SP Навигатор: Гестационный сахарный диабет
Гестационный сахарный диабет (2016)

Термины и определения

Макросомия - Под макросомией принято понимать рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам роста плода.

Инсулинорезистентность - нарушение метаболического ответа на эндогенный или экзогенный инсулин.

Диабетическая фетопатия – общее название болезней плодов и новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом, возникающих с 76-го дня внутриутробной жизни (с 12-й недели внутриутробной жизни) до начала родов и характеризующееся полисистемным поражением, метаболическими и эндокринными дисфункциями.

Преэклампсия – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД).

1.2. Этиология и патогенез

Во время беременности, по мере созревания плаценты, постепенно нарастает инсулинорезистентность, которая является основной причиной развития ГСД 1. Основную роль в этом процессе играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови также возрастает с увеличением сроков беременности. Этот процесс компенсируется повышением продукции и снижением клиренса эндогенного инсулина матери. Инсулинорезистентность усугубляется увеличением калорийности принимаемой матерью пищи, снижением физической активности, и прибавкой веса. При наличии эндогенных факторов, таких как наследственная предрасположенность к СД 2 типа, ожирение и т.д., секреция инсулина становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, что и приводит к появлению гипергликемии 2,3,4.

Гипергликемия у матери приводит к развитию диабетической фетопатии. Риск развития врожденных пороков развития и самопроизвольных абортов при ГСД такой же, как в общей популяции и не связан с декомпенсацией СД, так как часто ГСД развивается после завершения органогенеза у плода.

Декомпенсация ГСД может явиться причиной перинатальной смертности. При ГСД чаще развивается преэклампсия и эклампсия, что нередко требует экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения 3,5,6.

1.3. Эпидемиология

В России, по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность гестационного сахарного диабета составляет 8-9% 7,8.

По данным международных исследований, около 17% всех беременностей осложняется гестационным сахарным диабетом, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости 9,10,11,12,13,14.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Сахарный диабет при беременности (O24)

O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

В большинстве случаев ГСД не проявляется клинической картиной, характерной для дебюта СД, или симптомы гипергликемии могут расцениваться пациенткой как проявления беременности, например, частое мочеиспускание.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: К дополнительным факторам рискам развития ГСД у беременной относятся: избыточный вес и ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, нарушение углеводного обмена в анамнезе (ГСД в предыдущие беременности), рождение детей с весом более 4000 г в анамнезе, многоводие в предыдущую беременность, глюкозурия в данную беременность 5.

2.2. Физикальное обследование

Пациентам проводятся:

  1. Измерение роста
  2. Измерение массы тела
  3. Измерение артериального давления

2.3. Лабораторная диагностика

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Определение HbA1c проводится с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Study (DCCT).

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности указаны в приложении Г-2.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ - 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц внутриутробного роста ≥75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии).

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии:. Определение глюкозы венозной плазмы проводится только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, и EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в лед. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Правила проведения орального глюкозотолерантного теста представлены в Приложении Г-1.

2.4. Инструментальная диагностика

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: 7 Признаки ДФ по данным экспертного УЗИ 5,25,26:

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

3.1.1. Питание

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии: Рекомендации по диетотерапии должны быть нацелены на ограничение калорийности питания и снижение употребления легкоусвояемых углеводов с целью достижения и поддержания целевых уровней гликемии, обеспечения адекватной прибавки в весе. Расчет суточной калорийности питания зависит от индекса массы тела (ИМТ) до наступления беременности. При ИМТ 18-24,9 кг/м² суточная калорийность питания составляет 30 ккал/кг фактического веса, при ИМТ 25-29,9 кг/м² – 25 ккал/кг, при ИМТ 30 кг/м² - от 12 до 20 ккал/кг, но не менее 1800 ккал в сутки для профилактики кетоза. После расчета калорийности питания проводится распределение по нутриентам: доля углеводов с высоким содержанием пищевых волокон составляет 38 -45% от суточной калорийности пищи, белков – 20-25% (1,3 г/кг), жиров – до 30% (предпочтение отдается моно- и полиненасыщенным жирам). Продукты, содержащие углеводы, распределяются в течение дня на 3 основных приема пищи и 2-3 дополнительных, с ограничением углеводов в завтрак до 15-20% от суточной потребности. Употребление углеводов с высоким гликемическим индексом исключается полностью.

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

3.1.2. Самоконтроль

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Комментарии. Самоконтроль выполняется пациенткой и включает определение гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), калиброванных по плазме, натощак, через 1 час после начала основных приемов пищи, если пациентка находится только на диетотерапии.

Целевые показатели самоконтроля уровня гликемии представлен в Приложении Г-5

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности С)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

3.1.3. Инсулинотерапия

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии: Целевые значения гликемии: натощак до 5,1 ммоль/л, через 1 час после еды до 7,0 ммоль/л

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Комментарии: При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог/терапевт и акушер-гинеколог. Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина назначаются в зависимости от данных самоконтроля гликемии. Препараты инсулина, подходящие для назначения у беременных

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций II (уровень доказанности B)

Класс рекомендаций II (уровень доказанности B)

Комментарии. Запрещается во время беременности использование биоподобных инсулиновых препаратов, не прошедших полную процедуру регистрации лекарственных средств и дорегистрационных клинических испытаний у беременных.

Класс рекомендаций II (уровень доказанности В)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)

3.1.4. Родоразрешение

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

5. Профилактика

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

Класс рекомендаций I (уровень доказанности A)

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерий качества Класс и уровень доказательности
1 Выполнено измерение гликемии Класс I; Уровень А
2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (белок, общий холестерин, холестерин липопротеидов высокой плотности, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, креатинин, калий, натрий) Класс I; Уровень А
3 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Класс I; Уровень А
4 Выполнен общий анализ мочи Класс I; Уровень А
5 Выполнено исследование на протеинурию (при сроке беременности до 22 недель) Класс I; Уровень А
6 Выполнена коагулограмма (ориентировочное определение гемостаза) Класс I; Уровень А
7 Выполнен ультразвуковое исследование плода Класс I; Уровень А
8 Выполнена консультация врача-офтальмолога Класс I; Уровень А
9 Выполнен осмотр глазного дна Класс I; Уровень А
10 Выполнен расчет индивидуальных целевых значений гликемии натощак и через 1 час после еды и на ночь Класс I; Уровень А
11 Выполнена терапия препаратами группы инсулины и их аналоги и/или диетотерапия (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Класс I; Уровень А
12 Достигнуты индивидуальные целевые значения гликемии натощак и через 1 час после еды и на ночь Класс I; Уровень А

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Арбатская Наталья Юрьевна, к.м.н., ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ. Нет конфликта интересов. narbatskaya@yandex.ru (mailto:narbatskaya@yandex.ru)
  2. Боровик Наталья Викторовна, к.м.н., заведующая центром «Сахарный диабет и беременность», член ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга. Нет конфликта интересов. borovik1970@yandex.ru
  3. Бурумкулова Фатима Фархадовна, д.м.н., старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ МО МОНИИАГ, Московский областной центр "Сахарный диабет и беременность", заслуженный деятель науки Московской области, член Международной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), член РАЭ. Нет конфликта интересов. fatima-burumkulova@yandex.ru или fburumkulova@gmail.ru
  4. Галстян Гагик Радикович - д.м.н., заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ, профессор, врач высшей категории; доцент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова; лауреат премии Правительства РФ за создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета за 2012 год; вице-президент ОООИ "Российская Диабетическая Ассоциация"; член Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ), член Американской Диабетической Ассоциации (ADA), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Европейской группы по изучению диабетической нейропатии (NeuroDiab). Нет конфликта интересов.
  5. Григорян Ольга Рафаэльевна - д.м.н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ. Член РАЭ. Нет конфликта интересов.
  6. Дедов Иван Иванович - д.м.н., профессор, главный внештатный специалист-эксперт эндокринолог Министерства здравоохранения РФ, академик, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ, вице-президент РАН. Нет конфликта интересов.
  7. Демидова Ирина Юрьевна - д.м.н., заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФДПО РНИМУ им Н.И. Пирогова. Член РАЭ. Нет конфликта интересов. demidovargmu@ya.ru (mailto:demidovargmu@ya.ru)
  8. Есаян Роза Михайловна, к.м.н, заведующая терапевтическим отделением ФГБУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, доцент кафедры акушерства гинекологии перинатологии и анестезиологии ФГБУ НЦ им. В.И. Кулакова. Нет конфликта интересов. rozaes@mail.ru (mailto:rozaes@mail.ru)
  9. Ибрагимова Людмила Ибрагимовна, к.м.н., член РАЭ, старший научный сотрудник центра «Диабет и беременность» ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения РФ, член европейского общества молодых ученых-эндокринологов (EYES). Нет конфликта интересов. ibragimovaliudmila@gmail.com (mailto:ibragimovaliudmila@gmail.com)
  10. Краснопольский Владислав Иванович – д.м.н., профессор, директор ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, академик РАН. Вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов; Член Научного Совета Минздрава России; Председатель Диссертационного Совета ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии»; Председатель специальной экспертной комиссии научного центра экспертизы средств медицинского применения при фармкомитете Минздрава РФ; Член Диссертационного совета ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Главный редактор журнала «Российский вестник акушера-гинеколога». Член редакционной коллегии журналов «Акушерство и гинекология», «Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов», «Акушерство и женские болезни». Сопредседатель совместного Ученого Совета ГБУЗ МО МОНИИАГ и ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Нет конфликта интересов.
  11. Майоров Александр Юрьевич - д.м.н., врач высшей категории; доцент кафедры эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова; заведующий отделением терапии диабета с референс-центром обучения ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ, президент ОООИ "Российская Диабетическая Ассоциация"; член РАЭ, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA), Европейской научной группы по обучению больных диабетом (DESG). Лауреат Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за выполнение работы "Создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета" в 2012 г. Нет конфликта интересов.
  12. Мельниченко Галина Афанасьевна - д.м.н., профессор Директор Института клинической эндокринологии ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ, академик РАН, председатель Московской ассоциации эндокринологов, вице-президент Российской ассоциации эндокринологов, член Европейской ассоциации нейроэндокринологов, Европейской тиреодологической ассоциации, член международной ассоциации эндокринологов (Endo-society); кавалер ордена почета Российской Федерации за вклад в науку; лауреат премии Всероссийского конкурса "Призвание" в номинации "За создание нового направления в медицине". Нет конфликта интересов.
  13. Петрухин Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, член Правления Российского общества акушеров и гинекологов, Заслуженный деятель науки и техники Московской области, лауреат премии губернатора Московской области в номинации «За достижения в области здравоохранения» за 2009 год. Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии. Нет конфликта интересов. akmoniiag@mail.ru (mailto:akmoniiag@mail.ru)
  14. Потин Владимир Всеволодович, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела эндокринологии репродукции, член правления РАЭ. Нет конфликта интересов
  15. Рагозин Антон Константинович, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФДПО РНИМУ им Н.И.Пирогова. Нет конфликта интересов. a_ragozin@mail.ru (mailto:a_ragozin@mail.ru)
  16. Радзинский Виктор Евсеевич - д.м.н., профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, Почетный работник высшего образования, действительный член МАН ВШ и Украинской Академии наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского Университета дружбы народов вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), научный руководитель цикла информационных проектов, адресованных врачам акушерам-гинеколога, член-корреспондент РАН. Нет конфликта интересов. radzinsky@mail.ru (mailto:radzinsky@mail.ru)
  17. Суркова Елена Викторовна - д.м.н., главный научный сотрудник отделения терапии диабета с референсцентром обучения ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ, член РАЭ, член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), Европейской научной группы по обучению больных диабетом (DESG). Нет конфликта интересов.
  18. Сухих Геннадий Тихонович - д.м.н., профессор. Директор ФГБУ НЦ Акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Министерства Здравоохранения Российской Федерации; академик РАН, заслуженный деятель науки РФ. Нет конфликта интересов
  19. Тиселько Алена Викторовна, к.м.н., старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии, репродуктологии имени Д.О. Отта». Член ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга, Член европейской ассоциации гинекологов эндокринологов, Член общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона. Нет конфликта интересов. alenadoc@mail.ru (mailto:alenadoc@mail.ru)
  20. Фадеев Валентин Викторович, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой эндокринологии лечебного факультета Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Член РАЭ.
  21. Шестакова Марина Владимировна - директор Института диабета ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Министерства здравоохранения РФ; академик РАН, д.м.н., профессор; заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова; лауреат Премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за выполнение работы "Создание и внедрение в практику здравоохранения Российской Федерации системы современных технологий диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета" в 2012 г.; ученый секретарь РАЭ; член Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), Американской диабетической ассоциации (ADA); сопредседатель секции сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета при Российском кардиологическом обществе. Нет конфликта интересов. nephro@endocrincentr.ru (mailto:nephro@endocrincentr.ru)

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи - акушеры-гинекологи;
  2. Врачи - терапевты;
  3. Врачи - эндокринологи.

Классы и уровни доказательности

Класс I: Условия, при которых, согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов, выполнение процедур или лечения полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень доказанности А : данные основаны на результатах многоцентровых, рандомизированных, клинических исследований.

Уровень доказанности В : данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Уровень доказанности С : данные основаны на общем согласии экспертов.

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов.

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Оценка результатов единичных исследований и обзоров.

Были использованы: российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение", консенсус Американской диабетической ассоциации (ADA), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Европейской ассоциации по изучению диабета (EASD), Национального института здоровья Великобритании (NICE), и другие международные и локальные нормативные документы, и клинические рекомендации.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций Консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (good practice points – gpps)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций, конфликт интересов отсутствует.

Приложение В. Информация для пациентов

  1. При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований: глюкоза венозной плазмы натощак или определение уровня гликированного гемоглобина или определение глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. При уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД
  2. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г безводной глюкозы.
  3. Беременные с ГСД должны придерживаться следующих рекомендаций:

  4. диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров;

  5. равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов;
  6. дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне;

Самоконтроль включает определение:

При появлении кетонурии или кетонемии необходимо ввести дополнительный прием углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.

Скачать в формате Word

Скачать в формате pdf

Приложение Г.

Приложение Г-1. Правила проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3-х дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Питье воды не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики), по возможности, следует принимать после окончания теста.

ПГТТ не проводится:

Этапы выполнения ПГТТ:

1-й этап: После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень гликемии измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на впервые выявленный сахарный диабет или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается.

2-й этап : При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40оС) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. При использовании моногидрата глюкозы для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап : Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается.

Приложение Г-2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД или манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности.

ГСД, при первичном обращении в перинатальный центр
Глюкоза венозной плазмы1,2 ммоль/л мг/дл
Натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ≥ 92, но < 126
ГСД, ПГТТ с 75 г глюкозы
Глюкоза венозной плазмы3 ммоль/л мг/дл
Натощак ≥ 5,1 ≥ 92
Через 1 час ≥ 10,0 ≥ 180
Через 2 часа ≥ 8,5 ≥ 153
Манифестный (впервые выявленный) СД у беременных4,5
Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7.0 ммоль/л (126 мг/дл)
HbA1c (стандарты DCCT, UKPDS) ≥ 6.5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии, а также при проведении ПГТТ через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл)
  1. Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови нерекомендуется.
  2. На любом сроке беременности (достаточно одного аномального значения измерения уровня глюкозы венозной плазмы)
  3. По результатам ОГТТ с 75 г глюкозы для постановки диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значенияуровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третье измерение не требуется.
  4. Для установления манифестного СД на любом сроке беременности должно быть определено одно из вышеперечисленных показателей, равное или превышающее пороговое.
  5. Если аномальные значения были получены впервые, то предварительный диагноз манифестного СД вовремя беременности должен быть подтвержден уровнем глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c с использованием стандартизированных тестов DCCT / UKPDS

Приложение Г-3. Перцентильная шкала для новорожденных

Приложение Г-4. Перцентильная шкала фетометрических параметров

Приложение Г-5.Целевые показатели самоконтроля

Приложение Г-6. Препараты инсулина (категория B).

Препарат инсулина Название Способ введения
Генно-инженерные инсулины человека короткого действия
Актрапид HM Шприц, шприц-ручка, помпа
Инсуман Рапид Шприц, шприц-ручка
Хумулин R Шприц, шприц-ручка
Генно-инженерные инсулины человека длительного действия (NPH-инсулины)
Протафан HM Шприц, шприц-ручка
Хумулин NPH Шприц, шприц-ручка
Инсуман Базал Шприц, шприц-ручка
Аналоги инсулина ультракороткого действия
Аспарт Шприц, шприц-ручка, помпа
Лизпро Шприц, шприц-ручка, помпа
Аналоги инсулина ультрадлительного действия
Детемир 1 Шприц, шприц-ручка
Препараты инсулина (категория С).
Аналоги инсулина ультрадлительного действия
Гларгин 2 Шприц, шприц-ручка
  1. В США FDA одобрила Левемир у беременных 29 марта 2012 г. В Европе новая инструкция с разрешением применения Левемира у беременных опубликована 10 апреля 2012 г._
  2. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2015 год_

Список литературы


  1. Devlieger, R., K. Casteels, and F.A. Van Assche, Reduced adaptation of the pancreatic B cells during pregnancy isthe major causal factor for gestational diabetes: current knowledge and metabolic effects on the offspring. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 2008. 87(12): p. 1266-1270. 

  2. Mokdad, A.H., et al., Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. Jama, 2003. 289(1): p. 76-79. 

  3. Yogev, Y., E.M. Xenakis, and O. Langer, The association between preeclampsia and the severity of gestationaldiabetes: the impact of glycemic control. American journal of obstetrics and gynecology, 2004. 191(5): p. 1655-1660. 

  4. Boney, C.M., et al., Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, andgestational diabetes mellitus. Pediatrics, 2005. 115(3): p. e290-e296. 

  5. Group, H.S.C.R., Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl j Med, 2008. 2008(358): p. 1991-2002. 

  6. Rosenberg, T.J., et al., Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differencesamong 4 racial/ethnic groups. American journal of public health, 2005. 95(9): p. 1545-1551. 

  7. Сметанина, С., et al., Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин Крайнего Севера впериод гестации. Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. М, 2010: p. 462. 

  8. Древаль, А., Т. Шестакова, and И. Бунак, Применение современных подходов к диагностике гестационногосахарного диабета в Московской области. Русский медицинский журнал, 2015. 23(8). 

  9. Webber, J., M. Charlton, and N. Johns, Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complicationsfrom preconception to the postnatal period (NG3). British Journal of Diabetes, 2015. 15(3): p. 107-111. 

  10. Cheung, N.W. and K. Byth, Population health significance of gestational diabetes. Diabetes care, 2003. 26(7): p.2005-2009. 

  11. Ferrara, A., Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus a public health perspective. Diabetes care,2007. 30(Supplement 2): p. S141-S146. 

  12. Sacks, D.A., et al., Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSGconsensus panel–recommended criteria the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) study. Diabetes care, 2012. 35(3): p. 526-528. 

  13. Nankervis, A., et al., ADIPS consensus guidelines for the testing and diagnosis of gestational diabetes mellitus inAustralia. Australasian diabetes in pregnancy society, 2012. 

  14. Atlas, I.D., International Diabetes Federation, Brussels, 2015. Available from:[Last accessed: 5 March 2014], 2015. 

  15. Дедов, И.И., В.И. Краснопольский, and Г.Т. Сухих, Российский национальный консенсус «Гестационныйсахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». Сахарный диабет, 2012(4). 

  16. Tiselko, A.V., et al., The results of the use of new criteria for the diagnosis and treatment of gestational diabetesmellitus. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezneĭ, 2015. 64(4): p. 21-25. 

  17. Association, A.D., 12. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care, 2015. 38(Supplement 1): p. S77-S79. 

  18. Buckley, B., et al., Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and barriers toscreening. A review. Diabetic medicine, 2012. 29(7): p. 844-854. 

  19. LI, D.F., et al., Evaluation of the WHO criteria for 75 g oral glucose tolerance test in pregnancy. BJOG: AnInternational Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1987. 94(9): p. 847-850. 

  20. Weinert, L.S., International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on theDiagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy Comment to the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care, 2010. 33(7): p. e97-e97. 

  21. Women"s, N.C.C.f. and C.s. Health, Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications frompreconception to the postnatal period. 2008: RCOG Press. 

  22. Дедов, И.И., et al., Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией ИИ Дедова, МВ Шестаковой (7-й выпуск). Сахарный диабет, 2015. 18(1S). 

  23. Sacks, D.B., et al., Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management ofdiabetes mellitus. Diabetes care, 2011. 34(6): p. e61-e99. 

  24. Hod, M., et al., The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestationaldiabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 2015. 131: p. S173. 

  25. Демидов, В. and Б. Розенфельд, Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы ироста плода во II триместре беременности. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1995(1): p. 28-33. 

  26. Obstetricians, A.C.o. and Gynecologists, Practice bulletin no. 137: Gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol,2013. 122(2 Pt 1): p. 406-416. 

  27. Bonomo, M., et al., Evaluating the therapeutic approach in pregnancies complicated by borderline glucoseintolerance: a randomized clinical trial. Diabetic medicine, 2005. 22(11): p. 1536-1541. 

  28. Landon, M.B., et al., A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. New EnglandJournal of Medicine, 2009. 361(14): p. 1339-1348. 

  29. Harris, G.D. and R.D. White, Diabetes management and exercise in pregnant patients with diabetes. ClinicalDiabetes, 2005. 23(4): p. 165-168. 

  30. Padayachee, C. and J.S. Coombes, Exercise guidelines for gestational diabetes mellitus. World journal of diabetes,2015. 6(8): p. 1033. 

  31. Mpondo, B.C., A. Ernest, and H.E. Dee, Gestational diabetes mellitus: challenges in diagnosis and management.Journal of Diabetes & Metabolic Disorders, 2015. 14(1): p. 1. 

  32. Garrison, A., Screening, diagnosis, and management of gestational diabetes mellitus. Am Fam Physician, 2015. 91(7): p. 460-7. 

  33. Kelley, K.W., D.G. Carroll, and A. Meyer, A review of current treatment strategies for gestational diabetesmellitus. Drugs in context, 2015. 4. 

  34. Рагозин, А., et al., Гестационный сахарный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения. Доступнопо: www. med-m. su/publikatsii-v-presse/blog)[Ragozin AK, Arbatskaya NY, Demidova IY, Kolegaeva OI. Gestational diabetes: pathogenesis, diagnosis, management protocols. Available from: www. med-m. su/publikatsii-v-presse/blog]. 

  35. Markovic, T.P., et al., Randomized controlled trial investigating the effects of a low–glycemic index diet onpregnancy outcomes in women at high risk of gestational diabetes mellitus: the GI Baby 3 Study. Diabetes Care, 2016. 39(1): p. 31-38. 

  36. Hawkins, J.S., et al., Weekly compared with daily blood glucose monitoring in women with diet-treatedgestational diabetes. Obstetrics & Gynecology, 2009. 113(6): p. 1307-1312. 

  37. Jovanovic, L., Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancycomplicated by diabetes. Endocrine Practice, 2008. 14(2): p. 239-247. 

  38. Cheng, Y. and A. Caughey, Gestational diabetes: diagnosis and management. Journal of Perinatology, 2008. 28(10): p. 657-664. 

  39. Wilson, N., et al., The multidisciplinary diabetes-endocrinology clinic and postprandial blood glucose monitoring in the management of gestational diabetes: impact on maternal and neonatal outcomes. Experimental and clinical endocrinology & diabetes, 2009. 117(09): p. 486-489. 

  40. Crowther, C.A., et al., Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New EnglandJournal of Medicine, 2005. 352(24): p. 2477-2486. 

  41. Walker, J., NICE guidance on diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications frompreconception to the postnatal period. NICE clinical guideline 63. London, March 2008. Diabetic Medicine, 2008. 25(9): p. 1025-1027. 

  42. . Rudge, M.V.C., et al., Hypertensive disorders in pregnant women with diabetes mellitus. Gynecologic andobstetric investigation, 1997. 44(1): p. 11-15. 

  43. Gunderson, E.P. and B. Abrams, Epidemiology of gestational weight gain and body weight changes afterpregnancy. Epidemiologic reviews, 1999. 21(2): p. 261-275. 

  44. Artal, R., et al., A lifestyle intervention of weight-gain restriction: diet and exercise in obese women withgestational diabetes mellitus. Applied physiology, nutrition, and metabolism, 2007. 32(3): p. 596-601. 

  45. Buchanan, T.A., et al., Utility of fetal measurements in the management of gestational diabetes mellitus.Diabetes Care, 1998. 21: p. B99. 

  46. Pertot, T., et al., Can common clinical parameters be used to identify patients who will need insulin treatment ingestational diabetes mellitus? Diabetes care, 2011. 34(10): p. 2214-2216. 

  47. Association, A.D., Gestational diabetes mellitus. Diabetes care, 2004. 27: p. S88. 

  48. MODANLOU, H.D., et al., Large-for-gestational-age neonates: anthropometric reasons for shoulder dystocia.Obstetrics & Gynecology, 1982. 60(4): p. 417-423. 

  49. McFarland, M.B., C.G. Trylovich, and O. Langer, Anthropometric differences in macrosomic infants of diabeticand nondiabetic mothers. Journal of Maternal-Fetal Medicine, 1998. 7(6): p. 292-295. 

  50. Wendland, E.M., et al., Gestational diabetes and pregnancy outcomes-a systematic review of the World HealthOrganization (WHO) and the International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) diagnostic criteria. BMC pregnancy and childbirth, 2012. 12(1): p. 1. 

  51. Ratner, R.E., et al., Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metforminand lifestyle interventions. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008. 93(12): p. 4774-4779. 

  52. Aroda, V., et al., The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes amongwomen with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year follow-up. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015. 100(4): p. 1646-1653. 

  53. Bao, W., et al., Physical activity and sedentary behaviors associated with risk of progression from gestationaldiabetes mellitus to type 2 diabetes mellitus: a prospective cohort study. JAMA internal medicine, 2014. 174(7): p. 10471055. 

  54. Kapur, A., Pregnancy: a window of opportunity for improving current and future health. International Journal ofGynecology & Obstetrics, 2011. 115: p. S50-S51.