМК— эпизод обильного кровотечения, при котором у специа листа есть достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Может возникнуть как на фоне хронического АМК, так и впервые в жизни.
• Межменструальное АМК — возникает между предсказуемыми сроками циклической менструации. Эксперты FIGO рекомендуют заменить термин «межменструальное аномальное маточное кровотечение» на понятие «метроррагия».

Собственно классификация причин АМК ⁶, носящая название PALM-COEIN, относит причины маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста к одной из девяти категорий. Первые четыре, объединяемые в группу PALM, можно выявить визуально (структурные); остальные (см. группу COEIN) не связаны со структурными аномалиями и объективизации не поддаются (неструктурные).

• PALM (структурные изменения):
• Polyp (полип);
• Adenomyosis (аденомиоз);
• Leiomyoma (лейомиома);
• Malignancy and hyperplasia (опухоли и гиперплазия).
• COEIN (неструктурные изменения):
• Coagulopathy (коагулопатия);
• Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); E ndometrial (эндометриальные);
• Iatrogenic (ятрогенные);
• Not yet classified (неуточнённые).

Оценка здоровья женщин с обильными менструациями

Говоря о ведении женщин с обильными менструациями, проф. М.Б. Хамошина обратила внимание клиницистов на принципиально важный момент — в качестве первоочередного мероприятия таких пациенток обязательно обследуют на наличие

Таблица 1. Диагностические методики для определения причины АМК ⁶

Женщины с обильными менструациями не спешат обращаться к специалисту: так, 59% пациенток считают их нормальными, а 41% уверены, что это состояние не поддаётся лечению.

анемии , а затем определяют причину АМК (табл. 1). Цепочку мероприятий по диагностическому поиску у пациенток с обильными менструациями можно представить следующим образом.

• Исключить беременность.
• Обследовать на наличие анемии (уровень гемоглобина, гематокрит, полный анализ крови).
• Провести полное обследование для установления причин АМК в соответ-ствии с классификацией PALM-COEIN6:
• оценка овуляторного статуса;
• скрининг, направленный на выявление системного нарушения гемостаза (по показаниям);
• оценка состояния эндометрия и миометрия; – исключение деформации полости матки.

Поиск гемостазиологических нарушений при обильных менструациях показан только при наличии у больной любого из следующих признаков , выявить которые можно в ходе небольшого опроса:

• начало чрезмерной менструальной кровопотери с менархе;
• послеродовое кровотечение в анамнезе;
• кровотечение, связанное с хирургическим вмешательством, в анамнезе;
• кровотечение из дёсен при стоматологических процедурах;
• наличие двух и более симптомов:
• появление синяков от ушибов/кровотечения из носа более 1 раза в месяц;
• частая кровоточивость дёсен;
• неблагоприятный семейный анамнез по нарушениям гемостаза.

Лечебная тактика при подтверждении диагноза

Женщинам с обильными межменструальными кровотечениями и анемией необходим комплексный терапевтический подход , который заключается в коррекции железодефицитного состояния и лечении обильных менструаций. Проф. М.Б. Хамошина акцентировала внимание клиницистов на «Протоколе ведения больных железодефицитной анемией»7: в соответствии с документом менструирующим женщинам, имеющим это заболевание, необходима поддерживающая терапия препаратами железа.

Согласно Национальному стандарту РФ ⁷, при оказании медицинской по-

мощи больным с железодефицитной анемией необходимо учитывать следующие положения.

• Железодефицитную анемию нельзя вылечить с помощью витаминов и диеты.
• Наиболее предпочтительны пероральные формы препаратов железа — сульфат железа (II)*, железа (III) гидроксид полимальтозный комплекс.
• Уровень гемоглобина нормализуется в среднем через 1 мес лечения, однако для насыщения депо железа приём медикаментов в половинной дозе желательно продолжать ещё 1–2 мес.

* Римской цифрой обозначена валентность железа в соединении. Валентность — количество химических связей, в которые может вступить атом (в конкретном случае — атом железа).

Как заметила проф. М.Б. Хамошина, назначить препарат железа менструирующей женщине с железодефицитной анемией — действие, входящее в лицензированную активность терапевта, а вот задача гинеколога — проследить , чтобы больная получала и принимала антианемическое средство, поскольку именно гинекологу придётся пожинать плоды коллективной недальновидности и проводить терапевтические мероприятия по поводу развившейся у беременной железодефицитной анемии. Докладчик настоятельно рекомендовала клиницистам в обязательном порядке интересоваться у пациенток с обильными менструациями о планируемой беременности (даже если на приём они пришли всего лишь за справкой в бассейн), которая без предварительной коррекции железодефицитного состояния опасна развитием осложнений и у матери, и у плода.

Для терапии собственно обильных менструаций в арсенале гинеколога

есть множество средств — проф. М.Б. Хамошина уделила внимание каждому из них. Так, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) имеют достаточно высокую эффективность (кровопотеря на фоне приёма НПВС снижается в среднем на 58%3,8), но неоптимальный профиль безопасности, особенно при длительном использовании ³,8. Способность НПВС купировать маточные кровотечения обуслов лена подавлением активности фермента циклооксигеназы и, как следствие, снижением синтеза простациклина, препятствующего агрегации тромбоцитов.

Транексамовая кислота (синтетическое производное лизина) — действенное и достаточно безопасное средство, снижающее кровопотерю также в среднем на 58%, а вместе с тем доказанно улучшающее качество жизни и сексуальных отношений ⁹,10. Особенно примечательна «скромность» этого антифибринолитика в проявлении побочных эффектов. Единственное противопоказание к его назначению — наличие эпизода тромбоза в личном анамнезе. Механизм действия транексамовой кислоты связан с обратимым блокированием плазминогена и предотвращением деградации фибрина.

Левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ВМС-ЛНГ), сни-

жающая менструальную кровопотерю на 74–97%11. В течение первого месяца при использовании ВМС-ЛНГ длительность кровотечений может увеличиваться, о чём необходимо предупреждать пациенток в целях повышения комплаентности. В подростковом возрасте ВМС-ЛНГ не используют, поскольку механизм действия метода связан с атрофией эндометрия.

Комбинированные гормональные контрацептивы с натуральным эстрогеном

обладают самой мощной на сегодняшний день доказательной базой в отношении лечения обильных менструаций ¹². Эффективность КОК составляет 88%. Несколько менее действенны в терапии обильных менструаций КОК с этинилэстрадиолом — всего 43% (что сопоставимо с НПВС и транексамовой кислотой), — однако их также можно использовать при наличии дополнительной пользы для женщины. Кровотечение при использовании КОК обычно прекращается уже в течение 24 ч (так называемый гормональный гемостаз); в случае неудачи необходимо применить альтернативные методы лечения. Действие КОК связано с подавлением пролиферации эндометрия и опосредованным сокращением количества теряемой крови.

А вот использование этамзилата сегодня малооправданно ввиду его более низкой по сравнению с другими препаратами эффективности: кровопотеря снижается всего на 13%3. Не следует рассматривать в качестве средства выбора и даназол : несмотря на высокую эффективность (лучше, чем у НПВС, КОК и ВМС-ЛНГ), препарат небезопасен и при длительном использовании может вызывать необратимые признаки маскулинизации у пациенток, атрофию и инактивацию эндометрия, стимулировать тромбообразование ³.

Гестагены в циклическом режиме в лютеиновую фазу для лечения обильных менструаций малоэффективны, однако они хорошо регулируют менструальный цикл ³. Так, например, приём медроксипрогестерона ацетата (10 мг/день) или норэтистерона ацетата (2,5–5 мг/день) в циклическом режиме с 16-го по 25-й день обеспечивает предсказуемый профиль кровотечений.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (агонисты ГнРГ) абсолютно неэффек-

тивны в терапии обильных менструаций; их применяют только по определённым показаниям в качестве терапии второй линии ³. Эти средства полностью блокируют работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, вызывают аменорею у 89% пациенток, что сопровождается выраженными побочными явлениями: сухостью влагалища, приливами, потливостью, а при длительном использовании (6 мес и более) — остеопенией. Механизм действия агонистов ГнРГ связан с уменьшением количества гонадотропиновых рецепторов в гипофизе с супрессией выброса гонадотропинов и последующим снижением уровня эстрадиола до состояния гипогонадизма.

Железодефицитная анемия во время беременности

Следующим в рамках тематического заседания прозвучал доклад проф. Т.В. Галиной, посвятившей его непосредственно железодефицитным состояниям у беременных. Оперируя данными ВОЗ, докладчик отметила, что в мире заболеваемость женщин анемией достигает 30%, однако особенно плохи показатели в Африке, центральной части Южной Америки, Индии (более 40% женщин) и, как ни прискорбно, в России (до 40%). Лучше всего дела обстоят в Северной Америке, восточных странах Европы и Австралии (менее 20%)1.

Довольно высокая распространённость анемии (главным образом желе-

зодефицитной) у российских женщин, в свою очередь, вносит существенный вклад в материнскую смертность , а также в перинатальную заболеваемость и летальность. Так, в 2014 году в структуре причин материнских потерь первое место принадлежало экстрагенитальным заболеваниям, в том числе анемии, второе — преэклампсии, третье — крово течениям, опять же связанным с тяжёлой анемией.

Чем опасен не компенсированный до гестации железодефицит

Поскольку железо — эссенциальный микроэлемент, участвующий во многих биохимических процессах, проявления железодефицитного состояния чрезвычайно многообразны. Краткий перечень неблагоприятных последствий, к которым может приводить дефицит этого микронутриента, выглядит следующим образом ¹³—16.

• Для женщины : общая слабость, упадок сил, эмоциональная лабильность, предрасположенность к стрессу и инфекциям, снижение умственной деятельности и производительности труда.
• Для беременной : преэклампсия, плацентарная недостаточность, преждевременные роды, гипогалактия.
• Для ребёнка (в виде отдалённых последствий): нарушение моторики, когнитивной и психической функций, поведенческого развития, аутизм.

Не дожидаясь очевидности диагноза

Проф. Т.В. Галина отметила, что выявление низкого уровня гемоглобина — запоздалый диагностический признак и руководство к действию, поскольку свидетельствует об уже развившейся железодефицитной анемии. А между тем этому состоянию предшествуют несколько более ранних стадий, когда дефицит железа есть, но организм ещё «держит удар» и концентрация гемоглобина поддерживается на нормальном уровне.

Чтобы разобраться, почему так происходит, для начала необходимо вспомнить о трёх формах эндогенного железа.

• Функциональное — около 70% от общего запаса микроэлемента депонированы в гемоглобине, миоглобине, железосодержащих ферментах. Железо в этой форме участвует в метаболических процессах.
• Депонированное — до 30% «хранится» в печени, селезёнке, скелетных мышцах в связанном виде (в комплексе с ферритином).
• Транспортное — связано с транспортным белком сывороточным трансферрином (очень небольшое количество).

Исходя из уровня железа в функциональном, транспортном и депонирующем отделах различают три стадии дефицита железа.

1. Истощение запасов железа. При этом состоянии уменьшаются запасы железа в костном мозге и печени. Сначала падает уровень депонированного железа, тогда как содержание гемоглобина в крови остаётся в норме.
2. Железодефицитный эритропоэз. Запасы железа в организме снижаются до такой степени, что потребности костного мозга в этом микроэлементе уже не удовлетворяются. Падает уровень транспортного железа, содержание гемоглобина всё ещё варьирует в пределах нормы.
3. Железодефицитная анемия — наиболее поздняя стадия дефицита железа, наступающая при снижении активности эритропоэза и проявляющаяся снижением уровня гемоглобина.

В связи с вышесказанным проф. Т.В. Галина мотивировала клиницистов к тому, чтобы выявлять женщин, у которых впоследствии скорее всего разовьётся анемия, уже на этапе прегравидарной подготовки и в ранние сроки беременности. В группу риска следует включать пациенток с обильными менструациями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, низким социально-экономическим положением, а также вегетарианок и женщин, соблюдающих пост. В последних двух случаях важно объяснять пациенткам, что гестация — не время придерживаться особых предпочтений в питании: даже священнослужители считают, что пост во время беременности можно не соблюдать.

Говоря о возможностях лабораторной диагностики ранних стадий железо-

дефицита, докладчик в качестве наиболее чувствительного индикатора назвала уровень ферритина сыворотки (табл. 2). Важно, что содержание гемоглобина — не столь значимый маркер железодефицита, поэтому ориентироваться на него следует в самую последнюю очередь.

Таблица 2. Лабораторная диагностика ранних стадий железодефицита у беременных ⁷

Функции и метаболизм железа

Железо — один из 15 эссенциальных микроэлементов, играющий ключевую роль в транспорте по организму кислорода, в метаболизме, росте и пролиферации клеток. До 70% запасов эндогенного железа включено в состав гемоглобина и миоглобина , остальные 30% (за исключением небольшого колич ества свободного железа, растворённого в крови) входят в структуру более 100 ферментов , участвующих в синтезе ДНК и «энергетической валюты клетки» (АТФ), реализации иммунного ответа, окислительных реакциях, обмене холестерина ¹⁷. Так, большая часть эндогенного железа сосредоточена в эритроцитах и костном мозге, меньшая — в гепатоцитах, макрофагах и других клетках организма.

Ежедневно с пищей в организм поступает в среднем 1–2 мг железа, однако лишь для эритропоэза ежедневно необходимы около 20–30 мг этого микро нутриента. Ключевую роль в образовании такого количества железа играет процесс его так называемой рециркуляции 18. Продолжительность жизни эритроцитов составляет 120–130 дней, затем они разрушаются, и железо, освободившееся из гема (металлосодержащего фрагмента молекулы гемоглобина), повторно используется в эритропоэзе и образовании гемоглобина, миоглобина, а также в синтезе железосодержащих ферментов. Ежедневно у человека разрушается около 0,8% общего числа эритроцитов (до 80 мг железа), что обеспечивает ресинтез гема.

Хранение, транспорт и обмен железа в организме осуществляются с участием более 20 известных на сегодняшний день железорегуляторных белков , каждый из которых выполняет особую роль. Так, например, известно, что наследственные дефекты генов, ответственных за синтез этих ферментов, обу словливают грубые расстройства метаболизма железа. К ключевым ферментам — участникам обменных процессов железа в организме — относят трансферрин, ферритин и ряд других ¹⁹,20. Трансферрин — белок, транспортирующий железо от места его всасывания в кишечнике и/или высвобождения в результате разрушения эритроцитов в селезёнке и печени к местам нового использования, главным образом в костный мозг. Нормальный уровень трансферрина в сыворотке крови составляет 2–4 г/л. Повышенная концентрация этого транспортного белка отражает усиленный синтез в ответ на дефицит железа в тканях, сниженная — свидетельствует о перегрузке железом или нарушении белковосинтетической функции печени. С трансферрином сыворотки связаны три других стандартных показателя метаболизма железа.

1. Уровень сывороточного железа — количество железа, транспортируемого к клеткампотребителям.
2. Общая железосвязывающая способность сыворотки отражает резервную, не заполненную железом «ёмкость» трансферрина, которая в норме составляет 50–70 ммоль/л.
3. Насыщение трансферрина железом — показатель, вычисляемый по соотношению первых двух и в норме составляющий 20–40%.

Ферритин — внутриклеточный белок, который связывает железо и в такой форме хранит его внутри клетки в нетоксичной форме, высвобождая по мере необходимости. В комплексе с ферритином депонируется 16–20% общего количества железа в организме. Уровень сывороточ ного ферритина служит показателем тканевых запасов железа только в отсут ствие инфек ционновоспалительных, опухолевых и деструктивных процессов в организме. И это обстоятельство чрезвычайно важно учитывать на практике при дифференциальной диагностике железодефицитной анемии и так называемой анемии хронического воспаления. Ферроксидазы — белки, окисляющие двухвалентное железо до трёхвалентного. Только с таким железом в последующем «работает» трансферрин. Ферропортин — транспортный белок, обеспечивающий выход железа из клеток — макрофагов, гепатоцитов, энтероцитов и др. Выключение функции этого белка сопровождается накоплением ионов железа, довольно токсичных, внутри клетки. Гепсидин — гормон, регулирующий внеклеточную концентрацию железа и «по совместительству» обладающий антибактериальной и антифунгальной активностью. Механизм действия гепсидина состоит в блокаде функции ферропортина, в результате чего железо оказывается «запертым» в клетках и может проявлять свои противомикробные свойства.

Хорошим потенциалом в выявлении латентного железодефицита обладает мор-

фологический метод оценки эритроцитов. Красные кровяные тельца с дефицитом железа из-за низкой концентрации гемоглобина в клетке становятся бледными (гипохромными). Существуют и другие методы, такие как оценка содержания гемоглобина в ретикулоцитах и экспрессии рецептора трансферрина, однако они пока не нашли применения в рутинной практике.

О коррекции железодефицитных состояний у беременных

Существует несколько способов коррекции железодефицитных состояний у беременных, каждый из которых имеет чёткие показания.

• Препараты железа per os:
• устранение небольшого дефицита железа;
• отсутствие фоновых хронических болезней, мальабсорбции.
• Препараты железа для внутривенного введения: – быстрое устранение умеренного/тяжёлого железодефицита; – фоновая хроническая болезнь, мальабсорбция.
• Трансфузия эритромассы — крайняя мера у пациенток в нестабильном состоянии с кровотечением.
• Эритропоэзстимулирующий препарат:
• только если запасы железа восстановлены;
• низкие эндогенные уровни белков, стимулирующих эритропоэз (например, при хронической болезни почек);
• ослабленный эритропоэз (например, при воспалении).

Оптимальным выбором у женщин с железодефицитом (латентным или уже сформировавшим анемию), как правило, становятся пероральные формы препа ратов. Их выбор сегодня чрезвычайно разнообразен.

• Препараты двух валентного железа — сульфат железа, а также фумарат, глюконат, глицерил сульфат железа.
• Препараты трёх валентного железа — полимальтозный комплекс гидроксида железа, протеин сукцинилат железа.
• Элементное железо — карбонил железа.

В этой связи чрезвычайно любопытны результаты рандомизированного многоцентрового открытого исследования, в котором сравнивали эффективность и переносимость препаратов двух- и трёхвалентного железа на примере его сульфатной соли и полимальтозного комплекса гидроксида железа у беременных с железодефицитной анемией (n=80)21. Женщины были распределены в две группы в зависимости от получаемой терапии — в течение 90 дней в дозе 100 мг/сут во время или после приёма пищи одни получали сульфат железа, другие — железа (III) гидроксид полимальтозат «Мальтофер». Контрольное обследование проводили на 30, 60 и 90-й дни лечения, а также после родов. Результаты оказались следующими ²¹.

• Уровень гемоглобина к концу исследования в обеих группах был близким к норме, но небольшое преимущество было отмечено у женщин, получавших «Мальтофер», — 118 против 117 г/л.
• На 90-й день уровень ферритина в сыворотке по сравнению с исходным значением был достоверно выше у получавших «Мальтофер», нежели сульфат железа, — 17,9 против 15,7 нг/мл (p=0,014).
• По профилю нежелательных явлений преимущество было также на стороне «Мальтофера»: тошнота — у 17 против 46% в группе, получавшей сульфат железа, рвота — у 5 и 28% соответственно, запор — у 2 и 23%.
• Приверженность к лечению была лучше у женщин, получавших «Мальтофер» (p=0,015).
• Различий в исходах беременности у пациенток обеих групп не было.

Таким образом, препараты двух- и трёхвалентного железа сопоставимо эффективны, однако различия в переносимости и комплаентности облегчают выбор. Преимущества в профиле безопасности у препаратов трёхвалентного железа обу словлены тем, что атом железа в них связан с белком или полисахаридом, благодаря чему раздражающее действие на слизистую оболочку верхних отделов желудочно-кишечного тракта менее выражено, не происходит взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей, меньше риск передозировки железа и опасность оксидативного стресса ²².

Для повышения комплаентности проф. Т.В. Галина рекомендовала клиницистам предупреждать женщин, получающих лечение железодефицитной анемии, что нормализации уровня гемоглобина не стоит ждать ранее чем через 25 дней — именно столько времени требуется для созревания и выхода в кровеносное русло новых эритроцитов.

Анемия и фетоплацентарная недостаточность

Заключительным в рамках тематического заседания стало выступление проф. И.М. Ордиянц, рассказавшей, что на фоне анемии (как, впрочем, и других экстрагенитальных заболеваний) у беременных практически неминуемо развивается плацентарная недостаточность — причина каждого пятого случая перинатальной смерти , а также высокой заболеваемости : у 63% женщин с анемией плод подвержен гипоксии, у 32% — имеет задержку развития, около 40% детей рождаются с гипоксическими травмами головного мозга, 37% — с инфекционновоспалительными заболеваниями.

Плацентарная недостаточность—диагноз упущенных возможностей

Как справедливо отметила проф. И.М. Ордиянц в своём выступлении, все терапевтические вмешательства, направленные на коррекцию плацентарной недостаточности, после 25–26 нед беременности уже не позволяют в корне изменить сложившуюся ситуацию и предоставляют весьма скудные шансы на успех. Эти мероприятия проводят слишком поздно, когда плацентарное ложе и спиральные артерии уже сформированы, а вторая волна инвазии цитотрофобласта завершена.

Аксиома незыблема: плацентарная недостаточность развивается с ранних сроков беременности. Истоки патологического процесса связаны с нарушением формирования спиральных артерий плацентарного ложа и последующим расстройством маточно-плацентарного кровотока. Манифестация плацентарной недостаточности весьма разнообразна — от кровоизлияний до тромбозов в сосудах париетального эндометрия.

При анемии и других экстрагенитальных заболеваниях в прогрессировании плацентарной недостаточности участвуют следующие механизмы:

• циркуляторная гипоксия;
• ангиопатия сосудов матки;
• отсутствие гестационных измене-ний в миометральных сегментах спиральных артерий;
• неравномерное созревание вневорсинчатого дерева.

Кроме того, недавние российские исследования, проведённые под руководством проф. С.В. Апресяна, позволили сделать существенный шаг вперёд в понимании патогенеза нарушений фетоплацентарной гемодинамики при анемии. Их основой, как выяснилось, служат детерминанты нарушенного метаболома * организма. В амниотической жидкости у беременных с анемией были выявлены чрезмерно высокие концентрации обладающих токсическим действием формальдегида, аланина, снижен уровень пировиноградной кислоты — по всей видимости, именно с этим связан пусковой механизм гестационных и перинатальных осложнений, антенатальной гибели плода.

Анемия и воспалительные заболевания органов малого таза

По всей видимости, совсем скоро о связи анемии с ВЗОМТ заговорят с трибун ключевых научных конференций, а пока, в продолжение темы «железодефицитные состояния в акушерскогинекологической практике», публикуем новости по этой проблеме.

До недавнего времени были доступны лишь единичные исследования, свидетельствующие, что у женщин на фоне анемии чаще обычного наблюдают воспалительные заболевания репродуктивных органов ²³,²⁴. Так, например, было подмечено, что после родов у больных анемией метроэндометрит возникает почти вдвое чаще ²³. По другим данным, железодефицитная анемия — одно из наиболее часто диагностируемых сопутствующих соматических заболеваний у больных ВЗОМТ²⁵.

В российской диссертационной работе 2014 года связи железодефицитной анемии и ВЗОМТ было уделено самое пристальное внимание. Результаты исследования были опуб ликованы под названием «Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного возраста с анемией»²⁶. Материалы были собраны в период с 2002 по 2013 год на клинических базах Новосибирского государственного медицинского университета.

За указанное время было проведено клинико-лабораторное обследование 865 женщин репродуктивного возраста с оценкой клинического течения ВЗОМТ, определением феррокинетических показателей, исследованием эритроцитов периферической крови. На основании полученных результатов автор сделала заключение, что ВЗОМТ у восьми женщин из десяти (у 80%) сочетается с анемическим синдромом, причём в большинстве ситуаций — исключительно железодефицитного происхождения (у 71% пациенток).

В зависимости от выявленных заболеваний женщины были распределены в шесть групп.

Первая: ВЗОМТ (сальпингоофориты, метроэндометриты неспецифической этиологии, n=167).

Вторая: железодефицитная анемия (n =135).

Третья: ВЗОМТ + анемия воспаления (n =70).

Четвёртая: ВЗОМТ + железодефицитная анемия (n =266).

Пятая: ВЗОМТ + железодефицитная анемия + анемия хронического воспаления (n =91).

Шестая: здоровые пациентки (n =27).

Следующий этап исследования подразумевал терапевтические мероприятия. Женщины четвёртой группы были дополнительно распределены ещё на две подгруппы. Больные из первой подгруппы (n =120) получали лечение ВЗОМТ и железодефицитной анемии одновременно. Терапия женщин второй подгруппы (n =140) проходила в два этапа : на первом осуществляли только лечение ВЗОМТ, и лишь после купирования активного воспалительного процесса (в среднем — через 9 дней) наступал черёд второго этапа — приём препаратов железа.

Важно отметить, что именно двухэтапная, последовательная схема терапии больных железодефицитной анемией и ВЗОМТ обеспечивала наилучшие результаты: так, у подавляющего большинства пациенток (91%) наступило клиниколабораторное выздоровление.А при лечении, предусматривающем одновременный приём антибиотиков и препаратов железа, результаты оказались менее впечатляющими: к 10м суткам у больных произошла активация воспалительного процесса , о чём свидетельствовали рост содержания провоспалительных цитокинов, усиление реакций свободнорадикального окисления с развитием окислительного стресса. Как результат, у 22% больных по окончании терапии возник рецидив сидеропенического синдрома, у 17% — обострились хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов.

Главным виновником неудач лечения пациенток первой подгруппы следует считать пептид гепсидин — медиатор воспаления. Данный острофазовый белок синтезируется в печени в ответ на атаку провоспалительных интерлейкинов и бактериальных липополисахаридов. Однако гепсидин «неравнодушен» ещё и к метаболизму железа ²⁷: этот олигопептид ингибирует всасывание микроэлемента в двенадцатиперстной кишке, блокирует его высвобождение из макрофагов и подавляет способность красного костного мозга усваивать ионы железа. В результате недостаточного поступления этого микронутриента в клетки эритроидного ряда нарушается их созревание и угнетается синтез гема.

Чрезвычайно важно, что та же участь «невостребованности» ожидает молекулы железа, поступившие в составе пероральных препаратов: их терапевтическое действие снижается на фоне имеющегося воспаления.Таким образом, одноэтапное лечение достоверно менее эффективно и чревато не только поддержанием инфекционновоспалительных очагов в нижних отделах репродуктивного тракта, но и сохранением анемии. Эти данные следует считать важным аргументом против полипрагмазии и одновременно — в пользу последовательного и преемственного лечения.В завершение по итогам проведённого исследования практикующему клиницисту были даны следующие рекомендации.

1. Больным со стёртым течением воспалительного процесса или обострением хронических ВЗОМТ следует настоятельно рекомендовать дополнительное исследование феррокинетических показателей крови для исключения железодефицитных состояний.
2. Лечение больных с ВЗОМТ и железодефицитной анемией следует проводить последовательно: первым этапом — комплексную противовоспалительную, антибактериальную, дезинтоксикационную и антиоксидатную терапию в течение 7–10 дней, вторым — антианемическую с назначением препаратов железа, что позволит добиться наилучших клинических результатов.

Неизлечимая болезнь

Перспективу коррекции плацентарной недостаточности проф. И.М. Ордиянц очертила ёмкими и пессимистичными перинатальными постулатами.

• О сложнения гестации берут начало в ранние сроки беременности. Антенатальные мероприятия малоэффективны ввиду их позднего начала.
• Перспективы коррекции уже раз-вившейся фетоплацентарной недостаточности весьма туманны.

* Метаболомный статус — уникальное сочетание микрометаболитов, моментальный снимок биохимического профиля тканей. Востребованное исследователями направление, позволяющее прогнозировать дальнейшие изменения, в том числе патологические.

Докладчик отметила, что единого мнения относительно тактики при сформированной фетоплацентарной недостаточности в мире до сих пор нет: одни сразу родоразрешают, возлагая надежды на неонатологов, другие — пробуют лечить беременную. Как бы то ни было, значимых результатов в этой ситуации добиться не удаётся до сих пор (по всей видимости, до изобретения машины времени это невозможно в принципе). Именно поэтому основные мероприятия по профилактике плацентарной недостаточности и анемии должны быть выполнены гораздо раньше — в прегравидарном периоде и на ранних сроках гестации (см. раздел «Железодефицитная анемия во время беременности»).

Для симптоматической коррекции плацентарной недостаточности применяют метаболические средства: витамин Е, токоферолы, оксид азота, каротиноиды, ацетилсалициловую кислоту, гипербарическую оксигенацию, белковую диету с полиненасыщенными жирными кислотами. Если фетоплацентарная система находится в состоянии хрупкой компенсации, то нормализация уровня гемоглобина (функция которого — переносить кислород) способна упрочить степень компенсаторности состояния, поскольку будет работать против основного врага — гипоксии, т.е. восстановление уровня гемоглобина может быть не просто патогенетическим, а плодоспасающим мероприятием. Из лекарственных средств для собственно антианемической терапии проф. И.М. Ордиянц выделила полимальтозный комплекс гидроксида железа («Мальтофер»), в отношении которого накоплена внушительная база доказательств эффективности. Этот пероральный препарат имеет официальные показания к применению во время беременности (а также в период грудного вскармливания) при повышенной потреб ности в железе.

Железодефицитные состояния — одна из острейших проблем современности — наносят серьёзный урон женскому репродуктивному здоровью и особенно негативно проявляют себя во время беременности. А потому прогрессивный и предусмотрительный гинеколог должен уметь своевременно выявить группу риска железодефицитной анемии и скорректировать гематологические показатели прежде, чем возникнут неминуемые осложнения. Для помощи практикующим клиницистам в решении этих непростых задач предназначена настоящая брошюра.

Научно-практическое издание

Под редакцией Т.В.

Галиной

Авторы составители: Ипастова Ирина Дмитриевна, Бриль Юлия Альбертовна

Медицинский директор: Светлана Александровна Маклецова

Креативный директор: Виталий Кристал

Препрессдиректор: Наталья Лёвкина

Исполнительный артдиректор: Лина Разгулина

Ответственные редакторы: Ирина Дмитриевна Ипастова,

Юлия Альбертовна Бриль, Хильда Юрьевна Симоновская

Вёрстка: Андрей Челюканов

Корректор: Елена Соседова

Художники: Валерий Кудаев, Лина Разгулина

Подписано в печать 25.03.2016. Бумага мелованная. Печать офсетная. Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 15 400 экз.

Ответственность за содержание рекламы и публикаций «На правах рекламы» несут рекламодатели.

ООО «Медиабюро Статус презенс».

105082, Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2.

Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613. Тел.: +7 (499) 346 3902.

E-mail: info@praesens.ru, www.praesens.ru. Мы «ВКонтакте»: vk.com/praesens.

Отпечатано в типографии ООО «Алмаз-Пресс».

109548, Москва, ул. Шоссейная, д. 14д.

Литература