Ключевые слова

• недифференцированная карцинома носоглоточного типа
• злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки
• химиотерапия
• лучевая терапия
• рак носоглотки
• новообразование
• детская онкология

Список сокращений

Термины и определения

Полная регрессия опухоли — отсутствие жизнеспособной опухолевой ткани, сохраняющееся не менее двух недель, при отсутствии признаков метастазирования.

Частичная регрессия — сокращение размеров или объёма опухоли более чем на 50%, при отсутствие новых метастазов.

Стабилизация процесса — сокращение размеров или объёма опухоли менее чем на 50% или увеличение — не более чем на 25%.

Прогрессирование — увеличение объёма опухоли более чем на 25% от первоначальных размеров или появление новых метастазов.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Рак носоглотки (недифференцированная карцинома носоглоточного типа, злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки) — злокачественное эпителиальное новообразование носоглотки.

1.2. Этиология и патогенез

Среди причин развития эпителиальной опухоли выделяют системные заболевания, такие как пигментная ксеродерма, анемия Фанкони, инфицирование вирусами папилломы человека (ВПЧ), иммунодефицита человека и герпес-вирусом, а также перенесённая трансплантация костного мозга ¹.

Среди причин возникновения недифференцированного рака преобладают экологические факторы — ионизирующее излучение, использование гербицидов и пестицидов, продукты химических и других производств, лекарственные препараты, обладающие тератогенным и канцерогенным эффектом. Также не исключаются иммунодефициты и генетические факторы, на что указывают наблюдения раковых опухолей носоглотки среди близких родственников ⁴.

Попытки выявить ведущие факторы риска у пациентов молодого возраста установили, что алкоголь, табакокурение, употребление в пищу большого количества свежих овощей и фруктов не влияют на частоту возникновения плоскоклеточного рака у данной категории пациентов ¹⁰, ¹¹.

Связь между частотой рака носоглотки с инфицированием вирусом Эпштейн–Барра (ВЭБ) и ВПЧ

Одной из причин, обусловливающих высокую частоту недифференцированного рака носоглотки, многие исследователи называют наличие герпесоподобного ВЭБ, антитела к которому определяются в 100% случаев данного типа рака именно носоглоточной локализации. Титр антител к ВЭБ у больных раком носоглотки в 4 раза выше, чем у здоровых, и в 3 раза выше по сравнению с раком других локализаций. ВЭБ отсутствует в неопухолевых эпителиальных клетках.

Серологическое тестирование на ВЭБ рекомендуется включать в диагностику и при первичной постановке диагноза, и при последующем наблюдении, так как в крови больных увеличен титр антител против ВЭБ, а также повышены титры антигена вирусного капсида (VCA), диффузного (D) компонента раннего антигенного (EA) комплекса (D-EA). Титры IgG VCA и D-EA, как правило, повышаются и убывают соответственно степени активности болезни. Причинная связь между ВЭБ и раком носоглотки подтверждается обнаружением в клетках недифференцированного рака носоглотки эквивалента ВЭБ генома. Семейная предрасположенность подтверждается описанными наблюдениями рака носоглотки у близких родственников — заболевания, связанного с высоким титром антител к герпесоподобному ВЭБ ⁶, ¹⁰.

Установлено присутствие ДНК ВПЧ в зонах с плоскоклеточным компонентом при раке рото- и носоглотки. Анализ данных Центра по изучению рака в Швеции, за период с 1958 по 1996 гг. показал достоверное повышение риска развития рака языка или нёбных миндалин у мужчин, чьи жёны страдают раком шейки матки. Роль ВПЧ в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений, чем, вероятно и обусловлена эта зависимость. Нельзя исключить и инфицирование ребёнка этим вирусов в семье, а затем, под влиянием дополнительных факторов, развитие плоскоклеточного рака ⁴.

1.3. Эпидемиология

Среди эпителиальных опухолей у детей рак рото- и носоглотки — редкая патология, которая составляет 1–3% от общего числа злокачественных новообразований, 10–12% злокачественных опухолей головы и шеи.

Недифференцированный рак занимает основное место (97%) среди злокачественных эпителиальных новообразований носоглотки и развивается, в основном, у детей 10–15-летнего возраста, чаще у мальчиков ¹, ³, ⁴.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Злокачественные новообразования (ЗНО) носоглотки (C11):

C11.0 — ЗНО верхней стенки носоглотки.

C11.1 — ЗНО задней стенки носоглотки.

C11.2 — ЗНО боковой стенки носоглотки.

C11.3 — ЗНО передней стенки носоглотки.

C11.8 — Поражение носоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных областей.

C11.9 — Неуточнённые локализации ЗНО носоглотки.

1.5. Классификация

1.5.1. Анатомические зоны при опухоли носоглотки

Выделяют следующие анатомические области и части носоглотки:

• задневерхняя стенка — от уровня линии соединения твёрдого и мягкого нёба до основания черепа;
• боковая стенка, включая ямку Розенмюллера;
• нижняя стенка, представляющая собой верхнюю поверхность мягкого нёба.

1.5.2. Международная гистологическая классификация рака носоглотки Всемирной организации здравоохранения (WHO):

1. Плоскоклеточный ороговевающий рак;
2. Плоскоклеточный неороговевающий рак;
3. Недифференцированный рак (носоглоточного типа).

1.5.3. Международная классификация стадий развитий раковых клеток (TNM)

T — первичная опухоль носоглотки.

Т₁ — опухоль в пределах носоглотки;

Т₂ — опухоль распространяется в мягкие ткани верхней части глотки и/или носовую ямку;

Т_2a — без распространения в окологлоточные структуры;

T_2b — с распространением в окологлоточные структуры;

Т₃ — опухоль распространяется в кость и/или параназальные структуры;

Т₄ — опухоль распространяется в полость черепа и поражает височную ямку, орбиту или гортаноглотку.

Примечание. Под распространением опухоли в окологлоточные структуры имеется в виду задненаружное распространение опухоли через глоточно-основную фасцию.

N — региональные лимфатические узле при раке носоглотки.

N_х — состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;

N₀ — метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют;

N₁ — метастазы в регионарных лимфатических узлах с одной стороны, 6 см и менее в диаметре, выше подключичной ямки;

N₂ — двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах, до 6 см в наибольшем измерении, выше подключичной ямки;

N₃ — метастазы в регионарных лимфатических узлах;

N_3a — более 6 см;

N_3b — в надключичной ямке.

Требования к определению категорий рТ и pN соответствуют требованиям к определению категорий Т и N.

pN₀ — исследование выборочного участка удалённых тканей шеи включает 6 и более лимфоузлов. При радикальной или модифицированной радикальной операции обычно исследуют 10 и более лимфоузлов.

М — отдалённые метастазы.

М_х — наличие отдалённых метастазов не может быть оценено;

М₀ — нет отдалённых метастазов;

M₁— отдалённые метастазы.

1.5.4. Клиническая классификация рака носоглотки по стадиям (табл. 1)

Таблица 1. Клиническая классификация рака носоглотки по стадиям

Комментарии:

I стадия — небольшая опухоль или язва на одной из стенок носоглотки. Метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются.

II стадия — опухоль занимает не более двух стенок носоглотки либо не более половины её просвета при преимущественно экзофитной форме роста. Определяются единичные односторонние метастазы в верхней группе шейных лимфоузлов.

III стадия — опухоль заполняет всю носоглотку, не выходя за её пределы, или опухоль любого размера, распространяющаяся в ротоглотку и задние отделы полости носа. Имеются односторонние или двусторонние подвижные метастазы.

IV стадия — опухоль распространяется в полость черепа с (или без) деструкцией костей, поражением черепных нервов, в полость уха, околоносовые пазухи, крылонебную ямку, глазницу, определяются односторонние или двусторонние фиксированные метастазы на шее, отдалённые метастазы.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Условно все симптомы злокачественных опухолей носоглотки можно разделить на 4 основные группы: носовые, ушные, неврологические и метастазы.

Ранними считаются первые две группы симптомов, которые являются собственно носоглоточными, т.к. обусловлены ростом опухоли в пределах носоглотки. Неврологические симптомы и регионарные метастазы свидетельствуют о распространении процесса за пределы органа и вовлечении регионарного лимфатического коллектора. При раке носоглотки метастатическое поражение лимфатических узлов появляется в течение первых месяцев заболевания. Для недифференцированного рака носоглотки характерно быстрое, агрессивное течение, с инфильтрирующим ростом и вовлечением в процесс окружающих анатомических структур. С ростом опухоли появляются слизистые и гнойные выделения из носа, а с присоединением вторичной инфекции и в далеко зашедших стадиях заболевания — ихорозный запах, примесь крови и некротические массы. Изъязвление и распад опухоли вызывают периодические спонтанные носовые кровотечения.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на случаи заболеваемости раком носоглотки в семье ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2b).

• При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на ВЭБ в анамнезе пациента или у ближайших родственников ⁶.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

• При расспросе родителей и пациента рекомендуется обратить внимание на расстройство носового дыхания, чаще двустороннее, гнусавость, появление опухоли на шее ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

2.2. Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

• Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется провести пальпацию шейных, надключичных лимфатических узлов, аускультацию лёгких.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется обратить внимание на выраженность болевого синдрома и симптомов поражения черепно-мозговых нервов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется выполнение оториноларингологического осмотра ².

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Оториноларингологический осмотр включает:

• Осмотр наружного носа — возможно выявление деформации в области наружного носа, проекции околоносовых пазух;
• Передняя риноскопия — в задних и верхних отделах полости носа возможно обнаружение опухолевых масс;
• Задняя риноскопия — позволяет выявить опухолевые массы в области носоглотки, перекрывающие частично или полностью хоаны;
• Осмотр ротоглотки — рост опухоли в ротоглотку вызывает смещение кпереди и асимметрию мягкого нёба, гнусавый оттенок голоса, при больших размерах — затруднение дыхания;
• Отоскопия — отоскопическая картина соответствует хроническому эксудативному отиту или тубоотиту.
• Рекомендуется выполнить пальпацию шейных, над- и подключичных лимфатических узлов ¹, ², ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Потенцией к метастазированию обладает около 90% недифференцированных раков, причём в 70–75% случаев вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы.

При этом, поражённые лимфатические узлы пальпируются вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в виде плотных безболезненных конгломератов. При раке носоглотки выявляется двустороннее поражение лимфатических узлов шеи, но при распространённых стадиях в процесс могут вовлекаться также над- и подключичные лимфатические узлы.

• Рекомендуется консультация детского онколога ¹, ⁴

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Консультация детского онколога позволяет оптимизировать и упорядочить назначение визуализирующих и инструментальных методов диагностики.

2.3. Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза

• Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи ⁴, ⁵.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

• Рекомендуется определение титра антител IgG и IgM к капсидному, раннему, ядерному антигенам ВЭБ ⁴, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

• Рекомендуется цитологическое исследование отпечатка опухолевой ткани, поражённого лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов шеи ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

• Рекомендуется проведение всем пациентам гистологического исследования опухолевой ткани из носоглотки и/или лимфатического узла и/или других возможных зон метастазирования у всех пациентов ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1а).

• Рекомендуется проведение цитологического исследования костного мозга ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендуется проведение цитологического исследования ликвора при подозрении на метастазирование опухоли по оболочкам головного/спинного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение иммуногистохимического исследования с использованием тканевых маркёров — панцитокератина, цитокератинов, р63, маркёров ВЭБ-инфекции ⁸.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: Цитологическое и морфологическое исследования завершают комплексную диагностику. С учётом того, что довольно часто появление метастатически изменённых лимфоузлов на шее является первым симптомом рака носоглотки, материал для исследования получают при пункции или биопсии шейного лимфоузла. При отсутствии метастазов проводится биопсия первичной опухоли носоглотки.

• В случае, если забор материала для гистологического исследования был проведён до поступления в специализированное онкологическое отделение, рекомендуется выполнить пересмотр имеющихся гистологических препаратов в условиях патоморфологического отделения специализированных онкологических клиник.
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

2.4. Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза

• Рекомендуется компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки для исключения метастатического поражения лёгких ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

Комментарии: КТ с контрастным усилением обладает высокой информативностью при выявлении небольших новообразований, особенно при проникновении в крылонёбную и подвисочную ямки, точностью определения их распространённости, выявлении деструкции костей, внутричерепного роста опухоли.

• Рекомендуется проведение эндоскопического исследования носоглотки (эпифарингоскопии) ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

Комментарии: Эпифарингоскопия позволяет детально__обследовать все стенки носоглотки, выявить направление роста опухоли и, что самое ценное, провести прицельную биопсию для морфологического подтверждения диагноза. При недифференцированном раке носоглотки отмечается экзофитная форма роста опухоли с изъязвлением поверхности, опухоль чаще всего локализуется на боковых стенках носоглотки, инфильтрируя и распространяясь по ним в ротоглотку и даже в гортаноглотку, реже поражается изолированно купол носоглотки. При росте новообразования кпереди опухолевые массы определяются при эндоскопическом осмотре в полости носа.

• Рекомендуется сочетать эндоскопический осмотр с проведением биопсии опухоли носоглотки.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Эндоскопический осмотр и биопсия опухоли носоглотки при подозрении на рак носоглотки у пациентов младшего возраста проводится в условиях седации, что требует предварительной консультации и сопровождения анестезиолога.

Эндоскопический осмотр и биопсия опухоли носоглотки у детей старшего возраста и подростков, при не тяжёлом общем состоянии пациента, рекомендуется проводить амбулаторно с использованием местной аппликационной анестезии.

• Рекомендуется проведение магнитно-резонансная томография (МРТ) носоглотки, околоносовых пазух, головного мозга в нативном режиме и с контрастным усилением для чёткой визуализации опухоли и исключения её распространения в полость черепа и на оболочки головного мозга ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) шеи для выявления вторичных изменений в регионарных лимфатических узлах, что имеет решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения ¹, ⁴, ⁵.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

• Рекомендуется проведение радиоизотопного исследования с цитратом галлия для определения степени местной распространённости новообразования и выявления метастатического поражения лимфатических узлов ¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• Рекомендуется проведение радиоизотопного исследования с технецием для исключения/подтверждения метастатического поражения костей ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

2.5. Иная диагностика

На этапе постановки диагноза

• Рекомендуется проведение биопсии первичной опухоли и/или шейного лимфатического узла при подозрении на метастатическое поражение и/или других возможных зон метастазирования ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1а).

Комментарии: Биопсия необходима для получения материала с целью проведения гистологического и иммуногистохимического исследования. Морфологическая верификация диагноза рекомендована у всех пациентов.

• Рекомендуется проведение тимпанометрического исследования для оценки функции слуховой трубы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение аудиометрического исследования при подозрении на тугоухость ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

• Рекомендуется обследование на этапе контроля эффективности лечения после 2, 4, 8 курса полихимиотерапии (ПХТ) и через 1 месяц после завершения лучевой терапии на первичную опухоль ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Обследование включает:

1. Оториноларингологический осмотр, пальпация шейных лимфатических узлов;
2. Эндоскопическое исследование полости носоглотки;
3. КТ органов грудной клетки;
4. МРТ носоглотки с в/в контрастированием;
5. УЗИ мягких тканей шеи и органов брюшной полости;
6. Тимпанометрическое исследование;
7. Аудиометрия;
8. Радиоизотопная диагностика (РИД) костей и мягких тканей (проводится после 4 и 8 курсов ПХТ);
9. Определение уровня антител IgM и IgG к капсидному, раннему и ядерному антигенам ВЭБ;
10. Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, лактатдегидрогеназа (ЛДГ), натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

11. Консультация детского онколога

    • Рекомендуется обследование на этапе контроля эффективности лечения перед 2, 4, 6, 7 курса ПХТ.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Обследование включает:

1. Оториноларингологическое исследование, пальпация шейных лимфатических узлов;
2. Ультразвуковая вычислительная томография (УЗВТ) мягких тканей шеи и органов брюшной полости;
3. КТ органов грудной клетки (не чаще 1 раз в 30 дней, при условии отсутствия клинических показаний);
4. Общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
5. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.

• При подозрении на рецидив заболевания или прогрессию опухоли рекомендуется выполнить:

1. Полный комплекс диагностических мероприятий (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения после 2, 4, 8 курса ПХТ).

2. Биопсию зон отдаленного метастазирования при прогрессировании заболевания с последующим проведением гистологического исследования полученного материала ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

2.6. Дифференциальная диагностика

Часто встречающиеся воспалительные процессы в носоглотке у детей (ринофарингиты, аденоидиты) имеют сходную симптоматику со злокачественными новообразованиями, не имеющими патогномоничных признаков при первичной локализации в носоглотке. Кроме того, большое количество лимфаденопатий различной этиологии с локализацией на шее приводит к ещё большим трудностям в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых поражений и, как следствие, к их высокой запущенности.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими злокачественными новообразованиями, поражающими носоглотку: неходжкинская лимфома, рабдомиосаркома (эмбриональная, альвеолярная, плеоморфная), а также с юношеской ангиофибромой, имеющими сходные клинические признаки.

3. Лечение

3.1. Химиотерапия

Показания к началу химиотерапии:

1. Согласие родителей или законных представителей на проведение химиотерапевтического лечения;

2. Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;

3. Наличие гистологической верификации диагноза;

4. Уровень лейкоцитов выше 2×10⁹, тромбоцитов выше 75×10⁹;

5. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжёлых органных дисфункций;

6. Отсутствие инфекционных осложнений;

7. Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на винбластин**, циклофосфан**, доксоробицин**, блеомицин**.

• Рекомендуется проведение специализированного лечения только в условиях специализированного детского онкологического отделения [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендуется назначение химиотерапевтического лечения 1 линии при недифференцированном (низкодифференцированном) гистологическом варианте рака носоглотки ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• Не рекомендуется введение препарата фторурацила на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития фотосенсибилизирующего эффекта.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Принимая во внимание высокий риск развития тяжёлого стоматита и мукозита на фоне проведения лучевой терапии на область носоглотки, а также побочное действие фторурацила^** _в виде развития стоматита, потенцировать нежелательные эффекты при сочетанном проведении химиолучевой терапии с включением в схему ПХТ фторурацила** не рекомендуется.

• Не рекомендуется введение дактиномицина во время проведения лучевой терапии ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2b).

Комментарии: Принимая во внимание высокий риск развития тяжёлого стоматита и мукозита на фоне проведения лучевой терапии на область носоглотки, а также побочное действие дактиномицина в виде развития стоматита 3–4 степени, потенцировать нежелательные эффекты при сочетанном проведении химиолучевой терапии с включением в схему ПХТ дактиномицина не рекомендуется.

3.1.1. Индукционный этап химиотерапии (ХТ)

• Рекомендуется проводить 4 курса ПХТ с интервалами между курсами 21–28 дней.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Схема ПХТ:

• винбластин**5 мг/м² 1, 8, 15 дни в/в стр.;
• циклофосфамид** 600 мг/м² 1 день в/в кап.;
• доксорубицин** 20 мг/м² 1, 8 дни в/в кап.;
• блеомицин** 10 мг/м² 2 и 4 день в/в кап.

При достижении суммарной дозы блеомицина в 300 мг/м² данный препарат исключают ¹, ⁴.

• Рекомендуется на 7 день от начала курса введение оксодигидроакридинилацетата натрия в дозе 4-6 мг/кг в сутки однократно с интервалом 48 часов (возможно введение с раствором новокаина 0,25-0,5% - 2 мл). Курс включает 5-7 инъекций с интервалом 2 недели. Суммарно проводится 4 курса оксодигидроакридинилацетата натрия на фоне 4 первых курсов ПХТ и ЛТ ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Перед началом консолидирующего этапа химиотерапии рекомендуется проведение полного комплекса обследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения после 2, 4, 8 курса ПХТ и через 1 месяц после завершения лучевой терапии на первичную опухоль).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение консолидирующего этапа химиотерапии ³,⁴,⁵.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: Консолидирующий этап химиотерапии включает проведение 4 курсов ПХТ по схеме:

• винбластин __** 5 мг/м² 1, 8 дни в/в стр.;
• циклофосфамид __** 500 мг/м² 1, 8 дни в/в кап.;
• дактиномицин 1200 мкг/м² 1 день в/в стр.

Примечание: дактиномицин не вводится во время проведения лучевой терапии. Максимальная разовая доза дактиномицина — 2,5 мг. Интервалы между курсами 21–28 дней. Перед началом проведения 5 и последующих курсов следует выполнить комплекс диагностических исследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения).

3.1.2. Химиотерапия 2 линии

Показания для назначения 2 линии ПХТ:

1. Гистологический вариант рака носоглотки: неороговевающий плоскоклеточный рак;

2. Отсутствие эффекта при проведении 1 линии ПХТ при недифференцированном варианте: увеличение размеров первичной опухоли более чем на 25% или появление новых метастатических очагов;

3. Аллергические реакции на препараты 1 линии ПХТ в анамнезе.

Критерии начала химиотерапевтического лечения:

1. Согласие родителей или законных представителей на проведение химиотерапевтического лечения;

2. Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;

3. Уровень лейкоцитов выше 2×10⁹, тромбоцитов выше 75×10⁹;_

4. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжёлых органных дисфункций;

5. Отсутствие инфекционных осложнений;

6. Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на препараты паклитаксел**, цисплатин**, фторурацил**, кальция фолинат**.

• Рекомендована следующая схема химиотерапии 2-ой линии:

• Паклитаксел** 150 мг/м² в/в1 день;

• Цисплатин** 100 мг/м² в/в 1 день;

• Фторурацил** 1000 мг/м² в/в с 1 по 5 день;

• Кальция фолинат** 425 мг/м² в/в в дни введения фторурацила_**_ ⁷, ⁹, ¹⁰, ¹².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Фторурацил** не вводят на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития тяжёлых форм стоматита.

• Рекомендуется проведение 5 курсов 2-ой линии ПХТ с интервалами между курсами 21–28 дней. Перед началом проведения ПХТ рекомендуется выполнить комплекс диагностических исследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения) ⁷, ⁸, ¹⁰.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

3.1.3. Химиотерапия 3 линии

Критерии начала химиотерапевтического лечения:

1. Согласие родителей или законных представителей на проведение химиотерапевтического лечения;

2. Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;

3. Морфологически подтверждённый рецидив рака носоглотки;

4. Уровень лейкоцитов выше 2×10⁹, тромбоцитов выше 75×10⁹;

5. Суммарная доза цисплатина** не более 350 мг/м² и доксорубицина** 400 мг/м² на момент назначения 3 линии ПХТ;

6. Отсутствие хронических заболеваний в стадии декомпенсации, тяжёлых органных дисфункций;

7. Отсутствие инфекционных осложнений;

8. Отсутствие аллергической реакции в анамнезе на препараты цисплатин^**, фторурацил**, доксорубицин**.

• Рекомендована следующая схема химиотерапии 3-й линии:
• цисплатин** 100 мг/м² в/в 1день в/в кап.;
• фторурацил** 500 мг/м² в/в с 1-го по 5 дни в/в кап.;
• кальция фолинат** 425 мг/м² в/в в дни введения фторурацила_**_
• доксорубицин** 30 мг/м² в/в 2, 4 дни в/в кап. [7–9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: Фторурацил** не вводят на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития тяжёлых форм стоматита.

Суммарно проводится 5 курсов ПХТ, описанных выше. Интервалы между курсами составляют 21–28 дней. Перед началом проведения ПХТ рекомендуется выполнить комплекс диагностических исследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения).

3.2. Хирургическое лечение

• Рекомендуется выполнить оперативный этап лечения, который включает проведение двусторонней лимфодиссекции при метастатическом поражении лимфатических узлов шеи в случае сохранения признаков опухолевого поражения по данным проведенного обследования после 8 курса ПХТ ², ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• Рекомендуется выполнять оперативное лечение в объеме атипичной резекции легкого для верификации очаговых изменений в легких. Атипичная резекция легкого может носить характер биопсии (при множественном метастатическом поражении легких) или иметь лечебную цель при единичных метастазах.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

3.3. Лучевая терапия

• Рекомендуется выполнение лучевой терапии всем пациентам при недифференцированном и плоскоклеточном неороговевающем раке носоглотки ⁷, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1а).

• Рекомендуется проведение дистанционной лучевой терапии (ЛТ) на первичный опухолевый очаг в носоглотке в режиме 3D-планирования в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 Гр ⁷, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2b).

• Рекомендуется начинать ЛТ на первичный очаг и лимфатические узлы шеи после 4-х индукционных курсов ПХТ ⁷, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a).

• При проведении 2 и 3 линий ПХТ рекомендуется начать ЛТ после достижения максимального сокращения размеров первичной опухоли ⁷, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1b).

• При морфологически подтверждённом метастатическом поражении шейных лимфатических узлов рекомендуется проведение ЛТ в СОД 45,6 Гр на лимфатические узлы шеи ⁷, ¹⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2b).

• Профилактическое облучение лимфатических узлов шеи при раке носоглотки рекомендуется проводить всем пациентам в дозе СОД 36 Гр ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2b).

• При метастатическом поражении лёгких рекомендуется проводить крупнопольное облучение лёгких в СОД 12 Гр после завершения ЛТ на первичный очаг ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• При наличии одиночных метастатических очагов в костях возможно проведение ЛТ в СОД до 36–50 Гр (на поражённые области) ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

3.4. Иное лечение

• При непереносимости паклитаксела рекомендуется замена препарата на таксотер**.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: В этом случае рекомендована схема ПХТ:

• Доцетаксел __** _85 мг/м² в/в кап. в 1-й день;
• Фторурацил __** _750 мг/м² в/в кап. с 1 по 5 дни, в течение 24 часов;
• Дексаметазон__** — _0,15 мг/кг в/в стр. с 1 по 3 дни.

Фторурацил** не вводят на фоне лучевой терапии из-за высокого риска развития тяжёлых стоматитов.

Суммарно проводится 5 курсов ПХТ, описанных выше. Интервалы между курсами должны составлять 21–28 дней. Перед началом проведения ПХТ рекомендуется выполнить комплекс диагностических исследований (см. обследование на этапе контроля эффективности лечения).

Дактиномицин не следует вводить во время проведения лучевой терапии, в связи с высоким риском развития тяжёлых стоматитов. Максимальная разовая доза дактиномицина — 2,5 мг.

• При метастатическом поражении костей рекомендуется введение препаратов золедроновой кислоты в дозе 2,4 мг/м2 (максимально 4 мг) каждые 28 дней в течение 1 года.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Золедроновая кислота относится высокоэффективным бисфосфонатам, обладающим избирательным действием на костную ткань, подавляя её резорбцию, воздействуя на остеокласты. Селективное действие бисфосфонатов на костную ткань основано на высоком сродстве к минерализованной костной ткани.

• Рекомендуется проводить КТ нижней челюсти 1 раз в 6 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

3.5. Профилактика осложнений, возникающих в ходе проведения специального лечения (сопроводительная терапия)

• Для профилактики экстравазатов, флебитов поверхностных периферических вен рекомендуется установка пациентам центральных венозных катетеров (внешних или полностью имплантируемых — порт-систем) ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• Рекомендуется назначение в качестве кишечной деконтаминации перорально противогрибковых препаратов и препаратов, действующих на флору кишечника (аминогликозиды, полимиксин В, ванкомицин**, фторхинолоны ⁴).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: Кишечная деконтаминация осуществляется в зависимости от флор, высеваемых в лечебных учреждениях. Начало проведения деконтаминации определяется снижением уровня нейтрофилов ниже 0,5×10⁹._

Для профилактики инфекционных осложнений

• Рекомендуется введение препарата ко-тримоксазол** в дозе 2,5–3 мг/кг 3 раза в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• При наличии у больного рецидивирующей инфекции (Herpes simplex или Varicella-zoster virus) рекомендовано назначение ацикловира в дозе 250–500 мг/м2 перорально каждые 8 часов в зависимости от тяжести инфекции. При наличии выраженного мукозита — введение препарата внутривенно ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Профилактика и терапия эметогенных осложнений

• С целью профилактики тошноты и рвоты, возникающих на фоне ПХТ, рекомендуется применение антагонистов 5-НТ3 рецепторов ¹, ³, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b).

Комментарии: К препаратам данной группы относятся ондансетрон, гранисетрон и трописетрон, различающиеся по степени сродства к рецепторам серотонина и по длительности эффекта. Степень эметогенности химиопрепаратов, используемых для лечения рака носоглотки, представлена в Приложении Г2.

• Рекомендовано назначение ондансетрона в дозе 0,15 мг/кг за 30–60 минут до начала ПХТ ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: При проведении ПХТ средней эметогенности требуется назначение антиэметогенных препаратов три раза в сутки. Антиэметогенное действие антагонистов 5-НТ3 рецепторов усиливается при комбинации с дексаметазоном.

Трансфузии препаратов крови

• Рекомендуется проводить трансфузии облучённых компонентов крови пациентам с гемоглобином 80 г/л или ниже с учётом выраженности симптомокомплекса, обусловленного анемическим синдромом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Облучение продуктов крови рекомендовано в дозе 25–30 Гр. При условии использования лейкоцитарных фильтров или получения тромбоконцентрата на сепараторах, снабжённых лейкоцитарными фильтрами или ловушками, облучение препаратов крови можно не обязательно.

Гидратационная терапия

• Рекомендуется проводить гидратационную терапию за 24 часа до начала курсов ПХТ из расчёта 3 л/м²/сутки кристаллоидных растворов ¹, ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: суммарный объём жидкости должен быть равномерно распределён на 24 часа. Объём инфузионной терапии из расчёта 3 л/м² /сутки поддерживается на протяжении проведения ПХТ и в течение 2–4 дней после её завершения. При необходимости назначается фуросемид** или другие диуретики в стандартных дозах. В случае слабой выраженности интоксикации и стабильного состояния больного объём может быть уменьшен до 2–2,5 л/м² /сутки.

4. Реабилитация

• Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всём протяжении специального лечения оказание социально-педагогической помощи пациенту, а также социально-психологическую поддержку семьи ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

• При жалобах на снижение слуха в случае наследственной тугоухости рекомендуется провести до начала специализированного лечения, а также после завершения ЛТ консультацию сурдолога и, при необходимости, сурдологическую коррекцию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение консультации и диспансерное наблюдение эндокринолога пациентам, перенёсшим лучевую терапию на область лимфатических узлов шеи и купола носоглотки ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а).

5. Профилактика

5.1. Профилактика

• Рекомендуется лечение заболеваний, вызываемых ВЭБ ⁶.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

• Рекомендуется генетическое консультирование при выявлении случаев заболевания раком носоглотки у ближайших родственников [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3).

5.2. Диспансерное ведение

• После окончания лечения рекомендуется динамическое наблюдение онколога в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев (Приложение Г3) ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 2a).

Комментарии: Обследование на 1 году диспансерного наблюдения:

1. МРТ носоглотки, основания черепа с в/в контрастированием;

2. КТ органов грудной клетки;

3. Эндоскопический осмотр носоглотки;

4. Радиоизотопное исследование костной системы и мягких тканей 1 раз в 6 месяцев;

5. УЗВТ лимфатических узлов шеи и органов брюшной полости;

6. Исследование антител к ВЭБ каждые 3 месяца;

7. Наблюдение детского онколога.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Неблагоприятные факторы:

1. Проведение химиотерапии со снижением доз химиопрепаратов;

2. Отказ от проведения лучевой терапии;

3. Удлинение сроков между курсами ПХТ более 28 дней;

4. Присоединения инфекционных осложнений;

5. Распространение опухоли на латеральную крылонёбную мышцу.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Глеков Игорь Викторович, д.м.н., профессор, заведующий отделением лучевой терапии НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

2. Горбунова Татьяна Викторовна , к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

3. Иванова Н.В., к.м.н., врач отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

4. Поляков В.Г., академик РАН, профессор, заместитель директора, заведующий отделением опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой детской онкологии ФГБОУ ДО РМАПО Минздрава России, главный внештатный детский специалист онколог Минздрава России.

5. Рыков Максим Юрьевич, к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

6. Шишков Руслан Владимирович, д.м.н., доцент, профессор кафедры детской онкологии ФГБОУ ДО РМАПО Минздрава России, врач отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.

Все члены рабочей группы являются членами Российского общества детских онкологов.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-детские онкологи;
2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций: клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

1. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 г. №560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"»;

2. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. №422н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»;

3. Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 г. №247, от 30.12.2009 г. №1121, от 06.02.2012 г. №89, от 16.04.2012 г. №318, от 04.09.2012 г. №882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утверждённые Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. №24;

4. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Форма помощи

Несмотря на необходимость проведения диагностических мероприятий, лечение данной категории пациентов должно быть начато в максимально короткие сроки в условиях специализированного стационара.

Условия оказания

Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между курсами химиотерапии может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение химиотерапии детям старшего возраста и подросткам может осуществляться в условиях дневного стационара. Проведение курса лучевой терапии возможно амбулаторно или в условиях дневного стационара при отсутствии необходимости в анестезиологическом сопровождении и до периода развития осложнений, требующих антибактериальной, инфузионной или другой сопроводительной терапии. В случае развития осложнений ребёнок переводится на стационарное лечение. Химиотерапевтическое лечение, проведение лучевой терапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста рабочая группа рекомендует в условиях специализированных отделений стационара.

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи (http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886).

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Блок-схема диагностики и лечения пациента с раком носоглотки

Блок-схема лечения пациента с локализованной формой рака носоглотки.

Блок-схема лечения пациента с генерализованной формой рака носоглотки.

Приложение В. Информация для пациентов

Перед началом специального лечения рекомендуется информировать родителей и пациента о возможных рисках предстоящего лечения и путях их преодоления. Разъяснительную работу рекомендуется начинать с определения понятия.

Мукозит (стоматит) —поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжёлых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжёлая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и дёсны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как фторурацил_**, дактиномицин, доксорубицин**, блеомицин**_. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита, которые рекомендуется организовать родителям пациента:

1. Санация ротовой полости до начала проведения специального лечения.
2. Криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за 10–15 мин до и во время ПХТ (в общей сложности до 30 мин) у пациентов подросткового возраста при отсутствии признаков вирусной инфекции.
3. Систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта проводится лечащим врачом, родителями и пациентом.

Признаки стоматита, которые должны насторожить пациента и родителей: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережёвывании пищи. Могут появиться пузырьки, отёчность языка, жжение, дискомфорт. При возникновении стоматита назначается терапия, направленная на уменьшение воспаления.

Важно при развитии первых признаков стоматита соблюдать диетические и гигиенические рекомендации.

• Диета с включением в рацион мягкой, тёплой, не раздражающей, термически обработанной пищи, очищающие средства: 3% раствор перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, орошение растворами антисептиков;
• Строго соблюдать все предписанные врачом рекомендации относительно медикаментозных средств, строго следовать указаниям по кратности применения местных антисептиков, противовоспалительных, антибактериальных и противогрибковых препаратов.

Для санационной обработки полости рта рекомендуем использовать следующие средства:

1. Чистите зубы в период бодрствования каждые 6 часа зубной щёткой с мягкой щетиной.
2. Полоскать рот по 3–5 мин каждые 2–3 часа не менее 8 раз в день. Между полосканиями.
3. Полоскание рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5–2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды.
4. Дежурными средствами для полосканий давно стали теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
5. Можно использовать готовые лекарства для полоскания: жидкости, содержащие экстракт ромашки, календулы и тысячелистника. Применяется 1 чайная ложка на стакан теплой воды (не пить, а полоскать).
6. Родителям пациентам необходимо помнить, что несоблюдение гигиены полости рта может привести к развитию более серьёзных осложнений!

Диетические рекомендации при стоматитах:

Продукты, которые помогут Вам в лечении стоматита — готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки. Рекомендуется использование гомогенных мясных, овощных, фруктовых пюре, каш промышленного производства для питания детей до одного года в рационе детей старшего возраста. Такое питание содержит все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы, а также является механически щадящей пищей и исключает инфицирование бактериями и вирусами, поскольку упаковано в асептических условиях. В период снижения аппетита и болей в полости рта у пациента детского возраста на фоне симптомов стоматита рекомендуется использовать специальные смеси с повышенным содержанием белка и калорий. Основной целью данных рекомендаций является сохранение полноценного естественного питания, профилактика потери массы тела и, как следствие, профилактика инфекционных осложнений, обусловленных развитием кахексии.

Для разнообразия рациона пациентов детского возраста рекомендуется родителям готовить следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Готовить тушёные, варёные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). Рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок. В тех случаях, когда появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережёвывание и глотание пищи затрудненно, рекомендуется пить больше жидкости (для детей старше года до 100 мл/кг). Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки. Хорошим вспомогательным фактором в борьбе с сухостью слизистой полости рта может быть препарат на основе «искусственной слюны», который распыляется в полость рта.

Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Помидоры давайте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Одним из угрожающих осложнений, которое может возникнуть на фоне химиотерапии у детей — это разжижение стула, которое может повторяться многократно в сутки. При обильном жидком стуле происходит быстрая потеря жидкости (обезвоживание), электролитов и веществ, необходимых для жизнедеятельности организма. В случае возникновения этих симптомов необходимо срочно сообщить об этом медицинскому работнику! Помните, развитие диареи у детей младшего возраста очень быстро может стать угрожающим состоянием!

Диарея — (жидкий стул), вызванная ПХТ, в большинстве случаев обусловлена или прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Терапия диареи заключается первоначально в возмещении жидкости и электролитов. С этой целью при лёгких нарушениях стула можно использовать в препарат регидрон_**_ или следующий раствор: 3/4 чайной ложки поваренной соли + 1 чайная ложка соды + 4 столовые ложки сахара + 1 стакан апельсинового сока в 1 литре воды, приготовленный раствор нужно выпить в течение суток. Перед началом применения этих средств необходимо сообщить врачу о развитии симптомов диареи и принять решение о способе купирования осложнения. При наличии болевого синдрома врач назначит анальгетики, спазмолитики. Самостоятельный приём лекарств до осмотра врача может «смазать» клиническую картину и «маскировать» серьёзную хирургическую патологию! Не занимайтесь самолечением! При присоединении лихорадки врачом назначается антибиотики и проводится инфузионная (внутривенная) терапия для компенсации электролитных нарушений, предотвращения гиповолемии и шока. Эти мероприятия, как правило, проводятся в стационаре под контролем лечащего доктора. Для восстановления функции кишечника после химио- и/или лучевого лечения используют пре- и эубиотики.

В восстановительном периоде рекомендуется подключить диетические мероприятия, которые направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или варёную). Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчености, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушеные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки. Рекомендуется принимать больше жидкости (до 100–120 мл/кг пациентам старше одного года). Питьё должно быть тёплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из четырёх «Ч»: черники, черёмухи, черноплодной рябины, чёрной смородины. Полезно приготовление отваров сушёной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зелёных яблок. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала — бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар.

Дополнительные рекомендации и практические советы по питанию пациентов в период лечения и восстановления после диареи:

1. Рекомендуется исключить из рациона : пищу, имеющую волокнистую структуру, — она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспалён или раздражён, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.

Не используйте в питании пациента детского возраста сырые овощи и фрукты в период лечения диареи.

Исключите из рациона газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград, пряные блюда, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.

Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).

2. Рекомендуются следующие продукты : соки, компоты, отвары из черники, черёмухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки. Рекомендуется использовать в питании: варёный рис, бананы, тосты без масла и картофель.

Для восполнения электролитов тёплые минеральные воды (10–15 мл/кг/сут у пациентов детского возраста), предварительно нужно выпустить газ, то есть оставить бутылку открытой в течение 1–2 часов.

Если врач разрешает, то употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи

3. Практические советы по организации самого процесса питания.

Старайтесь, кормить пациента детского возраста чаще, но маленькими порциями.

Контролируйте процесс приёма пищи, не торопите пациента, следите, чтобы он тщательно пережевывал пищу.

Обязательно не забывайте мыть руки перед едой сами и требуйте этого от пациента.

Соблюдайте правила гигиены относительно посуды и столовых приборов!

Тщательно проверяйте сроки годности на продуктах питания и их доброкачественность, прежде чем начнете готовить пищу для пациента детского возраста.

Запор —(задержка стула) — является также серьёзным осложнением химиотерапии.

Профилактика и лечение запора, если он не обусловлен причинами, требующими оперативного вмешательства, рекомендуется начинать с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, варёная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре. Рекомендуется пудинги из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тёртая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5–7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка, например, ходьба.

Не рекомендуется употреблять в пищу копчёности, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, сократить в рационе пациента детского возраста хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронные изделия, блюда из манной крупы.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение

Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови — эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является основным побочным явлением химиотерапии.

Наиболее часто страдают лейкоциты. Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается несколько реже. Предшествующие курсы химиотерапии или лучевой терапии могут приводить к более выраженной лейкопении. Важно также состояние питания больного: истощённые больные, с белковой или витаминной недостаточностью более уязвимы к действию противоопухолевых препаратов и обладают меньшей способностью к восстановлению после химиотерапии. Заболевания печени или почек могут изменить обмен веществ и замедлить выведение препарата, тем самым усилить токсичность, и привести к более тяжёлой лейкопении. Обычно лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7–14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21–28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов. Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится. Принято считать, что для безопасного возобновления химиотерапии обычно требуется более 2000 лейкоцитов. При более низком числе лейкоцитов возможно проведение химиотерапии при условии, что абсолютное число нейтрофилов будет не менее 1500. Поэтому при выполнении клинического анализа крови необходимо считать не только общее число лейкоцитов, но и лейкоцитарную формулу.

Во время проведения курса химиотерапии врач контролирует показатели лейкоцитов в общем анализе крови. В зависимости от изменения уровня лейкоцитов врач применяет меры, направленные на корректировку этого показателя. Главная опасность лейкопении — возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний становятся микробы, которые находятся как внутри организма (например, ротовая полость, кишечник, верхние дыхательные пути), так и в окружающей среде. Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей ребёнка, получающего химиотерапию:

• Температура выше 38.
• Явления простуды (кашель, насморк, боли в горле).
• Повышенная потливость, особенно по ночам.
• Жидкий стул.
• Чувство жжения при мочеиспускании.

Если появляется любой из этих симптомов, сообщите об этом лечащему врачу. Во время проведения химиотерапии приём каких-либо лекарств должен быть согласован с лечащим доктором, так как некоторые препараты способны уменьшать число лейкоцитов, и других клеток крови не зависимо от действия химиопрепаратов. При высокой температуре врач обычно назначает рентгенографию грудной клетки, анализ крови, а также посевы мокроты (если она есть), слюны, мочи и крови на микробную флору и чувствительность к антибиотикам. Если в вене установлен постоянный катетер для введения препаратов, берутся посевы крови из катетера.

Для предотвращения развития инфекций рекомендуется:

1. Мытьё рук в течение дня; особенно тщательно перед приёмом пищи. Обязательно мытьё рук после туалета.

2. Рекомендуется избегать контакта с большим количеством людей, так как они потенциальный источник инфекции. Ограничивайте контакты с другими детьми, не посещайте людные места. Изолируйте пациента детского возраста от контакта с братьями и сёстрами, больными детскими инфекциями (коклюш, ветряная оспа и т.д.).

3. Крайне осторожно стригите ногти. Избегайте травмирования околоногтевой кутикулы.

4. Отучайте пациентов детского возраста от вредных привычек, таких как контакт рук с полостью рта. Контроль процесса приобретения навыков гигиены должен осуществляться родителями или опекунами пациента.
5. Чтобы предотвратить травмы на слизистой полости рта, не пользуйтесь зубными щётками с жёсткой щетиной. Рекомендуется употреблять при полоскании рта растворы, содержащие дезинфицирующие вещества.
6. Рекомендуется принимать ежедневно тёплый душ и промокать (не тереть) кожу полотенцем.
7. При появлении участков сухости кожи, раздражения, опрелостей рекомендуется пользоваться специальными кремами для детского возраста.
8. Если пациент детского возраста порезался или поцарапался, промойте поражённый участок тёплой водой с мылом и продезинфицируйте кожу.
9. После каждой дефекации аккуратно и тщательно очистите и вымойте анальную область.

Тактика лечения лейкопений требует дифференцированного подхода. Грозную опасность представляют лейкопении 4 степени, когда бы они ни появились — во время химиотерапии или после её окончания. Если выраженная лейкопения все же наступает, то назначаются антибиотики, гормональные препараты, стимуляторы лейкопоэза, производятся переливания препаратов крови.

Какой из препаратов рекомендовать, решает ваш врач. Врач определит также продолжительность применения препаратов, которая зависит от доз, режима химиотерапии и степени ожидаемой лейкопении.

В отношении диеты в период лейкопении — рекомендуется употреблять богатую белком пищу. Рекомендуются специальные смеси для питания пациентов педиатрического возраста с повышенным содержанием белка и калорий.

Тромбоциты играют важнейшую роль в остановке кровотечения: при повреждении сосудов тромбоциты скапливаются в месте травмы, как бы склеиваются, выделяя при этом вещества, суживающие сосуды и вызывающие процесс образования кровяного сгустка, который препятствует дальнейшему кровотечению. Снижение числа тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Первые признаки проявляются в виде безболезненных кровоизлияний в кожу (синяков), затем присоединяются кровотечения из слизистых оболочек — дёсен, носа, желудочно-кишечного тракта.

В анализах крови при этих явлениях наблюдается снижение числа тромбоцитов до 25 000-50 000. Обязательно сообщите своему врачу, если у вас появится синяк или пятна под кожей. Любое «беспричинное» кровотечение из дёсен или носа служит поводом для обращения к врачу. Сообщите также о случаях появления крови в моче или стуле, равно как и о чёрном дегтеобразном (чёрном) стуле. Течение инфекционного процесса может усугубить тромбоцитопению и привести к развитию кровотечений. Соблюдение мер профилактики инфекционных осложнений также положительно скажется и на профилактике развития кровотечений.

Кожные покровы необходимо осматривать ежедневно при дневном свете, обращать внимание на кожу лица, область вокруг глаз. В случае появление маленьких красных точек на коже лица необходимо сообщить об этом врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии

Химиотерапия решительно изменяет образ жизни и характер не только самого пациента, но и уклад жизни семьи в целом. Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения, связанные с необходимостью принимать тяжёлое лечение. Необходимость длительного пребывания в больнице, отрыв от других членов семьи и друзей приводят к развитию тревоги, напряжения, страха, возбуждения. В случае развития таких реакций необходимо привлекать детского психолога к работе с пациентом и его семьёй. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу, медицинскому персоналу и психологу по поводу того, что происходит. Помните, что эмоциональное благополучие пациента детского возраста и его родителей благотворно сказывается на процессе принятия лечебных мероприятий.

Самым простым способом преодолеть эмоциональное напряжение является отвлечение внимания. Для этих целей можно воспользоваться настольными играми, рукоделием, разглядыванием картинок, чтением книг для детей. Неразрывный процесс образования, если он может быть организован во время проведения химиолучевой терапии пациенту детского возраста, также благоприятно сказывается на эмоциональном состоянии ребёнка.

В случаях нарушений психической сферы рекомендуется обращение за помощью к специалисту. Помните, что своевременное проведение комплекса психосоциальных мероприятий, может мотивировать как самого пациента, так и его родственников к излечению, так и значительно облегчить переносимость специального лечения.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Приложение Г1. Критерии токсичности, предложенными Международным Обществом Детских Онкологов (SIOP)

*N — нормальное значение показателя, принятое в лаборатории лечебного учреждения.

Приложение Г2. Эметогенный потенциал используемых химиопрепаратов

Приложение Г3. Контрольные обследования после достижения ремиссии

Рекомендуется на 7 день от начала курса введение оксодигидроакридинилацетата натрия в дозе 4–6 мг/кг в сутки однократно с интервалом 48 часов (возможно введение с раствором новокаина 0,25–0,5% — 2 мл). Курс включает 5–7 инъекций с интервалом 2 недели. Суммарно проводится 4 курса оксодигидроакридинилацетата натрия на фоне 4 первых курсов ПХТ и ЛТ [10].

Рекомендуется выполнять оперативное лечение в объёме атипичной резекции лёгкого для верификации очаговых изменений в лёгких. Атипичная резекция лёгкого может носить характер биопсии (при множественном метастатическом поражении лёгких) или иметь лечебную цель при единичных метастазах.

Список литературы