SP Навигатор: Острый бронхиолит
Острый бронхиолит (2016)

Ключевые слова

  • Аденовирус
  • Бронхиолит
  • Бронхолёгочная дисплазия
  • Вирус гриппа
  • Вирус парагриппа
  • Воспалительное заболевание нижних дыхательных путей
  • Дети
  • Дыхательная недостаточность
  • Недоношенные дети
  • Обструкция нижних дыхательных путей
  • Острый бронхиолит
  • Педиатрия
  • Респираторно-синцитиальный вирус
  • Риновирус

Список сокращений

БЛД бронхолёгочная дисплазия
ИГК ингаляционные глюкокортикостероиды
РС респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1.Определение

Согласно принятой в России Классификации клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей 1, острый бронхиолит (J21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто — у детей в возрасте до 1 года).

Симптомокомплекс острого бронхиолита включает обструкцию нижних дыхательных путей, возникающую на фоне острой респираторной вирусной инфекции (или при воздействии раздражителей) и сопровождающуюся кашлем и признаками дыхательной недостаточности: затруднённым кряхтящим дыханием, тахипноэ, втяжением межрёберных промежутков и/или подреберий, раздуванием крыльев носа и двусторонними хрипами в лёгких 2,3.

1.2.Этиология и патогенез

Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60–70%). У недоношенных, особенно с бронхолёгочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев) 4. Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека.

РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов 5.

К дополнительным факторам риска развития бронхиолита относят:

  1. Наличие старших детей в семье.
  2. Возраст до 6 месяцев.
  3. Рождение за ≤ 6 мес до начала РСВ-сезона.
  4. Большая семья (≥4 человек).
  5. Грудное вскармливание до 2 месяцев.
  6. Посещение детского сада.
  7. Дети от многоплодной беременности 6,7,8.

Факторы риска развития тяжёлого течения бронхиолита:

  1. Недоношенность (<35 недель гестации).
  2. БЛД.
  3. Другие хронические поражения респираторного тракта (например, врождённые пороки развития).
  4. Гемодинамически значимые сердечно-сосудистые нарушения.
  5. Иммунодефициты.
  6. Возраст младше 3 месяцев.
  7. Мужской пол.
  8. Низкий социально-экономический уровень семьи.
  9. Курение матери во время беременности, пассивное курение.
  10. РС-инфекция.
  11. Нейромышечные заболевания.
  12. Генетические особенности 2,3.

В патогенезе основную роль играют некроз и десквамация эпителия терминальных и респираторных бронхиол, лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация и отёк их стенки. Также отмечается гиперсекреция слизи.

Морфологические характеристики острого вирусного бронхиолита объясняют малую эффективность бронходилататоров у большинства пациентов.

При бронхиолите возможно развитие мелких ателектазов в случае полной обтурации просвета поражённых участков дыхательных путей или, при частичной обтурации, диффузные проявления симптома «воздушной ловушки». В свою очередь ателектазы и «воздушные ловушки» способствуют развитию гипоксемии и гиперкапнии вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.

Выдох, производимый с усилием дыхательных мышц, приводит к развитию симптомов дыхательной недостаточности, особенно у недоношенных, у детей с БЛД, врождёнными пороками сердца (ВПС), нейромышечной патологией 3.

У детей с бронхиолитом возможно развитие катарального отита, что подтверждается отоскопией. Гнойный отит сопутствует бронхиолиту крайне редко. Инфекция мочевых путей выявляется у 3,3%. Бактериемия — в 0,3% 9.

Присоединение бактериальной пневмонии наблюдается менее чем в 1% случаев 10. Риск вторичной бактериальной пневмонии возрастает у детей, госпитализированных в ОРИТ, особенно при интубации 11,12.

1.3.Эпидемиология

Бронхиолит наиболее часто встречается у детей в возрасте до 9 месяцев (в 90% случаев). Ежегодно в мире регистрируется 150 миллионов случаев бронхиолита (11 заболевших на 100 детей грудного возраста), 7–13% из которых требуют стационарного лечения и 1–3% — госпитализации в отделение интенсивной терапии 3.

Сезонный пик заболеваемости бронхиолитом в наших географических широтах продолжается с ноября по апрель.

1.4.Кодирование по МКБ-10

Острый бронхиолит (J21):

J21.0 — Острый бронхиолит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом

J21.8 — Острый бронхиолит, вызванный другими уточнёнными агентами

J21.9 — Острый бронхиолит неуточнённый

1.5.Примеры диагнозов

  • Острый бронхиолит (РС-вирусный). Дыхательная недостаточность I II степени.
  • Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность I степени.

1.6.Классификация

Единой классификации бронхиолитов не существует.

Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии, а также включает системные заболевания, при которых бронхиолит развивается как один из синдромов 9:

Бронхиолиты, развившиеся вследствие вдыхания различных веществ:

  • Бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания дыма
  • Бронхиолит, развившийся вследствие воздействия раздражающих газов и минеральной пыли
  • Бронхиолит, развившийся вследствие вдыхания органической пыли

Инфекционный бронхиолит (вирусный)

Постинфекционный (облитерирующий) бронхиолит

Бронхиолит, индуцированный лекарственными средствами

Бронхиолит, ассоциированный с коллагенозами

Бронхиолит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника

Посттрансплантационный бронхиолит

Бронхиолит, ассоциированный с паранеопластической пузырчаткой

Гиперплазия нейроэндокринных клеток с бронхиолярным фиброзом

Диффузный панбронхиолит

Криптогенный бронхиолит

Прочие:

  • Семейные формы фолликулярного бронхиолита
  • Бронхиолит при иммунодефицитах
  • Бронхиолит при лизинурии
  • Бронхиолит при атаксии-телеангиоэктазии (синдроме Луи–Бар)
  • Бронхиолит при IgA-нефропатии

Чётких критериев степени тяжести бронхиолита до настоящего времени не разработано. Для оценки тяжести течения бронхиолита следует ориентироваться на признаки дыхательной недостаточности.

Таблица 1 — Симптомы дыхательной недостаточности в соответствии со степенями выраженности

Степень дыхательной недостаточности Симптомы дыхательной недостаточности
I Одышка, тахикардия, раздувание крыльев носа при значимой физической нагрузке
II Одышка, тахикардия при незначительной физической нагрузке. Небольшой цианоз губ, периоральной области, акроцианоз. Раздувание крыльев носа, втяжение межреберий и/или подреберий
III Выражена одышка, тахипноэ в покое. Поверхностное дыхание. Разлитой цианоз кожи, слизистых оболочек (следует помнить, что цианоз не всегда отражает степень дыхательной недостаточности у ребёнка). Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Ребёнок вялый, адинамичный или, наоборот, очень беспокойный. Может развиться гипоксическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги)
IV Гипоксемическая кома. Сознание отсутствует, дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное

2.Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Клиника бронхиолита не зависит от вида вируса. Заболевание обычно развивается на 2–5-й день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с субфебрильной температурой, характеризуется нарастающим в течение 3–4 дней кашлем, одышкой экспираторного типа 3,13,14,15.

У недоношенных детей первым клиническим проявлением бронхиолита может быть апноэ 3.

Необходимо отметить, что клинические проявления бронхиолита у детей динамичны и характеризуются быстрой сменой.

При сборе анамнеза необходимо выяснить возможные факторы риска тяжёлого течения бронхиолита, оценить возможности ухода за ребёнком в домашних условиях 2,3,13,14,15.

2.2.Физикальное обследование

На первое место при осмотре должна выходить оценка симптомов дыхательной недостаточности :

  • Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
  • Подсчет частоты дыхания;

Для бронхиолита характерны: тахипноэ 50–70 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и/или крепитация в лёгких с обеих сторон, нередко также выявляются сухие свистящие хрипы.

Визуально может отмечаться вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. Нарастание диспноэ может не сопровождаться учащением дыхания, проявляясь усилением выдоха, участием вспомогательных мышц в акте дыхания, втяжением межреберий на вдохе, раздуванием крыльев носа.

Обструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1–2 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов в лёгких, они обычно исчезают на 7–14-й день 13. Кашель иногда может сохраняться в течение 3 недель 15

Возможно выявление катаральных симптомов.

При бронхиолите у ребёнка может развиться дегидратация с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и тахипноэ, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить вследствие дыхательной недостаточности и/или рвоты. У детей с тяжёлым респираторным дистресс-синдромом нередко наблюдается синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона ( SIADH ) с гипонатриемией и гиперволемией.

2.3.Лабораторная диагностика

  • Диагноз бронхиолита рекомендуется устанавливать на основании клинических данных 2,3,13,14.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Для постановки диагноза, как правило, не требуется проведение лабораторных исследований. Общий клинический анализ крови малоинформативен для установления диагноза. При остром вирусном бронхиолите часто наблюдается лимфоцитарный лейкоцитоз, но не бывает нейтрофильного__. Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) не характерно.

  • При остром бронхиолите рекомендуется рассмотреть вопрос об использовании методов быстрой детекции вирусов 3,14.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Экспресс-диагностика РС-вируса у детей, получающих профилактически паливизумаб, обоснована фармакоэкономически, так как вследствие крайне малой вероятности развития повторной РС-инфекции в текущем году введение препарата необходимо прекратить 2.

Положительный результат экспресс-теста или теста полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РС-вирус в большинстве случаев подтверждает его этиологическую роль в развитии бронхиолита 2. Однако рутинная идентификация вирусов при бронхиолите редко бывает необходима в связи с широким спектром этих микроорганизмов, потенциально вызывающих данное заболевание. Кроме того, выявление некоторых вирусов не всегда свидетельствует об их этиологической роли, например, риновирус может определяться длительное время после перенесённой ранее респираторной инфекции. С другой стороны, имеются литературные данные о снижении частоты неоправданного использования антибактериальных препаратов при применении экспресс-тестов на респираторные вирусы 16,17.

2.4.Инструментальная диагностика

  • Рентгенологическое исследование при бронхиолите рутинно проводить не рекомендуется, если у ребёнка нет симптомов, подозрительных на пневмонию 2,3,13. Исключение пневмонии необходимо при повышении Т°>38° более 3 дней, симптомах токсикоза, укорочении перкуторного звука, асимметрии хрипов.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. На рентгенограмме органов грудной клетки у больных бронхиолитом часто выявляется вздутие лёгких, усиление бронхососудистого рисунка, участки понижения прозрачности лёгочной ткани, мелкие ателектазы, которые иногда ошибочно принимают за пневмонию, что ведёт лишь к необоснованному назначению антибиотиков.

  • Для определения степени тяжести дыхательной недостаточности при бронхиолите и, соответственно, тактики ведения пациента рекомендуется контроль сатурации крови кислородом (в том числе после ингаляций бронхолитиков) 2,3.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Следует использовать пульсоксиметрию, определение газов крови и кислотно-основного состояния (КОС) требуется только при тяжёлой степени респираторных нарушений .

2.5.Дифференциальная диагностика

Бронхиолит следует дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с синдромом бронхиальной обструкции, например с бронхиальной астмой. Симптомы астмы, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1–2-й день болезни.

Кроме того, в дифференциально-диагностический поиск следует включить следующие нозологические формы:

  • обструктивный бронхит;
  • пневмонию;
  • хронические поражения бронхов и/или лёгких;
  • аспирацию инородного тела;
  • аспирационную пневмонию;
  • врождённые пороки сердца с одышкой, сердечной недостаточностью , сосудистыми петлями (особенно петлей лёгочной артерии).

Однако следует учесть, что в ряде ситуаций тяжёлый бронхиолит развивается у детей на фоне персистирующей субклинической обструкции дыхательных путей, например при наличии сосудистых петель. Анамнестические данные об отсутствии предшествующей инфекции верхних дыхательных путей, наличии эпизодов поперхивания во время еды или питья, задержка роста, признаки атопии и т.д. могут оказать помощь в дифференциальной диагностике. Также используются соответствующие инструментальные и лабораторные методы 18.

Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита — редкой нозологической формы, первично вызываемой обычно аденовирусной инфекцией (серотипами 3, 7 и 21) и бактериальной суперинфекцией. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит характеризуется хроническим течением с развитием фиброза в мелких дыхательных путях с формированием в ряде случаев «сверхпрозрачного лёгкого», на компьютерной томограмме могут определяться: мозаичный лёгочный рисунок за счёт «воздушных ловушек», симптом «дерева в почках», в некоторых случаях — бронхоэктазы, обычно цилиндрического характера. 19,20.

3. Лечение

3.1.Консервативное лечение

Основной задачей терапии бронхиолита является купирование дыхательной недостаточности.

  • Рекомендуется обеспечить проходимость верхних дыхательных путей с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных аспираторов 15.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии. Очистка верхних дыхательных путей может несколько облегчить самочувствие ребёнка. В то же время нет веских доказательств её влияния на течение бронхиолита. Имеются данные о том, что не следует рутинно применять глубокое введение катетера для аспирации слизи из носоглотки 2.

  • Антибиотики при остром бронхиолите не показаны, за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция либо серьёзные подозрения на неё 2,3,13,15.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Эффективность и безопасность ведения детей с острым бронхиолитом без антибактериальных препаратов доказана как в России, так и за рубежом.

  • Не рекомендуется рутинное использование противовирусных средств 2,13,15.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии. В настоящее время недостаточно доказательств влияния противовирусных средств на течение бронхиолита 2.

  • Рекомендуется обеспечить ребёнку с бронхиолитом адекватную гидратацию. Основной путь — пероральный. В случае невозможности проведения оральной гидратации следует вводить жидкость через назогастральный зонд или внутривенно 2.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии. При невозможности выпаивания, а также при эксикозе II III степени необходима парентеральная регидратация. С этой целью следует использовать 0,9% раствор натрия хлорида (код АТХ: B05CB01) или раствор натрия хлорида сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (код АТХ: B05BB01). Однако, учитывая вероятность развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также риска развития отёка лёгких, объём внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить не более 20 мл/кг/сутки 21.

  • Рекомендуется терапия увлажнённым кислородом при SpO2 ≤ 92–94%. 13,15.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств С)

Комментарии. В настоящее время нет единого мнения о точном значении SpO2, с которого следует начинать оксигенотерапию детям с острым бронхиолитом, однако большинством специалистов признаётся необходимость подачи кислорода до устойчивого достижения значений данного показателя 95% 2,3. - Ингаляционная бронхоспазмолитическая терапия не влияет на длительность бронхиолита 2. Не рекомендуется рутинное использование при бронхиолите у детей ингаляций β2 -агонистов короткого действия 2.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Получение эффекта от ингаляции бронходилататора через 20 минут (рост SpO2, уменьшение частоты дыхательных движений [ЧДД] на 10–15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий, облегчение дыхания) оправдывает продолжение ингаляционной терапии 15. При отсутствии эффекта — дальнейшее проведение ингаляции бронходилататоров не имеет смысла.

Бронходилататоры используют через небулайзер по потребности, не более 3–4 раз в день:

– сальбутамол (код АТХ: R03AL02) на приём 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл;

– фенотерол + ипратропия бромид (код АТХ: R03AK03) детям в возрасте до 6 лет на приём 2 капли/кг, не более 10 капель (0,5 мл).

  • Детям, находящимся на стационарном лечении, возможно рассмотреть назначение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер (вместо 0,9% раствора натрия хлорида) с бронходилататорами 2.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств B)

Комментарии. Эффективность данного вмешательства признаётся не всеми 22. Положительное влияние ингаляционной терапии гипертоническим раствором натрия хлорида при остром вирусном бронхиолите отмечается рядом исследователей 23,24 и рекомендуется AAP (The American Academy of Pediatrics — Американской академия педиатрии) для детей, госпитализированных по поводу бронхиолита 2.

У ряда детей при ингаляции гипертонического раствора натрия хлорида возможно развитие бронхоспазма.

  • Не рекомендуется использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГК) при бронхиолите вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта 2.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств А)

  • Не рекомендуется применять системные стероиды при бронхиолите вследствие их неэффективности 2.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств А)

  • Не рекомендуется применение вибрационного и/или перкуссионного массажа, так как в большинстве случаев он также не оказывает выраженного эффекта у пациентов с бронхиолитом 2.

( Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств С)

3.2.Хирургическое лечение

Не требуется.

4.Реабилитация

Не требуется.

5.Профилактика

5.1.Профилактика

  • С целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности следует рекомендовать:

грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни 2;

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств А)

профилактику пассивного курения 2;

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

соблюдение гигиенических норм 2.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств B)

  • У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолёгочная дисплазия) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март 2,3,24,25.

( Сила рекомендации 1 ; уровень достоверности доказательств A)

  • У детей с гемодинамически значимыми врождёнными пороками сердца для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом, препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март 2,25,26.

( Сила рекомендации 2 ; уровень достоверности доказательств A)

Комментарии. См. КР по оказанию медицинской помощи детям с бронхолёгочной дисплазией, КР по иммунопрофилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей. По индивидуальным показаниям пассивная иммунопрофилактика РС-вирусной инфекции может быть проведена детям с иммунодефицитами, с тяжёлыми нервно-мышечными заболеваниями, врождёнными пороками развития и генетической патологией, затрагивающей дыхательную функцию (подробнее см. КР по иммунопрофилактике РСВ у детей).

5.2.Ведение пациентов

Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:

  1. Апноэ.
  2. Признаки дыхательной недостаточности 2–3-й степени.
  3. Возраст до 6 месяцев у недоношенных детей.
  4. Пониженное питание.
  5. Дегидратация, затруднение в кормлении, сонливость.
  6. Потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях.
  7. Отягощённый преморбидный фон.
  8. Социальные показания.

Показания для перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии:

  1. Невозможность поддержания сатурации более 92% на фоне оксигенотерапии.
  2. Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.
  3. Рецидивирующие апноэ.

Показания для ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP — continuous positive air pressure ):

  1. Тяжёлый респираторный дистресс.
  2. Апноэ.
  3. Поверхностное дыхание.
  4. Снижение болевой реакции.
  5. Гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% О2.
  6. Падение РаО2 60 мм рт.ст.
  7. Увеличение РаСО2 мм рт.ст. (гиповентиляция).
  8. Потребность в оксигенотерапии с фракцией кислорода во вдыхаемом воздухе FiO20,5.

Предполагается, что добавление гелия во время CPAP улучшает вымывание углекислого газа и улучшает оксигенацию вследствие трансформации турбулентного потока воздуха в ламинарный.

Длительность пребывания в стационаре , как правило, не более 1 недели, редко дольше, больной может быть выписан с остаточными проявлениями (ринит, хрипы) во избежание суперинфекции.

Критерии выписки из стационара:

  1. Стабильная сатурация >94% при дыхании комнатным воздухом.
  2. Отсутствие респираторного дистресса.
  3. Адекватное питание (возможность перорального приёма пищи и жидкости не менее 75% от обычной дневной потребности).

6.Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1.Исходы и прогноз

  • Прогноз после перенесённого острого бронхиолита, как правило, благоприятный.
  • Респираторные симптомы средней степени выраженности могут сохраняться приблизительно 3 недели.
  • Около половины детей, перенёсших острый бронхиолит, в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции. Среди них чаще встречаются пациенты с отягощённой наследственностью по атопии, для которых бронхиолит может быть одним из факторов риска развития бронхиальной астмы 3.
  • Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита , характеризующегося хроническим течением с развитием фиброза и облитерацией просвета бронхиол, инвалидизацией.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи Стационарно
Форма оказания медицинской помощи Неотложная/экстренная

Таблица 2 — Критерии качества оказания медицинской помощи.

№ п/п Критерии качества Сила рекомендации Уровень достоверности доказательств
1. Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом анестезиологом-реаниматологом 1 B
2. Выполнена пульсоксиметрия 1 B
3. Выполнены контрольная пульсоксиметрия или мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) 1 B
4. Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%) 2 С
5. Выполнена искусственная вентиляция лёгких (при дыхательной недостаточности 3–4-й степени) 1 C
6. Не выполнена терапия лекарственными препаратами группы ингаляционные глюкокортикостероиды (при отсутствии бронхолёгочной дисплазии) 1 A

Приложение А1. Состав рабочей группы

  • Баранов А.А. , акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.
  • Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, проф., докт. мед. наук, зам. председателя исполкома Союза педиатров России.
  • Таточенко В.К. , проф., докт. мед. наук, эксперт ВОЗ, член Союза педиатров России.
  • Давыдова И.В. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.
  • Бакрадзе М.Д. , докт. мед. наук, член Союза педиатров России.
  • Куличенко Т.В. , докт. мед. наук, проф. РАН, член Союза педиатров России.
  • Вишнева Е.А. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.
  • Селимзянова Л.Р. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.
  • Полякова А.С. , канд. мед. наук, член Союза педиатров России.
  • Артемова И.В. , мл. научный сотрудник, член Союза педиатров России.
  • Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/ конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-педиатры.
  2. Врачи-неонатологи.
  3. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи).
  4. Студенты медицинских вузов.
  5. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств : поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств : доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств :

  • обзоры опубликованных метаанализов;
  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций :

консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

  • Внешняя экспертная оценка.
  • Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1–2) на основании соответствующих уровней доказательств (А–С) приводится при изложении текста рекомендаций.

Таблица П1 — Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза отчётливо превалирует над рисками и затратами либо наоборот Надёжные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ, или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза отчётливо превалирует над рисками и затратами либо наоборот Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить её Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев
Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами либо наоборот Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределённая Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества Польза сопоставима с возможными рисками и затратами Надёжные доказательства, основанные на хорошовыполненных РКИ или подтверждённые другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска Слабая рекомендация.Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределённость Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями(противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме.Дальнейшие исследования (если они проводятся) скорее всего окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить её Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определённых ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором
Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемном клиническом опыте или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределённая Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности.

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже чем один раз в три года. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

  1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. №366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи».
  2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 №521н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями».

Критерии оценки качества медицинской помощи: Приказ Минздрава России №520н от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Острый бронхиолит — воспаление, возникающее в бронхиолах (структурные компоненты лёгких, расположенные после бронхов, представляющие собой мелкие трубочки) и мелких бронхах.

Причина развития острого бронхиолита — вирусы, чаще всего — респираторно-синцитиальный вирус (РС). РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов.

Заболевание развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто — у детей в возрасте до 1 года).

Бронхиолит обычно развивается на 2–5-й день острой инфекции верхних дыхательных путей и протекает чаще с невысокой температурой, характеризуется нарастающим в течение 3–4 дней кашлем, одышкой («тяжёлым» дыханием) с затруднением выдоха, и может быть видно втяжение межрёберных промежутков, яремной ямки (места, расположенного спереди между шеей и грудью), раздувание крыльев носа.

Наиболее тяжело бронхиолит может протекать у детей, родившихся глубоконедоношенными, с тяжёлыми пороками развития сердца, сосудов и лёгких, бронхолёгочной дисплазией, некоторыми типами иммунодефицитов.

Кроме того, утяжелять течение бронхиолита может также воздействие на ребёнка табачного дыма.

При бронхиолите у ребёнка может развиться обезвоживание, обусловленное повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и частого дыхания, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить и/или рвоты.

При появлении признаков бронхиолита следует немедленно обратиться к врачу.

Лечение бронхиолита назначает врач в зависимости от тяжести проявлений заболевания.

Профилактика бронхиолита:

С целью уменьшения заболеваемости острыми респираторными инфекциями и бронхиолитом в частности следует постараться сохранить грудное вскармливание как минимум в течение первых 6 месяцев жизни, не курить в помещении, где находится ребёнок, соблюдать гигиенические правила, если в окружении есть больные острой респираторной инфекцией (см. информацию для пациентов в КР «Острая респираторная вирусная инфекция [ОРВИ] у детей»).

У детей первого года жизни из групп риска обычно проводится пассивная иммунизация от респираторно-синцитиальной инфекции. Уточните у педиатра (неонатолога), показан ли вашему ребёнку данный препарат.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

...ж — лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р).

...вк — лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р).

Список литературы


  1. Классификация клинических форм бронхолёгочных заболеваний у детей. — М.: Российское респираторное общество, 2009. — 18 с. 

  2. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C. et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis / American Academy of Pediatrics // Pediatrics. — 2014. — Nov 1. — Vol. 134. — №5. — P. e1474–e1502. 

  3. Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber, Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 

  4. Miller E.K. et al. Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants // Pediatrics. — 2012. — Jan 1. —Vol. 129. — P. e60. 

  5. Jansen R. et al. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis is predominantly associated with innate immune genes // J. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 196. — P. 825–834. 

  6. Figueras-Aloy J., Carbonell-Estrany X., Quero J.; IRIS Study Group. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33–35 weeks in Spain // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Sep. — Vol. 23. — №9. — P. 815–820. 

  7. Law B.J., Langley J.M., Allen U. et al. The Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — Sep. — Vol. 23. — №9. — P. 806–814. 

  8. Stensballe L.G., Kristensen K., Simoes E.A. et al.; Data Network. Atopic disposition, wheezing, and subsequent respiratory syncytial virus hospitalization in Danish children younger than 18 months: a nested case-control study // Pediatrics. — 2006. — Nov. — Vol. 118. — №5. — P. e1360–1368. 

  9. Ralston S., Hill V., Waters A. Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review // Arch Pediatr. Adolesc. Med. — 2011. — Vol. 165. — P. 951–956; American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — №4. — P. 1774–1793. 

  10. Hall C.B., Simőes E.A., Anderson L.J. Clinical and epidemiologic features of respiratory syncytial virus // Curr Top Microbiol. Immunol. — 2013. — Vol. 372. — P. 39–57. 

  11. Thorburn K., Harigopal S., Reddy V. et al. High incidence of pulmonary bacterial co-infection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis // Thorax. — 2006. — Vol. 61. — P. 611. 

  12. Duttweiler L., Nadal D., Frey B. Pulmonary and systemic bacterial co-infections in severe RSV bronchiolitis // Arch Dis Child. — 2004. — Vol. 89. — P.1155. 

  13. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Практическое руководство / В.К. Таточенко. — Новое изд., доп. — М.: Педиатръ, 2015. — 396 с. 

  14. Патрушева Ю.С., Бакрадзе М.Д. Этиология и факторы риска острого бронхиолита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2012. — Т. 4. — №3. — С. 45–52. 

  15. Патрушева Ю.С., Бакрадзе М.Д., Куличенко Т.В. Диагностика и лечение острого бронхиолита у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — Т. 3. — №1. — С. 5–11. 

  16. Doan Q.H., Kissoon N., Dobson S. et al. A randomized, controlled trial of the impact of early and rapid diagnosis of viral infections in children brought to an emergency department with febrile respiratory tract illnesses // J. Pediatr. — 2009. — Vol. 154. — P. 91. 

  17. Doan Q., Enarson P., Kissoon N. et al. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014. — Vol. 9. — Art. №CD006452. 

  18. UpToDate.com. 

  19. Orphan Lung Diseases / Ed. by J-F. Cordier // European Respiratory Society Monograph. — 2011. —Vol. 54. — P. 84–103. Chapter 5. Bronchiolitis. 

  20. Спичак Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. — М.: Научный мир, 2005. — 96 с. 

  21. Оказание стационарной помощи детям: Руководство по лечению наиболее распространённых болезней у детей: карманный справочник. — 2-е изд. — М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. — 452 с. 

  22. Wu S., Baker C., Lang M.E. et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial // JAMA Pediatr. — 2014. — May 26. 

  23. Chen Y.J., Lee W.L., Wang C.M., Chou H.H. Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acute bronchiolitis in infants: an updated meta-analysis // Pediatr. Neonatol. — 2014. — Jan 21. pii: S1875-9572(13)00229-5. 

  24. Zhang L., Mendoza-Sassi R.A , Wainwright C., Klassen T P. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013. — Jul 31. — Vol. 7. — Art. №CD006458. 

  25. Committee on infectious diseases and bronchiolitis guidelines committee: Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection // Pediatrics. — 2014. — Aug 1. — Vol. 134. — №2. — P. e620–e638. 

  26. Паливизумаб: четыре сезона в России / А.А. Баранов, Д.О. Иванов, Г.А. Алямовская и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2014. — Т. 7–8. — С. 54–68.