Проходите, не задерживайтесь

Се­годня представления об этиологии и патогенезе гастроинтестинальных нарушений значительно расширяются; в частности, сформировалось понимание их взаимосвязи с нейроэндокринными сбоями и аномалиями микробного пейзажа кишечника. Важно понимать, что дети с подобными состояниями в анамнезе гораздо чаще страдают функциональными расстройствами ЖКТ разной степени тяжести. В большинстве случаев их возникновение обусловлено физиологической незрелостью ЖКТ и вегетативной нервной регуляции. Именно разнообразием патофизиологических причин возникновения запоров объясняется их распространённость: по современным данным, с ними сталкивается до 40% детей раннего возраста.

Всё ясно! Он застрял

Проф. Ирина Николаевна Захарова затронула тему диагностики функциональных запоров у детей раннего возраста. Собственно запором называют замедленное, затруднённое и недостаточное опорожнение кишечника. Докладчик напомнила слушателям о клинических проявлениях этого состояния согласно Римским критериям IV ². Диагноз включает наличие как минимум двух из следующих признаков в течение 1 мес у детей в возрасте до 4 лет:

• два и менее акта дефекации в неделю;
• продолжительная задержка стула в анамнезе;
• эпизоды болезненной или затруднённой дефекации в анамнезе;
• большой диаметр сформированных каловых масс в анамнезе;
• значительный объём фекальных масс в прямой кишке.

Однако, по мнению проф. И. Н. Захаровой, первый пункт обозначенных критериев нуждается в дополнительных разъяснениях. В случае таких редких дефекаций каловые массы уплотняются, что в свою очередь значимо повышает давление на расположенные рядом с кишкой внутренние органы, и это чревато вторичными нарушениями их функции. Следовательно, как утверждает эксперт, корректнее ориентироваться на следующие показатели: частота стула ребёнка при естественном вскармливании должна совпадать с количеством кормлений, а при искусственном эвакуация содержимого кишечника происходит в норме 1–2 раза в сутки. При этом в возрасте введения прикорма эти показатели сравниваются.

Функциональные запоры могут развиваться под влиянием психоэмоциональных факторов,³. Например, при упорном приучении к горшку у ребёнка возникает сопротивление, что приводит к отрицательным эмоциям, ассоциированным с данным действием.

Нередки ситуации, когда уплотнённый кал на фоне сниженного употребления жидкости (например, во время длительного путешествия) становится причиной болезненности при эвакуации содержимого кишечника. Таким образом, формируется своеобразный порочный круг: у ребёнка развивается боязнь процесса опорожнения, это приводит к удержанию стула, что в свою очередь способствует уплотнению каловых масс и т. д. В результате могут происходить серьёзные органические изменения: увеличение прямой кишки в объёме, формирование мегаректума. При подозрении на психоэмоциональные нарушения ребёнку показана консультация профильных специалистов — психолога и невролога.

Важно помнить и о том, что функциональные гастроинтестинальные расстройства могут быть единственным проявлением серьёзных заболеваний. Так, метаболическими причинами запоров могут быть гипотиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, интоксикация витамином D. Неврологические состояния, приводящие к запору, — заболевания, мальформации и травмы спинного мозга, нейрофиброматоз; кишечные — аноректальные нарушения, нейрональная кишечная дисплазия, интестинальная псевдообструкция*, целиакия.

К сожалению, вклад последней специалисты зачастую недооценивают, хотя с запорами состояние протекает у 20% пациентов (поэтому целиакию необходимо учитывать при дифференциально-диагностическом поиске, назначая соответствующее обследование). Детям до 2 лет показан анализ капиллярной крови для определения антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе и антител к дезамидированным пептидам глиадина ⁴. При отрицательных результатах теста можно заподозрить аллергию на пшеницу или глютен, которые встречаются гораздо чаще.

Стоит отметить, что к запорам также приводят состояния, связанные с нутритивными дефицитами и сопровождающиеся мышечной слабостью: рахит, железодефицит, недостаток карнитина. При осмотре пациента следует обращать внимание на его осанку, наличие дисплазий. В этих случаях показаны назначение заместительной терапии (препаратов железа, витамина D, карнитина) и массаж.

Докладчик также напомнила слушателям, что основные принципы терапии запоров у детей рекомендованы Североамериканским (North American society for pediatric gastroenterology, hepatology andnutrition, NASPGHAN) и Европейским обществами детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European society for pediatric gastroenterology, hepatology and nutrition, ESPGHAN) ⁵. Они заключаются в следующем:

• обучение родителей (разъяснение им причин возникновения запоров и методов лечения);
• очищение толстой кишки (устранение каловых завалов);
• коррекция питания, выработка рефлекса на дефекацию, ведение дневника стула.

Чаще всего проблему удаётся решить, не прибегая к помощи медикаментов, простым регулированием питания ребёнка, назначением диеты матери при грудном вскармливании или подбором смеси — при искусственном. Разработаны специальные смеси типа «Комфорт» для коррекции функциональных расстройств пищеварения. Правильная диета — эффективный метод терапии, направленный на устранение причины запоров. Не меньшее значение имеет и обучение семьи, в том числе технике массажа живота, объяснение важности позитивного настроя у ребёнка, необходимости преодоления страха перед актом дефекации, соблюдения режима дня и т. д.

Стоит также отметить, что, если ситуация требует использования слабительных, следует отдавать предпочтение препаратам на основе полиэтиленгликоля и невсасывающимся дисахаридам. А вот медикаменты, действие которых направлено на местное раздражение кишки, глицериновые свечи и различные масла для регулярного применения не рекомендованы, но при необходимости могут быть использованы для разрешения остро возникшего запора. Однако важно помнить, что слабительные препараты представляют собой не более чем симптоматические средства, и без воздействия на причину состояния пациента не вылечить.

Проф. И. Н. Захарова также привела методику выработки условного рефлекса «на дефекацию»: холодное питьё натощак и приём слабительного средства, завтрак*, туалет через 10–15 мин после еды, длительность посещения — 10–15 мин.

Не перестараться

В заседании принял участие главный внештатный детский хирург Мин­здрава Московской области, канд. мед. наук Николай Фёдорович Щапов. Он рассказал о том, что с хирургической точки зрения запор — это кишечная непроходимость, полная или частичная, механическая либо функциональная. Наиболее частое врождённое нарушение, способное привести к развитию этого состояния, — болезнь Гиршпрунга, а также запор может быть результатом перенесённого в младенчестве некротизирующего энтероколита (НЭК).

В этих случаях основная задача педиатра — вовремя распознать «красные флаги»** и направить ребёнка к хирургу ¹, ⁶. Немедленная консультация специа­листа показана при выявлении характерных клинических проявлений болезни Гиршпрунга (запор и метеоризм с первых дней жизни, позднее отхождение мекония, вздутие живота), нарастания воспалительных маркёров при осложнении энтероколитом.

Важно помнить, что распространённость функциональных запоров в популяции значительно преобладает над анатомическими причинами констипации. Без видимых признаков органических нарушений при клиническом осмотре не стоит начинать обследование с назначения ребёнку обзорной рентгенографии. В первую очередь необходимо скорректировать питание, и только при неэффективности диетотерапии имеет смысл направить пациента на консультацию к хирургу.

Найти и обезвредить

Долгое время клиницисты были уверены, что запор — состояние, которое никак не ассоциировано с аллергией, только около 10 лет назад эта парадигма начала меняться. Однако многие педиатры по-прежнему нечасто подозревают аллергию в качестве причины развития запора. По мнению проф. Сергея Германовича Грибакина, это связано с несколькими мифами.

1. «Аллергия всегда сопровождается кожными проявлениями». Нередки случаи, когда аллергия протекает без них.

2. «Если уровень IgE не повышен, то это не аллергия». Существуют IgE-независимые формы пищевой аллергии, к которым часто относятся гастроинтестинальные реакции.

3. «Аллергия — редкая причина запоров». По разным данным, аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) становится причиной около 60% запоров, что, безусловно, не может считаться редкостью. Помимо этого с аллергией часто связаны колики, срыгивания, появление слизи и крови в стуле.

Проф. С.Г. Грибакин сравнил гастроинтестинальную форму АБКМ с айсбергом: видна только вершина, а нижняя часть скрыта от глаз, но её необходимо принимать во внимание.

Помочь распознать аллергию могут следующие симптомы: срыгивания, рвота, запор по типу «запорного поноса»*, примесь слизи и/или прожилок крови в стуле. Иногда указанные изменения сопровождаются атопическим дерматитом, но часто протекают изолированно, поэтому кожные проявления — далеко не главный ориентир. При этом скорость их возникновения разнится от нескольких минут (гастроинтестинальная анафилаксия) до часов (аллергический ­эозинофильный эзофагит, аллергический эозинофильный гастроэнтерит) и даже дней (пищевой энтероколит и проктоколит, энтеропатия, вызванная белками коровьего молока). Состояние может быть купировано при переводе пациента на аминокислотные смеси или гидролизаты.

В основе патогенетического механизма, приводящего к возникновению запоров при АБКМ, — формирование перианального воспаления и трещин. Болезненность дефекации способствует развитию так называемой «боязни горшка» — негативный опыт неизбежно вызывает страх его повторения, что в свою очередь приводит к длительному удержанию стула.

Причины формирования запоров могут быть и иммуноопосредованными:

• эозинофильный проктоколит;
• повышение концентрации тучных клеток в слизистой оболочке кишки возле нервных окончаний (ассоциировано с нарушениями моторной функции ЖКТ) ⁸;
• гиперплазия пристеночных лимфатических узлов толстой кишки (у 46% детей с запорами ⁹).

Важно дифференцировать АБКМ с другими похожими состояниями: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, лактазной недостаточностью, функциональными нарушениями ЖКТ. Подозрение на АБКМ, как правило, можно подтвердить при назначении элиминационной (безмолочной) диеты. В отношении детей на естественном вскармливании основная задача — сохранить кормление грудным молоком, исключив причинный аллерген и продукты, способные вызвать перекрёстную реакцию, из питания матери. Для этого ей назначают диету, при которой следует полностью воздерживаться от употребления белка коровьего молока, говядины, телятины, а также высокоаллергенных продуктов (яйца, арахис, морепродукты и др.) и тех, что содержат в составе красители, ароматизаторы, гистамин и могут раздражать ЖКТ. Детям на искусственном питании назначают высокогидролизованную смесь на срок не менее 6 мес или до достижения 12 мес, например «Nutrilon Пепти Гастро». Благодаря глубокому гидролизу белка (20% свободные аминокислоты, 80% короткоцепочечные пептиды) аллергенность смеси минимальна. Среднецепочечные триглицериды составляют до 50% общего количества липидов, не требуют расщепления липазой и обеспечивают лёгкое всасывание в том числе через повреждённую слизистую оболочку кишки. Смесь хорошо усваивается при вторичной лактазной недостаточности, возникающей на фоне гастроинтестинальных симптомов АБКМ, поскольку в составе отсутствует лактоза.

Смесь доказала свою эффективность за 30 лет клинического применения, что подтверждают и результаты исследовательских работ: купирование гастроинтестинальных симптомов АБКМ происходит в среднем за 1–1,5 мес, а диспепсических — за 6–8 дней ¹⁰. По другим данным, уже через 2 нед применения «Nutrilon Пепти Гастро» симптомы пищевой аллергии (в том числе кожные) достоверно уменьшаются ¹¹.

Универсальный код доступа в зону комфорта

Доц. Ирина Владимировна Бережная представила вниманию слушателей несколько интересных клинических случаев, связанных с запорами у детей раннего возраста. В первом примере к врачу обратились родители младенца 1,5 мес с жалобами на беспокойство ребёнка перед дефекацией с покраснением лица, поджиманием ножек, стул через 10–15 мин (самостоятельный или после дополнительной стимуляции). Факторы риска: тяжело протекавшая беременность (поздний токсикоз во II и III триместрах), роды стремительные первые, оценка по Апгар 7/8 баллов, хроническая и острая гипоксия плода. Вес при рождении 3450 г, рост 53 см. Прибавка в массе 1420 г, в росте — 3 см. Естественное вскармливание по требованию. Семейный аллергологический анамнез не отягощён, у бабушки и матери ребёнка ожирение и метаболический синдром.

Матери было рекомендовано отрегулировать режим кормлений и время нахождения младенца у груди, в своём рационе ограничить употребление сладостей, сократить количество молочных продуктов до 400 г в день. Специалистами было проведено обучение матери массажу живота, режиму, технике использования газоотводных трубок. Через 10 дней отмечены значительное улучшение состояния ребёнка и нормализация стула. Докладчик акцентировала внимание аудитории на том, что решить проблему зачастую удаётся простыми методами.

Во втором клиническом случае родители 2,5-месячного младенца предъявляли жалобы на периодическое беспокойство, отсутствие самостоятельной дефекации у ребёнка в течение 2–4 дней, стул жидкий после дополнительной стимуляции (газоотводная трубка, микроклизмы). В анамнезе — факторы риска: беременность матери протекала с поздним токсикозом во II и III триместрах, повышением АД в родах и завершилась экстренным кесаревым сечением в 39 нед, была диагностирована хроническая и острая гипоксия плода. Вес при рождении 3250 г, рост 51 см. Прибавка в массе за 2,5 мес небольшая — 1150 г, рост увеличился на 4 см. Грудное вскармливание по требованию. У матери и бабушки по женской линии в анамнезе бронхиальная астма, у папы — поллиноз. Учитывая факторы риска и жалобы, состояние было расценено как проявление АБКМ. Помимо причинного аллергена, матери дополнительно исключили из рациона все красные продукты, глютен, шоколад и т. д., однако эффекта терапия не принесла.

Судя по всему, лечащий врач напрасно не уделил должного внимания малой прибавке в весе (масса тела на 12,9% ниже нормы), за одно кормление младенец съедал 50–70 г молока, не срыгивал. В груди матери молока после прикладывания не было, что дало основание диагностировать гипогалактию у матери. Соответственно, несмотря на риск аллергии, основная причина отсутствия самостоятельного стула — недостаточный объём питания.

Ребёнку был поставлен диагноз функционального запора алиментарного генеза, недостаточности питания I степени. В этом случае лекарственная терапия не требуется, а дополнительный объём пищи следует обеспечивать докормом. При невозможности использования донорского грудного молока в данном случае, согласно рекомендациям ESPGHAN ¹², имеет смысл воспользоваться адаптированной смесью на основе частичного гидролиза белка, также следует назначить витамин D и обучить мать необходимым навыкам ухода и организации распорядка дня. После выполнения данных назначений уже через 14 дней прибавка в массе составила 500 г, у ребёнка улучшился сон. На фоне смешанного вскармливания с максимально возможной долей грудного молока в начале каждого кормления стул происходил самостоятельно 3–4 раза в сутки.

Подводя итог клинического случая, докладчик отметила, что запоры составляют примерно треть всех функциональных нарушений ЖКТ у детей раннего возраста, причём чаще всего эти проблемы имеют сочетанный характер. К счастью, многие смеси достаточно сбалансированы по составу, чтобы решать сразу несколько проблем (запор, срыгивания, колики). Примером универсального решения в случае недоступности грудного вскармливания, обеспечивающего ребёнку нормальное пищеварение и физиологичную дефекацию, может быть применение смеси «Nutrilon Комфорт». В составе — уникальный комплекс пребио­тиков scGOS/lcFOS, нормализующих микрофлору, пассаж по ЖКТ и консистенцию стула, а также β-пальмитат, смягчающий стул. Частично гидролизованный сывороточный белок сокращает время транзита пищи по ЖКТ и легко переваривается. Сниженное количество лактозы помогает предотвратить процессы брожения при лактазной недостаточности, прежелатинизированный крахмал уменьшает аэрофагию.

В третьем клиническом примере к врачу обратились родители 2-летнего мальчика, жаловавшегося на боль в животе (преимущественно в вечернее время, а также после еды и перед дефекацией), стойкие запоры в течение 3–4 дней, увеличение объёма живота. Запоры появились с 11 мес, стул был самостоятельный через 1–2 дня, плотноватый, часто фрагментированный. С 1,5 года — «страх горшка», на момент обращения дефекация проходит в тёмной комнате стоя.

В анамнезе — факторы риска нарушений нейроэндокринной регуляции ЖКТ: ранний токсикоз в I триместре с тяжёлой интоксикацией (мать получала инфузионную терапию, противорвотные препараты), хроническая и острая гипоксия плода. Роды первые, быстрые, оценка состояния новорождённого по Апгар 6/8 баллов, масса тела 3000 г, рост 50 см. Вес в 9 мес 9950 г, а в год — на 350 г меньше, при обращении — 11 510 г. Естественное вскармливание по требованию до 2 мес, семейный анамнез отягощён: пищевая аллергия у матери (при употреблении мёда, рыбы), поллиноз у отца.

У ребёнка отмечались проявления, расценённые как симптомы аллергии: полиморфная сыпь на коже всего тела, срыгивания, «запорный понос». С 4 мес дополнительно к грудному молоку была назначена формула на основе высокогидролизованного белка («Nutrilon Пепти Гастро»). К 5,5-месячному возрасту зафиксировано улучшение состояния: стул регулярный, кожа чистая, младенец не срыгивает. Однако когда в 9,5 мес в питание было введено 50 г творога, у ребёнка возникла аллергическая реакция (сыпь по телу, прожилки крови в кале).

Для коррекции состояния и увеличения калорийности рациона в 2-летнем возрасте введена аминокислотная формула. За сутки ребёнок получал 600 мл смеси, съедал охотно. На фоне терапии произошло улучшение самочувствия и сна, через 3 нед — самостоятельный стул (стоя в памперс, без явного страха), прибавка в массе 1200 г за 2,5 мес. Через 4 мес удалось значительно расширить рацион, а объём смеси снизить до 200 мл в сутки.

Доц. И. В. Бережная также акцентировала внимание аудитории на том, что переводить ребёнка при АБКМ на безлактозные смеси не следует, поскольку они тоже имеют в составе цельный белок коровьего молока. В данной ситуации необходимо как можно дольше сохранять естественное вскармливание, рекомендуя матери безмолочную диету, а при невозможности кормления грудным молоком показан перевод на гидролизаты или аминокислотные смеси. Докладчик также отметила, что для распознавания аллергии удобно пользоваться алгоритмом, предложенным европейскими специалистами (см. инфографику).

Согласно рекомендациям ESPGHA N, основным лечебным мероприятием при запорах должна быть диета. Эффект применения напитков, обогащённых магнием, не доказан, а вот пищевые волокна могут быть использованы в комплексной терапии состояния. Для лечения детей с АБКМ применяют смеси на основе высокогидролизованного белка, а также соки, содержащие сорбитол (яблочный, грушевый, сливовый)*, однако их целесообразно назначать детям старше года ⁶.

Применение очищающих клизм возможно, но достоверной разницы со слабительными на основе полиэтиленгликоля нет. Суппозитории с глицерином, оказывающие местнораздражающее действие на стенку кишки, необходимо использовать с осторожностью и только для разрешения острого состояния. Лекарства считают второй линией терапии функциональных запоров, кроме того, приём многих препаратов имеет возрастные ограничения и провоцирует нежелательные явления.

Общий итог заседания подвела проф. И. Н. Захарова, сделав акцент на том, что рекомендации экспертных международных сообществ основаны на консолидированном опыте множества специалистов (успешно оказавших помощь десяткам тысяч пациентов), поэтому неудивительно, что они отлично работают. Клиницисту не нужно придумывать ничего экзотического, экспериментировать с соевым или козьим молоком, а зачастую даже назначать какие-либо лекарственные препараты. Достаточно скорректировать диету кормящей матери и питание ребёнка, при необходимости подобрать смесь, уделив особое внимание работе с семьёй пациента и обучению родственников необходимым навыкам.

Литература и источники