SP Навигатор: Купирование обильных менструальных кровотечений и их последствий
Купирование обильных менструальных кровотечений и их последствий

«Железная логика» периода преконцепции

Купирование обильных менструальных кровотечений и их последствий

Авторы:

Марина Борисовна Хамошина, докт. мед. наук, проф., проф. кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН (Москва);

Марина Сергеевна Тулупова, канд. мед. наук, главный врач медицинского центра «Парацельс» (Владивосток);

Анастасия Вадимовна Минаева, ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН (Москва)

Копирайтинг: Елена Матюхина

Ве­ликий русский хирург и учёный Николай Иванович Пирогов говорил: «Будущее принадлежит медицине предохранительной. Эта наука, идя рука об руку с лечебной, принесёт несомненную пользу человечеству». За 150 лет ни строение, ни функционирование систем организма человека не изменилось. Вместе с тем кардинально cменились тренды медицинской науки — создание и внедрение искусственного интеллекта, блокчейна и биохакинга, разработка технологии редактирования генома и др.

Какая же связь между прогнозами Н. И. Пирогова и тем, к чему мы столь уверенно двигаемся под флагом цифрового и биотехнологического «футуризма»? Ответ, вероятно, должен быть таким: и практика «предохранительных» действий, и все перечисленные инновационные инструменты выводят на качественно иной уровень оказываемую женщинам помощь, делая её более персонализированной и менее клишированной. Что касается нашего настоящего, следует признать, что догмы минувших веков уже не столь доминантны, а чудеса клинической навигации — пока только смелые прожекты. У акушера-гинеколога сегодня есть универсальная рабочая схема, которая требует не только купировать последствия тех или иных заболеваний, но и воздействовать на причины их возникновения, принимая во внимание индивидуальные особенности пациентки. Рассмотрим яркий пример такой возможности на модели вторичной профилактики железодефицитной анемии (ЖДА) у женщин репродуктивного возраста.

Различные факторы внешней и внутренней среды (стресс, чрезмерные нагрузки, хронические заболевания) могут истощить адаптационные возможности организма и спровоцировать нарушения гомеостаза. К одним из таких пусковых механизмов вне всякого сомнения можно отнести обильные менструальные кровотечения (ОМК), которые медленно и систематически «подтачивают» женское здоровье, вызывая анемизацию различной степени выраженности, ухудшая тем самым качество жизни пациенток.

О чём думают женщины?

Согласно статистическим данным, ОМК регистрируют хотя бы один раз в жизни более чем у 50% женщин репродуктивного возраста 1. Принято считать, что если определять это состояние как кровопотерю объёмом более 80 мл, то его распространённость составляет 9–14%. Однако ни в одной стране мира нет сведений о реальном количестве пациенток с ОМК 2.

Несмотря на то что обильные менструации — это основная причина анемизации женщин репродуктивного возраста, они сами плохо осведомлены о её последствиях (утомляемость, обострение хронических заболеваний и т.п.). Пациентки редко предъявляют жалобы на обильные и длительные менструации, и проблема остаётся «скрытой» вплоть до манифестации аномальных маточных кровотечений (АМК).

Факт того, что женщины сомневаются в целесообразности обращения за медицинской помощью, подтвердило и глобальное исследование, выполненное с участием более 6 тыс. женщин 3. Результаты работы впечатляют:

  • более половины пациенток считают, что ОМК — это нормально;
  • 40% уверены, что какого-либо лечения не существует, соответственно, нет смысла обсуждать эту проблему с врачом;
  • более 50% женщин меняют свой стиль жизни, чтобы приспособиться к ОМК.

Последний пункт свидетельствует о том, что качество жизни при наличии ОМК снижено, вот только некоторые из способов модификации поведения, к которым прибегают пациентки 3:

  • отказ от секса или снижение частоты сексуальных контактов;
  • ношение специального белья и/или одежды;
  • использование нескольких средств защиты одновременно;
  • боязнь длительного сидения;
  • избегание активных мероприятий в дни менструации.

Однако доказано, что при ОМК ухудшается не только качество жизни, но и соматическое и психологическое здоровье пациенток. Установлено, что ОМК, анемия, астенизация, депрессия и тревога взаимосвязаны 4, при этом ЖДА возникает у большинства женщин с объёмом менструальной кровопотери в пределах 60–80 мл (80 мл = 16 мг железа).

Поставив целью выявить ассоциацию расстройств настроения в анамнезе и нарушений менструального цикла, североамериканские эксперты установили, что у 1/3 участниц многонационального исследования в прошлом диагностировали большой депрессивный эпизод, при этом прослеживалась несомненная его связь с ОМК (ОШ 1,89; 95% ДИ 1,25–2,85) 5.

А знают ли врачи?

ОМК для акушера-гинеколога — одна из распространённых проблем 6:

  • ОМК посвящено 30% времени ежедневного врачебного приёма;
  • в США число хирургических вмешательств по поводу тяжёлых менструальных кровотечений составляет 17,8 на 10 тыс. женщин репродуктивного возраста.

Беременность... противопоказана?

Сбалансированный айрон-статус к моменту зачатия имеют лишь немногие женщины*. Даже в благополучных европейских странах депо железа у каждой второй пациентки значительно истощено, а уровень ферритина не превышает 30 мкг/л 7. При наличии ЖДА опасно вступать в беременность до нормализации железодефицита, поскольку на фоне гипоксического и сидеропенического синдромов неизбежно формирование плацентарной недостаточности, повышающей риск заболеваемости и летальности женщины и ребёнка.

* Ших Е. В., Бриль Ю. А. Прегравидарный период — время профилактики когнитивных расстройств у детей // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2018. №5 (51). С. 82–88.

Тем не менее анемии, осложняющие беременность, — по-прежнему наиболее распространённое акушерское осложнение, причём в девяти из 10 наблюдений они связаны именно с железодефицитом 8. В России распространённость ЖДА у беременных достигает 40%, и частота заболевания в начале второй декады XXI века не имела тенденции к снижению 9.

Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск инфекций как у матери, так и у плода 10. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, достоверно повышает вероятность задержки роста плода, преждевременных родов, а также ассоциирована с низкой оценкой новорождённого по шкале Апгар и т. д.; в III триместре она связана с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности (6,2%) и вероятностью перинатальной гибели плода (60%) 11.

Дефицит железа ассоциирован также с риском ряда осложнений во время родов и в пуэрперии 11:

  • преэклампсией и эклампсией (21%);
  • послеродовыми кровотечениями (26%);
  • гипогалактией (6,9%);
  • гнойно-септическими заболеваниями (32%).

Безусловно, организм матери вкупе с фетоплацентарным комплексом способен некоторое время преодолевать гемическую гипоксию, отдаляя опасные последствия ЖДА в силу естественной адаптивности и при наличии определённых резервов 12:

  • увеличения объёма и массы плаценты;
  • расширения капиллярной сети;
  • возрастания скорости кровотока;
  • усиления газообмена;
  • преобладания анаэробных реакций у плода, обусловливающих его относительную устойчивость к непродолжительной гипоксии.

Однако все эти приспособительные механизмы рано или поздно истощаются. Особенно важно, что к ферродефициту чувствителен фетальный нейрогенез, ибо формирование головного мозга плода требует колоссального количества кислорода и энергии, а дифференцировка нейронов и отделов ЦНС невозможна без железосодержащих ферментов 13, 14. Не купированная в прегравидарном периоде ЖДА негативно сказывается на психомоторном развитии будущего ребёнка 12, и дальнейшие попытки повысить его айрон-статус не приводят к значительным успехам в восстановлении нарушений ЦНС, развившихся внутриутробно 15.

Восполнение запасов железа даже в ранние сроки гестации — мера уже непростительно поздняя. На это нужны недели и месяцы, а через кишечный барьер может пройти не более 10–30% поступившего извне микроэлемента 16. В то же время есть данные о возможных рисках для эмбриона при назначении антианемической терапии в лечебных дозах на 3–9-й неделе**.

** Андреева Е. Н. Лечение больных с обильными менструациями. Обзор терапевтических возможностей // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2013. №1 (12). С. 68–72.

Поскольку сами женщины редко обращаются к врачу с жалобами на обильные менструации (что отчасти можно объяснить несформированной традицией регулярных осмотров), акушеру-гинекологу сто`ит активно выявлять характерные симптомы.

При сборе анамнеза необходимо делать особый акцент на вопросе об объё­ме менструального кровотечения и чётко дифференцировать нормальную кровопотерю и патологическую.

Даже нормальные циклические кровотечения, с точки зрения женщин, доставляют определённые неудобства в повседневной жизни. Так, онлайн-опрос 4039 пациенток в возрасте 15–49 лет из восьми стран Европы, Северной и Латинской Америки выявил негативное отношение большинства респонденток к циклическим кровотечениям. По мнению опрошенных, менструации неудобны в эстетическом и гигиеническом смысле, накладывают ограничения на ежедневные привычки (спорт, секс, предпочтения в одежде и т. д.). При этом страдает самочувствие: из-за головной боли, психоэмоциональной лабильности и вегетативных нарушений, дис- или гиперменореи 17, 18.

Физиологический объём менструальной кровопотери не превышает 60–80 мл 19. Женщина, рожающая не более двух детей, имеет за всю жизнь 400 менструальных кровотечений, теряя при этом 32 л крови. Что в таком случае можно расценивать как ОМК? Ещё в 2007 году в британских клинических рекомендациях было установлено, что ОМК — это кровотечение дольше 7 дней с суммарной кровопотерей, превышающей 80 мл 20. При обнаружении хотя бы одного из следующих критериев — непредсказуемые, чрезмерно продолжительные, частые, слишком обильные менструации на протяжении как минимум последних 3 мес — выставляют диагноз АМК.

После получения соответствующих анамнестических сведений алгоритм дальнейшего обследования направлен на поиск причин ОМК и зависит от репродуктивных планов пациентки, но обязательно подразумевает исключение органических заболеваний тела матки, оценку гемоглобина и/или гематокрита, поиск возможных эндокринных причин, дисфункции щитовидной железы и пр., маркёров нарушений свёртывающей системы крови*.

* Андреева Е. Н. Лечение больных с обильными менструациями. Обзор терапевтических возможностей // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2013. №1 (12). С. 68–72.

На первый взгляд всё предельно понятно и просто. Однако по результатам глобального опроса 1032 гинекологов 21, выполненного в 2018 году и охватившего ведущие страны мира, включая РФ, взгляд специалиста на ОМК не всегда объективен. В опрос включали только тех врачей, у которых на приёме бывает не менее пяти женщин с ОМК ежемесячно. Исследование выполняли при помощи online-анкетирования, включившего ряд вопросов, первый и главный из которых — «Как вы определяете, что менструация у пациентки длительная?».

Опрос показал, что каждый пятый гинеколог устанавливает диагноз ОМК при длительности менструации свыше 9 дней (!), что может привести к развитию ЖДА у таких женщин. Только половина российских врачей (в исследовании приняли участие 100 человек) считают, что не физиологична менструация, которая продолжается более 7 дней:

  • 53% анкетируемых ответили «более 7 дней»;
  • 15% — «более 8 дней».

Результаты опроса заставляют задуматься: насколько каждый специалист готов аргументированно объяснить конкретной пациентке, что недооценка серьёзности проблемы ОМК и обусловленных ими железодефицитных состоя­ний может обернуться катастрофиче­скими последствиями как для неё самой, так и для её будущего ребёнка, если он сам не ориентируется в критериях верификации ОМК?

Каждый месяц даже здоровая женщина теряет 15–30 мг железа, что постепенно истощает его запас. Как правило, последствия этого в полной мере дают о себе знать при наступлении беременности. Именно поэтому эксперты ВОЗ настаивают, что на уровне популяции базовые профилактические меры должны стартовать максимально рано, в идеале — с менархе. При наличии ОМК в любом случае следует восполнить недостающее депо железа в прегравидарном периоде.

Лечебно-профилактический альянс

Можно без колебаний утверждать, что одним из реальных вариантов профилактики ЖДА и её осложнений служат мероприятия, направленные на нормализацию объёма менструальной кровопотери. Методы лечения ОМК зависят от конкретной клинической ситуации и частично определены регламентирующими документами.

Любопытны результаты исследования по изучению приверженности специа­листов к тому или иному виду лечения ОМК, при анкетировании 344 американских врачей, членов Американской коллегии акушеров-гинекологов (American college of obstetricians and gynecologists, ACOG) 22, установлено, что большинство респондентов (98%) предпочитают назначать комбинированные оральные контрацептивы (КОК), на втором месте (63%) — внутриматочные контрацептивы, содержащие левоноргестрел (ВМК-ЛНГ), далее шли нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (53%) и чисто прогестиновые контрацептивы (30%). Хирургические методы коррекции (эмболизация маточных артерий, аблация эндометрия и даже гистерэктомия) отметили 14% врачей. Нехирургическая коррекция ОМК также включала использование антифибринолитических средств, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и ряда других лекарственных веществ.

Обобщённо схему врачебных назначений (при отсутствии органических поражений матки) можно представить так: если у пациентки нет противопоказаний к гормональной контрацепции, в качестве терапии первой линии следует назначить ВМК-ЛНГ («Мирена») или КОК (комбинация «эстрадиола валерат + диеногест», Э2В/ДНГ). Следует учитывать, что показания к применению при ОМК, помимо собственно контрацепции, официально зарегистрированы только для указанных средств. Результаты систематических обзоров подтвердили, что применение внутриматочного контрацептива эффективно снижает избыточную кровопотерю при менструа­циях, и во многих международных рекомендациях ВМК-ЛНГ — «золотой стандарт» терапии ОМК. Однако не все женщины готовы к установке внутриматочной системы 23. В то же время клиническая эффективность предпочитае­мых клиницистами КОК вообще и сочетания Э2В/ДНГ в частности убедительно доказана в профильных научных публикациях 2011–2013 годов и подтверждена результатами недавних исследований, представленных ниже.

При наличии противопоказаний к гормональному лечению можно использовать НПВС и препараты других групп 24.

Не только контрацепция

Снижение качества жизни пациенток с ОМК обусловлено их основными признаками — обильным, зачастую длительным кровотечением, а также необходимостью менять образ жизни под влиянием этих симптомов. В исследовании приём КОК, содержащего Э2В/ДНГ, был ассоциирован с уменьшением среднего количества дней с болью при первичной дисменорее 25 при сравнении с комбинацией этинилэстрадиол/левоноргестрел.

При исследовании в реальной клинической практике комбинация Э2В/ДНГ продемонстрировала более высокий контрацептивный эффект при типичном использовании по сравнению с другими КОК 26, что может быть обусловлено удлинением периода введения эстрогенов и укорочением безгормонального интервала на фоне приёма препарата в режиме динамического дозирования.

Интерес представляют и результаты проспективного многоцентрового наблюдательного исследования IV фазы, проводившегося в 10 странах Европы и Израиле с участием 3152 женщин в возрасте 18–50 лет, принимавших оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол, на протяжении 3 мес и более и решивших перейти на препарат «Клайра» (2558) или мини-пили (592) (в зависимости от их личного выбора). Молодые женщины, использующие препарат, содержащий Э2В/ДНГ, отметили высокий уровень удовлетворённости от его приёма 27.

Гематологические нюансы

Использование любых КОК опо­средованно способствует повышению гемоглобина и ферритина, поскольку все препараты этой группы снижают менструальную кровопотерю. Однако есть нюанс — даже при уменьшении кровопотери до 50% на фоне медикаментозного лечения ОМК показатели метаболизма железа далеко не всегда достигают нормальных значений. Результаты двух исследований, сравнивающих терапевтическую эффективность ВМК-ЛНГ и КОК, содержащего этинилэстрадиол 30 мкг/ЛНГ 150 мкг, назначенного в режиме 21/7 длительностью более года, показали, что уровень гемоглобина и ферритина значительно увеличился на фоне использования ВМК-ЛНГ при снижении объёма кровопотери на 87,4%, но не при применении КОК, обеспечившего уменьшение кровопотери на 35% 28, 29.

Не было отмечено положительной динамики в восстановлении гемоглобина и ферритина и в другом плацебо-контролируемом исследовании, оценившем эффективность транексамовой кислоты на протяжении шести циклов у 118 пациенток. Женщины получали по две таблетки по 650 мг трижды в день транексамовой кислоты или плацебо в течение 5 дней в каждом цикле в дни менструации. Кровопотерю измеряли с помощью алкалин-гематинового метода. На фоне приёма транексамовой кислоты на протяжении полугода (несмотря на снижение среднего объёма кровопотери на 40%) уровни гемоглобина и ферритина значимо не повысились 30.

В то же время результаты двух многоцентровых плацебо-контролируемых исследований показали высокую эффективность КОК, содержащегов отличие от плацебо, обусловил снижение объёма менструальной кровопотери на 71–79%, а через 6 мес — суммарно на 88% (плацебо — 24%) 31, 32:

  • абсолютное уменьшение менструальной кровопотери относительно исходных данных составило 414±373 мл на фоне применения КОК, содержащего Э2В/ДНГ, и 109±300 мл на фоне применения плацебо (p<0,0001);
  • соответствующие данные в подгруппе женщин с выраженной менструальной кровопотерей составили 454±375 мл на фоне применения препарата, содержащего Э2В/ДНГ, и 118±302 мл на фоне применения плацебо (p<0,0001).

Такое снижение количества теряемой во время менструации крови коррелировало со значимым улучшением параметров гемограммы (гемоглобина, гематокрита и ферритина) и купированием слабости и утомляемости. Положительную гематологическую динамику отмечают уже к концу первого месяца цикла приёма препарата, содержащего Э2В/ДНГ 24. По-видимому, существует порог снижения кровопотери, после которого возможно повышение гемоглобина/ферритина при лечении ОМК при помощи КОК.

De jure — de facto

Следует отметить, что мощная доказательная база эффективности и безопасности таблетированного КОК, содержащего Э2В/ДНГ («Клайра»), послужила основанием к тому, что с 2012 года показание «контрацепция и обильные и/или длительные менструальные кровотечения» значится в официальной инструкции к назначению препарата в дополнение к основному показанию — «предупреждение нежеланной беременности» 33.

Любопытны результаты исследования эффективности лечения ОМК комбинацией Э2В/ДНГ по данным объединённого анализа двух многонациональных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний, выполненных в 34 центрах Австралии, Европы и США, с участием 421 пациентки в возрасте 18 лет 31. Женщины первой группы (n=269) принимали изучаемый препарат, второй (n=152) — плацебо. Длительность работы составила 196 дней.

Уже через 6 мес средняя менструальная кровопотеря у пациенток первой группы уменьшилась на 88%, второй — на 24%. Отмечено, что максимальное уменьшение этого параметра было достигнуто к концу первого цикла приёма препарата и далее сохранялось с некоторой положительной динамикой на протяжении всего исследования.

Дополнительно оценивали показатели обмена железа до начала и на 196-й день исследования. Отмечено, что значительное повышение уровней гемоглобина, гематокрита и ферритина было у пациенток первой группы; у женщин, получавших плацебо, улучшение показателей было незначительным или вовсе отсутствовало 31.

Такой положительной динамики не было отмечено в ранее проведённых исследованиях на фоне использования других КОК. Однако констатировали значительное увеличение уровней гемоглобина и ферритина на фоне использования ВМК-ЛНГ в течение 12 мес28, 29, 30.

Непрямое сравнение ряда исследований, выполненных в период с 1990 по 2011 год и посвящённых терапии ОМК 28, 31, подтвердило, что эффективность, приемлемость и качество жизни при использовании ВМК-ЛНГ сходны с таковыми при хирургическом лечении АМК, включая аблацию эндометрия и гистерэктомию (I-A), а также то, что комбинация Э2В/ДНГ в динамическом режиме обеспечивает значимое, быстрое и устойчивое снижение величины кровопотери (I-А).

Таким образом, российские акушеры-гинекологи имеют возможность назначать лечение в согласии с отечественным регламентом и полном соответствии с инструкцией по применению лекарственных средств.

Возвращаясь к мысли Н. И. Пирогова, высказанной в те далёкие времена, когда основы «предохранительной медицины» только вставали на рельсы научных обоснований, предположим, что предсказанное учёным будущее уже наступило. С этим можно спорить, но нужно ли? Существует достаточное количество исследований эффективности и безопасности средств для лечения и профилактики ОМК и ЖДА у женщин репродуктивного возраста, среди которых КОК стоят в первом ряду. Акушеру-гинекологу остаётся только качественно собрать анамнез, активизировать клиническое мышление и выбрать оптимальный вариант лечебно-профилактической стратегии для каждой конкретной пациентки.

Литература и источники

  1. Чернуха Г.Е. и др. Аномальные маточные кровотечения: ставим диагноз и выбираем лечение // Гинекология. 2018. No20 (4). С. 4–8. ↩

  2. Андреева Е.Н. Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути её решения // Проблемы репродукции. 2015. No6. С. 47–55. ↩

  3. Bitzer J., Serrani M., Lahav A. Women’s attitudes towards heavy menstrual bleeding, and their impact on quality of life // Open Access J. Contraception. 2013. Vol. 4. P. 21–28. ↩↩

  4. Graziottin A. The shorter, the better: A review of the evidence for a shorter contraceptive hormone-free interval // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2015. Vol. 21. No2. 93–105. [PMID: 26291185] ↩

  5. Bromberger J.T., Schott L.L., Matthews K.A. et al. Association of past and recent major depression and menstrual characteristics in midlife: Study of Women’s Health Across the Nation // Menopause. 2012. Vol. 19. No9. P. 959–966. [PMID: 22510936] ↩

  6. Sriprasert I., Pakrashi T., Kimble T., Archer D.F. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management // Contraception and reproductive medicine. 2017. Vol. 2. P. 20. [PMID: 29201425] ↩

  7. Milman N., Taylor C.L., Merkel J. et al. Iron status in pregnant women and women of reproductive age in Europe // Am. J. Clin. Nutr. 2017. Vol. 106. Suppl. 6. P. 1655S–1662S. [PMID: 29070543] ↩

  8. Ипастова И.Д., Бриль Ю.А. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике: Информационный бюллетень / Под ред. Т.В. Галиной. М.: Редакция журнала Status Praesens, 2016. 24 с. ↩

  9. Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls: Guideline. Geneva: WHO, 2016. — Ссылка. ↩

  10. Abbaspour N., Hurrell R., Kelishadi R. Review on iron and its importance for human health // J. Res. Med. Sci. 2014. Vol. 19. Р. 164–174. [PMID: 24778671] ↩

  11. Patra S., Pasrija S., Trivedi S.S. et al. Maternal and perinatal outcome in patients with severe anemia in pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005. Vol. 91. No2. P. 164–165. [PMID: 16125707] ↩↩

  12. Оразмурадов А.А., Ордиянц И.М., Ипастова И.Д. Железодефицит и головной мозг: о чём необходимо знать гинекологу? Влияние железодефицитных состояний на здоровье и когнитивные функции в различные периоды жизни: Информационный бюллетень / Под ред. В.Е. Радзинского. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2017. 24 с. ↩↩

  13. Spieldenner J. The role of food fortification in addressing iron deficiency in infants and young children // World Rev. Nutr. Diet. 2016. Vol. 115. Р. 211–223. [PMID: 27198518] ↩

  14. Wang R., Dai G., Takahashi E. High resolution MRI reveals detailed layer structures in early human fetal stages: In vitro study with histologic correlation // Front. Neuroanat. 2015. Vol. 9. Р. 150. [PMID: 26834575] ↩

  15. Greminger A.R., Lee D.L., Shrager P. et al. Gestational iron deficiency differentially alters the structure and function of white and gray matter brain regions of developing rats // J. Nutr. 2014. Vol. 144. No7. P. 1058–1066. [PMID: 24744313] ↩

  16. Miller E.M. The reproductive ecology of iron in women // Am. J. Phys. Antropol. 2016. Vol. 159. Suppl. 61. P. S172–S195. [PMID: 26808104] ↩

  17. Szarewski A., von Stenglin A., Rybowski S. Women’s attitudes towards monthly bleeding: results of a global population-based survey // Eur. J. Contracept. Reprod. Health. Care. 2012. Vol. 17. No4. P. 270–283. [PMID: 22758651] ↩

  18. Андреева Е.Н., Хамошина М.Б., Цапиева Е.О. Медикаментозная терапия обильных менструаций: вчера и сегодня // Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2013. No7 (85). С. 33–37. ↩

  19. American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) committee on practice bulletins — Gynecology. Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductiveaged women: ACOG practice bulletin No128 // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 120. No1. P. 197–206. [PMID: 22914421] ↩

  20. National collaborating centre for women’s and children’s health. Heavy menstrual bleeding: Clinical guideline. 2007. — Ссылка. ↩

  21. Lunardi Rocha A.L. et al. The European journal of contraception and reproductive health care. — Ссылка. ↩

  22. Matteson K.A., Anderson B.L., Pinto S.B. et al. Practice patterns and attitudes about treating abnormal uterine bleeding: А national survey of obstetricians and gynecologists // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205. No321. P. e1–е8. [PMID: 21737060] ↩

  23. Matteson K.A. et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: A systematic review // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 632–643. [PMID: 23635628] ↩

  24. Доброхотова Ю.Э., Ибрагимова Д.М., Гришин И.И. Меноррагия: есть ли пути решения? // Медицинский совет. 2016. No12. C. 12–13. ↩↩

  25. Petraglia F., Parke S., Serrani M. et al. Estradiol valerate plus dienogest versus ethinylestradiol plus levonorgestrel for the treatment of primary dysmenorrhea // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2014. Vol. 125. No3. P. 270–274. [PMID: 24713413] ↩

  26. Barnett C., Hagemann C., Dinger J. et al. Fertility and combined oral contraceptives — unintended pregnancies and planned pregnancies following oral contraceptive use — results from the INASSCORE study // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2017. Vol. 22. No1. P. 17–23. [PMID: 27749101] ↩

  27. Briggs P., Serrani M., Vogtländer K., Parke S. Continuation rates, bleeding profile acceptability, and satisfaction of women using an oral contraceptive pill containing estradiol valerate and dienogest versus a progestogen-only pill after switching from an ethinylestradiol-containing pill in a real-life setting: Results of the CONTENT study // Int. J. Womens Health. 2016. Vol. 8. P. 477–487. [PMID: 27695365] ↩

  28. Sayed G.H., Zakherah M.S., El-Nashar S.A. et. al. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011. Vol. 112. No2. P. 126–130. [PMID: 21092958] ↩↩↩

  29. Shabaan M.M., Zakherah M.S., El-Nashar S.A. et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial // Contraception. 2011. Vol. 83. No1. P. 48–54. [PMID: 21134503] ↩↩

  30. Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: A randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116. P. 865–875. [PMID: 20859150] ↩↩

  31. Fraser I.S., Parke S., Mellinger U. et al. Effective treatment of heavy and/or prolonged menstrual bleeding without organic cause: Pooled analysis of two multinational, randomised, double-blind, placebo-controlled trials of oestradiol valerate and dienogest // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2011. Vol. 16. No4. P. 258–269. [PMID: 21774563] ↩↩↩↩

  32. Jensen J.T., Parke S., Mellinger U. et al. Effective treatment of heavy menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: A randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 117. No4. P. 777–787. [PMID: 21422847] ↩

  33. Инструкция по медицинскому применению препаратов «Клайра» и «Мирена». — Ссылка. ↩

Пользовательское соглашение
Обратная связь
+7 (499) 346 3902
StatusPraesens © 2019-2024