Белые пятна акушерской тактики

Маршрутизацию пациенток с ПРПО осуществляют в соответствии со сроком гестации: при сроке менее 34 нед при отсутствии противопоказаний — транспортировка в стационар III уровня. Допустима госпитализация на II уровень, имеющий в своём составе койки реанимации и интенсивной терапии для новорождённых, при сроке беременности 34–36 нед и отсутствии возможности перевода.

Если ПРПО произошёл в интервале 24–36 полных недель, рекомендована выжидательная тактика (рис. 5) под контролем состояния будущей матери и плода, включающим в  себя наблюдение в круглосуточном стационаре, оценку состояния плода и  клинико-лабораторных параметров для исключения инфекционного процесса, отслойки плаценты, компрессии пуповины. Обязательно также микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала.

Рис. 5. Выживаемость младенцев в зависимости от длительности выжидательной тактики при преждевременном излитии околоплодных вод в различные сроки гестации. (Источник: Козлов П.В., Макаров О.В., Володин Н.Н. Недоношенная беременность, осложнённая преждевременным разрывом плодных оболочек. — М.: Ман-ПРИНТ, 2012. — 132 с.).

С одной стороны, всё выглядит логично — наблюдаем и контролируем, но для чего нужно последнее? Цель любого контроля заключается в своевременной диагностике отклонений, появление которых, по идее, должно изменить выжидательную тактику на другую. И вот здесь мы вступаем в череду вопросов, не имеющих однозначного ответа. Никаких предельных значений для определяемых показателей в документе не приведено. Есть лишь информация о повышении лейкоцитов в ответ на введение глюкокортикоидов и указание на бóльшую чувствительность С-реактивного белка по сравнению с количеством лейкоцитов.

Трактовка клинической картины отдаётся на откуп лечащему врачу. Определённые ориентиры с трудом, но найти можно: например, критерии хориоамнионита представлены в соответствующем документе. Диагноз правомерен при наличии трёх признаков из перечня симптомов.

• Фебрильная лихорадка (температура тела 38 °С и выше).
• Тахикардия плода.
• Тахикардия матери.
• Лейкоцитоз матери (15×10⁹ и более).
• Болезненность матки, гноевидные или гноевидно-сукро-вичные выделения из влагалища[71].

Признаком хориоамнионита может быть повышение концентрации С-реактивного белка (5 мг/л и более) или данные микробиологического исследования отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы: наличие патогенов и/или концентрация условно-патогенной микробиоты 10⁵ КОЕ/мл и более[71]. Правомочна также постановка диагноза «постфактум» на  основании  признаков воспаления в плодных оболочках и плаценте, выявленных при гистологическом исследовании, но к обсуждаемому вопросу о критериях прекращения выжидательной тактики это отношения не имеет.

Мониторинг состояния плода в рекомендациях по преждевременным родам никак не расшифрован, но трактовка нарушений состояния плода есть в двух других документах. Первый из них, действующий на момент написания книги, — клинические рекомендации, посвящённые гипертензивным расстройствам, где приведены следующие признаки.

• Спонтанные или повторяющиеся поздние или выраженные вариабельные децелерации.
• Вариабельность сердечных сокращений менее 5 уд/мин в течение 60 мин. 
• Отсутствие критериев Доуза–Редмана в течение 60 мин.
• Оценка кардиотокографии по Фишеру менее 6 баллов[72].

Второй — проект клинических рекомендаций, посвящённый акушерской тактике при дистрессе плода, в котором приведена классификация кардиотокографических кривых (FIGO, 2015).

• Нормальный тип (плод без гипоксии/ацидоза) кардио-токографии характеризуется базальным ритмом 110–160 ударов в минуту, вариабельностью 5–25 ударов в минуту, отсутствием повторных децелераций.
• Сомнительный тип (низкая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется отсутствием хотя бы одной из характеристик нормального типа кривой, но также отсутствием патологических.
• Патологический тип (высокая вероятность гипоксии/ацидоза) характеризуется базальным ритмом 100 ударов в минуту и менее; снижением вариабельности в течение >50 мин или повышением вариабельности в течение >30  мин или синусоидальным ритмом >30 мин; повторными поздними или пролонгированными децелерациями >30 мин или >20 мин, если снижена вариабельность; или наличием одной пролонгированной децелерации >5 мин[73].

Ещё один законодательный пробел для ПРПО — полное отсутствие информации по акушерской тактике в случае пересечения условных «красных линий» в процессе выжидания. В правовом поле лишь спонтанно начавшиеся роды или кесарево сечение, возможности для индукции преждевременных родов нет (см. главы «Родоразрешение» и «Индукция преждевременных родов»).

Литература

[71]. Инфекции амниотической полости и плодных оболочек (хориоамнионит): Клинические рекомендации / Минздрав РФ. — М., 2021.

[72]. Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во
время беременности, в родах и послеродовом периоде: Клинические рекомендации /
Минздрав РФ. — М., 2021.

[73]. Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери: Проект клинических рекомендаций.