Рожать нельзя подождать

Стратегия ведения беременных при угрозе преждевременных родов

Когда все усилия женщины, готовящейся стать матерью здорового ребёнка, идут прахом из-за преждевременных родов (ПР) — это поистине трагическая ситуация. Ведь при сроке гестации 22–24 нед смертность новорождённых достигает 97–98%, а при сроке 24–25 нед — 45%. Эту печальную статистику можно в значительной степени изменить, если учитывать факторы риска ПР, правильно диагностировать начало родовой деятельности и пролонгировать беременность. Если этого сделать не удалось, следует предпринять все меры для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорождённого.

По статистике, ПР оказывают значительное влияние на здоровье и выживаемость новорождённых. Более 1 млн детей ежегодно умирает из-за осложнений, связанных с ПР, а многие выжившие становятся инвалидами. У них часто возникают проблемы со зрением и слухом, а поведенческие расстройства затрудняют их обучение. В 25–50% случаев наблюдают отдалённые неврологические последствия. Поэтому недоношенные дети, или (в соответствии с терминологией ВОЗ) «родившиеся раньше срока», представляют проблему как для медицины и здравоохранения, так и для общества в целом.

Более 1 млн детей ежегодно умирает из-за осложнений, связанных с ПР, а многие выжившие становятся инвалидами. У них часто возникают неврологические заболевания, проблемы со зрением и слухом.

Пока усилия, направленные на снижение числа ПР, успеха не приносят — ежегодно в мире на свет появляются 15 млн недоношенных детей. Во многих случаях их жизнь обрывается в первые дни и месяцы после рождения. В соответствии с клиническими рекомендациями ПР вносят значительный вклад в структуру неонатальной и младенческой смертности — 70 и 36% соответственно[1].

Усилия, направленные на снижение ПР, успеха не приносят — ежегодно в мире на свет появляются 15 млн недоношенных детей. Их жизнь нередко обрывается в первые дни и месяцы после рождения.

Проблема ПР носит настолько глобальный характер, что ею занимаются учёные и практики самых разных специальностей. Мы, акушеры-гинекологи, работаем над вопросами предупреждения, прогнозирования и терапии ПР. Педиатры, неонатологи, реаниматологи — над оказанием помощи детям, родившимся недоношенными.

Интересен и философский аспект проблемы — требует ли она разрешения? Ответить на этот вопрос помогает история. На протяжении веков тысячи одарённых людей появлялись на свет недоношенными, с очень низкой и даже критической массой тела. Выжили, казалось бы, вопреки отбору природы без всякой медицинской помощи (её тогда просто не было), стали крупными учёными, общественными и политическими деятелями, оставили заметный след в науке, культуре, других сферах деятельности. Некоторые из них оказали существенное влияние на развитие нашего общества и историю человечества. В их числе Леонардо да Винчи, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Николай Коперник, Вольфганг Амадей Моцарт, Сальвадор Дали, Александр Пушкин, Наполеон Бонапарт, Александр Суворов, Уинстон Черчилль и многие другие. И этот замечательный список может быть продолжен.

По ступенькам истории

Учёные Казанского государственного медицинского института не оставались в стороне от решения проблемы ПР. Особенно остро она стояла в 90-е годы минувшего века. Тогда показатели неонатальной и младенческой смертности были очень высокими. В 70% случаев они были недоношенными. Поэтому представлялось необходимым создать отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) новорождённых в структуре родильного дома. Такие отделения в те годы предусматривались преимущественно в научно-исследовательских учреждениях акушерского профиля и детских больницах. Именно туда доставлялись недоношенные из родильных домов. Между тем накопленный к тому времени опыт свидетельствовал о том, что транспортировка детей, «родившихся раньше времени», негативно отражается на их выживаемости и последующем развитии.

Понимание проблемы обусловило следующий шаг — в 1993 году в новом родильном доме №1 г. Казани было создано ОРИТ новорождённых. Успешному решению этой достаточно сложной в организационном отношении задачи способствовали и мой личный опыт (в то время я был главным врачом этого родильного дома, одновременно заведуя кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМИ), и научно-практическое сотрудничество с ведущими российскими специалистами здравоохранения.

С организацией ОРИТ в родильном доме тема ПР стала одним из направлений научной и методической работы кафедры, а роддом и клиника — городским центром по ПР. В этой работе приняли активное участие и сотрудники кафедры педиатрии, возглавляемой проф. В.П. Булатовым, докт. мед. наук Л.К. Фазлеева и канд. мед. наук Н.Х. Габитова.

В последующие годы была сформирована основная концепция эффективной помощи при ПР. Она включала в себя решение целого спектра вопросов, начиная с прогнозирования риска ПР и их профилактики и заканчивая отказом от агрессивных методов родоразрешения. Внимание также уделялось улучшению реанимационной и неонатальной помощи.

В 2005–2007 годах сотрудники кафедры акушерства и гинекологии приняли участие в российском многоцентровом исследовании «Недоношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики». Оно включило 136 новорождённых, которым требовалась искусственная вентиляция лёгких. Его результаты оказались удручающими — выявленные причины тяжёлого состояния недоношенных были обусловлены не только сроком родоразрешения, но и качеством ведения беременности и родов.

Главные ошибки:

• недоучёт факторов риска и отсутствие профилактики при амбулаторном наблюдении за беременными высокого риска ПР (по данным разных центров, доля таких случаев составляла 40–80%);
• неадекватная токолитическая терапия при поступлении в роддом (54–80%), которая могла бы обеспечить пролонгацию беременности и подготовку лёгких плода (25% беременных, направленных в роддом с угрожающими ПР, не получили никакой профилактики РДС плода, а у 37,5% — проведён неполный курс лечения глюкокортикоидами);
• отсутствие обезболивания в родах (90%);
• невыполнение принципов бережного родоразрешения (70%)[2].

Результаты этого исследования, проведённого в различных городах Российской Федерации с хорошим уровнем организации службы родовспоможения и, казалось бы, эффективным взаимодействием с вузами и профильными НИИ, показали наличие общих недостатков в стратегии беременных с высоким риском ПР. Полученные данные во многом определили основные направления изучения проблемы, разработки и внедрения эффективных методов оказания помощи при ПР.

Через призму статистики

Прежде чем делать акцент на значимости проблемы ПР, стоит привести ряд статистических показателей. При родах в сроке 22–24 нед беременности смертность новорождённых в течение нескольких недель составляет 97–98%, и только у 1% выживших не отмечается нарушений развития нервной системы. Среди рождённых в сроке 24–25 нед выживают 55% новорождённых, но только 32% из них не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18–22 мес[1].

Выживаемость недоношенных в значительной степени варьирует от срока гестации. При родах в сроке 26 нед практически 90% новорождённых погибают в течение 1 мес, после 26 нед 90,9% проживают более 168 ч, а 70,9% — более 1 мес[3]. Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на продолжительность жизни ребёнка, выступает его масса тела при рождении. По мере её увеличения возрастает и число выживших недоношенных новорождённых[3].

Число ПР, несмотря на внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий и различных лекарственных препаратов, продолжает, к сожалению, расти. В России в 2023 году из 1 165 000 родов 50 900 произошли раньше срока, что составило приблизительно 4,4%[4].

© bernie_photo / Коллекция/iStock

Срок сроку рознь

В соответствии с клиническими рекомендациями преждевременными считаются роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 нед 6 дней[1], при этом масса тела новорождённого может варьировать от 500 до 2500 г, а длина — от 25 до 45 см. Тяжесть состояния недоношенных обусловлена незрелостью лёгких и респираторным дистресс-синдромом, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, отсутствием терморегуляции, дезадаптацией обменных процессов и травматичностью родоразрешения. В совокупности эти данные диктуют необходимость изучения и разработки рекомендаций, минимизирующих акушерские причины неблагоприятного исхода. Различные подгруппы недоношенных имеют разные профили риска, что подчёркивает необходимость использования различных стратегий родоразрешения[5].

В соответствии с клиническими рекомендациями преждевременными считают роды, наступившие в период беременности, который охватывает временной интервал от 22 до 36 нед 6 дней, при этом масса тела новорождённого может варьировать от 500 до 2500 г, а длина — от 25 до 45 см.

В соответствии с критериями ВОЗ классификация ПР строится на сроках беременности.

• Экстремально ранние ПР — 22–27 нед 6 дней. Им соответствуют:
  – глубокая недоношенность ребёнка;
  – экстремально низкая масса тела (до 1000 г);
  – крайне неблагоприятный прогноз.
• Очень ранние ПР — 28–31 нед 6 дней. Им соответствуют:
  – тяжёлая недоношенность;
  – очень низкая масса тела (до 1500 г);
  – неблагоприятный прогноз.
• Ранние ПР — 32–33 нед 6 дней. Им соответствуют:
  – недоношенность средней степени;
  – возможность благоприятного прогноза при эффективной помощи.
• Поздние ПР — 34–36 нед 6 дней. Им соответствует:
  – благоприятный прогноз.

Предусмотрена также классификация ПР, введённая Американской коллегией акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists). В соответствии с ней ПР делятся на:

• ПР раннего срока — менее 33 нед 6 дней;
• ПР позднего срока — 34–36 нед 6 дней.

© hh5800 / Коллекция/iStock

Видим риски – снижаем угрозу

К ПР могут приводить многие причины, однако большая их часть изучена недостаточно. Доказана роль урогенитальных инфекций, гормонального дисбаланса (дефицит прогестерона идругие эндокринопатии), иммунного статуса и генетической предрасположенности.

При оценке риска ПР впервую очередь необходимо обратить внимание на состояние шейки матки — исход беременности во многом зависит от этого. Доказано, что вероятность досрочного завершения беременности значительно выше при длине шейки матки менее 25 мм. Такой прогноз можно сделать уже при трансвагинальном УЗИ начиная с 20-йнедели беременности.

При оценке риска ПР в первую очередь нужно обратить внимание на состояние шейки матки. Доказано, что вероятность досрочного завершения беременности значительно выше при её длине менее 25 мм.

Ещё один фактор риска ПР — истмико-цервикальная недостаточность. Это понятие объединяет анатомическую или функциональную недостаточность шейки матки, которая не позволяет удержать растущее плодное яйцо и приводит к досрочному завершению беременности. Наиболее частая причина этого состояния — травмы шейки матки вследствие абортов или других хирургических вмешательств, а также перенесённые инфекционно-воспалительные заболевания матки. Своевременное и правильное выполнение серкляжа или использование разгрузочного пессария часто позволяет пролонгировать беременность.

К числу возможных причин так называемого бессимптомного укорочения шейки матки при беременности относят «прогестероновый дефицит». По данным крупного метаанализа было установлено, что у пациенток группы высокого риска гестагенная терапия была ассоциирована со снижением риска перинатальной инеонатальной смертности, ПР и рождения детей с массой тела 3500 г и менее[6].

При этом использование препаратов прогестерона у женщин со спонтанными ПР в анамнезе коррелировало с увеличением продолжительности гестации в среднем на 4–5 нед[6]. Однако перечисленные меры далеко не всегда позволяют исключить риск ПР. Это связано стем, что выбор прицельного воздействия для предупреждения преждевременной сократительной активности матки пока невозможен из-за мультифакторности причин, которые её обусловливают.

Одна из важных причин ПР — инфекционно-воспалительные урогенитальные заболевания, особенно если процесс затрагивает влагалище. В этих случаях могут возникать ранние и сверхранние ПР — они характеризуются наихудшим прогнозом для жизни и здоровья новорождённого. Диагностика инфекционных заболеваний сложна, однако простой метод определения рН очень эффективен в оценке благополучия биоценоза влагалища, а коррекция нарушений может дать хорошие результаты.

Уже бежать или пока подождать?

В руках акушеров-гинекологов существуют эффективные рычаги профилактики ПР, ранней идентификации начавшихся ПР и пролонгирования беременности. При невозможности предотвращения ПР основное внимание следует уделять выбору способа родоразрешения, а также качеству реанимационной и неонатальной помощи. Главная цель, достигаемая при решении этих задач, — улучшение исходов как для новорождённого, так и для женщины и её семьи. Сохранение жизни и здоровья ребёнка важно с учётом не только медицинского аспекта, но и психосоциальных последствий, так как его болезнь или смерть — тяжёлая психическая травма.

Основной вопрос заключается в том, как идентифицировать начавшиеся ПР? По различным данным, только около 20% беременных с подозрением на ПР рожают досрочно. До развития активной сократительной деятельности матки ПР часто не имеют специфических проявлений. Опасения пропустить ургентное состояние приводят к избыточной госпитализации беременных и назначению ненужной терапии. Пожалуй, это наиболее типичный пример ятрогении в акушерстве.

В 2008 году мы провели уникальное исследование, в ходе которого было изучено 900 случаев отказа в госпитализации беременных с направительным диагнозом «угрожающие преждевременные роды». После обследования в приёмном покое (УЗИ, цервикометрия и КТГ плода) диагноз женщинам не подтвердили и предложили продолжить наблюдение в женской консультации. Последующий анализ показал, что только девять из них были позднее госпитализированы в роддом с другими диагнозами и только одна (!) с ПР. Таким образом, требует решения вопрос, как избежать гипердиагностики, основанной только на жалобах, а порой и на желании амбулаторного врача подстраховать себя, госпитализировав пациентку.

В настоящее время практикующий врач может использовать с этой целью несколько тестов, основанных на определении плацентарных белков — фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (фПСИФР-1), плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1)[1]. Появляясь во влагалищном содержимом при структурных изменениях в матке, предшествующих началу родов, они могут служить хорошими маркёрами ПР.

Было показано, что определение ПАМГ-1 или фПСИФР-1 позволяет за 7–10 дней предсказать вероятность ПР. Чувствительность ПАМГ-1 у пациенток с угрожающими ПР и интактным плодным пузырём составила 84%, специфичность 90%[5].

Применение тестов на плацентарные белки в сочетании с УЗ-цервикометрией существенно улучшает диагностику ПР и применяется для определения показаний к госпитализации и маршрутизации женщин в зависимости от срока беременности. При отсутствии объективных признаков ПР — укорочения шейки матки по данным УЗ-цервикометрии и положительных результатов тестов на ПР — токолитическая терапия не рекомендована.

Приоритеты в терапии

Основная задача акушера-гинеколога — пролонгировать беременность. Она преследует три цели. Первая (оптимальная) — отсрочить рождение плода до срока 34–36 нед, когда качественные реанимационные мероприятия, как правило, обеспечивают благоприятный прогноз для жизни и здоровья ребёнка. Вторая задача заключается в отсрочке ПР на 48–72 ч для проведения курса профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорождённого. Третья — обеспечивает возможность перевода женщины с ПР в стационар более высокого уровня.

С учётом поставленных задач эффективная помощь при ПР подразумевает:

• правильную диагностику;
• назначение терапии, направленной на подавление или ослабление преждевременно возникших схваток (токолитическая терапия, или токолиз);
• назначение короткого курса глюкокортикоидов (дексаметазона или бетаметазона) для ускорения созревания сурфактанта лёгких плода (профилактика РДС);
• маршрутизацию в перинатальный центр II–III группы или роддом, имеющий в своей структуре отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

С учётом данных зарубежных и отечественных исследований, гайдлайнов профессиональных профильных ассоциаций в клинические рекомендации по ПР[1] включены следующие лекарственные средства для токолиза. В качестве первой линии рекомендованы нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов) и атозибан (блокатор окситоциновых рецепторов). В качестве второй линии используют индометацин (нестероидный противовоспалительный препарат).

С учётом данных зарубежных и отечественных исследований, гайдлайнов профессиональных профильных ассоциаций в клинические рекомендации по ПР включены токолитические лекарственные средства.

Профилактика РДС — одна из основных задач при назначении токолитической терапии, поскольку этот синдром относится к числу самых частых и тяжёлых заболеваний раннего неонатального периода. Вследствие РДС погибает 25% недоношенных, а при рождении на 22–28-й неделе гестации эта цифра достигает 80%.

При клинических симптомах начавшихся ПР в сроки 24–33 нед может быть рекомендован короткий курс (48 ч) глюкокортикоидов. К сожалению, как показали результаты многоцентрового исследования (2005–2007)[2], а также текущий мониторинг ситуации в медицинских организациях Республики Татарстан и Приволжского федерального округа, этот алгоритм в силу различных объективных (несвоевременное обращение за медицинской помощью) и субъективных (невыполнение клинических рекомендаций) причин выполняется далеко не всегда. Анализ случаев младенческой смертности от перинатальных причин в большинстве наблюдений свидетельствует об отсутствии профилактики РДС в сроке 24–33 нед.

Родоразрешение – непростой выбор

Способ родоразрешения при ПР до сих пор остаётся предметом дискуссий. Операция кесарева сечения не рекомендована в качестве метода выбора[1], хотя она и снижает риски тяжёлых неонатальных осложнений в сроке 24–28 нед, а при тазовом предлежании плода — до 33 нед. После 34 нед считают предпочтительными роды через естественные пути при соблюдении всех требований бережного родоразрешения (интранатальный токолиз, обезболивание, второй период без защиты промежности, участие неонатолога-реаниматолога).

Наиболее серьёзное последствие ПР для недоношенного — это родовая травма, которая встречается в 7 раз чаще, чем при своевременных родах. Кесарево сечение снижает риск травматизации плода, но не исключает его.

Для улучшения перинатальных исходов мы разработали в 2006 году методику операции кесарева сечения с извлечением маловесного плода в плодовых оболочках[7]. Идея была предложена проф. В.Е. Радзинским на основании личного опыта. Принцип операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза матки. Затем после извлечения плода в оболочках их вскрывают и переносят ребёнка на неонатальный реанимационный столик. В 2008 году в Казани было обследовано 80 младенцев, родоразрешённых в сроки 28–36 нед гестации по методу «копи-пара». Первые полученные результаты свидетельствовали о преимуществах кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре. Результаты клинических и инструментальных методов исследования продемонстрировали разницу в неврологическом статусе новорождённых основной группы при сравнении с контрольной. Количество и выраженность кровоизлияний, тяжесть церебральной ишемии и перинатальных поражений ЦНС при кесаревом сечении были ниже, чем при родах естественным путём.

В резолюции IV Съезда акушеров-гинекологов России (2008) методика кесарева сечения с извлечением плода в целом плодном пузыре была предложена как операция выбора, она также вошла в российские клинические рекомендации по преждевременным родам[1] и кесареву сечению 2024 года[8]. Сегодня эта операция применяется во многих роддомах и перинатальных центрах страны.

В 2015 году мы предложили использовать специальную методику операции, которая позволяет извлечь плод в целом амниотическом пузыре при многоплодной беременности (рис.). Она, как правило, завершается раньше срока, а плоды имеют низкую массу тела. Результаты проведённого нами исследования подтвердили преимущества извлечения маловесных детей в целом плодном пузыре по сравнению с традиционным кесаревым сечением[9].

Рис. Кесарево сечение с извлечением первого плода из двойни в плодном пузыре. Этапы операции.

В 2016 году наш опыт применения операции в целом плодном пузыре при ПР был представлен на XXV Европейском конгрессе по перинатальной медицине (Маастрихт, Нидерланды) с публикацией статьи в журнале The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine[10].

Когда врачам остаётся только одно

Изучение, разработка и внедрение эффективных практик оказания медицинской помощи женщинам с ПР сводится к основной цели — обеспечить новорождённого необходимой реанимационной помощью. Для решения этой задачи следует транспортировать беременную и плод in utero в перинатальный центр или учреждение III уровня, которые имеют в своём составе ОРИТ и отделение второго этапа выхаживания новорождённых. Во всех протоколах диагностики угрожающих ПР, токолитической терапии, профилактики РДС плода прописана маршрутизация беременной в сопровождении акушерки с укладкой на роды. Она подразумевает три обязательных положения:

• роды в перинатальном центре;
• токолитическую терапию;
• профилактику РДС.

Только при развитии регулярной родовой деятельности транспортировка может осуществляться в ближайшее родо­вспо­могательное учреждение.

Создание в России трёхуровневой системы оказания медицинской помощи, строительство в субъектах РФ современных перинатальных центров, разработка клинических рекомендаций (протоколов лечения), основанных на доказательной медицине, позволили в короткие сроки существенно снизить показатель младенческой смертности до исторического минимума в 4,5‰[11], что ниже, чем в среднем по Европе.

Тем не менее существует и ряд нерешённых вопросов. Они касаются, в частности, выяснения этиологии ПР. К активации общего пути родового акта при ПР приводит комплекс патологических процессов. Их триггером могут служить различные факторы, самый значимый из которых — ПР в анамнезе. Однако до сих пор не удаётся выяснить механизмы, запускающие ПР. Процесс родов у человека с молекулярной, генетической и поведенческой точек зрения уникален. На данный момент не существует идеальной животной модели для их изучения, поэтому ключевые моменты причин наступления родов разгадать пока не удаётся.

Проблема ПР из-за своей медицинской, социальной, экономической значимости находится в поле зрения учёных различных областей знаний. Возможно, использование персонализированного подхода в изучении причин и индивидуального прогнозирования ПР приблизит нас к её решению. Однако это не лёгкая и не быстро решаемая задача. 

Литература и источники

[1]: Преждевременные роды: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. М., 2024. — Ссылка.

[2]: Радзинский В. Е., Костин И. Н., Златовратская Т. В. и др. Недоношенные дети, подвергшиеся реанимации. Анализ акушерской тактики // Акушерство и гинекология. 2008. №6. С. 39–43.

[3]: Синчихин С. П., Мамиев О. Б., Черникина О. Г. и др. Некоторые аспекты проблемы предупреждения развития и прогрессирования преждевременных родов // Женское здоровье и репродукция. 2024. №4 (65). С. 8–11.

[4]: Семья, материнство, здоровье / Федеральная служба государственной статистики. 2024. — Ссылка.

[5]: Ахметгалиев А. Р. Дифференцированный подход к тактике ведения беременных с преждевременными родами: Дис. … канд. мед.наук. М., 2021. 149 с.

[6]: Norman J. E. Progesterone and preterm birth // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020. Vol. 150. №1. P. 24–30. [PMID: 32524598]

[7]: Фаткуллин Ф. И. Методика операции кесарева сечения при преждевременных родах // АГ-Инфо (Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов). 2008. №2. С. 30–32.

[8]: Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. М., 2024. — Ссылка.

[9]: Фаткуллин И. Ф., Ахмадеев Н. Р., Фаткуллин Ф. И. Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней // Акушерство и гинекология. 2015. №6. С. 35–39.

[10]: Radzinsky V., Akhmadeev N., Fatkullin I., Fatkullin F. Abdominal delivery in the intact amniotic sac in twin pregnancy // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2015. Vol. 28. №16. P. 1939–1942. [PMID: 25308206]

[11]: Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник / Росстат. М., 2019. 170 с.