© Vasyl —  stock.adobe.com

Проклятие эндометриоза: сексуальная боль и семейные дисгамии. Разбор клинического случая

Молодая пациентка 26 лет обратилась к акушеру-гинекологу со словами: «Доктор, спасите, моя семья на грани развала!» Детальный опрос раскрыл перед врачом всю глубину проблемы: два года семейной жизни женщины превратились в череду болезненных ощущений во время коитуса, вынужденного отказа от близости, изнуряющих походов по врачам (от гинеколога до сексолога и психиатра) в поисках причины коитальной боли и в ожидании эффекта от многочисленных лечебных практик.

Вырванные годы

Сбор анамнеза позволил врачу составить картину «хождения по мукам» на протяжении двух лет. Пациентке были назначены шесть курсов терапии вагинита в комплексе с пероральным приёмом антибиотиков и тремя курсовыми приёмами метронидазола. Кроме того, женщина прошла три курса лазерного омоложения влагалища, пять курсов радиочастотной терапии влагалища и промежности. В качестве психотерапевтической коррекции боли была назначена когнитивно-поведенческая терапия, дополненная трансдермальным применением тестостерона в течение 3 мес. Этот впечатляющий список вмешательств, к сожалению, не привёл к устранению основной жалобы — боли во время сексуального контакта.

В гинекологическом анамнезе пациентки врач особенностей не выявил: менархе с 13 лет, менструальный цикл регулярный, менструации умеренно болезненные, по 4–5 дней через 29–31 день. Половая жизнь с 16 лет, регулярная с 24 лет, состоит в браке. Беременностей не было. Из соматических заболеваний выявлен аутоиммунный тиреоидит.

Доктор обратил внимание на информацию о носительстве ВПЧ 16-го типа и гиперпролактинемии, компенсированной приёмом каберголина. В возрасте 24 лет женщина перенесла лапароскопическую аппендэктомию, в ходе которой интраоперационно был верифицирован эндометриоз тазовой брюшины. Последующее морфологическое исследование подтвердило диагноз.

Казалось бы, уже на основании этой информации лечащий врач мог заподозрить именно эндометриоз в качестве первопричины коитальной боли, однако два года «поиски» велись в совершенно другом направлении, а все терапевтические стратегии оказывались безуспешными.

Что поможет оптимизировать поиск причины болезни?

Несколько простых шагов позволят клиницисту в максимально короткий срок составить «портрет» болезни, ведь время для каждой женщины, ежедневно страдающей от проявлений эндометриоза, имеет колоссальное значение¹.

1. Для верификации топографии боли необходимо выполнить стандартное алгологическое исследование.

• У пациентки выявлена боль, возникающая в области входа во влагалище.

2. С целью определения гиперкинетической дисфункции мышц тазового дна рекомендовано электромиографическое исследование (ЭМГ).

• Результаты ЭМГ: исходный базовый тонус мышц тазового дна выше 3,7 мВ, признаки гиперкинетической дисфункции мышц тазового дна.

3. Выраженность боли можно оценить с помощью специальных шкал и опросников (например, ВАШ и Макгилла).

• Результат обследования пациентки показал наличие тазовой боли выраженной интенсивности (5–6 баллов по ВАШ) и аффективный компонент + умеренное воздействие боли на психику (по опроснику Макгилла).

4. С целью верификации психогенной диспареунии рекомендована консультация психиатра.

• На момент осмотра психических заболеваний у пациентки не выявлено.

Когда медовый месяц вовсе не сладок

Расстройства сексуальной функции у женщин — явление достаточно распространённое, в среднем в популяции его регистрируют у 15–45% пациенток. Негативное влияние на сексуальность могут оказывать акушерские травмы промежности, стрессы, соматические и гинекологические заболевания²,³,⁴.В последнее время всё больше внимания учёных и врачей-практиков привлекает проблема эндометриоза. Это заболевание сегодня регистрируют более чем у 176 млн женщин репродуктивного возраста, причём с каждым годом возраст дебюта болезни уменьшается. У каждой четвёртой пациентки выявляют симптомы дисменореи, дизурии, дисхезии и синдрома хронической тазовой боли, а риск диспареунии возрастает почти в 9 раз в сравнении со здоровыми женщинами ⁵,⁶.

В зависимости от локализации боли принято выделять поверхностную (в области вульвы) и глубокую диспареунию⁶. Эндометриоз чаще всего ассоциирован именно с глубокой, что обусловлено инфильтрацией и рубцовой деформацией эндометриоидными гетеротопиями маточно-крестцовых связок, дугласова пространства, заднего свода влагалища и передней стенки прямой кишки. Боль, возникающая непосредственно во время полового акта, на которую жаловалась пациентка в описываемом клиническом случае, может быть обусловлена локальной патологической иннервацией и аномальной ноцицептивной чувствительностью рубцово-деформированной ткани влагалища или механическим давлением на поражённые участки.

Следует отметить, что диспареуния — не единственная проблема, с которой сталкиваются пациентки, страдающие эндометриозом. У них нередко возникают ощущения низкой удовлетворённости от сексуального контакта, отсутствие желания, оргастические расстройства, отнюдь не способствующие благоприятным семейным отношениям, душевному и физическому комфорту как самой женщины, так и её супруга⁷,⁸,⁹. Именно в подобную ситуацию попала пациентка, которая на протяжении всех двух лет супружеской жизни была вынуждена либо терпеть болезненную близость либо отказываться от неё.

Замкнуть круг поиска

Для подтвержденияэндометриоза как основной причины диспареунии необходимо выполнить инструментальное обследование.

• В качестве первичного метода инструментальной верификации диагноза показано трансвагинальное УЗИ (II-В).

• Сонографических признаков аденомиоза у пациентки не выявлено, в связи с чем было рекомендовано обследование «второй линии» — МРТ.

• МРТ позволяет оценить включение в патологический процесс кишечника, мочевого пузыря или мочеточника. Практикующему врачу важно помнить, что рутинное МРТ для диагностики эндометриоза не рекомендовано, но в случае, когда результаты УЗИ не дают информации о причине болезненных ощущений, применение этого метода может быть обоснованным: его чувствительность достигает 95% при ректовагинальной и ректосигмоидной локализации гетеротопий¹⁰.

• МРТ показало наличие у пациентки томографических признаков эндометриоза крестцово-маточных связок и тазовой брюшины.

Лечить нельзя откладывать.
Ставим верный знак препинания

Долгое время хирургическое лечение эндометриоза считалось приоритетным и его применение базировалось на главном принципе терапии онкологических заболеваний — максимально радикальном удалении эндометриоидных поражений¹¹. Последние рекомендации Американского общества репродуктивной медицины (American society of reproductive medicine, ASRM) (2015) и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE) (2014) постулируют, что при боли органического происхождения, в т.ч. тяжёлой глубокой диспареунии, удаление эндометриоидных узлов может быть эффективнее медикаментозной терапии. Однако после хирургического лечения существенно возрастает риск формирования спаек, что может способствовать персистированию диспареунии, также нельзя исключить вероятность рецидива эндометриоза. Именно поэтому вопрос об операции следует поднимать лишь при неэффективности медикаментозного вмешательства.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, к препаратам первой линии терапии эндометриоза относят прогестины и КОК. Их правильный выбор позволяет снижать интенсивность болевого синдрома и обеспечивают профилактику прогрессии патологического процесса¹².

Пациентке был назначен прогестин с доказанным антипролиферативным, противовоспалительным, антиангиогенным действием — диеногест («Зафрилла») — в стандартной дозе по 2 мг ежедневно в течение 6 мес. Через полгода женщина пришла на контрольный осмотр, в ходе которого отметила важные и столь долгожданные изменения самочувствия: тазовая боль и диспареуния исчезли практически полностью, вместе с этим нормализовались сексуальное влечение и отношения с мужем. Выраженность боли по ВАШ снизилась до минимальных 0–1 баллов, а согласно опроснику Макгилла болевой синдром больше не ухудшал психическое состояние женщины.

Клиническая эффективность применения препарата с диеногестом у этой пациентки в целом подтверждает ранее полученные итоги многочисленных исследований отечественных и зарубежных учёных. В частности, в 2016 году была опубликована работа¹⁰, в ходе которой 937 пациенток с наружным генитальным эндометриозом на протяжении полугода проходили терапию диеногестом, 572 из них продолжили курс в среднем от 10 до 37 мес. До начала лечения дисменорею отмечали 82,4% больных, диспареунию — 46,9%, жалобы на тазовые боли вне менструального цикла — 41%, дизурию во время менструации выявили у 3%, дисхезию — у 3,9%. К окончанию полугодового курса терапии было зафиксировано достоверное снижение болевого синдрома: интенсивность дисменореи уменьшилась в 4,4 раза и составила 18,7%, диспареунии — в 2 раза (23,5%), тазовой боли — в 2,5 раза (16,4%), дизурии — в 3 раза (1%), дисхезии — в 3,4 раза (1,2%). Пролонгированное применение препарата существенно улучшило результат.

Победа — лишь начало пути

Безусловно, нормализация состояния пациентки, много лет страдавшей от эндометриоз-обусловленного болевого синдрома, — значительная победа. Однако всегда следует помнить о том, что на сегодняшний день эндометриоз остаётся болезнью-загадкой и 100% излеченности достигнуть пока не удалось. Именно поэтому женщину следует настраивать на долгосрочное наблюдение и лечение.

По окончании полного курса приёма препарата «Зафрилла» клиницисту предстояло решить следующий вопрос — какой будет поддерживающая терапия. И решение во многом зависит от репродуктивных планов пациентки. В данном случае женщина сказала о том, что в ближайшее время рождение детей не предусматривает. Это требует тщательного подбора метода контрацепции, поскольку аборт — всегда огромный урон репродуктивному здоровью женщины, а на фоне эндометриоза — особенно. По данным разных авторов, менструальный цикл стойко нарушается у 25–52% женщин, перенёсших аборт¹³,¹⁴. При этом сбой в регулярности менструаций — лишь видимое проявление стойкого гормонального дисбаланса на фоне нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, которые в итоге способны выступить причиной пролиферативных заболеваний, и в первую очередь эндометриоза. Наиболее эффективный и целесообразный способ справиться с «гормональной бурей» — применение средств пероральной контрацепции сразу после прерывания беременности¹⁵.

Для достижения оптимальной комплаентности пациенткам молодого возраста могут быть рекомендованы КОК в стандартном (21+7) или пролонгированном (63+7) режиме. Наилучшим окажется тот вариант режима, который позволит максимально эффективно контролировать цикл и обеспечит лечебный эффект. Также необходимо учитывать и пожелания самой пациентки относительно возможности длительного исключения менструальноподобных кровотечений отмены. А в том, что касается подбора основного действующего вещества КОК, учитывая эффективность диеногеста в первоначальной схеме коррекции эндометриоидной диспареунии¹⁶, обоснованным будет выбор в пользу КОК с тем же гестагеном, например «Силуета». Это позволит купировать дисменорею и достичь гипо- либо атрофии эндометрия, а при длительном приёме, следовательно, стойкой атрофии эндометриоидных гетеротопий¹⁷,¹⁸.

В истории этой молодой женщины было немало трагичных моментов, в том числе спровоцированных действиями врачей. «Лечение вслепую» не должно быть нормой для пациенток с эндометриозом, тем более что препараты и методы с доказанной эффективностью есть, они включены в клинические рекомендации. Конечно, не стоит сбрасывать со счетов и тот факт, что далеко не всегда сама женщина готова обратиться к врачу с жалобами, типичными для эндометриоза, ведь они до сих пор стигматизированы в обществе. Тем не менее выход из этого замкнутого круга — грамотный и тщательный сбор анамнеза. А дальше — вопрос профессиональной компетентности специалиста.

Литература