Рабочая группа по разработке проекта совместного протокола:

Буров А.А. (Москва)

Дегтярёв Д.Н. (Москва)

Ионов О.В. (Москва)

Крючко Д.С., модератор (Москва)

Митупов З.П. (Москва)

Мовсесян Р.Р. (Санкт-Петербург)

Мостовой А.В. (Калуга)

Нагорная Ю.В. (Москва)

Пруткин М.Е. (Екатеринбург)

Разумовский А.Ю. (Москва)

Сапун О.И. (Краснодар)

Использованные в тексте сокращения:

Одной из патологий, усугубляющих тяжесть состояния недоношенных детей, является функционирование открытого артериального протока (ОАП) с шунтированием крови из аорты в лёгочную артерию, сопровождающееся переполнением сосудов малого круга кровообращения и обеднением большого круга. Частота встречаемости гемодинамически значимого ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста. Частота ОАП у новорождённых с ОНМТ составляет от 50 до 70% ¹.

ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

В отечественной медицинской литературе для обозначения функционирования артериального протока используется ряд терминов: открытый Боталлов проток, открытый артериальный проток (ОАП), функционирующий артериальный проток (ФАП), чаще гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП), кроме того встречается термин функционирующие фетальные коммуникации.

В зависимости от степени недоношенности ребёнка, длительности функционирования протока, направления и выраженности шунтирования крови, открытый артериальный проток в одних случаях может рассматриваться как вариант нормы, в других как патологическое состояние.

У доношенных детей длительно функционирующий ОАП в подавляющем большинстве случаев является признаком ВПС. Причиной этого состояния является нарушение формирования протока. Длительно функционирующий ОАП у недоношенного ребёнка, как правило, является признаком морфо-функциональной незрелости сердечно-сосудистой системы.

Основополагающим фактором, определяющим клиническую значимость функционирования ОАП, является направление шунтирования крови. У большинства недоношенных детей системное артериальное давление значительно превышает давление в системе лёгочной артерии. Следствием этого является лево-правое шунтирование крови по артериальному протоку (из аорты в лёгочную артерию).

Использование термина «открытый артериальный проток» (ОАП) и «гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток» (ГЗФАП) правомочно только в случае шунтирования крови из аорты в лёгочную артерию (слева направо).

Состояние шунтирования крови по протоку в обратном направлении — из лёгочной артерии в аорту (справа налево) — обозначается рядом других терминов в зависимости от конкретной клинической ситуации — персистирующая легочная гипертензия, синдром персистирующих фетальных коммуникаций, фетальное кровообращение и т.д.

В то же время, следует обратить внимание на то, что, согласно существующей Международной классификации болезней (10 пересмотр), для обозначения патогенетически и клинически разных состояний, касающихся функционирования ОАП, используется один и тот же код «Задержка закрытия артериального протока у новорождённого» (шунтирование крови слева направо) и «Стойкое фетальное кровообращение» (шунтирование крови справа налево). Оба состояния шифруются как Р29.3 (раздел «Отдельные состояния перинатального периода»).

ФИЗИОЛОГИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОАП

Функционирование артериального протока является основным компонентом фетального кровообращения, осуществляющим связь между лёгочной артерией и аортой в условиях, когда лёгкие ребёнка не функционируют, а органом газообмена является плацента. Направление тока крови по протоку определяется высоким сопротивлением сосудов лёгких и низким сопротивлением сосудов плаценты. Кровь направляется справа налево — из лёгочной артерии в аорту.

После рождения, после перевязки пуповины и первого вдоха, происходит падение давления в лёгочных сосудах и увеличение системного сосудистого сопротивления, в результате чего меняется направление тока крови по протоку на обратное — слева направо — из аорты в лёгочную артерию.

При этом артериальный проток под действием кислорода спазмируется, но его немедленного закрытия не происходит. У большинства новорождённых артериальный проток функционирует в течение 12–72 ч с преимущественно лево-правым сбросом, но гемодинамического значения это не имеет. Целый ряд механизмов, к которым в том числе относятся утолщение интимы и спазмирование сосуда, приводит к функциональному его закрытию. В дальнейшем в связи с прекращением тока крови по протоку закрываются сосуды, кровоснабжающие мышечную стенку, ишемия приводит к апоптозу клеток гладкомышечной оболочки сосуда. Процесс анатомического закрытия и превращения протока в артериальную связку занимает несколько месяцев.

Обычно закрытие протока происходит в течение первых 24–48 ч жизни вне зависимости от гестационного возраста. В тоже время у новорождённых с очень низкой и, особенно у детей с экстремально низкой массой тела, часто наблюдается нарушение механизмов закрытия артериального протока. Даже в случае, если после рождения происходит функциональное закрытие сосуда, у этой категории детей редко достигается этап глубокой ишемии мышечной стенки протока, что создаёт предпосылки для его повторных открытий.

Случаи, при которых функционирование артериального протока сопровождается значительными (подтверждёнными эхокардиографически) нарушениями гемодинамического статуса, обозначаются как гемодинамически значимый открытый артериальный проток.

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПЕРСИСТИРОВАНИЮ ОАП У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

* Индуцируют повышенную эндогенную продукцию NO, гибель гладкомышечных клеток и утрату контрактильной способности протока. В дальнейшем новорожденные могут быть нечувствительны к ингибиторам ЦОГ.

** Транзиторный вазодилятирующий эффект, ослабляющий первичную констрикцию ОАП.

КЛИНИЧЕКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОАП У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Клинические проявления зависят от объёма шунтируемой через артериальный проток крови и компенсаторных возможностей организма новорождённого, которые не всегда зависят от гестационного возраста. К компенсаторным механизмам можно отнести: способность увеличивать сердечный выброс за счёт силы и/или частоты сердечных сокращений, лимфодренажную функцию лёгких, способность перераспределять сниженный кровоток в большом круге кровообращения за счёт периферических сосудов.

Клинические проявления ОАП у детей с ЭНМТ можно подразделить на два основных аспекта: снижение системного кровотока вследствие «обкрадывания» большого круга 3 кровообращения и повышение кровенаполнения системы лёгочной артерии, вызванное шунтированием большого количества крови из аорты.

В зависимости от сроков проявления клинические признаки функционирования протока можно подразделить на ранние (в первые 7 сут после рождения) и поздние (2–4 нед жизни).

В первую неделю жизни функционирование артериального протока можно подозревать при следующих клинических проявлениях:

• усугубление тяжести РДС,
• неустойчивые («плавающие») показатели насыщения гемоглобина кислородом,
• метаболический или смешанный ацидоз,
• систолический шум во II–III межрёберье слева от грудины,
• плохое усвоение энтерального питания,
• развитие лёгочного кровотечения в первые 48 ч,
• артериальная гипотензия,
• снижение диуреза,
• апноэ.

Кроме того, ОАП может стать причиной ранних ВЖК.

К поздним проявлениям функционирования ОАП относится появление застойной сердечной недостаточности.

Следует помнить, что такие клинические признаки ОАП, как систолический шум, разлитой верхушечный толчок, изменения артериального давления (включая артериальную гипотонию и систолодиастолическую разницу), эпизоды апноэ, неустойчивая сатурация у новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ, имеют крайне низкую чувствительность и специфичность. Их наличие не позволяет ставить диагноз ОАП и назначать специфическое лечение, ориентируясь только на клинические признаки.

«Золотым стандартом» диагностики ОАП является допплерэхокардиография. Доказано, что появление эхокардиографических признаков значимости ОАП опережает типичные клинические проявления в среднем на 2–3 сут. Своевременная эхокардиографическая диагностика ОАП позволяет поставить диагноз и, при наличии показаний, начать лечение.

Связь между РДС и ОАП является хорошо изученным и доказанным фактом. В основе негативного воздействия на лёгочную ткань лежит перегрузка малого круга кровообращения вследствие возврата большой части крови к лёгким, минуя большой круг кровообращения, что приводит к интерстициальному отёку. Низкое онкотическое давление плазмы и высокая проницаемость капилляров, характерные для недоношенных новорождённых, приводят к пропотеванию жидкости в просвет альвеолы, инактивации сурфактанта и усугублению тяжести РДС. В первые 24–72 ч этот эффект нивелируется усилением лимфатического оттока от лёгких. Однако если проток остается открытым дольше этого периода, происходят значительные нарушения механики легких и прогрессивное ухудшение газообмена. Ряд исследований показывает, что ОАП является фактором риска развития БЛД, НЭК и ретинопатии недоношенных. Не исключена его роль в формировании БЛД ³.

ДИАГНОСТИКА ОАП

Единственным методом диагностики гемодинамической значимости ОАП является эхокардиография.

Эхокардиография проводится в возрасте до 48 ч жизни всем новорождённым из группы риска, к которым относятся:

• все новорождённые ГВ ≤ 30 нед,
• новорождённые ГВ 31–34 нед, в том случае, если:

\~ им проводится ИВЛ,

\~ им вводился сурфактант,

\~ у них развилось лёгочное кровотечение в возрасте до 48 ча жизни.

В дальнейшем динамическая эхокардиография проводится не позднее, чем через 48 ч после первичной, а также в случае, если:

\~ потребовалось ужесточение параметров ИВЛ,

\~ появился смешанный/метаболический ацидоз,

\~ появились признаки инфекционного токсикоза,

\~ появился систолический шум.

Гемодинамическая значимость ОАП

Открытый артериальный проток можно считать гемодинамически значимым, если имеются все основные критерии и как минимум один из дополнительных критериев.

Критерии гемодинамической значимости ОАП:

1. Основные:

\~ Диаметр ОАП >1,5 мм (при массе тела \<1500 г)*.

\~ Шунтирование крови слева направо.

* Для детей с массой тела >1500 г используется другой критерий — диаметр ОАП >1,4 мм/кг.

2. Дополнительные подразделяются на две группы:

Критерии переполнения малого круга кровообращения:

\~ Отношение размеров левого предсердия к корню аорты. Левое предсердие/корень аорты (LA/Ao) ≥ 1,5.

\~ Диастолическая скорость кровотока в лёгочной артерии (ЛА) ≥ 0,42 м/с.

\~ Отношение сердечного выброса левого желудочка к кровотоку в верхней полой вене. СВ ЛЖ/кровоток в ВПВ (LVO/SVC) >4.

\~ Сердечный выброс левого желудочка (СВЛЖ) ≥ 300мл/кг/мин.

\~ Отношение конечного диастолического размера левого желудочка к размеру корня аорты. КДР ЛЖ/корень аорты (LVd/Ao) >2,1.

Критерии обеднения большого круга кровообращения:

\~ Индекс сосудистой резистентности (Ri) передней мозговой артерии >0,8.

\~ Ретроградный кровоток в почечной и/или мезентериальной артериях («маятникообразный» кровоток).

\~ Ретроградный кровоток в постдуктальной аорте >50% антеградного кровотока.

Рентгенологические признаки ОАП. К рентгенологическим признакам функционирования ОАП можно отнести признаки переполнения сосудов малого круга кровообращения (диффузное усиление бронхососудистого рисунка, подчёркнутость междолевой плевры) и увеличение левых отделов сердца. Проведение рентгенографии органов грудной клетки для диагностики ОАП не является обязательным. Исследование обычно проводится в рамках дифференциальной диагностики респираторных нарушений.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОАП

Лечение гемодинамически значимого ОАП основано на подавлении синтеза простагландинов — одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ингибиторы циклоксигеназы. К наиболее распространённым препаратам относятся внутривенные формы ибупрофена и индометацина, которые одинаково эффективны в закрытии ОАП. При сравнении этих двух препаратов выявлены преимущества ибупрофена, связанные со снижением риска развития некротизирующего энтероколита (НЭК) и острой почечной недостаточности (ОПН).

В последние годы накоплен большой опыт применения пероральных форм нестероидных противовоспалительных препаратов в виде сиропов, что позволило провести сравнительный метаанализ основных препаратов и лекарственных форм НПВП для терапии ОАП у недоношенных детей. На основании проведённого анализа был сделан вывод об одинаковой эффективности пероральной и внутривенной форм ибупрофена, и было подтверждено преимущество ибупрофена (в том числе и в пероральной форме) перед индометацином во всех его формах (per os и вв) в отношении снижения риска развития НЭК ⁴.

Однако до настоящего времени в Российской Федерации не выработан единый механизм назначения препаратов «вне инструкции» (off-label), поэтому назначение любых других форм НПВП, кроме зарегистрированных на территории Российской Федерации для лечения ОАП, рутинно не рекомендуется.

В РФ в настоящее время зарегистрирован только один препарат для закрытия ОАП — ибупрофен для внутривенного введения — Педея.

Показания к назначению медикаментозной терапии ОАП

Клинические рекомендации в отношении показаний к началу медикаментозной терапии ОАП у недоношенных детей значительно различаются не только в разных странах, но нередко и в пределах одной страны — в разных клиниках. На основании проанализированных данных, рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ зависимости от гестационного возраста пациента.

Гемодинамическая значимость определяется по данными эхокардиографии (критерии гемодинамической значимости см. выше). Для определения гемодинамической значимости протока данные о клинической симптоматике не учитываются. Рекомендуется назначение ингибиторов ЦОГ в зависимости от гестационного возраста пациента.

Рекомендации по назначению медикаментозной терапии ОАП в зависимости от гестационного пациента

В случае, если антенатальная профилактика РДС не проводилась, показания к проведению медикаментозной терапии ОАП могут быть расширены. Тактика консервативной терапии при гемодинамически значимом ОАП должна быть определена внутренним протоколом клиники.

Противопоказания к назначению медикаментозной терапии ОАП:

• Жизнеугрожающее инфекционное заболевание (сепсис), лечение которого не начато;
• Активное кровотечение, нарушение коагуляции (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии прекращения кровотечения);
• ВЖК II–IV степени (лечение может быть начато после проведения антигеморрагической терапии при условии отсутствия прогрессирования ВЖК);
• Диурез менее 0,6 мл/кг/мин за последние 8 ч;
• Креатинин ≥ 1,5 мг/дл (132 мкмоль/л);
• Количество тромбоцитов менее 60*10⁹/л (лечение может быть начато после трансфузии тромбоцитарной массы);
• Подозрение на НЭК и другую хирургическую абдоминальную патологию;
• Выраженная гипербилирубинемия, требующая заменного переливания крови;
• НПВП могут быть назначены не ранее, чем через 24 ч после применения кортикостероидов;
• Абсолютное противопоказание — состояния шунтирования крови из лёгочной артерии в аорту, при которых функционирование ОАП является жизненно необходимым. ВПС: атрезия лёгочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и другие, а также персистирующая лёгочная гипертензия.

Дозы и курс лечения

ПЕДЕЯ. Курс терапии состоит из трёх внутривенных введений препарата с интервалами между введениями 24 ч.

Доза ибупрофена рассчитывается в зависимости от массы тела:

• 1-е введение: 10 мг/кг;
• 2-е и 3-е введение: 5 мг/кг.

При раннем применении (в первые 3–4 дня жизни) в/в ведения ибупрофена у недоношенных детей его эффективность достигает 75–80%. Исключения составляют дети, родившиеся на сроке гестации менее 25 нед и имеющие массу тела при рождении менее 750 г.

Через 48 ч после последнего введения проводится эхокардиографическое исследование и оценивается наличие артериального протока и его гемодинамическая значимость. При наличии гемодинамически значимого ОАП, назначается второй курс в/в ведения ибупрофена.

Если через 48 ч после окончания второго курса в/в ведения ибупрофена ГЗОАП сохраняется, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве.

Убедительных данных, говорящих о необходимости отмены энтерального питания в период введения препаратов, нет. Дети, получающие энтеральное питание в период лечения, в дальнейшем быстрее достигают объёма полного энтерального питания, отсутствует увеличение риска развития НЭК, перфорации кишечника и развития инфекционных заболеваний ⁵.

Контроль безопасности введения препарата

1. Ежедневно: - Диурез. При анурии или олигурии менее 0,6 мл/кг/ч — следующую дозу не вводят до нормализации диуреза; - Жидкостный баланс, масса тела; - Характер содержимого желудка; - Определение натрия, глюкозы, билирубина крови (микрометоды).
2. После введения 1-й или 2-й дозы: - Биохимический анализ крови: креатинин, прямой и непрямой билирубин, натрий, калий; - Клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов; - Общий анализ мочи.

Особенности ведения новорождённых с гемодинамически значимым ОАП

При наличии временных противопоказаний для проведения специфической терапии ОАП ведение новорождённых с гемодинамически значимым открытым артериальным протоком имеет ряд особенностей:

• Использование объёмзамещающих растворов в первые дни жизни при артериальной гипотонии у новорождённых с ОАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усилению отёка лёгких. При отсутствии чётких указаний на гиповолемию, терапию артериальной гипотонии следует начинать с допамина (2–20 мкг/кг/мин).
• Проведённые исследования показали, что недоношенные с ОАП способны значительно увеличивать сердечный выброс с целью компенсации шунтирования крови через проток, поэтому рутинное назначение инотропных препаратов детям с ОАП не требуется. Кроме того, избыточная альфа-адренергическая стимуляция может привести к усугублению лево-правого шунтирования крови.
• При оценке адекватности оксигенации новорождённого с ОАП следует помнить, что, несмотря на то, что персистирование ОАП — результат сниженной чувствительности стенки протока к действию кислорода, избыточное увеличение насыщения артериальной крови кислородом приводит к увеличению лево-правого шунтирования вследствие снижения лёгочного сосудистого сопротивления.
• Использование дигоксина возможно только при развитии застойной сердечной недостаточности при длительном функционировании протока.
• В настоящее время доказано, что ограничение объёма вводимой жидкости при функционировании открытого артериального протока нецелесообразно, так как, незначительно снижая легочный кровоток, этот метод «лечения» приводит к значительному снижению перфузии органов.
• Следует избегать назначения фуросемида в первую неделю жизни, так как его влияние на катаболизм простагландинов приводит к повышению уровня циркулирующего PGE2.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ОАП

Показания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей

Хирургическая коррекция ОАП у недоношенного ребёнка показана при одновременном наличии трёх признаков:

• гемодинамическая значимость ОАП, подтверждённая ЭХО,
• зависимость от ИВЛ,
• неэффективность двух курсов медикаментозной терапии ОАП или наличие противопоказаний к медикаментозной терапии ОАП (см. выше).

Вопрос о целесообразности хирургической коррекции ОАП решается консилиумом с участием неонатолога, кардиолога (при наличии ставки кардиолога в лечебном учреждении), специалиста функциональной диагностики, кардиохирурга или детского торакального хирурга. Показания к хирургическому вмешательству формулируются лечащим неонатологом.

Учитывая низкую эффективность и высокий процент осложнений медикаментозной терапии у новорождённых гестационного возраста менее 25 нед, решением консилиума вопрос о терапии этой категории пациентов может быть решён в пользу первично хирургической коррекции.

Противопоказания к хирургической коррекции ОАП у недоношенных детей

• Нестабильная центральная гемодинамика: не корригированная артериальная гипотензия, шок;
• Наличие нарушений гемостаза, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции;
• Тяжёлые метаболические нарушения;
• Тяжёлый инфекционный процесс, сопровождающийся полиорганной недостаточностью;
• Напряжённый пневмоторакс.

Наличие пневмонии не является противопоказанием для проведения операции, так как функционирование ОАП является одним из факторов, способствующих поддержанию инфекционного процесса в лёгких.

Необходимые условия для проведения операции

Для новорождённых с экстремально низкой массой тела рекомендуется проведение операции в условиях одного стационара, без транспортировки, возможно в условиях отделения реанимации новорождённых. Проведение операции возможно при наличии у стационара лицензии по детской хирургии.

Подготовка к операции

Залогом успешного проведения операции и минимизации риска для недоношенного ребёнка является тщательная подготовка новорождённого к вмешательству. К моменту начала операции ребёнок должен иметь нормальную температуру тела 36,5–37,5 °С, компенсированные значения кислотно-основного состояния, газов крови и биохимические показатели.

Кроме того, необходимо получить информированное согласие родителей на операцию и проведение анестезиологического пособия, переливание компонентов крови, выполнение других инвазивных мероприятий, а также провести следующие дополнительные исследования и манипуляции непосредственно перед операцией.

Подготовка пациента к операции закрытия ОАП:

• Исследование гемостаза с подсчётом числа тромбоцитов.
• УЗИ головного мозга.
• Эхокардиографическое исследование сертифицированным специалистом (если не проводилось ранее).
• Рентгенография с верификацией положения эндотрахеальной трубки и венозных катетеров.
• За 6 ч до операции прекращается энтеральное кормление, ребёнок переводится на полное парентеральное питание.
• Во время операции нет необходимости отменять парентеральное питание. Однако если есть основания для частичной отмены парентерального питания (ограниченный венозный доступ), то подобная отмена должна быть кратковременной. Инфузию глюкозы отменять не следует.
• Должны быть подготовлены препараты крови (свежезамороженная плазма и эритроцитарная масса).
• Осмотр врача-анестезиолога накануне операции с оценкой риска анестезии по ASA.
• ЭКГ.
• Сосудистый доступ обеспечивается центральным и периферическим венозными катетерами.

Важным организационным моментом является обеспечение возможности выполнения операции в условиях отделения реанимации новорождённых или максимально приближенной к реанимационному отделению операционной, избегая продолжительной транспортировки пациента. Детям, находящимся в тяжёлом состоянии, рекомендовано выполнение операции в открытом кювёзе, чтобы избежать этап перекладывания.

Анестезиологическое пособие

• Положение ребенка — на левом боку. Мониторинг проводится по Гарвардскому стандарту — ЧСС, неинвазивное измерение АД каждые 2–3 мин, SpO2, ЧД, температура тела, капонометрия. ИВЛ продолжается в предоперационном режиме вентиляции, возможно ужесточение параметров респираторной поддержки интраоперационно.
• Тип анестезии — тотальная внутривенная анестезия.
  • Индукция: диазепам 0,5 мг/кг + фентанил 5–10 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
  • Разрез: фентанил 10–20 мкг/кг + атракуриум 0,6 мг/кг.
  • Инфузионная терапия 6–10 мл/кг/ч с учётом струйных введений препаратов.
  • Интраоперационно существует вероятность возникновения необходимости подключения кардиотонической терапии.
  • Поддержание анестезии: фентанил 5–10 мкг/кг + атракурониум 0,6 мг/кг каждые 30 мин, диазепам 0,5 мг/кг каждые 60 мин.

Методика клипирования ОАП

Существуют различные методы хирургического закрытия ОАП. Однако, у недоношенных детей с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела, должен применяться максимально щадящий вид оперативного вмешательства. Операцией выбора является клипирование ОАП с использованием мышцесохраняющего мини-доступа. При этом применяется специальный набор инструментов (самофиксирующийся ранорасширитель, ретрактор лёгкого, длинный зажим для диссекции протока, клип-аппликатор и клипсы, мобильная налобная лампа, бинокулярная лупа), который позволяет создать достаточное операционное пространство, обеспечить обзор всех его отделов, соблюдая при этом принцип минимальной травматичности.

Для клипирования ОАП больного укладывают на правый бок, выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции IV межрёберья слева позади лопатки в безмышечной области длиной 1,5–2 см, тупо расслаивают мышцы, разводят рёбра. Устанавливают самофиксирующийся ранорасширитель после инструментальной отслойки медиастинальной плевры, при этом сохраняя целостность плевральной полости. Ретрактором лёгкое оттесняют кпереди и идентифицируют блуждающий и возвратный нервы, левую подключичную артерию, используя их как анатомические ориентиры для обнаружения артериального протока. Мобилизацию последнего ограничивают выделением верхнего и нижнего краёв протока без циркулярного его выделения. После этого накладывают клипсу small или medium в зависимости от размера протока, используя клип-аппликатор диаметром 5 или 10 мм. При этом захватывают проток за адвентицию, приподнимают и сжимают клипсой.

Описанная оперативная техника, помимо быстроты и относительной простоты исполнения, сводит к минимуму риск кровотечения и потребность в электрокоагуляции, устраняет необходимость в дренировании плевральной полости и предотвращает возможность деформации грудной клетки по мере роста ребёнка.

Кроме того, существует методика торакоскопического клипирования ОАП. Применение данной операции возможно у недоношенных детей со стабильной гемодинамикой, при наличии соответствующего оборудования (эндоскопический 2–3 мм инструментарий) для проведения торакоскопического клипирования ОАП.

Особенности послеоперационного ведения

Непосредственно после оперативного вмешательства или в ближайшее после него время проводятся следующие мероприятия:

• исследование КОС и газов крови с коррекцией параметров ИВЛ в изменившихся гемодинамических условиях,
• рентгенография грудной клетки с повтором через 24 ч,
• в течение суток после оперативного вмешательства обязателен мониторинг диуреза, АД, уровня глюкозы крови.

Не рекомендуется снимать ребенка с ИВЛ и переводить на самостоятельное дыхание в течение минимум 48 ч.

Энтеральное кормление следует начать с небольших объёмов через 6 ч после операции при условии сохранного пассажа по кишечнику. Парентеральное питание, при отсутствии противопоказаний для его проведения, следует возобновить сразу по окончании операции.

Послеоперационное обезболивание. Послеоперационное обезболивание является обязательным. В первые послеоперационные сутки проводится внутривенное капельное введение фентанила из расчёта 5 мкг/кг/ч или морфина 40 мкг/кг/ч, на вторые сутки доза обезболивания снижается на 50%, в последующем (на третьи и четвёртые послеоперационные сутки) обезболивание проводится по показаниям при оценке интенсивности болевого синдрома у ребёнка.

Послеоперационные осложнения

• Дисфункция миокарда левого желудочка (отёк лёгких). В связи с резко изменившейся гемодинамической ситуацией (высокая преднагрузка и низкая постнагрузка меняются на резкое повышение постнагрузки и снижение преднагрузки) в послеоперационном периоде возможно развитие дисфункции миокарда левого желудочка, что может проявиться клиникой отёка лёгких. Следует тщательно следить за объёмом вводимой жидкости, стараясь избегать перегрузки. При развитии клиники отёка лёгких следует незамедлительно:

\~ сократить объём вводимой жидкости до 140–150 мл/кг, желательно не меняя скорости поступления глюкозы,

\~ ввести фуросемид,

\~ назначить добутамин с 5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу на 5 мкг/кг каждые 15 мин,

\~ одновременно оценить другие возможные причины нарушенной оксигенации,

\~ при возможности проведения ЭХО — контролировать ФВ (норма 60–80%), увеличивать дозу добутамина до нормализации сократительной способности миокарда, допустимо до 20–25 мкг/кг/мин,

\~ при одновременном развитии гипотонии — присоединить допамин. Увеличивая дозу с 5 мкг/кг/мин. При неэффективности — адреналин,

\~ при нарушенной оксигенации — увеличивать концентрацию кислорода в вводимой смеси.

• Артериальная гипотония развивается вследствие нарушения регуляции периферического сосудистого тонуса в условиях резко изменившейся гемодинамической ситуации. При сохраняющейся гипотензии после проверки дозировки наркотических анальгетиков, терапию следует начать с введения допамина. При отсутствии реакции на увеличение дозы допамина вводить гидрокортизон внутривенно 1–2 мг/кг/сут в 2–3 введения или дексаметазон 0,1 мг/кг и далее по 0,05 мг/кг внутривенно каждые 12 ч. При отсутствии эффекта — адреналин.
• Пневмоторакс. Обнаружение небольшого количества воздуха в грудной полости непосредственно после операции может быть связано с неполным его удалением при зашивании грудной полости. Если этот воздух не препятствует работе лёгких, и отсутствуют признаки напряжённого пневмоторакса, дренировать грудную полость и удалять воздух не нужно.
• Значительно реже возможно развитие артериальной гипертонии (вследствие резкого прекращения шунтирования и увеличения сердечного выброса), ателектаза лёгкого, хилоторакса.

Имеются также описания формирования пареза левой голосовой связки после операции хирургической коррекции артериального протока в периоде новорожденности ⁶, ⁷. В дальнейшем редко возможно формирование деформации грудной клетки и сколиоз.

Кроме того, описано влияние хирургической коррекции ОАП на отдаленные исходы. Существует связь хирургической коррекции с увеличением частоты неблагоприятных неврологических исходов, таких как детский церебральный паралич, задержка умственного развития, слепота, потеря слуха, требующая аппаратной коррекции, а также повышением риска развития тяжёлой ретинопатии недоношенных и БЛД [^8–10].

Литература