Ключевые слова

• перегородка носа
• деформация перегородки носа

Термины и определения

Перегородка носа — анатомическая структура, которая делит полость носа пополам, образована в задней части сошником, а в передней — хрящом.

Искривление перегородки носа — отклонение перегородки носа в обе или одну сторону от средней линии.

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания

Деформации перегородки носа определяют как анатомические изменения положения и строения перегородки носа, выражающиеся искривлениями, утолщениями в виде шипов и гребней и различными комбинациями этих изменений, вызывающие стойкое нарушение функции носа.

Синонимы — девиация перегородки носа, деформация.

1.2. Этиология и патогенез

Основной причиной деформации перегородки носа (87%) являются её травматические вывихи и переломы, в том числе в результате внутриутробной и родовой травмы, так как перегородка носа в этом возрасте состоит из нескольких незрелых хрящевых и несросшихся между собой легко травмирующихся отделов. По мере роста и формирования лицевого скелета в результате несоответствия роста костно-хрящевого остова перегородки носа и обрамляющей её костной рамы, т.е. свода и дна носовой полости, деформация перегородки носа становится более выраженной, вызывает стойкие функциональные нарушения и деформацию наружного носа.

Деформация перегородки носа также может быть обусловлена нарушением эмбриогенеза челюстно-лицевых зачатков, например, при врождённом незаращении твёрдого нёба или аномалиях развития латеральной стенки полости носа. Значительно реже в детском возрасте наблюдаются вакатные деформации перегородки носа в результате полипоза и опухолей полости носа.

На основании анализа обстоятельств травмы можно выделить 5 типовых механизмов действия травмирующего агента, определяющих характерные виды переломов перегородки носа у детей.

При действии травмирующего агента спереди на кончик носа (9,3% случаев) чаще всего возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе, сопровождающийся вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждается, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.

В случае полного перелома хряща с ростом лицевого скелета хрящевой фрагмент в каудальном отделе отстаёт в развитии, а задние отделы хряща интенсивно растут в передне-верхнем направлении. Формируется так называемый двойной хрящ, который является частой интраоперационной находкой во время септопластики, выполняемой подросткам.

Сильный удар по кончику носа нередко приводит к разрыву слизистой оболочки в области носогубной складки с выходом каудального отдела четырёхугольного хряща в преддверие носа, при этом возможно образование вестибуло-назальных свищевых ходов, абсцессов перегородки и дна полости носа.

При действии травмирующего агента спереди на спинку носа (32,6% случаев) чаще всего происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передне-нижнем отделе с формированием деформации типа гребня. Исходная форма перегородки носа в значительной мере определяет виды деформации, которые наступают в результате травмы. Если перегородка носа ранее имела С-образный изгиб, то при ударе спереди или сверху она ломается в сторону изгиба. Если же она была в строго серединном положении, то происходит вывих хряща из костного ложа премаксилы и сошника. Костная часть перегородки носа, как правило, не повреждается. При такой травме возможен перелом носовых костей без существенного смещения отломков и без деформации наружного носа.

При действии травмирующего агента сверху на спинку носа (6,2% случаев) в первую очередь образуются горизонтальные переломы в задних отделах костной части перегородки носа. Костные отломки перпендикулярной пластинки решётчатой кости и сошника заходят друг на друга, возможна травма ситовидной пластинки решётчатой кости, вызывающая носовую ликворею. Четырёхугольный хрящ в зависимости от его исходной формы может надламываться, продолжая линию перелома костной части, либо изгибаться и вывихиваться из костного ложа на дне полости носа и соскальзывать с сошника. Образуется комбинированная костно-хрящевая деформация перегородки носа в виде гребня или деформация костной части перегородки носа в виде бокового смещения, существенно нарушающая респираторную функцию носа.

При такой травме всегда происходит перелом носовых костей, часто многооскольчатый, со смещением отломков кнутри. Возникает деформация наружного носа в виде западения и уплощения спинки. Если своевременно не выполнить репозицию отломков, то со временем формируется седловидная деформация носа, устраняемая ринопластикой.

Действие травмирующего агента сбоку на спинку носа отмечается в 16,3% случаев, возникает в подавляющем большинстве у мальчиков после удара кулаком по носу во время драки. При этом отмечается перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформации наружного носа в виде западения одного ската (чаще левого) или бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией.

В ряде случаев происходит комбинированный перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стенки орбиты. Рентгенологически при этом определяются кровоизлияния в полости решётчатой кости, реже — в орбиту. Клинически в таких случаях может определяться подкожная эмфизема в области медиального угла глаза и нижнего века.

При таком механизме травмы происходит горизонтальный перелом перегородки носа в верхних отделах, чаще без смещения, реже — с образованием угловой деформации костной части. Поскольку эти деформации располагаются в верхних отделах полости носа, то серьёзных нарушений респираторной функции носа они не вызывают, но в ряде случаев нарушается обоняние. Четырёхугольный хрящ, как правило, не ломается, а лишь S- или С-образно изгибается.

Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность (6,2% случаев) возникают в результате автотравмы или падения с высоты, отличаются разнообразием клинических комбинаций и тяжестью общего состояния пострадавшего, т.к. сопровождаются сочетанными повреждениями других частей тела.

Повреждения перегородки характеризуются множественными разнонаправленными переломами, определяющими сложные комбинированные деформации костно-хрящевой части. Наиболее характерной при такой травме является сложная комбинированная деформация (так называемая «смятая» перегородка), обусловленная множественными вертикально направленными переломами.

При таком механизме травмы переломы костей и перегородки носа часто комбинируются с переломами стенок лобных и верхнечелюстных пазух, кровоизлияниями в них, с ранениями лица и повреждениями внутриносовых структур, переломами основания черепа и внутричерепными гематомами.

Таким образом, несмотря на многочисленные клинические варианты травматических деформаций перегородок носа, имеются определённые закономерности смещения отломков в зависимости от механизма травмы, уточнить которые удаётся в 75,2% случаев. Знание этих особенностей помогает планировать использование тех или иных оперативно-технических способов хирургического лечения ¹,²,³,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹,¹⁰,¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵.

1.3. Эпидемиология

Деформации перегородки носа различной степени выраженности отмечаются у 42,5% детского населения и составляют в среднем 2% от общего количества больных, пролеченных в детском оториноларингологическом стационаре. Чаще встречаются у мальчиков (81%) 14–15-летнего возраста (46,4%).

1.4.Кодирование по МКБ-10

J34.2 — Искривление перегородки носа

1.5. Классификация

Ввиду морфологического разнообразия вариантов деформации перегородки носа их классифицируют по форме и анатомическому расположению.

1. Деформации хрящевого отдела:

• вывих;
• шип;
• гребень;
• бугор;
• С-образная;
• S-образная.

2. Деформации костного отдела:

• угловая;
• боковая;
• дугообразная.

3. Комбинированные костно-хрящевые деформации.

Наиболее часто встречающимся клиническим вариантом деформации является комбинированная деформация костно-хрящевого отдела в виде гребня (37,6%) ¹,³.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Основными жалобами пациентов с деформацией перегородки носа являются нарушение носового дыхания (чаще одностороннее — 76,6%), обоняния (аносмия — в 18,6 % случаев) и мукоцилиарного клиренса (37,5%); закрытая гнусавость (43,3%); храп (41,3%); кондуктивная тугоухость (48,0%); деформация наружного носа (29,4%).

Из общих симптомов, обусловленных хронической гипоксией растущего организма, следует отметить повышенную утомляемость, приступы головных болей, отставание в психофизическом развитии, частые острые респираторные заболевания, причём выраженность данного симтомокомплекса находится в прямой зависимости от давности деформации перегородки носа ¹,³.

В анамнезе у большинства пациентов имеет место травма носа ¹,³.

2.2. Физикальное исследование

• Рекомендовано у ребёнка с деформацией перегородки носа обращать внимание на форму наружного носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии. Форма наружного носа может быть изменена за счёт отклонения оси носа, девиации кончика носа или западения скатов носа.

• Рекомендовано проведение передней риноскопии полости носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии. При проведении риноскопии может иметь место наличие у больного деформации перегородки носа в хрящевом, костно-хрящевом или костном отделе. Носовое дыхание при деформации перегородки носа затруднено. Также необходимо оценивать состояние нижних носовых раковин у детей с деформацией перегородки носа. У пациентов старшей возрастной группы имеет место гипертрофия нижних носовых раковин, застойные явления в них.

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнять общеклинические обследования больным с установленным диагнозом «врождённая атрезия хоан носа» для исключения сопутствующей патологии и выявления фоновых заболеваний:

1. клинический анализ крови;

2. биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, общего белка, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, креатинина;

3. анализ крови на сифилис;

4. анализ крови на инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);

5. анализ крови на гепатиты В и С.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

2.4. Инструментальная диагностика

Рекомендуется проведение эндоскопического исследования ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Исследование даёт возможность детально оценить изменения архитектоники полости носа, локализацию деформации перегородки носа, состояние носоглотки.

Сопутствующими деформации перегородки носа заболеваниями у детей являются: вазомоторный ринит (67,8%, из них аллергическая форма — 16,6%), хронический аденоидит (51,6%), рецидивирующие риносинуситы (32,6%).

• Рекомендовано проведение рентгенографии околоносовых пазух и носоглотки для исключения воспалительных заболеваний и гипертрофии аденоидных вегетаций ¹,³.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. При диагностировании воспалительного процесса в околоносовых пазухах или аденоидных вегетаций, а также при наличии гипертрофии аденоидных вегетаций первым этапом необходимо проводить санацию очагов инфекции (лечение риносинусита и аденоидита, аденотомию) во избежание гнойно-септических осложнений септопластики.

2.5.Иная диагностика

• Рекомендовано проведение риноманометрии детям с деформацией перегородки носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Данная методика позволяет оценить степень нарушения функции дыхания у детей с деформацией перегородки носа в пред- и послеоперационом периоде.

• Рекомендованы консультации смежных специалистов ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Чаще всего травмы носа сочетаются с травматическими повреждениями головы. При такой травматизации ребёнку необходима консультация врача-нейрохирурга и врача-невролога для исключения сотрясения головного мозга и травм черепа.

3. Лечение

Показания к госпитализации

Наличие у ребёнка деформации перегородки носа с нарушением функций носа является показанием к госпитализации для хирургического лечения.

3.1.Консервативное лечение

• Не рекомендовано проведение консервативного лечения у детей с деформацией перегородки носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Лечение деформации перегородки носа только хирургическое. Показаниями к септопластике являются существенное нарушение респираторной функции носа и наличие сопутствующих заболеваний.

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендовано хирургическое лечение как наиболее эффективный способ лечения деформации перегородки носа у детей ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).

Комментарии. Целью хирургического вмешательства является восстановление функций носа, в первую очередь функции дыхания.

• Рекомендованы щадящие способы септопластики у детей ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. С точки зрения отношения к тканям перегородки носа способы септопластики у детей можно систематизировать в следующие группы: тканесохраняющие операции; резекционно-тканесохраняющие операции с использованием приёмов несвободной аутопластики; резекционно-тканевосполняющие операции с использованием приёмов свободной пластики различными трансплантатами. Важным моментом в хирургии перегородки носа у детей младшего возраста является принцип щадящего отношения к её структурам, когда бывает достаточно правильно сформировать носовой клапан без выведения в серединное положение всей перегородки носа. Хорошо функционирующий носовой клапан с возрастом нивелирует нарушения носового дыхания, связанные с незначительными искривлениями перегородки носа в задних отделах за счёт рефлекторной стимуляции вдыхаемой струёй воздуха кровенаполнения слизистой оболочки носовых раковин. Использование тканесохраняющих методов операций позволяет успешно проводить септопластику детям 4–5-летнего возраста с хорошими отдалёнными результатами.

• Рекомендовано учитывать особенности роста перегородки носа у детей при септопластике ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. В развитии перегородки носа у детей выделяют несколько периодов интенсивного роста. В 5-летнем возрасте по сравнению с младшими детьми интенсивно увеличивается горизонтальный и вертикальный размер перегородки носа с одновременным увеличением её общей площади. Следующий этап интенсивного роста перегородки носа наблюдается в 7-летнем возрасте. Третий период приходится на 14–15-летний возраст, когда перегородка более интенсивно растёт в высоту и происходит значительное увеличение общей её площади. Исходя из этих данных, у детей в возрасте 8–13 лет септопластику следует проводить с минимальным объёмом резекции, стараться полностью реимплантировать реставрированные и моделированные участки перегородки носа, т.к. в этом возрасте рост собственных тканей перегородки минимальный. В периоды интенсивного роста перегородки носа (5–7 лет и 14–15 лет) возмещение её искривлённых участков может быть менее экономным .

• Рекомендовано проведение септопластики у детей под наркозом ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. В детском возрасте вопрос о выборе анестезии при выполнении септопластики должен решаться в пользу эндотрахеального наркоза. Местная анестезия при этой операции используется как метод гидропрепаровки мукоперихондрия и мукопериоста от костно-хрящевого остова перегородки носа.

• Рекомендован Z-образный разрез мукоперихондрия перегородки носа при выполнении септопластики у детей ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. При операциях на перегородке носа необходим широкий визуальный обзор и свободный инструментальный доступ к участку деформации при малых анатомических размерах полости носа в детском возрасте. Этим требованиям полностью отвечает хирургический доступ через сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста под контролем стержнелинзовой эндоскопической оптики, всегда с обеих сторон перегородки носа от дна полости носа на стороне разреза, что обеспечивает широкий обзор и свободный инструментальный доступ ко всем её отделам.

• Рекомендовано проведение септопластики в детском возрасте с учётом вида деформации перегородки носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Каждый вид деформации перегородки носа требует определённого подхода и объёма хирургического вмешательства. В случае грубых деформаций перегородки носа, когда нет возможности сохранить четырёхугольный хрящ в существующем виде, используют способ резекции-реимплантации. Мобилизованный хрящ удаляют целиком. Моделирование хряща осуществляется отсечением рубцово-изменённых участков, истончением утолщённых участков и перфорированием. Реимплантацию проводят с хондроинверсией 180°. Установив хрящ в сагиттальной плоскости вплотную между спинкой носа и премаксилой, его фиксируют кетгутовыми швами.

• Рекомендовано включать элементы ринопластики при септопластике у детей ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Если деформация перегородки сопровождается деформацией наружного носа в виде девиации его кончика, то оставшуюся сверху полоску четырёхугольного хряща предварительно мобилизуют, отделяя от треугольных хрящей, и моделируют, надсекая вертикально в нескольких местах. В этих случаях после операции применяют наружную фиксацию исправленной формы носа, используя термопластическую пластинку оргопласта. В случаях опущения кончика носа за счёт ретракции колумеллы или седловидной деформации носа объёма собственного хряща для восстановления полноценного скелета перегородки носа не хватает, его реимплантацию дополняют аутотрансплантацией хряща ушной раковины.

• Рекомендовано после ушивания разреза мукоперихондрия для фиксации заданного серединного положения перегородки носа по окончании операции производить тампонаду носа ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Тампон вводится на стороне разреза и деформации перегородки носа и удаляется на 3–5-е сутки после операции. Другую половину носа рыхло тампонируют латексным тампоном, проводя ежедневную его смену для эндоскопического контроля положения перегородки носа и состояния мукоперихондрия, проведения туалета полости носа и местного лечения.

3.3. Иное лечение

• Рекомендовано для предупреждения развития гнойных осложнений после септопластики проведение короткого курса антибиотикотерапии ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. В течение 5 дней после операции предпочтительно использовать антибактериальные препараты широкого спектра действия парентерально для профилактики гнойно-септических осложнений.

• Рекомендовано применение противоотёчной терапии, деконгестантов, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в послеоперационном периоде ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)

Комментарии. Особое значение в послеоперационном ведении больных имеют терапевтические мероприятия, направленные на оптимизацию процессов регенерации в тканях перегородки носа: назначение противовоспалительной и противоотёчной терапии, препаратов кальция; местное применение антисептических, сосудосуживающих, секретолитических и ранозаживляющих препаратов в виде капель, мазей, спреев и гелей .

4. Реабилитация

• Рекомендовано после оперативных вмешательств по поводу деформации перегородки носа: находиться под наблюдением оториноларинголога в течение года с обязательным осмотром через 1 месяц после операции, 3 месяца, 6 месяцев, один год.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

5. Профилактика

• Рекомендовано для профилактики деформации перегородки носа в детском возрасте проведение общего комплекса социальных мероприятий по профилактике травматизма, а также разъяснительной работы с родителями ¹,²,³,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии. Общий комплекс социальных мероприятий по профилактике травматизма, включает в себя организацию безопасного досуга детей и подростков, организацию безопасного дорожно-транспортного движения и т.п. Родителям необходимо пояснять возможность развития сопутствующих заболеваний и необходимость своевременного хирургического лечения деформации перегородки носа у детей.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Функциональные результаты септопластики объективно оценивают методом акустической ринометрии. Хорошим результатом у детей считают увеличение минимальной площади поперечного сечения полости носа в области деформации более чем в 2,5 раза. Эффективность лечения деформации перегородки носа также оценивается динамикой обратного развития общей симптоматики и течения сопутствующих заболеваний и восстановлением функций носа.

При соблюдении рекомендуемых способов хирургического лечения деформации перегородки носа с учётом возраста пациентов и правильного послеоперационного ведения прогноз благоприятный.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Юнусов А.С. ,докт. мед. наук, проф., засл. врач РФ, является членом профессиональной ассоциации.
2. Молчанова Е.Б. , канд. мед. наук, не является членом профессиональной ассоциации.

Конфликт интересов отсутствует.

Организация-разработчик клинических рекомендаций:

ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России. Директор: проф., докт. мед. наук Дайхес Н.А.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

• врачи общей практики (семейные врачи);
• врачи-оториноларингологи;
• врачи сурдологи-оториноларингологи;
• врачи-педиатры;
• врачи-педиатры городские (районные);
• врачи-педиатры участковые;
• врачи скорой медицинской помощи;
• старшие врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи;
• врачи-терапевты;
• врачи-терапевты подростковые;
• врачи-терапевты участковые;
• врачи-терапевты участковые цеховых врачебных участков;
• врачи-инфекционисты;
• судовые врачи.

Таблица П1. Использованные уровни достоверности доказательств

Таблица П2. Использованные уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендации

Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 года №905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология".

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Если у пациентов имеет место длительное нарушение носового дыхания, то ему необходима консультация врача-оториноларинголога. Одной из часто встречающихся причин затруднения носового дыхания является деформация перегородки носа.

Не каждая деформация перегородки носа подлежит хирургической коррекции, а лишь та, которая нарушает функции носа.

Несвоевременно проведённое хирургическое лечение по поводу деформации перегородки носа приводит к нарушению работы всех систем и органов. Возникают хронические воспалительные процессы в полости носа, околоносовых пазухах. Нарушается работа органа слуха (возникают катаральные отиты, экссудативные отиты, хронические отиты, снижение слуха).

Страдает бронхолёгочная система, наблюдается недостаточное поступление кислорода к головному мозгу. Пациенты с нарушением носового дыхания испытывают постоянное физическое переутомление, слабость. Нарушается активный образ жизни.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Список литературы