Ключевые слова

рак щитовидной железы
карцинома щитовидной железы
папиллярный рак щитовидной железы
фолликулярный рак щитовидной железы
медуллярный рак щитовидной железы
недифференцированный рак щитовидной железы
анапластический рак щитовидной железы
тиреоидэктомия
гемитиреоидэктомия
резекция щитовидной железы
превентивная тиреоидэктомия
лимфодиссекция
фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
наследственный медуллярный рак щитовидной железы
синдром множественных эндокринных нарушений 2А и 2Б типа (МЕН2А и МЕН2Б)
мутации в гене RET
радиойодтерапия
дистанционная лучевая терапия
цитологическое исследование
гистологическое исследование
дети
подростки

Список сокращений


ФДГ — фтордезоксиглюкоза
АРЩЖ — анапластический рак щитовидной железы
ГИ — гистологическое исследование
ГТЭ — гемитиреоидэктомия
ДЛТ — дистанционная лучевая терапия
ДРЩЖ — дифференцированный рак щитовидной железы
ЛТ — лучевая терапия
ЛУ — лимфатические узлы
МЕН2А — синдром множественных эндокринных нарушений 2А типа
МЕН2Б — синдром множественных эндокринных нарушений 2Б типа
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРЩЖ — медуллярный рак щитовидной железы (С-клеточный рак)
ПРЩЖ — папиллярный рак щитовидной железы
ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография
ПЭТ/КТ- позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография
РЙТ — радиойодтерапия
рчТТГ — тиреотропин-альфа (рекомбинантный человеческий ТТГ)
РЩЖ — рак щитовидной железы
СВТ — сцинтиграфия всего тела
СОД — суммарная очаговая доза
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия
ТЭ — тиреоидэктомия
УЗИ (УЗВТ) — ультразвуковое исследование
ФРЩЖ — фолликулярный рак щитовидной железы
ФФИ — фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи
ЦИ — цитологическое исследование
ЩЖ — щитовидная железа

Термины и определения

Абластика — принцип в хирургии, заключающийся в предотвращении рецидива и метастазирования злокачественной опухоли, путём удаления опухолевого очага вместе с лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами единым блоком, в пределах здоровых тканей, не касаясь поражённых тканей.

Анализ выживаемости (от анг. survival analysis) — это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации, и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Рабочая группа — двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — злокачественное эпителиальное новообразование из клеток щитовидной железы. Злокачественные опухоли щитовидной железы (ЩЖ) эпителиальной природы согласно международной гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 2004) представлены: дифференцированными (папиллярной и фолликулярной) карциномами, медуллярными или С-клеточными и недифференцированными (анапластическими) карциномами ЩЖ.

Синдром — совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство — инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Феохромоцитома — гормонально активная опухоль хромаффинных клеток симпатоадреналовой системы надпочечниковой или вненадпочечниковой локализации, секретирующая большое количество катехоламинов.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — злокачественная опухоль щитовидной железы, развивающаяся из фолликулярных или из С-клеток.

Синонимы: карцинома щитовидной железы.

1.2. Этиология и патогенез

Щитовидная железа (ЩЖ) детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода, радиационному воздействию. Распространённость эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Под влиянием тиреотропного гормона гипофиза на фоне развивающегося гипотиреоза, появляются узловые образования в ЩЖ, часть из которых имеет тенденцию к малигнизации. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии щитовидной железы у детей, по данным многих исследователей частота РЩЖ у детей Белоруссии увеличилась в 68 раз, что свидетельствует о прямом воздействии радиации.

Описаны наблюдения высокодифференцированного РЩЖ, передающегося по аутосомно-доминантному типу наследования в виде синдрома Каудена, синдрома Гарнера, сочетаний с атаксией-телеангиэктазией и наследственным аденоматозным полипозом. Медуллярный РЩЖ может возникать спорадически (в 75%) или как составная часть синдромов множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MEN2). Этиологическим фактором заболеваний с синдромами MEN2 являются наследуемые миссенс-мутации в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2).

1.3. Эпидемиология

В структуре всех злокачественных опухолей РЩЖ составляет 1–1,5% ¹, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶,⁷. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12%. РЩЖ у детей составляет от 1,5 до 3 % всех злокачественных опухолей, и от 8 до 22 % злокачественных солидных опухолей головы и шеи, причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, соотношение девочек к мальчикам в популяции детей с РЩЖ составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст пациентов на момент заболевания составляет 8–14 лет. Дети до 6 лет составляют 15–20%, от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения рака щитовидной железы у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11–14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1.

Рак щитовидной железы диагностируется у детей на более поздних стадиях, чем у взрослых. По данным Zimmerman D. et al. (1988), опухоль менее 1 см. диагностируется только у 9% детей, в противовес 22% взрослых, в то же время 36% выявляемых карцином у детей имеют размеры более 4 см, в то время как у взрослых опухоли подобных размеров выявляются в 15% случаев.

1.4. Кодирование по МКБ-10

C73 — Злокачественное новообразование щитовидной железы.

1.5. Классификация

Злокачественные опухоли щитовидной железы подразделяются на:

Папиллярный РЩЖ - встречается в 80% случаев РЩЖ ¹, ², ³, ⁴, ⁵, ⁶,⁷. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи (60–70%), высокая частота внутрижелезистой дессиминации, наличие «скрытых» форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания. У детей выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент неинкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11–15 лет в 21%. По данным Zimmerman D. et al. (1988), метастазы в лимфатические узлы шеи встречаются у 90% детей с ПРЩЖ, а отдалённые в 7%, соответственно 35% и 2% у взрослых пациентов. Относится к высокодифференцированному раку.

Факторы прогноза для папиллярной карциномы представлены в табл. 1:

Таблица 1. Факторы прогноза для папиллярной карциномы

Факторы	Благоприятные	Неблагоприятные
Гистология	Папиллярная карцинома другие варианты	Папиллярная карцинома (диффузный склерозирующий вариант, солидный вариант)
Размеры опухоли	≤1 см	>1 см
Число очагов	Единичное узловое образование	Многофокусность карциномы
Регионарные метастазы	N0	N1
Отдалённые метастазы	М0	М1
Прорастание капсулы щитовидной железы	Отсутствует	Имеется
Возраст	Подростковый возраст	Ранний детский возраст
Радикальность хирургического лечения	Адекватный объём операции согласно стадии заболевания и гистологического варианта	Нерадикальность операции

Фолликулярный рак (ФРЩЖ) — второй по частоте встречаемости у детей, составляет от 1,3 до 5 % случаев. У взрослых по данным различных авторов ФРЩЖ составляет от 11 до 20 %. У детей в отличие от взрослых ФРЩЖ имеет более доброкачественное и медленное течение, относится к высокодифференцированному раку.

Факторы прогноза для фолликулярной карциномы представлены в табл. 2:

Таблица 2. Факторы прогноза для фолликулярной карциномы

Факторы	Благоприятные	Неблагоприятные
Гистология	Фолликулярная карцинома классический вариант	Гюртлеклеточная карцинома. Фолликулярный рак с инсулярным компонентом. Широко инвазивный фолликулярный рак
Число очагов	Единичное узловое образование	Многофокусность карциномы
Регионарные метастазы	N0	N1
Отдалённые метастазы	M0	M1
Размеры опухоли	Т1	Т2–Т4
Прорастание капсулы щитовидной железы	Отсутствует	Имеется
Радикальность хирургического лечения	Адекватный объём операции согласно стадии заболевания и гистологического варианта	Нерадикально выполненное хирургическое лечение на первом этапе

Медуллярный рак (МРЩЖ) — умеренно дифференцированным рак, характеризуется агрессивным течением, что проявляется в высоком проценте метастазирования в лимфатические узлы шеи (от 60% при спорадическом до 90% при наследственной форме) и представлен двумя клиническими вариантами заболевания — спорадический и наследственный. Наследственный вариант характеризуется многофокусностью и билатеральностью поражения. Медуллярный рак ЩЖ у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 70% это спонтанные случаи заболевания и в 30% — семейный вариант. У взрослых эта опухоль составляет 12,6% среди всех злокачественных опухолей ЩЖ. Наследственный медуллярный РЩЖ — генетическое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования.

Семейные формы медуллярного РЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН) либо как изолированный МРЩЖ:

МЭН 2А (синдром Сипла) — сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10–60%), патологией паращитовидных желёз (20–23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%).
МЭН 2Б (синдром Горлина) — сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50–60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), «морфаноидное» телосложение (100%).
Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Анапластический рак — недифференцированный, прогноз заболевания крайне неблагоприятный. У детей встречается в виде казуистических случаев, у взрослых — это также редкая опухоль, составляющая по данным разных авторов от 0,5 до 2% от всех случаев РЩЖ.
Другие карциномы (муцинозная, плоскоклеточная, склерозирующая мукоэпидермальная карцинома с эозинофилией, карцинома с тимусоподобной дифференцировкой, веретеновидноклеточная карцинома с тимусоподобной дифференцировкой, мукоэпидермоидная).
Другие опухоли щитовидной железы.

1.6. Стадирование РЩЖ по системе TNM

Классификация РЩЖ по системе TNM применима только для гистологически верифицированных форм РЩЖ. Основываясь на клинико-лабораторных данных диагностики, данная классификация позволяет проводить предоперационное — TNM и послеоперационное — pTNM стадирование болезни. В настоящее время для классификации дифференцированного РЩЖ используется 7-е издание Классификации TNM Американского объединённого комитета по вопросам рака (табл. 3).

Таблица 3. Классификациядифференцированного рака щитовидной железы по системе символов TNM Американского объединенного Комитета по вопросам рака, 7-е издание, 2010 г.


Первичная опухоль (T)
Тх	Первичная опухоль не может быть оценена
Т0	Нет признаков первичной опухоли
T1[1]	Т1a	Опухоль до 1 см включительно, ограничена ЩЖ
T1[1]	T1b	Опухоль от 1 см до 2 см включительно, ограничена ЩЖ
T2	Опухоль от 2 см до 4 см включительно, ограничена ЩЖ
T3	Опухоль больше 4 см, ограничена ЩЖ, или любая опухоль с минимальным распространением за капсулу щитовидной железы (распространение в грудино-щитовидную мышцу, или в мягкие ткани около щитовидной железы)
T4	T4а	Опухоль любого размера, распространяющаяся за капсулу ЩЖ, приникающая в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод или поражающие возвратный нерв
T4	T4b	Опухоль, инфильтрирующая превертебральную фасцию, или случаи вовлечения сонной артерии или сосудов средостения
Регионарные лимфатические узлы (N) —регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные
Nх	Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0	Нет регионарных метастазов
N1	N1а	Метастазы первого уровня метастазирования: претрахеальные, паратрахеальные и преларингиальные лимфатические узлы
N1	N1b	Метастазы в гомолатеральные, контралатеральные двухсторонние шейные или верхние медиастинальные лимфатические узлы
Отдалённые метастазы (M) [2]
Mх	Отдалённые метастазы не могут быть обнаружены
M0	Нет отдалённых метастазов
M1	Есть отдалённые метастазы

Для классификации медуллярного РЩЖ используется 5-е издание Классификации ТNM Американского объединенного комитета (1997):


Первичная опухоль (T)
Tх	Первичная опухоль не может быть оценена
T0	Нет доказательств первичной опухоли
T1	Опухоль в пределах 1 см в наибольшем измерении, ограничена тканью ЩЖ
T2	Опухоль более 1 см и менее 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ
T3	Опухоль размером 4 см и более в наибольшем, ограничена тканью щитовидной железы
T4	Опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы
Регионарные лимфатические узлы (N) — регионарные лимфатические узлы центральных отделов, латеральные, шейные и верхние медиастинальные
Nx	Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0	Нет регионарных метастазов
N1 N1a	Метастазы в лимфатические узлы шеи на стороне опухоли
N1 N1b	Метастазы в лимфатические узлы с обеих сторон, на противоположной опухоли стороне или в верхние медиастинальные лимфатические узлы
Отдалённые метастазы (M) [3]
Mx	Отдалённые метастазы не могут быть обнаружены
M0	Нет отдалённых метастазов
M1	Есть отдалённые метастазы

Все анапластические раки расцениваются как T4.

Т4а — интратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически резектабельна.

T4b — экстратиреоидная анапластическая опухоль, хирургически нерезентабельна.

Группировка рака щитовидной железы по стадиям согласно TNM классификации представлена в табл. 4:

Таблица 4. Клинические стадии РЩЖ у детей согласно классификации UUCC/AJCC 2002 г. (6-я ред.)

Стадии	Дифференцированный РЩЖ	Медуллярный РЩЖ	Апластический РЩЖ
I	Любая Т, любая N, М0	T1N0M0	—
II	Любая Т, любая N, М1	T2N0M0	—
III	—	T3N0M0T1–3N1aM0	—
IVA	—	T4aN0M0T1–4aN1M0	Т4а, любая N, M0
IVB	—	T4bN0–1bM0	T4b, любая N, M0
IVC	—	Любая T, любая N, М1	Любая Т, любая N, М1

1.7. Клиническая картина

Клиническая картина РЩЖ у пациентов детского возраста, как правило, очень скудна на проявления. Единственными клиническими проявлениями заболевания являются появление асимметрии и деформации в области шеи (выявленное или визуально определяемое узловое поражение ЩЖ или увеличенные лимфатические узлы шеи). Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов является вторым по частоте симптомом РЩЖ. Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недостаточность может быть связана с метастатическим поражением лёгочной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами, а также прорастанием опухоли возвратного нерва вызваны изменения голоса от его осиплости до афонии (чрезвычайно редкое проявление заболевания). Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в ЩЖ.

Отдалённые метастазы у детей и подростков развиваются, как правило, в лёгких, костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Метастазы в лёгкие у детей, как правило, мелкоочаговые и диссеминированные, в связи с этим они редко выявляются рентгенологически, и в подавляющем проценте случаев диагностируются при радиойоддиагностике (скрытые метастазы). Метастазы у детей функционально более активны, чем у взрослых, что обеспечивает более высокую эффективность радиойодлечения пациентов детского и подросткового возраста. Функциональная активность клеток папиллярного РЩЖ неодинакова в опухолях различного строения. Она выше при папиллярном РЩЖ фолликулярного строения и ниже у клеток солидного варианта. Эти клинико-анатомические особенности следует учитывать при планировании тактики лечения.

2. Диагностика

Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. У детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ, так как в этом возрасте злокачественная опухоль ЩЖ, даже очень малого размера, потенциально опасна. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ. Риск тем выше, чем меньше возраст ребёнка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми. Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием вероятно и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте.

Разные по гистогенезу раки щитовидной железы существенно различаются не только по распространённости и гистологической структуре, но и по клиническому течению, диагностической и лечебной тактике, прогнозу.

Если педиатр (или другой специалист) подозревает по результатам наружного осмотра и пальпации узловое поражение ЩЖ, то необходимо направить ребёнка в специализированную клинику (эндокринологический или детский онкологический центр).

Главными задачами обследования являются:

1) подтверждение (верификация) диагноза «рак щитовидной железы», желательно определение формы и варианта РЩЖ;

2) выявление и определение степени местного распространения опухоли (регионарные метастазы);

3) выявление и определение степени отдалённого распространения опухоли (отдалённые метастазы).

Необходимо проводить дифференциальную диагностику РЩЖ, в первую очередь, с доброкачественными новообразованиями, такими как аденома и узловой зоб, с острыми и хроническими тиреоидитами. Значительно реже в ЩЖ у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулёз, актиномикоз, эхинококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще всего принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулёз, срединные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов ЩЖ.

2.1. Жалобы и анамнез

Жалобы. В начальном периоде заболевания жалоб пациент не предъявляет, образование в ЩЖ имеет плотно-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу ЩЖ, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и обширным метастазированием. У пациентов детского возраста РЩЖ встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание (распространение за пределы ЩЖ, активное метастазирование). Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие ярёмные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение этой группы лимфатических узлов выявляется у 98% пациентов. Отдалённые метастазы выявляются у 20–22% детей. У большинства из них обнаруживается метастатическое поражение лёгких, очень редко — костей.

Сбор анамнеза : опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учёт жалоб ребёнка, места жительства до появления признаков заболевания, случаев онкологических заболеваний среди родственников, вредные воздействия на организм матери во время беременности и на ребёнка, указаний на врождённый характер заболевания. При некоторых наследственных синдромах отмечается повышенный риск развития папиллярного и фолликулярного рака. Папиллярный РЩЖ выявляется у 2% пациентов с семейным полипозом кишечника. Опухоли ЩЖ диагностируются у 5% пациентов с синдромом Каудена.

При осмотре и опросе пациента рекомендуется обратить внимание на наличие сопутствующей эндокринологической патологии, необычность внешнего вида ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на случаи рака щитовидной железы в семье и у ближайших родственников, случаи внезапной смерти ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При расспросе родителей и пациента рекомендуется обратить внимание на время появления деформации шеи, скорость внешних изменений, наличие жалоб ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

2.2. Физикальное обследование

Рекомендовано обратить внимание на состояние лимфатических узлов шеи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Хроническая шейная лимфаденопатия может быть первым признаком метастатического варианта РЩЖ — «скрытого» РЩЖ, не выявляемого при пальпации, т.к. первичная опухоль при данной форме РЩЖ часто менее 1 см.

Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется провести пальпацию ЩЖ, лимфатических узлов шеи, брюшной полости, аускультацию лёгких ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется обратить внимание на наличие и выраженность нарушения голосовой функции, затруднения дыхания, глотания, одышки в покое и при физической нагрузке ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор, фосфор, кальций общий и ионизированный), общий анализ мочи ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендовано определение в крови уровня тиреоидных гормонов (свободного Т₄, Т₃, уровень АТ к тиреопероксидазе, и АТ к ТГ, кальцитонина), ТТГ, паратгормона, РЭА для оценки функционального состояния ЩЖ ⁶, ⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функционального состояния ЩЖ применяются радиоиммунные методы определения маркёров и уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, свободного Т₄ , Т₃, уровень АТ к тиреопероксидазе, и АТ к ТГ). После проведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фолликулярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медуллярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина — специфического опухолевого маркёра.

Рекомендуется цитологическое исследование пунктата опухолевой ткани ЩЖ или исследование пунктата лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение ⁶,⁷,⁸.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Цитологическое исследование завершает комплексную диагностику.

При подозрении на медуллярный РЩЖ рекомендуется определение уровней базального и стимулированного кальцитонина.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Базальный кальцитонин (N до 6 пг/мл), стимулированный кальцитонин определяется через 2 минуты и 5 минут после введения кальция глюконата из расчета 0,3 мл на кг веса тела пациента.

При подозрении на медуллярный РЩЖ рекомендуется оценка состояния кальций-фосфорного обмена.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При подозрении на медуллярный РЩЖ рекомендуется оценка уровня ванилинминдальной кислоты в моче.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

2.4.Инструментальная диагностика

Рекомендуется выполнить УЗИ щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов с допплерографией сосудов шеи для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах, определения стадии заболевания, объёма хирургического лечения ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется выполнить КТ органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется выполнить МРТ органов шеи при подозрении на врастание опухоли в трахею и/или пищевод, при неясной картине по результатам УЗИ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется для исключения поражения органов брюшной полости проведение УЗИ брюшной полости, в случае неоднозначных результатов УЗИ — МРТ брюшной полости ³,⁶,⁷,⁹.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется выполнить радиоизотопное исследование (РИД) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи с последовательным применением ^99mТс-пертехнетата и ^99mТс-технетрила для оценки объёма поражения ЩЖ, функциональной активности опухолевых узлов, выявления функциональной активности в регионарных лимфатических узлах, для исключения или подтверждения метастатического поражения ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется выполнить эндоскопическое исследование гортани для исключения пареза или паралича голосовых складок, оценки объёма движения надгортанника.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики пациентам обязательно проведение ларингоскопии, обнаруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенку трахеи, при МРЩЖ и синдроме МЭН — дополнительно выполняется гастроскопия и колоноскопия ³,⁶,⁷,⁹.

Рекомендуется проведение УЗИ надпочечников при подозрении на медуллярный РЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендуется выполнить ТПАБ узла(ов) ЩЖ и изменённых лимфатических узлов шеи с последующим цитологическим исследованием аспирата для постановки цитологического диагноза³,⁶,⁷,⁹.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием аспирата узла(ов) ЩЖ и увеличенных лимфатических узлов шеи. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отделах щитовидной железы ТАБ проводится только под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор материала. По данным этого исследования, злокачественное поражение ЩЖ возможно распознать в 95–97% случаев, а в 77% наблюдений определить морфологическую разновидность рака. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, очень редко — непосредственно ЩЖ.

2.5. Иная диагностика

Рекомендована консультация врача-генетика пациента и его ближайших родственников.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: С целью выявления наследственного характера заболевания, а также проведения молекулярно-генетического анализа крови на наличие мутаций в гене RET (генетическая диагностика) ⁶,⁷,⁸.

Учитывая возможность семейного варианта заболевания, рекомендовано обследование с проведением УЗИ шеи, тонкоигольной аспирационной биопсии узла (узлов) ЩЖ, определением уровня кальцитонина в крови ближайших родственников пациента с верифицированным диагнозом «медуллярный РЩЖ».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Данное обследование родственников пациента с медуллярным РЩЖ позволяет выявить манифестировавшие случаи заболевания.

• Учитывая возможность семейного варианта заболевания, рекомендован молекулярно-генетический анализ крови на наличие мутаций в гене RET ближайшим родственниками пациента с верифицированным диагнозом «медуллярный РЩЖ».

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Данное исследование позволяет выявлять носителей RET мутаций.

3. Лечение

Основной метод лечения РЩЖ у пациентов детского возраста является — хирургический. Консервативное лечение РЩЖ у детей и подростков, в настоящее время, не проводится, исключением является только паллиативное лечение, когда оперативное лечение дифференцированного РЩЖ или медуллярного РЩЖ не может быть проведено, при наличии йоднегативных отдалённых метастазов дифференцированного РЩЖ, наличии отдалённых метастазов медуллярного РЩЖ.

Показания к госпитализации: проведение оперативного лечения.

3.1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение РЩЖ должно выполняться опытными врачами-хирургами, которые входят в состав мультидисциплинарной команды специалистов, оперирующих ежегодно большое число пациентов, включая первичные случаи заболевания и повторные операции.

Цель лечения: полное выздоровление.

Критерии для проведения хирургического лечения РЩЖ:

Согласие родителей или законных опекунов пациента на проведение хирургического лечения.
Согласие пациента при достижении им возраста 15 лет.
Наличие заключения врача-детского онколога, врача-эндокринолога, врача-генетика (желательно при дифференцированном РЩЖ и обязательно при медуллярном РЩЖ).
Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжёлых органных дисфункций.
Отсутствие признаков течения тяжёлой инфекции.
Отрицательный тест на беременность у девушек старше 12 лет.
Отсутствие аллергической реакции на препараты для местной анестезии и общего наркоза.

На интраоперационном этапе при отсутствии гистологической верификации для уточнения всех форм РЩЖ оперирующий хирург должен:

1) изучить удалённый макропрепарат для выявления наличия или отсутствия собственной капсулы у опухолевого узла, прорастания опухолью собственной капсулы, капсулы ЩЖ, окружающих тканей, а также определить наличие или отсутствие дополнительных очагов опухолевого роста в ткани железы и лимфатических узлах шеи;

2) произвести маркировку опухолей: отметить их количество, размеры и топографию;

3) направить материал на срочное гистологическое исследование и цитологическое исследование.

Окончательный диагноз и распространённость РЩЖ устанавливается после проведения гистологического исследования резецированной ткани ЩЖ и сцинтиграфии всего тела (в случае проведения радиойодтерапии). Оценка распространённости опухолевого процесса осуществляется в соответствии с классификацией UICC по системе TNM и pTNM.

Подход к решению вопроса об объёме хирургического вмешательства зависит от морфологического строения опухоли (форма и вариант РЩЖ), стадии заболевания, локализации и количества узлов в ЩЖ и объёма поражения лимфатического коллектора шеи. Все операции на ЩЖ проводятся экстракапсулярно. Минимальным объёмом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию (ГТЭ) ³, ⁴, ⁵, ⁶, ⁷, ¹², ¹⁵, ¹⁹, ²³, ²⁹, ³¹, ³³, ³⁴, ³⁹. До настоящего времени, тактика органосохраняющих операций, ввиду частого внутриорганного распространения при РЩЖ и не диагностированного регионарного метастазирования, вызывает большие споры. Одни авторы считают, что операции в объёме гемитиреоидэктомии или субтотальной резекции и в дальнейшем супрессивная гормональная терапия будут адекватны для дифференцированного РЩЖ у детей, в отличие от ТЭ, после которой необходима пожизненная заместительная терапия левотироксином натрия** в больших дозах. Многие авторы высказывают сомнение в том, что применение этого препарата не может полностью заменить функцию удалённой ЩЖ, особенно у растущего организма детей. Известны негативные последствия длительного применения высоких доз левотироксина натрия**, а именно его кардиотоксичность, гепатотоксичность и влияние на содержание минеральных компонентов костной ткани. Сторонники органосохраняющих операций считают их преимуществом меньший процент послеоперационных осложнений, по сравнению с ТЭ. В специализированных центрах осложнения после ТЭ в среднем составляют не более 3%, кроме этого число осложнений в большей степени определяется распространённостью процесса. По данным Udelsman R. и соавт. (1996) суммарный процент послеоперационных осложнений после ТЭ составляет 5,6%, тогда как после гемитиреоидэктомии — 2,1%. Отмечено, что у 5–47% пациентов после гемитиреоидэктомии развивается локальный рецидив заболевания, риск которого в среднем в два раза выше, чем после выполнения ТЭ, что может быть связано с неверной диагностикой распространённости опухолевого процесса. Даже сами сторонники органосохраняющих операций отмечают высокий процент повторных операций по поводу рецидивов, он может достигать 37% при среднем сроке наблюдения 18,5 месяцев. Повторное хирургическое вмешательство всегда сопряжено с определенными техническими трудностями, следовательно, увеличивает риск развития послеоперационных осложнений. Большинство же исследователей однозначно высказывается в пользу ТЭ, аргументируя свою позицию высокой частотой мультицентричного роста дифференцированного РЩЖ у детей и подростков ³, ⁴, ⁶, ⁷. В пользу этого утверждения говорят результаты исследования, при котором в 53,8% случаев только при гистологическом исследовании обнаружены скрытые опухолевые очаги в удалённой ткани ЩЖ.

Недооценка регионарной метастатической диссеминации РЩЖ приводит к нерадикальности хирургического лечения и к неоправданно высокой частоте рецидива и прогрессирования. Частота осложнений и инвалидизации пациентов этой возрастной группы остаётся высокой. Поэтому столь актуальным является использование современных комбинированных подходов к лечению, способных значительно улучшить показатели безрецидивной выживаемости и качества жизни.

Объём и техника хирургического лечения должны сочетать в себе стремление к радикальности и безопасности. В целях минимизации хирургических осложнений, а также повторных операций необходимо, выполнение операции в специализированных онкологических центрах.

Показания к хирургическому лечению ДРЩЖ:

1. Наличие клеток РЩЖ (или клеток подозрительных на опухолевые) по данным цитологического исследования при проведении диагностической пункционной биопсии узла ЩЖ или увеличенного лимфатического узла шеи.

2. Наличие клеток фолликулярной опухоли по данным цитологического исследования, при проведении диагностической пункционной биопсии узла ЩЖ или увеличенного лимфатического узла шеи.

3. Увеличение узла(ов) ЩЖ на фоне лечения левотироксином (или другими гормонами ЩЖ) в супрессивных дозах.

4. Наличие отдалённых метастазов РЩЖ.

Экстрафасциальная гемитиреоидэктомия с удалением перешейка рекомендована только при солитарной папиллярной карциноме размером не более 1 см (стадия T1N0M0) и фолликулярной карциноме c минимальной инвазией (стадия T1N0M0 — T3N0M0) ³,⁶,⁷

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: В данном случае при отсутствии клинических или эхографических признаков метастатического поражения лимфатических узлов вмешательство на лимфоколлекторе выполняется только на стороне поражения.

В последние годы появились данные свидетельствующие о том, что при не агрессивном папиллярном РЩЖ у девочек пубертатного возраста (одиночная опухоль ЩЖ размером до 1 см, без выхода за пределы капсулы ЩЖ по данным послеоперационного гистологического исследования, при доказанном отсутствии регионарных и отдалённых метастазов) возможно проведение органосохраняющих операций в объёме ГТЭ с низким риском рецидива и метастазов.

Если диаметр первичного очага дифференцированного РЩЖ превышает 1 см, выявлена многофокусная опухоль или до операции обнаружены метастазы, а также при всех других формах РЩЖ (и медуллярного, и недифференцированного) рекомендовано проведение тиреоидэктомии с удалением лимфатических узлов центральной зоны шеи (преларингеальных, претрахеальных и паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов передневерхнего средостения).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: Подобный объём операции снижает риск местного рецидива заболевания и сопряжён с минимальным риском осложнений. Кроме того, это делает возможным выполнение аблации радиоактивным йодом и последующего адекватного мониторинга после хирургического вмешательства. После ТЭ вторичные поражения легко могут быть выявлены при измерении количества ТГ, при этом подходе риск рецидива низок и редко превышает 3–4%. При данном подходе, хотя и высок риск развития постхирургического гипотиреоза, но в послеоперационном периоде пациент будет чувствительным к РЙТ и супрессивной гормональной терапии. Риск смерти от РЩЖ при данной тактике может быть уменьшен до 1–2% и степень серьёзных осложнений до 1–2%. В результате наблюдения отмечена 100% 15-летняя выживаемость после ТЭ у пациентов с инвазивным ПРЩЖ против 74,2 % при меньшем объёме операции. Ещё одним аргументом в пользу ТЭ является возможность проводить РИТ.

Рекомендовано проведение расширенных операций на ЩЖ при папиллярном раке и при стадиях выше, чем T1 , с обязательным иссечением, так называемой, центральной клетчатки и лимфатических узлов шеи VI группы (преларингеальной, пре- и паратрахеальной), при необходимости — передне-верхнего средостения (VII группы). Однако подход к выбору объёма хирургического вмешательства дифференцирован и зависит от особенностей морфологического строения опухолей.

При выявлении метастазов в лимфатических узлах бокового коллектора шеи рекомендовано выполнить дополнительно фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с обязательным удалением надключичных, паравазальных (нижние, средние, верхние) и акцессорных лимфатических узлов на стороне поражения или с двух сторон (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: При этом особое внимание обращают на сохранение целостности гортанных нервов и околощитовидных желёз.

Рекомендован эндотрахеальный наркоз с соблюдением принципов абластики при хирургическом вмешательстве на ЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

После удаления ЩЖ настоятельно рекомендовано проведение тщательной ревизии её заднебоковых поверхностей.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: При обнаружении удалённых околощитовидных желёз их измельчают и имплантируют в мышцы шеи.

При прорастании опухолью трахеи и пищевода у пациента при дифференциальной РЩЖ не рекомендовано проведение резекции при возможности проведения последующей радиойодтерапии.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: Прорастание опухолью трахеи и пищевода у взрослых пациентов при дифференцированном РЩЖ наблюдается редко, ещё реже у пациентов детского возраста. Однако с учётом возможности возникновения угрожающих жизни осложнений и ограниченных возможностей нехирургических методов лечения, в данных ситуациях при отсутствии признаков отдалённых метастазов необходимо выполнять хирургическую резекцию. Показание к операции должно учитывать не только техническую возможность резекции опухоли, но и общее состояние пациента. В зависимости от распространённости инвазии хирургическая стратегия может варьировать от «окончатой» резекции трахеи до комплексных ларинготрахеальных и эхофагеальных резекций. У пациентов детского возраста более целесообразно проведение поверхностного удаления с оставлением опухоли на поверхности, без проведения резекции, с учётом возможности, в дальнейшем, проведения радиойодтерапии ⁷,¹²,¹³,¹⁷,²⁰,²³,²⁴,³².

Рекомендовано послеоперационное морфологическое и клиническое стадирование дифференцированного РЩЖ для последующей стратификации индивидуального риска прогноза течения заболевания у пациента.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: Послеоперационное стадирование позволяет стратифицировать риск для каждого пациента индивидуально, которое в итоге будет определять тип и частоту контрольных обследований в дальнейшем. Условно стадирование дифференцированного РЩЖ базируется на патологоанатомическом исследовании с дополнительной информацией по результатам сцинтиграфии всего тела (СВТ) после тиреоидной аблации ¹³¹ I, если таковая проводится в пределах 3 месяцев после ТЭ. Наиболее популярна система стадий TNM, разработанная Американским объединённым противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC), которая основана на учёте распространённости опухоли и возрасте. Необходимо отметить, что, если пациенту не выполнялась регионарная лимфодиссекция, стадия N должна быть классифицирована как N_x и не может быть точно установлена. В соответствии с этой системой выделены три категории риска на момент первичного лечения:

низкий риск: однофокусная опухоль Т1 (≤ 1 см) N0M0_ и отсутствие прорастания капсулы ЩЖ;
средний риск: опухоль Т1 (>1 см) N0M0 или T2 N0M0 или многофокусная опухоль T1 N0M0;
высокий риск: любая Т3 или Т4 , или при любой Т, N1 и/или M1 ³ ,⁴ ,⁶, ⁷, ¹⁰, ¹¹, ¹³, ¹⁵, ²⁴, ⁵⁴, ⁵⁵, ⁵⁶,[^57].

В случае, если пациенту при дифференцированном РЩЖ было проведено нерадикальное хирургическое лечение, рекомендовано повторное хирургическое лечение с целью полного удаления оставшейся ткани ЩЖ, особенно в случае опухоли больших размеров, её многофокусности, экстратиреоидного распространения и/или наличии сосудистой инвазии, локальных или отдалённых метастазах, радиационного облучения в анамнезе или при неблагоприятном гистологическом варианте карциномы.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: Показания к выполнению повторной операции в объёме тиреоидэктомии должны быть обсуждены непосредственно с пациентом и его родителям/законными опекунами, проинформировав их о преимуществах и рисках повторной операции, включая потенциальные осложнения последней. При дифференцированном РЩЖ в зависимости от размеров остатков тиреоидной ткани, в тех случаях, когда риск рецидива заболевания невысокий, эффективной альтернативой тиреоидэктомии может быть аблация радиоактивным йодом резидуальной ткани ЩЖ.

Через 3–6 недель после операции пациентам, которым на этапе хирургического лечения была выполнена ТЭ, рекомендовано проведение радиойодтеста (30 милликюри).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При накоплении ¹³¹I на шее менее 20% через 24 часа от момента проведения радиойодтеста рекомендована радиойодаблация.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При накоплении ¹³¹I на шее более 20% через 24 часа от момента проведения радиойодтеста рекомендовано повторное хирургическое вмешательство с целью удаления остатков тиреоидной ткани.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При дифференцированном РЩЖ повторные хирургические вмешательства на шее рекомендованы в следующих случаях:

1) если после операции по поводу доброкачественных новообразований ЩЖ при гистологическом исследовании установлен РЩЖ, а объём выполненного хирургического лечения не соответствовал приведённым выше критериям;

2) при рецидиве РЩЖ в оставшейся тиреоидной ткани (рекомендована ТЭ с удалением преларингеальной клетчатки, претрахеальной и паратрахеальной, передне-верхнего средостения);

3) при выявлении метастазов в лимфатических узлах шеи (рекомендовано удаление поражённых лимфатических узлов единым блоком с клетчаткой и оставшейся тканью ЩЖ) ⁷, ¹⁰, ¹², ¹⁷,²⁰,²³,²⁴,³⁰,³²,³³,⁴⁷.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При дифференцированном РЩЖ не рекомендовано повторное хирургическое вмешательство в следующих случаях:

1) при папиллярном РЩЖ — если размер опухоли не превышал 10 мм и, по данным морфологического исследования, она была представлена единичным фокусом, окружена капсулой на всём протяжении, а по результатам инструментальных методов исследования нет данных о наличии регионарных или отдалённых метастазов;

2) при фолликулярном РЩЖ — с минимально выраженными инвазивными свойствами (стадии T1–T3N0M0, TNM 5-е издание, 1997 г.) ⁷,¹⁰,¹²,¹⁷.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

3.1.1. Медуллярный РЩЖ

При медуллярном РЩЖ и метастатическом поражении лимфатических узлов шеи (по данным предоперационного обследования и/или результатам морфологических исследований удалённых тканей, выполненных до завершения оперативного вмешательства) вне зависимости от размеров опухоли настоятельно рекомендовано проведение тиреоидэктомии с удалением центральной клетчатки шеи, которая дополняется футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При семейных формах медуллярного РЩЖ вне зависимости от размеров опухоли и наличия/отсутствия метастатического поражения лимфатических узлов шеи настоятельно рекомендовано проведение тиреоидэктомии с диссекцией центральной клетчатки шеи и футлярно-фасциальным иссечением клетчатки шеи с обеих сторон.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Во время операции производится ревизия околощитовидных желёз и при обнаружении аденом выполняется их удаление.

При медуллярном РЩЖ и сопутствующей феохромоцитомы рекомендовано двухэтапное хирургическое лечение с удалением на первом этапе феохромоцитомы, а на втором этапе — хирургическое лечение медуллярного РЩЖ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При медуллярном РЩЖ рекомендовано проведение ДЛТ до СОД 60 Гр на область первичного очага после нерадикально выполненной операции или в неоперабельных случаях, зоны регионарного метастазирования рекомендовано облучать в дозе до СОД 40 Гр в режиме традиционного фракционирования.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Всем пациентам при медуллярном РЩЖ настоятельно рекомендована пожизненная заместительная терапия левотироксином натрия** в дозе из расчёта 2 мкг на кг веса у пациентов детского возраста ⁵, ⁷, ⁹, ²⁵, ²⁷, ²⁹, ⁴⁰.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Всем детям, у которых выявлена мутация гена RET с риском развития синдрома МЭН на основании медико-генетического консультирования, рекомендовано проведение профилактической тиреоидэктомии в связи с высокой вероятностью развития РЩЖ ⁵, ⁷,⁸,⁹,²⁵,²⁷,²⁹,⁴⁰.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

При планировании профилактической тиреоидэктомии рекомендовано ориентироваться на стратификацию уровней мутаций гена RET и сроки проведения профилактической тиреоидэктомии, предложенные Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА) ⁵,⁷,⁸,⁹,²⁵,²⁷,²⁹,⁴⁰.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: В 2015 году АТА представила обновлённые рекомендации по стратификации уровней мутаций и срокам проведения тиреоидэктомии ²⁹. В новой редакции предложено 3 уровня риска агрессивности медуллярного РЩЖ — наивысший, высокий и умеренный. Изменилось положение некоторых мутаций в классификации и рекомендации по ведению медуллярного РЩЖ умеренного риска (табл. 8). Лимфодиссекция при уровне АТА-HST в отсутствии явных метастазов рекомендована только в случае возможности сохранения паращитовидных желез, при уровне АТА-Н — при ТКТ выше 40 пг/мл.

Таблица 8. Рекомендации АТА по проведению профилактической тиреоидэктомии (АТА, 2015)

Риск агрессивности МРЩЖ (ATA, 2015)	Мутации	Рекомендации по проведению ТЭ
Наивысший	M918T	ТЭ в первый год жизни, (лучше первые месяцы жизни)
Высокий	C634R/G/F/S/W/Y A883F	ТЭ в 5 лет и ранее (учитывается уровень ТКТ), при ТКТ >40 пг/м + лимфодиссекция
Умеренный	G533C C609F/R/G/S/T C611R/G/S/W/F/Y C618R/G/F/S/Y C620R/S/F/Y_ D631/Y K666E, E768D, L790F V804L/M, S891A, R912P	С 5 летнего возраста контроль ТКТ и УЗИ органов шеи. При невозможности следовать регулярному контролю каждые месяцев предпочтительней проведение ТЭ

3.1.2. Апластический РЩЖ

При операбельном недифференцированном РЩЖ рекомендовано комбинированное лечение с проведением на первом этапе дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) в режиме традиционного фракционирования СОД 40 Гр. на первичный очаг и зоны регионарного лимфооттока и ТЭ на втором этапе.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: ТЭ выполняется с удалением поражённых лимфатических узлов (операция Крайля) или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 2–3 недели после проведения ДЛТ.

При рецидиве недифференцированного РЩЖ рекомендована ДЛТ в СОД 30–40 Гр. и полихимиотерапия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При недифференцированном РЩЖ ДЛТ по радикальной программе до СОД 60 Гр рекомендована только в неоперабельных случаях.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендованы следующие лекарственные препараты для полихимиотерапии — доксорубицин**, блеомицин**, цисплатин** и этопозид**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При недифференцированном РЩЖ всем пациентам рекомендовано проведение заместительной терапии левотироксином натрия**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В послеоперационном периоде рекомендовано проведение ларингоскопии всем пациентам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: В зависимости от размера первичной опухоли постхирургический паралич возвратного гортанного нерва наблюдается редко (<2% случаев), при условии, что пациент оперирован опытным хирургом. Преходящая дисфункция голоса встречается гораздо чаще и разрешается спонтанно у большинства пациентов в течение 1–6 месяцев. Более высокая частота осложнений наблюдается в том случае, если операция выполняется непрофильными хирургами.

После ТЭ в послеоперационном периоде настоятельно рекомендовано в целях профилактики гипокальциемических судорог аналог витамина D3 — альфакальцидол** вместе с препаратами кальция.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В целях профилактики развития гипо- и гиперкальциемии рекомендовано после ТЭ через 8 часов, на следующий день и далее ежедневно до стабилизации клинических и биохимических показателей проводить исследования общего и ионизированного кальция в крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: После тиреоидэктомии с или без паратиреоидной трансплантации гипокальциемия возникает в одной трети случаев. Необходимо обращать внимание на симптомы гипокальциемии, лабораторные признаки гипокальциемии — уровень общего кальция менее 2,1 ммоль/л, ионизированного кальция менее 0,95 ммоль/л (критический уровень менее 0,8 ммоль/л).

В целях профилактики развития гипокальциемии настоятельно рекомендован динамический контроль уровня магния, фосфора и паратгормона в сыворотке периферической крови в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В случае, если уровень общего кальция ниже 2,1 ммоль/л, настоятельно рекомендовано назначение 0,5 мкг альфакальцидола**.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В случае, если ионизированный кальций меньше 0,95 ммоль/л или если у пациента наблюдаются симптомы гипокальциемии, рекомендовано:

1) в/в введение 10 мл 10% раствора кальция в течение 10 минут, затем 1–2 мг/кг/час в течение 4–5 часов (через инфузомат);

2) назначить аналог витамина Д3 0,5–2 мкг — альфакальцидол** и кальций в таблетированном виде (1–4 г) 5 раз в день для максимальной абсорбции из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В случае развития постоянного гипопаратиреоза настоятельно рекомендовано назначение заместительной терапии с использованием гормональной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамин D3) в дозе 25–50 нг/кг/сутки на фоне удовлетворения физиологической потребности в кальции по возрастной норме путём расширения пищевого рациона или таблетированными препаратами кальция.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

В целях профилактики гипотиреоза всем пациентам после выполнения хирургического вмешательства по поводу дифференцированного РЩЖ (в объёме меньшем, чем ТЭ) необходимо назначение супрессивной терапии тиреоидными гормонами (левотироксин).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: За исключением случаев, когда идёт подготовка к проведению радиойоддиагностики или радиойодтерапии.

3.2. Радиойодтерапия

Показания для радиойодтерапии:

удаление (аблация) оставшейся после тиреоидэктомии ткани ЩЖ;
лечебное или паллиативное удаление остатков опухолевой ткани, рецидивов, метастазов.

Предварительные исследования перед радиойодтерапией:

1)определение уровня ТТГ (желательно, чтобы его уровень был не менее 30 МЕд/мл), СТ ₄ , ТГ;

2)общий и биохимический анализ крови;

3)общий анализ мочи;

4)УЗИ области шеи (по показаниям — брюшной полости и других областей);

5)осмотр ЛОР-врача;

6)рентгенография органов грудной клетки (по показаниям — костей);

7)сцинтиграфия костей скелета (по показаниям).

Приём ¹³¹I per os; активность 1 мКи/кг веса для детей, 70 мКи/кг веса для взрослых без отдалённых метастазов. При наличии отдалённых метастазов активность может быть выше._

Возможные ранние нежелательные эффекты радиоактивного йода

Радиационные тиреоидиты с локальным отёком и дискомфортом в области шеи наиболее часто встречаются у пациентов с большими фрагментами остатков тиреоидной ткани и их проявление может быть минимизировано назначением кортикостероидов в течение нескольких дней. Нарушения ощущений вкуса и запаха происходит довольно часто, но они временные. Тошнота и рвота может быть устранена назначением антиэметиков. Развитие сиалоаденита можно предупредить обильной гидратацией и соком лимона, принимаемым через 24 часа после получения ¹³¹I. Сухость глаз также встречается редко. Облучение мочевого пузыря (или гонад) может быть снижено путем назначения гипергидратации, а облучение прямой кишки — с помощью назначения слабительного. Гипоспермия у юношей и взрослых отмечается после лечения ¹³¹I, но она носит преходящий характер.

Возможные поздние нежелательные эффекты радиоактивного йода

Значительное увеличение риска лейкемии и вторичных раков было обнаружено у пациентов с высокой кумулятивной активностью радиоактивного йода (>22 ГБк; 600 мКи). По этой причине необходимо назначать только в случаях, если ожидаются положительные эффекты, причём у этих пациентов рекомендуется вводить минимальную активность. Лучевой фиброз может развиться у пациентов с диффузными метастазами в лёгких, которые многократно получали активности радиоактивного йода в течение коротких интервалов времени.

С целью девитализации остаточной тиреоидной ткани на шее, выявления и лечения отдалённых метастазов в лёгкие рекомендовано проведение радиойодтерапии только у пациентов при ДРЩЖ после оперативного вмешательства в объёме ТЭ с интервалами каждые 3–4 месяца при накоплении в очагах более 5% от счёта всего тела и каждые 6 месяцев при накоплении в очагах менее 5% от счёта всего тела, до полного исчезновения очагов накопления 131I и нормализации уровня ТГ в сыворотке крови ³,⁴,⁶,⁷, ¹⁰,¹¹,¹³,¹⁵,²⁴,⁵⁶.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

Комментарии: Радиойодтерапия проводится только при дифференцированном РЩЖ. Активность ¹³¹I для детей — 1_–1,5 мКи/кг веса, для взрослых — 1–2 мКч/кг веса. Послеоперационная тиреоидная аблация состоит в назначении пациенту ¹³¹I, её целью является разрушение остатков тиреоидной ткани в ложе ЩЖ. Применение основывается на следующих предположениях:

лечение ¹³¹I микроскопических фокусов опухоли, возможно оставшихся после операции, может снизить частоту рецидива и, возможно, уровень смертности;
аблация ¹³¹I резидуальной нормальной тиреоидной ткани облегчает раннюю диагностику рецидива, базирующейся на постоянном анализе ТГ в сыворотке крови и периодически — выполнении сцинтиграфии всего тела с ¹³¹I (¹³¹I-СВТ);
высокая активность ¹³¹I позволяет проводить высокочувствительную послеоперационную СВТ, через 2 – 5 дней после его назначения, а также выявлять прежде не диагностированные очаги опухоли.
Перед проведением терапии радиоактивным йодом настоятельно рекомендованы:

1) отмена приёма гормонов ЩЖ — левотироксина натрия** за 3–4 недели или трийодтиронина за 10–12 дней до назначенного курса радиойодтерапии (трийодтиронин назначается из расчёта 1,1–1,3 мкг/кг в сутки, 20–40 мкг трийодтиронина соответствует по активности 100 мкг левотироксина натрия**, суточная доза трийодтиронина принимается в 2–4 приёма в отличие от левотироксина натрия**, который принимается в 1–2 приёма);

2) диета с исключением продуктов, содержащих йод (йодированная соль, йодированный хлеб, морепродукты, грецкие орехи), исключение лекарственных препаратов, содержащих йод, бром, литий, за 3–4 недели до очередного курса радиойодтерапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендован за 30 минут до терапии радиоактивным йодом приём лекарственных препаратов, защищающих слизистую желудка.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Через 24 часа после приёма ¹³¹I для усиления слюноотделения и уменьшения лучевого воздействия на слюнные железы пациентам рекомендованы лимонный сок или кислые конфеты.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

При пероральном введении 5–10 мКи ¹³¹I через 24–48 часов рекомендовано проведение сцинтиграфии для определения очагов гиперфиксации.

Комментарии: При физиологическом распределении изотопа радиойодтерапия пациенту не проводится. До исследования пациент должен освободить мочевой пузырь и кишечник, принять душ, переодеться.

Рекомендована на 3-й день после приёма ¹³¹I супрессивная терапия тироксином из расчета 2,5–3 мкг/кг веса утром за 30 минут до еды.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Через 2 месяца после радиойодтерапии рекомендовано контрольное исследование уровня гормонов ЩЖ (ТТГ, Т3, Т4).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: ТТГ — должен быть менее 0,1 МЕд/мл, уровень Т₃ — должен быть в пределах нормы, Т₄ — может быть несколько выше нормы.

3.3. Иное лечение

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) рекомендована пациентам с ДРЩЖ при врастании опухоли в соседние органы, при невозможности её радикального удаления или с паллиативной целью.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Проведение дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при ДРЩЖ малоэффективно или не вообще эффективно. Послеоперационная ДЛТ проводится с 10–14 дня после нерадикального хирургического лечения по методике традиционного фракционирования на область опухолевой инвазии до СОД 50–56 Гр.

Рекомендовано проведение радиойодтерапии через 2–3 недели после завершения ДЛТ ³,⁴,⁶,⁷,¹⁰,¹¹,¹³,¹⁵,²⁴, ⁵⁴,⁵⁵,⁵⁶,[^57].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Химиотерапия не рекомендована.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Её использование ограничено случаями__прогрессирования заболевания, где невозможно выполнить хирургическое вмешательство, радиойодтерапию или применить другие лечебные методы.

В настоящее время таргетная терапия не рекомендована к применению, так как эффективность и безопасность лекарственных препаратов данной группы при применении у пациентов детского возраста не изучена.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Резистентность может отмечаться изначально либо развивается в процессе лечения. Согласно статистике, примерно, у 10–15% пациентов с ДРЩЖ, получающих терапию радиоактивным йодом, развивается резистентность к данному виду лечения, что, в дальнейшем, ведёт к ухудшению прогноза в отношении выживаемости. Практика показала, что эффект от проведения химиотерапии, облучения, биотерапии, использования производных ретиноидов у таких пациентов практически отсутствует. Сегодня речь идёт об обязательном применении таргетной терапии — генно-ориентированной и молекулярно-ориентированной — которая блокирует пути онкогенной пролиферации и прогрессирования и, кроме того, может восстанавливать способность клетки к накоплению радиоактивного йода. В исследовательских центрах ведутся работы по разработке критериев для применения таргетной терапии у детей и подростков при резистентном к терапии радиоактивным йодом дифференцированном РЩЖ и распространённом МРЩЖ (с отдалёнными метастазами и без них). Таргетные препараты оказывают в основном цитостатическое, а не цитотоксическое действие, и направленно действуют на белки, участвующие в канцерогенезе и определяющие способность опухоли к прогрессии и метастазированию. Для того чтобы назначить таргетную терапию, необходимо заключение эксперта. Радиологи должны выработать четкий свод критериев, когда пациента нужно перевести на лечение сорафенибом**. В настоящее время единственным препаратом, который рекомендован управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA, USFDA) в качестве препарата выбора при неэффективности радиойодтерапии, является мультикиназный ингибитор сорафениб. В исследовании 3-й фазы применения сорафениба при высокодифференцированном РЩЖ, резистентном к радиойодтерапии, было обнаружено значительное увеличение выживаемости без прогрессирования в группе пациентов, получавших сорафениб** — почти в 2 раза. МЗ РФ 19 марта 2014 г. зарегистрировало инновационный мультикиназный ингибитор — препарат сорафениб** для лечения взрослых пациентов (дети и подростки не включены!) с местно-распространённым или метастатическим дифференцированным РЩЖ, резистентным к терапии радиоактивным йодом. Сорафениб** ингибирует множество киназ (Raf, VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-B, KIT, FLT-3 и RET), которые, как считается, участвуют в регуляции, как пролиферации (деления) клеток, так и ангиогенеза (развития кровеносных сосудов) — двух важных процессов, которые способствуют росту раковой опухоли. При нерезектабельном местно-распространённом и метастатическом МРЩЖ в России разрешён к применению у взрослых ингибитор протеинтирозинкиназы — вандетаниб**, регистрационный номер ЛП-002238, дата регистрации 19.09.2013. Вандетаниб — ингибитор тирозинкиназы с активностью относительно VEGFR (преимущественно VEGFR-2) и EGFR, а также протоонкогена RET ³,⁶,⁷,⁸,⁹.

4. Реабилитация

Проблема медицинской и социальной реабилитации детей и подростков, излеченных от РЩЖ, до настоящего времени ещё полностью не решена. Плохо скомпенсированные гормональные нарушения (тиреоидная и паратиреоидная недостаточность), другие последствия лечения (грубые послеоперационные рубцы, нарушения лимфообращения и кровообращения в области шеи, фиброз лёгочной ткани) могут приводить к снижению уровня качества жизни после завершения лечения и пациента, и его семьи. С учётом того, что доля выживших пациентов, получавших лечение по поводу ДРЩЖ в детском возрасте, приближается к 95–98%, при длительном наблюдении за здоровьем бывших пациентов должны принимать участие не только онкологи и эндокринологи, но и генетики, гинекологи-эндокринологи, репродуктологи, психологи и другие специалисты.

Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всём протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи ребёнку, а также социально-психологическую поддержку семьи ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

При папиллярном и фолликулярном РЩЖ независимо от объёма произведённой операции настоятельно рекомендована супрессивная гормональная терапия (СГТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 5).

Комментарии: Роль ТТГ-супрессирующей терапии после операции преследует две цели: первой целью является коррекция гипотиреоза путём назначения дозировки для достижения нормальных уровней тиреоидных гормонов в крови. Вторая цель преследует подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных раковых клеток путём подавления секреции ТТГ до уровня ≤0,1 мЕ/л. Обоснование и рекомендации:

а) у пациентов, находящихся в полной ремиссии в течение длительного наблюдения (не менее 3-х лет), нет необходимости далее подавлять эндогенную секрецию ТТГ, поэтому режим лечения может быть изменён с супрессивного на заместительный;

б) левотироксин натрия** является препаратом выбора. Использование трийодтиронина неприемлемо для долговременного лечения пациентов РЩЖ и его использование ограничено коротким периодом быстрой коррекции гипотиреоза или в схеме подготовки пациентов для СВТ. Изначально доза левотироксина натрия** должна быть достаточной для снижения уровня ТТГ в сыворотке крови до значения ≤0,1 МЕ/л. Нет данных, что большее подавление уровня ТТГ (0,05 или ниже) приводит к улучшению прогноза. Уровень ТТГ контролируется как минимум спустя 1 месяц после начала лечения. Доза левотироксина натрия**, в дальнейшем, корректируется путём уменьшения или увеличения её на 25 мкг/сут с повторным контролем сывороточного ТТГ через 3 месяца. При достижении оптимальной дозировки левотироксина натрия** необходимость контроля уровня СТ₄ и СТ₃ в сыворотке крови отпадает (делать не обязательно), а уровень ТТГ в крови контролируется каждые 6–12 месяцев;

в) ТТГ-супрессивную терапию (уровень ТТГ в сыворотке крови ≤ 0,1 мЕ/л) необходимо проводить у пациентов с признаками персистенции заболевания (включая случаи определяемого в крови уровня ТГ при отсутствии иных проявлений опухоли);

г) у пациентов высокой группы риска, у которых достигнута несомненная ремиссия на фоне лечения, супрессивная терапия рекомендуется в течение 3–5 лет;

д) у пациентов низкой группы риска после адекватно проведённого лечения риск развития рецидива очень низкий (<1%), поэтому доза левотироксина натрия** может быть сразу же снижена при условии удержания уровня ТТГ в сыворотке крови в пределах нижнего диапазона нормальных значений (между 0,5 и 1 ≤ 0,1 мЕ/л);

е) лучше всего, чтобы лечение левотироксином натрия** осуществлялось эндокринологами или другими членами междисциплинарной команды специалистов. Доза левотироксина натрия** принимается один раз в день, утром натощак за 20–30 минут до завтрака;

е) побочные эффекты в виде субклинического тиреотоксикоза вследствие вторичной супрессии ТТГ чаще всего проявляются кардиальными симптомами и костным разрежением. Ретроспективные исследования показали, что эти эффекты минимальны если подобрана подходящая доза левотироксина натрия** и она тщательно отслеживается во избежание превышения уровней СТ₄ и СТ₃ в крови;

ж) в случае беременности доза левотироксина натрия** может потребовать корректировки на основе результата измерения ТТГ. В случае документально подтверждённой стабильной ремиссии оптимальный уровень ТТГ должен находиться в пределах нижнего диапазона нормальных значений, однако в случае проявлений персистенции болезни или при высоком риске рецидива уровень супрессии ТТГ должен быть ниже 0,1 мЕ/л. В любом случае продолжительность СТТ должна быть не менее: 5 лет — при микрокарциноме T1N0 – 1M0 при отсутствии рецидива и/или метастазов; 10 лет — при стадии T2–3N0–1M0 если за этот период не было рецидива и метастазов. Дозировка препарата левотироксина натрия** подбирается из расчёта: а) при выполнении гемитиреоидэктомии (ГТЭ), у лиц младше 20-летнего возраста — 2,5–3 мкг/кг массы тела/сутки; б) при выполнении ТЭ, у лиц младше 20-летнего возраста — 3–3,3 мкг/кг массы тела/сутки; в) при выполнении ГТЭ, у лиц старше 20-летнего возраста — 2,5 мкг/кг массы тела/сутки; г) при выполнении ТЭ, у лиц старше 20-летнего возраста — 2,5–2,8 мкг/кг массы тела/сутки. Коррекция дозы левотироксина натрия** может осуществляться через 1 месяц после назначения препарата по результатам гормонального исследования (ТТГ, свободного Т₄ ). Доза считается адекватно подобранной, если при эутиреоидном клиническом состоянии пациента в сыворотке крови уровень ТТГ не превышает нижнюю границу нормы (менее 0,2–0,5 Мед/л), значения тиреоидных гормонов нормальные или уровень свободного или общего трийодтиронина (СТ₃ или ОТ₃) может быть в пределах нормы, а уровень свободного или общего тироксина (СТ₄ или ОТ₄ ) — несколько превышать верхнюю границу нормальных значений. Важно, чтобы приём тиреоидных гормонов временно прекращается только перед радиойодлечением или радиойоддиагностикой (отмена за 1 мес в случае приёма левотироксина натрия** или за 10 дней в случае приёма трийодтиронина).

В послеоперационном периоде на фоне проведения супрессивной терапии левотироксином натрия** рекомендовано определение уровня опухолевого маркера ТГ (тиреоглобулина) в сыворотке крови, диагностическая ценность которого очень высока ³,⁶,⁷.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Рекомендован контроль уровня ТГ в сыворотке крови при супрессивной терапии у пациентов, которым была выполнена ТЭ и проведена радиойодаблация.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: в сыворотке крови пациентов, которым была выполнена ТЭ и проведена радиойодаблация уровень ТГ на фоне супрессивной терапии не должен превышать 1 мкг/л. ТГ является специфическим и чрезвычайно полезным опухолевым маркером во время динамического наблюдения пациентов с папиллярным и фолликулярным РЩЖ, но только после ТЭ. Измерение его должно осуществлять с помощью чувствительного иммунно-радиометрического анализа (функциональная чувствительность <;1,0 нг/мл) стандартизованный по Европейскому референс-стандарту (CRM 457). При использовании подобных методов присутствие в крови антител к ТГ может вызывать интерференцию метода, приводя к ложноотрицательным результатам в измерении ТГ. Антитела к ТГ могут снижаться и исчезать у пациентов с полной ремиссией заболевания, при этом период времени между исчезновением антигена и антитела может занимать 2 - 3 месяца. Поэтому повышение или появление циркулирующих антител к ТГ может рассматриваться как «индикатор» заболевания. ТГ синтезируется как нормальными, так и неопластическими тиреоидными клетками и его продукция находится под контролем ТТГ. При определении содержания ТГ необходимо всегда измерять уровень ТТГ в сыворотке крови. У пациентов очень низкого риска, не подлежащих тиреоидной аблации радиоактивным йодом, риск рецидива заболевания по определению очень низкий, поэтому стимуляция ТТГ путем отмены гормонов или введением «Тирогена», обычно не рекомендуется. Контрольные обследования базируются на определении ТГ в сыворотке крови на фоне приема левотироксина и выполнении УЗИ шеи. После тотальной тиреоидной аблации с помощью операции и радиоактивного йода уровень ТГ должен стать неопределяемым, а любой определяемый его уровень должен настораживать клинициста. Аблация радиоактивным йодом повышает специфичность определения ТГ, а стимуляция ТТГ улучшает чувствительность без снижения специфичности. Редкие ложноотрицательные результаты определения ТГ на фоне стимуляции ТТГ чаще всего относятся к метастазам в лимфатические узлы небольших размеров, которые хорошо видны при УЗИ. Стимулированный уровень ТГ обычно ниже на фоне стимуляции тиреотропином-альфа, чем после отмены тиреоиодных гормонов. Необходимо использовать чувствительный анализ ТГ и любой определяемый его уровень должен приниматься во внимание, потому что сам факт повышения концентрации ТГ в крови не позволяет провести различие между остатками нормальной тиреоидной ткани, локальным рецидивом или отдаленными метастазами. Сывороточный ТГ может оставаться неопределяемым в течение нескольких месяцев после операции или лечения радиоактивным йодом. В этой связи не имеет смысла определять ТГ в сыворотке крови, по меньшей мере, в течение трех месяцев после первичного лечения. Чтобы обеспечить преемственность результатов во время мониторинга клиницисты должны использовать один и тот же метод анализа ТГ в сыворотке крови на протяжении всего периода наблюдения. В лаборатории должен проводиться как внутренний, так и внешний контроль качества определения сывороточного ТГ, как и менять методы определения без предварительной консультации с использующим эти результаты клиницистом ⁷.

При отслеживании уровня ТГ необходимо также учитывать уровень антитиреоидных антител. При выявлении подъёма концентрации ТГ или антител к нему в сыворотке крови пациент должен быть подвергнут тщательному клинико-инструментальному обследованию с обязательным включением в состав диагностических мероприятий сцинтиграфии с радиоактивным йодом (радиологическая активность 510 милликюри). При выявлении рецидива заболевания необходимо проведение хирургического лечения или радиойодтерапии.

6.1 Местный и регионарный рецидив РЩЖ

При местном и регионарном рецидиве РЩЖ рекомендовано комбинированное лечение с сочетанием хирургического 131 вмешательства и терапии I у пациентов, у которых наблюдается накопление изотопа.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Когда полное хирургическое удаление невозможно, то можно провести дистанционную лучевую терапию, в случае незначительного накопления радиоактивного йода в очагах опухоли.

При метастазировании РЩЖ в легкие рекомендована в случае накопления метастазами радиоактивного йода радиойодтерапия после отмены на длительное время гормональной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метастазы в легкие у пациентов Детского возраста - не редкое поражение и выявляются от 10 до 30% при папиллярном раке, редко - при медуллярном, очень редко - при фолликулярном. В случае накопления метастазами радиоактивного йода лечение представляет 131 собой назначение I после отмены на длительное время гормональной терапии. Активность в диапазоне между 3,7 и 7,4 ГБк (или выше) назначается каждые 4 - 8 месяцев в течение 2 лет и в дальнейшем через более длительные интервалы. СВТ выполняемая через 2-5 дней после 131 назначения I обеспечивает оценку ответа на лечение, которая совместно с мониторингом сывороточного ТГ предопределяет дальнейшую тактику ведения пациента. Проведение СВТ после 131 диагностической активности I не требуется перед радиойодтерапией, потому как она не может изменить показания к терапии, но может вызвать эффект «оглушения»( снижение диагностической активностью накопления радиойода при последующем назначении терапевтической активности).

При метастазировании РЩЖ в кости рекомендовано комбинированное лечение с сочетанием хирургического лечения (в случае возможности его выполнения) и радиойодтерапии (при условии накопления изотопа в метастазах), дистанционной лучевой терапии как в целях излечения, так и уменьшения боли.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Метастазы в кости у пациентов детского возраста - очень редкое поражение и выявляются чаще при медуллярном раке. Метастазы в кости должны лечиться комбинацией хирургического 131 метода в случае возможности его выполнения и терапии I, при условии накопления изотопа в метастазах, а также дистанционной лучевой терапии, как в целях излечения, так и уменьшения боли. Могут оказаться эффективными и другие локальные методы, такие как эмболизация и цементирующие инъекции.

При метастазировании РЩЖ в головной мозг рекомендована удаление метастатических очагов.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В случае, если они нерезектабельны и не накапливают йод, то в качестве паллиативной мед. помощи может проводиться дистанционная лучевая терапия. Метастазы РЩЖ в головной мозг у пациентов детского возраста - очень редкое поражение, чаще выявляются при медуллярном раке. Обычно метастазы в головной мозг свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе заболевания.

6.2 Прогноз

Прогноз благоприятный при дифференцированном раке, 5 летняя выживаемость I и II ст. заболевания - 100%, при III ст. заболевания - 85,7%, при IV ст. - 71%.

При медуллярном раке прогноз благоприятный при локальном опухолевом процессе и неблагоприятный - при наследственных формах и диссеминированном опухолевом процессе.

При недифференцированном раке прогноз заболевания не благоприятный, пациенты погибают в течение 3-6 месяцев с момента постановки диагноза [3,6,7].

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
1	Физикальный осмотр, вес, рост и изучение истории заболевания (при диагностике и в 1сут. после госпитализации)	1b	A
2	Консультация онколога (до начала лечения)	1b	A
3	Консультация эндокринолога (до начала лечения)	1b	A
4	Консультация генетика и/или молекулярная диагностика изменений в генах RET, BRAF, p53 (до начала лечения)	1b	A
5	Определение уровня: ТТГ, свободного Т4, Т3, уровень АТ к тиреопероксидазе, АТ к ТГ; кальцитонина, паратгормона (до начала лечения)	1b	A
6	КТ органов грудной клетки (до начала лечения)	1b	A
7	КТ и/или МРТ органов шеи при подозрении на врастание в трахею, пищевод с контрастным усилением (до начала лечения)	1a	A
8	УЗИ щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи, органов брюшной полости и забрюшинного пространства (до начала лечения)	1a	А
9	Сцинтиграфия щитовидной железы и лимфатического коллектора шеи с технецием 99Tc и/или технетрилом для уточнения количества и величины очагов поражения в щитовидной железе и в лимфатических узлах шеи (до начала лечения)	1b	A
10	Сцинтиграфия костной системы с технецием 99Tc при медуллярном раке и рентгенография костей после выявления очагов патологического накопления 99Tc (до начала лечения)	1b	A
11	Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, натрий, калий, хлор, кальций, фосфор), общий анализ мочи (до начала лечения)	1b	A
12	Пересмотр гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения федерального онкологического учреждения (при выполнении биопсии в условиях онкодиспансера или онкологического отделения многопрофильной больницы)	4	C
13	Тонкоигольная пункционная биопсия всех доступных опухолевых очагов в щитовидной железе и в лимфатических узлах шеи с последующим цитологическим исследованием (до начала лечения)	1b	А
1. Этап хирургического лечения
1	Выполнено интраоперационное морфологическое исследование (при отсутствии точного морфологического заключения до операции или для уточнения метастатического поражения)	2a	B
2	Выполнено морфологическое исследование удаленной опухоли (после хирургического лечения)	2a	B
3	Отсутствие пареза и/или паралича возвратных нервов (после хирургического вмешательства)	1a	A
4	Отсутствие паратиреоидной недостаточности (после хирургического вмешательства)	1a	A
5	Отсутствие кровотечения из послеоперационной раны (после хирургического вмешательства)	1a	A
2. Этап лучевой терапии
1	Проведение лучевой терапии (только при медуллярном раке и неоперабельности дифференцированного рака)	1a	A
3. Этап радиойодтерапии
1	Проведение радиойодтерапии (только при высокодифференцированном раке, после тиреоидэктомии и выходе опухоли за пределы ЩЖ)	1a	A
3. Этап контроля эффективности проведенного лечения
1	Определение уровня: ТТГ, Т4, уровень АТ к к ТГ; ТГ (при ДРЩЖ), кальцитонина (при МРЩЖ), паратгормона (в первый год 1 раз в 3 мес., до 5 лет - 1 раз в 6 мес., далее - 1 раз в год)	1b	A
2	Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, натрий, калий, хлор, кальций, фосфор), общий анализ мочи (в первый год 1 раз в 3 мес., до 5 лет - 1 раз в 6 мес., далее - 1 раз в год)	1b	A
3	УЗВТ мягких тканей шеи, ложа щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи, брюшной полости и забрюшинного пространства (в первый год 1 раз в 3 мес., до 5 лет - 1 раз в 6 мес., далее - 1 раз в год)	1b	A
4	КТ органов грудной клетки (в первый год 1 раз в 6 мес., далее - 1 раз в год)	1b	A

Приложение А1. Состав рабочей группы

Близнюков Олег Петрович , д.м.н., врач-патоморфолог патологоанатомического отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, членом профессиональной ассоциации не является.
Булетов Дмитрий Андреевич , аспирант кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Глеков Игорь Викторович д.м.н., профессор, заведующий радиологическим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» Минздрава России отдела лучевых методов диагностики и терапии опухолей, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Горбунова Татьяна Викторовна, к.м.н., научный сотрудник хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Иванова Наталья Владимировна, к.м.н., врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Казубская Татьяна Павловна , д.м.н., старший научный сотрудник лабаратории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества онкологов, член Российского общества медицинских генетиков.
Кошечкина Наталья Анатольевна, д.м.н., ведущий научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессор кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ, Москва, Россия, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ).
Козлова Валентина Михайловна , врач-генетик лаборатории клинической онкогенетики НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российского общества медицинских генетиков.
Кондратьева Татьяна Тихоновна , д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинической цитологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества цитологов.
Любченко Людмила Николаевна , д.м.н., заведующая лабораторией клинической онкогенетики ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества медицинских генетиков.
Матвеева Ирина Ивановна , д.м.н., заведующая группы детской гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества онкологов
Михайлова Елена Владимировна, к.м.н., заведующая рентгенодиагностическим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия, член Санкт- Петербургского общества рентгенологов и радиологов, член Российского общества детских онкологов (РОДО).
Михайлова Светлана Николаевна , заведующая поликлиническим отделением НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО).
Павловская Алентина Ивановна , к.м.н., ведущий научный сотрудник патологоанатомического отделения ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, членом профессиональной ассоциации не является.
Панферова Тамара Рамитовна , к.м.н., старший научный сотрудник рентгенодиагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО), член Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики (РАСУДМ), член Российской ассоциации радиологов (РАР).
Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., профессор, академик РАН, зав. хирургическим отделением № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, зав. кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Серебрякова Ирина Николаевна , к.м.н., врач клинической лабораторной диагностики группы детской гемоцитологии клинико-диагностической лаборатории централизованного клинико-лабораторного отдела НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Осипова Марина Аркадьевна, к.м.н., врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)
Шишков Руслан Владимирович, д.м.н., доцент, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, врач хирургического отделения № 1 НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общества специалистов по опухолям головы и шеи, член федерации специалистов по заболеваниям органов головы и шеи, член Российского общества детских онкологов (РОДО)

Информация о финансировании и конфликте интересов

Все члены Рабочей группы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Практикующие медицинские работники следующих специальностей (детская онкология, эндокринология, хирургия, радиология, педиатрия, генетика, рентгенология, ультразвуковая диагностика, патологическая анатомия)
Студенты медицинских вузов, ординаторы и аспиранты

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств согласно классификации уровней доказательств Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <;80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай- контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидизации рекомендаций: Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа: Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с раком щитовидной железы. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Консультация и экспертная оценка.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Приказ Минздрава России от 31.10.2012 № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»
Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"
Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006гю №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89, от 16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. № 24
Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
Федеральный закон от 9 декабря 2010г. № 351-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О ветеранах» и статьи 11 и 11.1 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации».
Порядок выплаты компенсации за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, включая порядок определения ее размера и порядок информирования граждан о размере указанной компенсации (Приказ Минздравсоцразвития России №57н от 31 января 2011г.).
Право ребенка на набор социальных услуг проистекает из статей 6.1 и 6.2 Федерального Закона от 17.07.1990 178-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 08.12.2010 №345 ФЗ, от 345-ФЗ, от 01.07.2011 № 169ФЗ, от 28.07.2012 № 133- ФЗ, от 25.12.2012 №258-ФЗ, от 07.05.2013 №99-ФЗ, от 07.05.2013 №104-ФЗ, от 02.07.2013 №185-ФЗ, от 25.11.2013 №317- ФЗ) «О государственной социальной помощи», в которых говорится, что право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют различные категории граждан, т.ч. и дети-инвалиды (п.п.9) ст6.1.)

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Перед началом специального лечения рекомендуется информировать родителей (законных представителей) и пациента о возможных рисках предстоящего лечения и путях их преодоления. Разъяснительную работу рекомендуется начинать с определения основных терминов.

Мукозит (стоматит) - поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжелых формах к болезненным язвам и инфекции. Это тяжелая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и десны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие препараты, как фторурацил_**, дактиномицин, доксорубицин**, блеомицин**_. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ПХТ необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита, которые рекомендуется организовать родителям пациента:

Санация ротовой полости до начала проведения специального лечения;
Криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10 - 15 мин. до и во время ПХТ (в общей сложности до 30 мин.) при отсутствии признаков вирусной инфекции;
Систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится лечащим врачом, родителями и пациентом.

Признаки стоматита, которые должны насторожить пациента и родителей: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отечность языка, жжение, дискомфорт. При возникновении стоматита назначается терапия, направленная на уменьшение воспаления.

При развитии первых признаков стоматита важно соблюдать диетические и гигиенические рекомендации:

Диета с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи;

Очищающие средства: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната,

орошение растворами антисептиков;

Строго соблюдать все предписанные врачом рекомендации относительно медикаментозных средств, следовать указаниям по кратности применения местных антисептиков, противовоспалительных, антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Для санационной обработки полости рта рекомендуется:

Чистите зубы в период бодрствования каждые 6 часов зубной щеткой с мягкой щетиной;
Полоскать рот по 3 - 5 мин. каждые 2-3 часа не менее 8 раз в день раствором соды (1 чайная ложка на 1,5 - 2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды;
Также основными средствами для полосканий являются теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды);
Можно использовать готовые лекарства для полоскания: жидкости, содержащие экстракт ромашки, календулы и тысячелистника. Применяется 1 чайная ложка на стакан теплой воды;
Родителям пациентам необходимо помнить, что несоблюдение гигиены полости рта может привести к развитию более серьезных осложнений!

Диетические рекомендации при стоматитах:

Продукты, которые помогут в лечении стоматита - готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Рекомендуется использование гомогенных мясных, овощных, фруктовых пюре, каш, промышленного производства для питания детей до одного года в рационе детей старшего возраста. Такое питание содержит все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы, а также является механически щадящей пищей и исключает инфицирование бактериями и вирусами, поскольку упаковано в асептических условиях.

В период снижения аппетита и болей в полости рта у пациента детского возраста на фоне симптомов стоматита рекомендуется использовать специальные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Основной целью данных рекомендаций является сохранение полноценного естественного питания, профилактика потери массы тела и, как следствие, профилактика инфекционных осложнений, обусловленных развитием кахексии.

Для разнообразия рациона пациентов детского возраста родителям рекомендуется готовить следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг, крем из яиц и молока, тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца), а также другую не раздражающую пищу.

При стоматитах рекомендуется сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок. В тех случаях, когда появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, пережевывание и глотание пищи затрудненно, рекомендуется пить больше жидкости (для детей старше года до 100 мл/кг), рассасывать во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки. Вспомогательным фактором в борьбе с сухостью слизистой полости рта может быть препарат на основе «искусственной слюны», который распыляется в полости рта.

Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, т.к. они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Помидоры следует употреблять с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Одним из угрожающих осложнений, которое может возникнуть на фоне химиотерапии у детей - это разжижение стула, которое может повторяться многократно в сутки. При обильном жидком стуле происходит быстрая потеря жидкости (обезвоживание), электролитов и веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. В случае возникновения этих симптомов необходимо срочно сообщить об этом медицинскому работнику! Помните, развитие диареи у детей младшего возраста очень быстро может стать угрожающим состоянием!

Диарея , вызванная ПХТ, в большинстве случаев обусловлена или прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Терапия диареи заключается в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью при легких нарушениях стула можно использовать препарат регидрон_**_ или следующий раствор: % чайной ложки поваренной соли + 1 чайная ложка соды + 4 столовые ложки сахара + 1 стакан апельсинового сока в 1 литре воды. Приготовленный раствор следует выпить в течение суток.

Перед началом применения данных средств необходимо сообщить врачу о развитии симптомов диареи и принять решение о способе купирования осложнения. При наличии болевого синдрома врач назначит анальгетики, спазмолитики. Самостоятельный прием лекарств до осмотра врача может «смазать» клиническую картину и «маскировать» серьезную хирургическую патологию! Не занимайтесь самолечением!

При присоединении лихорадки врачом назначаются антибиотики и проводится инфузионная (внутривенная) терапия для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора. Для восстановления функции кишечника после химио - и/или лучевого лечения используются преи эубиотики.

В восстановительном периоде рекомендуются диетические мероприятия, направленные на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника: диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Рекомендуется принимать больше жидкости (до 100-120 мл/кг пациентам старше одного года). Питье должно быть теплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из четырех «Ч»: черники, черемухи, черноплодной рябины, черной смородины. Также полезно употребление отваров сушеной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зеленых яблок.

Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала - бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар.

Дополнительные рекомендации и практические советы по питанию пациентов в период лечения и восстановления после диареи:

Рекомендуется исключить из рациона:

Пищу, имеющую волокнистую структуру, поскольку она трудно переваривается;

Не используйте в питании пациента сырые овощи и фрукты в период лечения диареи;

Исключите из рациона газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград, пряные блюда, орехи, сладости, спаржу, а также кофе;

Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).

Рекомендуются следующие продукты:

Соки, компоты, отвары из черники, черемухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки;

Рекомендуется использовать в питании вареный рис, бананы, тосты без масла и картофель;

Для восполнения электролитов рекомендуется питье теплой минеральной воды (10-15 мл/кг/сут.), предварительно выпустив газ, т.е. оставив бутылку открытой на 1 - 2 часа;

С разрешения врача можно употреблять в пищу очищенные от кожуры фрукты и овощи.

Практические советы по организации процесса питания:

Старайтесь кормить пациента чаще, но маленькими порциями;

Контролируйте процесс приема пищи, не торопите пациента, следите, чтобы он тщательно пережевывая пищу;

Не забывайте мыть руки перед едой и требуйте этого от пациента;

Соблюдайте правила гигиены относительно посуды и столовых приборов;

Тщательно проверяйте сроки годности на продуктах питания.

Запор (задержка стула) также является серьезным осложнением химиотерапии.

Профилактика и лечение запора, если он не обусловлен причинами, требующими оперативного вмешательства, рекомендуется начинать с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла.

К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, вареная свекла, пюре из сухофруктов.

Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре. Рекомендуются пудинги из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом.

По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тертая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5-7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка, например, ходьба.

Не рекомендуется употреблять в пищу копчености, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, сократить в рационе пациента хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронные изделия, блюда из манной крупы.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение. Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.

Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови.

Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия встречается несколько реже.

Предшествующие курсы химиотерапии или лучевой терапии могут приводить к более выраженной лейкопении. Важно питание пациента: истощенные пациенты, с белковой или витаминной недостаточностью более уязвимы к действию противоопухолевых препаратов и обладают меньшей способностью к восстановлению после химиотерапии.

Заболевания печени или почек могут изменить обмен веществ и замедлить выведение препарата, тем самым усилить токсичность и привести к более тяжелой лейкопении. Как правило лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7 - 14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21 - 28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов.

Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов и тромбоцитов не восстановится. Принято считать, что для безопасного возобновления химиотерапии требуется более 2000 лейкоцитов. При более низком числе возможно проведение химиотерапии при условии, что абсолютное число нейтрофилов не менее 1500. Поэтому при выполнении клинического анализа крови необходимо учитывать не только общее число лейкоцитов, но и лейкоцитарную формулу.

Во время проведения курса химиотерапии врач контролирует показатели в общем анализе крови. В зависимости от изменения их уровня врач применяет меры, направленные на корректировку показателей.

Главная опасность лейкопении - возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний становятся микробы, которые находятся как внутри организма (например, ротовая полость, кишечник, верхние дыхательные пути), так и в окружающей среде. Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции.

Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей пациента:

Температура выше 38С;

Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле);

Повышенная потливость, особенно по ночам;

Жидкий стул;

Чувство жжения при мочеиспускании.

При появлении любого из этих симптомов необходимо сообщите об этом лечащему врачу.

Во время проведения химиотерапии прием каких-либо лекарств должен быть согласован с лечащим врачом, т.к. некоторые препараты способны уменьшать число лейкоцитов и других клеток крови не зависимо от действия химиопрепаратов.

При высокой температуре врач обычно назначает рентгенографию (компьютерную томографию) грудной клетки, анализ крови, а также посевы мокроты (если она есть), слюны, мочи и крови на микробную флору и чувствительность к антибиотикам. Если в вене установлен постоянный катетер для введения препаратов, берутся посевы крови из катетера.

Для предотвращения развития инфекций рекомендуется:

Мытье рук в течение дня, особенно тщательно перед приемом пищи и после туалета);
Избегать контакта с большим количеством людей, т.к. они являются потенциальными источниками инфекций: ограничивайте контакты с другими детьми, не посещайте людные места, изолируйте пациента от контакта с братьями и сестрами, больными детскими инфекциями (коклюш, ветряная оспа и т.д.);
Крайне осторожно стричь ногти, избегать травмирования околоногтевой кутикулы;
Отучать пациентов от вредных привычек, таких как контакт рук с полостью рта;
Пользоваться зубными щетками с мягкой щетиной;
Принимать ежедневно теплый душ и промокать (не тереть) кожу полотенцем;
При появлении участков сухости кожи, раздражения, опрелостей пользоваться специальными кремами для детского возраста;
Если пациент детского возраста порезался, промыть пораженный участок теплой водой с мылом и продезинфицировать кожу;
После каждой дефекации аккуратно и тщательно очистить и вымыть анальную область.

Тактика лечения лейкопений требует дифференцированного подхода. Если развивается выраженная лейкопения, лечащим врачом назначаются антибиотики, гормональные препараты, стимуляторы лейкопоэза, проводятся трансфузии компонентов крови.

В период лейкопении рекомендуется употреблять богатую белком пищу, в том числе специальные смеси для питания с повышенным содержанием белка и калорий.

Тромбоциты играют важнейшую роль в остановке кровотечения: при повреждении сосудов тромбоциты скапливаются в месте травмы, выделяя при этом вещества, суживающие сосуды и вызывающие процесс образования кровяного сгустка, который препятствует дальнейшему кровотечению.

Снижение числа тромбоцитов называется тромбоцитопенией , первые признаки которой проявляются в виде безболезненных кровоизлияний в кожу (синяков), затем присоединяются кровотечения из слизистых оболочек - десен, носа, желудочнокишечного тракта.

Обязательно сообщите врачу о появлении синяков или пятен под кожей, кровотечении из десен или носа, крови в моче или стуле, равно как и о дегтеобразном (черном) стуле.

Кожные покровы необходимо осматривать ежедневно при дневном свете, обращать внимание на кожу лица, область вокруг глаз. В случае появление маленьких красных точек на коже лица необходимо сообщить об этом врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии. Химиотерапия изменяет образ жизни и характер пациента, уклад жизни семьи в целом. Наибольшее значение имеет общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения, связанные с необходимостью принимать тяжелое лечение.

Необходимость длительного пребывания в больнице, отрыв от других членов семьи и друзей приводят к развитию тревоги, напряжения, страха, возбуждения. В случае развития таких реакций необходимо привлекать детского психолога к работе с пациентом и его семьей. Не стесняйтесь задавать интересующие вопросы лечащему врачу, медицинскому персоналу и психологу.

Простым способом преодолеть эмоциональное напряжение является отвлечение внимания. Для этих целей можно воспользоваться настольными играми, рукоделием, разглядыванием картинок, чтением книг для детей. Неразрывный процесс образования, если он может быть организован во время лечения, также благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии пациента.

В случаях нарушений психической сферы рекомендуется обращение за помощью к специалисту. Помните, что своевременное проведение комплекса психосоциальных мероприятий может значительно облегчить переносимость специального лечения.

Приложение Г

Методы исследования	Сроки контрольных обследований после достижения ремиссии
	3 м.	5 м.	6 м.	9 м.	12 м.	18м.	24 м.	30 м.	36 м.	42 м.	48 м.	54 м.	60 м.
Общее клиническое обследование + электролиты (кальций, фосфор)	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X X	X
УЗВТ мягких тканей и лимфатических узлов шеи, брюшной полости	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
КТ органов грудной клетки		X		X		X		X		X		X	X
Гормональные исследования (ТТГ, Т4, Т3, ТГ, АТкТГ, паратгормон), при МРЩЖ (дополнительно) кальцитонин, РЭА, катехоламины и их метаболиты (при подозрении на опухоль надпочечников)	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Консультация онколога	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
Консультация эндокринолога	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X

Приложение Г2. Уровни лимфатических узлов шеи согласно Международной классификации pTNM , 6-я редакция 2002 г. (Robbins K.T. et al.,2002)

Уровень	Подуровень	Анатомические границы и ориентиры	Локализация наиболее часто метастазирующей первичной опухоли
I Подбородочные и подчелюстные лимфоузлы	IA Подбородочные	Лимфоузлы подбородочной области между передним брюшком двубрюшной мышцы и подъязычной костью	Рак дна полости рта, переднего отдела языка, нижней челюсти, нижней губы

Уровень	Подуровень	Анатомические границы и ориентиры	Локализация наиболее часто метастазирующей первичной опухоли
	IB Подчелюстные	Лимфоузлы под нижней челюстью за передним брюшком подъязычной мышцы, над шило- подъязычной мышцей. Подчелюстная слюнная железа включается в блок удаляемых тканей при лимфодиссекции этой зоны	Рак полости рта, передней носовой полости, мягкихтканей лица, подчелюстной слюнной железы
II Верхние яремные лимфоузлы	II A Передневерхние яремные	Лимфоузлы вдоль верхней трети внутренней яремной вены, сверху ограничены шило-подъязычной мышцей, сзади добавочным нервом и сверху основанием черепа	Рак полости рта, полости носа, носоглотки, ротоглотки, глотки, гортани, околоушной слюнной железы
	IIB Задневерхниеяремные	Лимфоузлы в верхней трети шеи кзади от добавочного нерва и кверху до сосцевидного отростка и основания черепа	Рак полости рта, полости носа, носоглотки, ротоглотки, глотки, гортани, околоушной слюнной железы
III Средние яремные лимфоузлы		Лимфоузлы вдоль средней трети внутренней яремной вены от нижнего края подъязычной кости до нижнего края щитовидного хряща	Рак полости рта, носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки, гортани
IV Нижние яремные лимфоузлы		Лимфоузлы вдоль нижней трети внутренней яремной вены от нижнего края щитовидного хряща до ключицы. Спереди ограничены латеральным краем грудино-подъязычной мышцы, а сзади латеральным краем кивательной мышцы. Здесь же внизу локализуется т.н. вирховский лимфоузел	Подглоточное пространство, рак щитовидной железы, глотки, шейного отдела пищевода, гортани
V Лимфоузлы заднего треугольника шеи	VA Заднешейные лимфоузлы	Лимфоузлы, снизу ограниченные лопаточно-подъязычной мышцей, сверху углом, который образуют кивательная и трапецевидная мышцы, спереди - латеральным краем кивательной мышцы, сзади - трапецевидной мышцей. В этой зоне проходит добавочный нерв, иннервирующий трапецевидную мышцу	Рак носоглотки, ротоглотки, кожи шеи и задней части головы
	VB Надключичные лимфоузлы	Лимфоузлы, снизу ограниченные ключицей, спереди латеральным краем кивательной мышцы, сзади трапецевидной мышцей, сверху лопаточно-подъязычной мышцей. В этой зоне локализуются надключичные лимфоузлы	Рак носоглотки, ротоглотки, кожи шеи и задней части головы
VI Лимфоузлы центральной клетчатки шеи		Непарный уровень. Лимфоузлы переднего центрального отдела шеи пространства начиная сверху от подъязычной кости и до яремной вырезки, латерально - общие сонные артерии. Включает лимфоузлы преларингеальные (Дельфиана), претрахеальные, паратрахеальные с обеих сторон, расположенные вдоль возвратного гортанного нерва	Рак щитовидной железы, подсвязочное пространство, гортань, верхушка грушевидного синуса, шейный отдел пищевода

Приложение Г3. Требования к гистологическому исследованию

Срочное (интраоперационное) гистологическое исследование (СГИ) На первом этапе проводится удаление доли ЩЖ с патологическим образованием или доли с интересующим лимфатическим узлом и направляется на СГИ.

В случае подтверждения диагноза РЩЖ (при размерах патологического образования > 1 см) объём операции расширяется до ТЭ с удалением лимфатических узлов центральной клетчатки шеи.

Показания:

наличие подозрений на РЩЖ по данным цитологического либо клинического исследования;

срочное гистологическое исследование рутинно применяется для подтверждения диагноза,

при наличии цитологического заключения «рак щитовидной железы»,

у пациентов с неопределённым цитологическим заключением «фолликулярная опухоль,

а также в случае планируемого расширения объёма хирургического вмешательства.

Чувствительность методики колеблется от 32 до 92%, специфичность от 97 до 100%, точность от 87 до 97%.

Эффективность исследования во многом зависит от опыта морфологов в интерпретации результатов исследования, кроме того эффективность исследования сильно различается при диагностике различных гистологических вариантов рака. Так чувствительность СГИ в выявлении классического варианта ПРЩЖ достигает 94-98%, инкапсулированных форм фолликулярного варианта ПРЩЖ и ФРЩЖ 26-55% ³,⁴,⁶,⁷.

Плановое гистологическое заключение

Плановое гистологическое заключение должно включать:

а) макроскопическое описание материала (размеры удаленной железы, плотность, цвет, наличие капсулы у них; участки звездчатого втяжения и др. особенности железы необходимо отметить);

б) микроскопическое исследование всех узловатых образований: описание гистологического типа строения (папиллярный, фолликулярный, трабекулярный, альвеолярный, солидный, сочетание разных типов (обратить внимание на наличие псаммомных телец), кальцификатов, фокусы некроза, склероза, плоскоклеточную метаплазию, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию); описание пролифирирующих клеток (размеры, форма, тинкториальные свойства цитоплазмы: светлая, «пустая», оксифильная, зернистая. Характеристика ядер с описанием их размеров, формы, контуров, состояния хроматина. Наличие внутриядерных цитоплазматических включений, ядрышка, расположенной по длинной оси ядра бороздки митотической активности); описание капсулы узла, очагов периферического склероза. Необходимо отметить степень выраженности инвазии капсулы от микроинвазии до выхода опухоли за пределы капсулы узла или железы, обратить внимание на васкулярную инвазию, имея в виду сосуды в или вне капсулы узла; при исследовании ткани ЩЖ, окружающей узел, обратить внимание на наличие очагов опухолевого роста, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию; описание состояния лимфатических узлов (метастаз, гиперплазия лимфоидной ткани) ³,⁴,⁶,⁷.

Протокол патологоанатомического исследования при узловых образованиях ЩЖ

Материал направлен (куда).
Дата.
Ф.И.О. пациента
Возраст.
Пол.
Место жительства.
Клинический диагноз.
История заболевания (длительность существования зоба, узла (ов) в железе, клинические проявления болезни: чувство удушья, боль, другие симптомы). Имело ли место облучение органов шеи и грудной клетки в анамнезе?
Данные клинического обследования пациента (сцинтиграфии, УЗИ, аспирационной биопсии, биохимического исследования крови, наличие метастазов, семейный анамнез).
Сопутствующие заболевания.
Вид лечения.
Данные оперативного вмешательства (объем операции, состояние регионарных лимфатических узлов, отношение к соседним органам).
На исследование направлены (нефиксированный материал, фиксированный в формалине, парафиновые блоки, гистологические препараты).
Макроскопическое описание материала (размеры удаленной железы, плотность, цвет, наличие капсулы у них; участки звездчатого втяжения и др. особенности железы необходимо отметить).
Микроскопическое исследование всех узловатых образований с различными макроскопическими характеристиками, участков звездчатого втяжения.
описание гистологического типа строения (папиллярный, фолликулярный, трабекулярный, альвеолярный, солидный, сочетание разных типов (обратить внимание на наличие псаммомных телец), кальцификатов, фокусы некроза, склероза, плоскоклеточную метаплазию, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию);
описание пролифирирующих клеток (размеры, форма, тинкториальные свойства цитоплазмы: светлая, «пустая», оксифильная, зернистая. Характеристика ядер с описанием их размеров, формы, контуров, состояния хроматина. Наличия внутриядерных цитоплазматических включений, ядрышка, расположенной по длинной оси ядра бороздки, митотической активности);
описание капсулы узла, очагов периферического склероза. Отметить степень выраженности инвазии капсулы от микроинвазии, до выхода опухоли за пределы капсулы узла или железы. Обратить внимание на васкулярную инвазию, имея в виду сосуды в или вне капсулы узла;
при исследовании ткани ЩЖ, окружающей узел, обратить внимание на наличие очагов опухолевого роста, лимфоплазмоцитарную инфильтрацию;
описание состояния лимфатических узлов (метастаз, гиперплазия лимфоидной ткани).

Заключение

При диагнозе «фолликулярная аденома» необходимо выделение наиболее важных ее вариантов:

из оксифильных (В-клеток) и светлых клеток; гиперпластической;

атипичной (с признаками ядерной и структурной атипии, но без достоверных признаков озлокачествления);

При диагнозе «папиллярная аденокарцинома» необходимо выделение наиболее важных его подвариантов;

фолликулярный;

диффузный склерозирующий;

микрокарцинома.

При всех формах тиреоидного рака отмечают светлоклеточную трансформацию опухолевых клеток, выделяя светлоклеточные дифференцированных форм рака, проводят дифференциальную диагностику с метастазами светлоклеточного рака, в первую очередь почечноклеточного.

[1] В новой редакции к Т1 относятся все новообразования размером до 2 см, является основным препятствием к использованию, так как она не позволяет учитывать анатомо-возрастные особенности детского организма, особенно детей до пубертатного возраста.
[2] Метастазы РЩЖ в регионарные лимфатические узлы (а также опухолевый процесс в резидуальной тиреоидной ткани), выявленные в первые три месяца после первичного хирургического лечения, расцениваются как первично диагностированные. Отдаленные метастазы РЩЖ, выявленные в первые полгода после хирургического вмешательства, приравниваются к первично установленным. Все прочие случаи обнаружения опухолевого процесса после указанных сроков расцениваются как рецидив заболевания.
[3] Метастазы РЩЖ в регионарные лимфатические узлы (а также опухолевый процесс в резидуальной тиреоидной ткани), выявленные в первые три месяца после первичного хирургического лечения, расцениваются как первично диагностированные. Отдаленные метастазы РЩЖ, выявленные в первые полгода после хирургического вмешательства, приравниваются к первично установленным. Все прочие случаи обнаружения опухолевого процесса после указанных сроков расцениваются как рецидив заболевания.

Список литературы

Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф.. Рак щитовидной железы у детей. М.: Медицина, 1996; с. 208. ↩↩
Давыдов М.И.., Чиссов В.И., Франк Г.А., Дарьялова С.Л. Онкология. Национальное руководство. М.: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 610-615. ↩↩
Дурнов Л.А. Руководство по детской онкологии М.:Миклош, 2003; с. 421-436. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Государственное предприятие «Московский центр внедрения достижений науки и техники», 1997; с. 379-407. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩
Браверман Л.И.. Болезни щитовидной железы. М.: Медицина, 2000; с.417. ↩↩↩↩↩↩
Алиев М.Д., Поляков В.Г., Менткевич Г.Л., Маякова С.А.. Детская онкология (национальное руководство). М.: Издательская группа РОНЦ, 2012. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А.. Рак щитовидной железы. Современные подходы к диагностике и лечению. М.: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2009; с.447. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
Поляков В.Г., Шишков Р.В., Ильин А.А., Северская Н.В., Иванова Н.В., Пименов Р.И., Козлова В.М., Амосенко Ф.А., Любченко Л.Н., Казубская Т.П., Павловская А.И., Близнюков О.П., Кошечкина Н.А., Михайлова Е.В., Панфёрова Т.Р., Матвеева И.И., Серебрякова И.Н., Михайлова С.Н., Медведев В.С., Исаев П.А., Румянцев П.О., Абросимов А.Ю., Калинченко Н.Ю. Результаты профилактической тиреоидэктомии у носителей герминальной мутации в гене RET в семьях с наследственными формами медуллярного рака щитовидной железы (http://endojournals.ru/index.php/ket/article/view/7867). Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2016; Т. 12, №1: с. 22-33. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/ket121 (http://dx.doi.org/10.14341/ket121) URL:http://endojournals.ru/index.php/ket/issue/view/665 (http://endojournals.ru/index.php/ket/issue/view/665) ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩
Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы. Национальные клинические рекомендации. Эндокринная хирургия. 2013; №2: с. 4-16. ↩↩↩↩↩↩↩
Alessandri A.J., Goddard K.J., Blair G.K., Fryer C.J., Schultz K.R. Age is the major determinant of recurrence in pediatric differentiated thyroid carcinoma. Med. Pediatr. Oncol. 2000; Vol. 35, № 10:41-46. ↩↩↩↩↩
Arslan N., Ilgan A., Serdengecti M. et al. Post-surgical ablation of thyroid remnants with high-dose 131I in patients with differentiated thyroid carcinoma. Nucl. Med. Commun. 2001; Vol. 22, № 9:1021-1027. ↩↩↩
Bingol-Kologlu M., Tanyel F.C., Senocak M.E., et al. Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma in children. Eur. J. Pediatr. Surg. 2000; Vol. 10. № 6:347-352. ↩↩↩↩
Biko J., Reiners C., Kirinjuk S. et al. Results of radioiodine treatment in 204 children from Belarus with thyroid cancer after the Chernobyl accident. Curret status of nuclear medicine and radiopharmaceutics. Book of abstracts. Obninsk 2000. pp.230-231. ↩↩↩↩
Black P., Straaten A., Gutjahr P. Secondary thyroid carcinoma after treatment for childhood cancer. Medical & Pediatric Oncology 1998; Vol. 31, № 2:91-95. ↩
Brink J.S., van Heerden J.A., McIver B. et al. Papillary thyroid cancer with pulmonary metastases in children: long-term prognosis. Surgery 2000; Vol. 128, № 6:881-887. ↩↩↩↩
Yau Lo Chung, Fan Chan Wai et al_._ Prognostic factors in papillary and follicular thyroid carcinoma:their implications for cancer staging. J. Ann. Surg. Oncol. 2008; Vol. 14, № 2:730-738. ↩
S. Cooper, G.M. Doherty, B.R. Haugen et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; Vol.16, № 2:1-33. ↩↩↩
Demidchik E.P., Kazakov V.S., Astakhova L.N. et al. Thyroid cancer in children after the Chernobyl accident: clinical and epidemiological evaluation of 251 cases in Republic of Belarus. In: Nagataki S., ed Nagasaki Symposium on Chernobyl: Update and Future. Elsevier, Amsterdam 1994: 21-30. ↩
De Vathaire F., Hardiman C., Shamsaldin A., Campbell S., Grimaud E. et al. Thyroid carcinomas after irradiation for a first cancer during childhood. Arch. Intern. Med. 1999; Vol. 159, № 22: 2713-2719. ↩
Dottorini M.E. Differentiated thyroid carcinoma in childhood. Rays 2000; Vol. 25, № 2: 245-255. ↩↩
Farahati J., Demidchik E.P., Biko J., Reiners C. Inverse association between age at the time of radiation exposure and extent of disease in cases of radiation-induced childhood thyroid carcinoma in Belarus. Cancer 2000; Vol. 88, № 6:1470-1476. ↩
Giuliani D., P. Willemsen, J. Verhelst et al. Frozen section in thyroid surgery. Acta Chir. Belg. 2006; Vol.106:199-201. ↩
Hacker H.W., Naruhn M., Schweizer P. Papillary thyroid gland carcinoma in childhood. Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. 1996; 113:205-207. ↩↩↩
Hahn K., Schnell-Inderst P., Grosche B. et al. Thyroid cancer after diagnostic administration of iodine-131 in childhood. Radiat. Res 2001; Vol. 156, № 1:61-70. ↩↩↩↩↩
Wells SA, Jr., Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, et al: Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567-610. doi: 10.1089/thy.2014.0335 ↩↩↩
Perros P, Boelaert K, Colley S, Evans C, Evans RM, Gerrard Ba G, Gilbert J, Harrison B, Johnson SJ, Giles TE, et al: Guidelines for the management of thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf) 2014; 81 Suppl 1:1-122. doi: 10.1111/cen.12515 ↩
Niederle B, Sebag F, Brauckhoff M: Timing and extent of thyroid surgery for gene carriers of hereditary C cell disease--a consensus statement of the European Society of Endocrine Surgeons (ESES). Langenbecks Arch Surg 2014; 399:185-197. doi: 10.1007/s00423-013-1139- 5 ↩↩↩
Elisei R, Alevizaki M, Conte-Devolx B, Frank-Raue K, Leite V, Williams GR: 2012 European thyroid association guidelines for genetic testing and its clinical consequences in medullary thyroid cancer. Eur Thyroid J 2013; 1:216-231. doi: 10.1159/000346174 ↩
Wells SA, Jr., Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, et al: Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25:567-610. doi: 10.1089/thy.2014.0335 ↩↩↩↩↩
Hallwirth U., Flores J., Kaserer K., Niederle B. Differentiated thyroid cancer in children and adolescents: the importance of adequate surgery and review of literature. Eur. J. Pediatr. Surg.-1999; Vol. 9, № 6:359-363. ↩
Hung W. Solitary thyroid nodules in 93 children and adolescents. a 35years experience. Horm. Res. 1999; Vol. 52, № 1:15-18. ↩
Inskip P.D. Thyroid cancer after radiotherapy for childhood cancer. Med. Pediatr. Oncol. 2001; Vol. 36, № 5:568-573. ↩↩
Hung W., Sarlis N. Current controversies in the management of pediatric patients with well - differentiated nonmedullary thyroid cancer. Thyroid 2002; Vol.12, № 8:188-199. ↩↩
Ivanov V.K., Gorsky A.I., Tsyb A.F., Maksyutov M.A., Rastopchin E.M. Dynamics of thyroid cancer incidence in Russia following the Chernobyl accident. J. Radiol. Prot. 1999; Vol. 19, № 4:305-318. ↩
Jarzab B., Handkiewicz Junak D., Wloch J. Multivariate analysis of prognostic factors for differentiated thyroid carcinoma in children. Eur. J. Nucl. Med. 2000; Vol. 27, № 7:833-841. ↩
Jacob P., Bogdanova T.I., Buglova E. et al. Thyroid cancer risk in areas of Ukraine and Belarus affected by the Chernobyl accident. Radiat. Res. 2006; Vol. 165, № l:1-8. ↩
Komissarenko I.V., Rybakov I., Kovalenko A., Larin A.S. Diagnosis and treatment of thyroid cancer in children. Workshop NIH, Bethesda. Robbins J. ed. 1994:97-102. ↩
Kuhel W.I., Ward R.F. Thyroid cancer in children. Lancet 1995; 346/8977:719-720. ↩
Landau D., Vini L., A"Hern R., Harmer C. Thyroid cancer in children: the Royal Marsden Hospital experience. Eur. J. Cancer 2000; Vol. 36, № 2:214-220. ↩
Lallier M., St-Vil D., Giroux M., Huot C., Gaboury L., Oligny L., Desjardins J.G. Prophylactic thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma in gene carriers of MEN2 syndrome. Journal of Pediatric Surgery 1998; Vol. 33, № 6:846-848. ↩↩↩
Leboulleux S., Baudin E., Hartl D. et al. Review: Follicular - cell derived thyroid cancer in children. Europ. J. Cancer 2004; Vol. 40:1655-1659. ↩
Leenhardt L., Aurengo A. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in children. Baillieres Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; Vol. 14, № 4:667-677. ↩
Newman K.D., Black T., Heller G., Azizkhan R.G., Holcomb G.W. 3rd., Sklar C., Vlamis V., Haase G.M., La Quaglia M.P. Differentiated thyroid cancer: determinants of disease progression in patients <;21 years of age at diagnosis: a report from the Surgical Discipline Committee of the Children"s Cancer Group. Annals of Surgery 1998; Vol. 227, № 4:533-541. ↩
Niedziela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children Endocr. Relat. Cancer 2006; Vol.13:427-453. ↩
Philip A., Pizzo P. A., Poplack D.G., David G. Principles and Practice of Pediatric oncology. Philadelphia New York Lippincott Williams & Wilkins 2006:1480. ↩
Pacini F., Vorontsova T., Demidchik E.P et al. A. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in Belarus children and adolescents: comparison with naturally occuring thyroid carcinoma in Italy and France J. Clin. Endocrinol. und Metab. 1997; Vol. 82, № 11:3563-3569. ↩
Segal K., Shvero J., Stern Y. et al. Surgery оf thyroid cancer in children and adolescents Head & Neck 1998; Vol. 20, № 4:293-297. ↩
Uchino S., Shiro N. Familial Nonmedullary Thyroid Carcinoma Characterized by Multifocality and a High Recurrence Rate in a Large Study Population World J. Surg. 2002; Vol.26: 897-902. ↩
R., Darnall R.B. Thyroid cancer surgery Endocr. Metab. Disord. 2000; 1:155-163. ↩
Yang J., Schnadig V., Logrono R. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: a study of 4703 patients with histologic and clinical correlations. Cancer 2007; № 5(111):306-315. ↩
Liu X., Wang Z., Chen H., Zhang Z. Evolutionary features of thyroid cancer in patients with thyroidectomies from 2008 to 2013 in China and USA 2016. ↩
Fernanda Vaisman, Rossana Corbo and Mario Vaisman Thyroid Carcinoma in Children and Adolescents - Systematic Review. Journal of Thyroid Research 2011. ↩
Gary L. Francis, Steven G. Waguespack, Andrew J. Bauer, Peter Angelos, Salvatore Benvenga, Janete M. Cerutti, Catherine A. Dinauer, Jill Hamilton, Ian D. Hay, Markus Luster, Marguerite T. Parisi, Marianna Rachmiel, Geoffrey B. Thompson, and Shunichi Yamashita Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Pediatric Thyroid Cancer. THYROID 2015; №7(25). ↩
Sarah S. Long Characteristics of papillary thyroid cancer in children and adolescents The journal of pediatrics 2011; №157(4): A1 Steven G Waguespack (http://www.touchendocrinology.com/authors/steven-g- waguespack ), Gary L Francis (http://www.touchendocrinology.com/authors/gary-l-francis) Current Understanding and Treatment of Differentiated Thyroid Cancer in Children - A Review US Endocrinology 2012; №6(1):84-91. ↩↩
Mhiri Differentiated Thyroid Cancer in Children: The Contribution of Radioiodine Therapy Journal of Thyroid Disorders & Therapy 2015 ↩↩
Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Pediatric Thyroid Cancer Articlein Thyroid: official journal of the American Thyroid Association (https://www.researchgate.net/journal/1557- 9077_Thyroid_official_journal_of_the_American_Thyroid_Association) 2015; 25(7). ↩↩↩