Тренд на безопасность и натуральность

Выбор контрацептивного препарата

Информационный бюллетень

Под редакцией В.Е. Радзинского

 

Авторы:

Сергей Александрович Дьяконов, канд. мед. наук, StatusPraesens (Москва),

Мила Алексеевна Мартынова, StatusPraesens (Москва).

Тренд на безопасность и натуральность. Выбор контрацептивного препарата : Информационный бюллетень / С.А. Дьяконов, М.А. Мартынова ; под ред. В.Е. Радзинского. — М. : Редакция журнала StatusPraesens, 2026. 

Одной из важных причин отказа женщин от использования гормональной контрацепции по-прежнему остаётся гормонофобия, зачастую вызванная нехваткой достоверной информации о свойствах и преимуществах этой группы препаратов. Если пациентка нуждается в надёжной защите от незапланированной беременности, практикующие акушеры-гинекологи должны проводить грамотное и понятное контрацептивное консультирование, подчёркивая благоприятный профиль безопасности современных комбинированных оральных контрацептивов и возможность подбора альтернативной замены при необходимости.

Современные средства для регулирования фертильности отвечают самым строгим запросам потребительниц. В частности, благодаря содержанию гормонов, биоидентичных натуральным, они безопасны при длительном применении и редко вызывают серьёзные побочные эффекты, а также эффективно предотвращают зачатие при малых дозах действующих компонентов и обладают дополнительными неконтрацептивными свойствами, что можно использовать с терапевтическими целями. Всё это позволяет подобрать наиболее оптимальный препарат для пациенток с любым соматическим статусом, анамнезом и другими особенностями.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов женских консультаций, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

© ООО «Медиабюро Статус презенс»,

Повсеместно сохраняющаяся гормонофобия по-прежнему остаётся одной из главных причин отказа женщин от использования гормональных препаратов, будь то контрацепция или терапия в период постменопаузы. Истоки подобных страхов лежат в начале истории создания первых таких средств, действительно обладавших многими и значительно выраженными нежелательными явлениями. В 70-е годы XX века негативное отношение к гормонам было детерминировано неверными представлениями о самой контрацепции, якобы снижающей рождаемость, канцерофобией в мено­пау­заль­ном возрасте, а также их дороговизной (закупка импортных лекарств осуществлялась только государством). С тех пор наука, медицина и фармакология шагнули далеко вперёд, однако необоснованные переживания пациенток (и опасения многих не очень грамотных врачей!) о безопасности подобных медикаментов никуда не делись.

Например, побочные эффекты этинилэстрадиола (ЭЭ) нередко становятся причиной отказа от комбинированных оральных контрацептивов (КОК) женщинами, которые в них реально нуждаются. Перечисленные в списке противопоказаний неблагоприятные воздействия на систему гемостаза, функции печени, ренин-ангиотензин-альдостероновую и сердечно-сосудистую системы значительно влияют на комплаентность и отпугивают пользовательниц и врачей, не имеющих достаточных познаний в области эндокринной гинекологии. Во многом эти «фобии» обусловлены специальностью «гинеколог-эндокринолог», существовавшей в стране до 2015 года и символизирующей, что не все акушеры-гинекологи должны владеть методами гормонального воздействия на организм женщины. Абсурдность этой идеологии опровергнута цифрами: 80% гинекологических нарушений и заболеваний обусловлены дисгормональными факторами. Отмена более 10 лет назад этой не существующей в мире специальности подвигла наших коллег к изучению основ эндокринной гинекологии, что видно по растущим контингентам различных форм последипломного образования акушеров-гинекологов. Перспективы улучшения ситуации есть, но сегодня ещё нельзя назвать точных сроков тотального знания этого раздела всеми специалистами.

Ещё одна сложность — самовольный отказ пациенток от приёма КОК, что тоже можно отнести к недоработкам клиницистов. Если женщина перестала принимать гормональный препарат и не поставила об этом в известность доктора, это говорит о её недоверии врачу. По некоторым данным, около половины пользовательниц отказываются от этого метода уже через 1 год применения¹. В числе побочных явлений, обусловленных этинильным радикалом в формуле эстрогенного компонента, — вздутие живота, нагрубание молочных желёз, тошнота, раздражительность и другие дискомфортные состояния. Задача врача — грамотно и понятно донести до пациенток информацию о преимуществах и безопасности современных КОК, а также о возможности выбора альтернативы, если определённый препарат по каким-то параметрам не подошёл.

 

[ Задача врача — грамотно и понятно донести до пациенток информацию о преимуществах и безопасности современных комбинированных оральных контрацептивов, а также о возможности выбора альтернативы, если препарат по каким-то параметрам не подошёл. ]

 

Долгое время казалось, что в составе обсуждаемых средств совершенствованию поддаётся только гестагенная часть. Однако прогресс в фармацевтической области позволил создать для клинической практики доступные комбинированные препараты, эстрогенный компонент которых представлен молекулами, идентичными натуральному эстрадиолу.

Новая эпоха для человечества, ознаменовавшаяся появлением гормональной контрацепции, продолжается уже седьмое десятилетие. За этот продолжительный период комбинированные средства регуляции фертильности стабильно эволюционировали по двум направлениям — снижению дозы ЭЭ и увеличению селективности прогестина. Второе десятилетие XXI века дало старт новой эре в комбинированной гормональной контрацепции — впервые в истории бессменный ЭЭ уступил место альтернативным эстрогеновым компонентам. Они аналогичны или близки по структуре к эндогенным эстрогенам, но стабильны и высокоэффективны в малых дозах при пероральном приёме, а также лишены большинства побочных эффектов, от которых предыдущим поколениям гормональных контрацептивов избавиться не удавалось.

Этинилэстрадиол: замена или альтернатива?

С самого начала история существования гормональной противозачаточной идеологии была сопряжена с поиском новых формул «идеальных» синтетических компонентов, которые обладали бы максимальной контрацептивной эффективностью при минимальном наборе побочных влияний. Более того, в последние несколько десятилетий к этим двум требованиям добавилось ещё и решение лечебных задач.

Так, для уменьшения выраженности негативного влияния высоких доз ЭЭ исследователи смогли постепенно сократить его дозу со 150 до 15 мкг в сутки². Дальнейшее снижение уровня вещества (15 мкг/сут и ниже) было ассоциировано с бо`льшей вероятностью (в 2,59 раза) появления мажущих кровянистых выделений или «прорывного» кровотечения у пациенток. Таким образом, в составе комбинированных эстроген-гестагенных препаратов эмпирически был «нащупан» предел понижения концентрации ЭЭ, при котором сохранялся контроль менструального цикла (МЦ) — именно эстрогенный компонент ответственен за интенсивность пролиферации эндометрия.

Второй путь совершенствования эстрогенного компонента выглядел простым — найти альтернативу ЭЭ. Однако это оказалось нелегко. Этинильный радикал результативно замедляет метаболизм ЭЭ, и это обеспечивает необходимую длительность действия. Натуральные эстрогены оказались не столь метаболически устойчивыми, и их эффект был гораздо более кратковременным, поэтому замены ЭЭ не было. Именно с ним, вернее, с его этинильным радикалом связан ряд нежелательных влияний. В частности, было доказано его отрицательное воздействие на липидный профиль: в крови может возрастать содержание триглицеридов, увеличиваться прокоагуляционная активность. Этот же радикал ответственен за желудочно-кишечные (тошноту, вздутие живота) и психоэмоциональные (раздражительность, резкие перепады настроения, бессонницу и т.п.) побочные эффекты³.

Из списка вероятных кандидатов на замену ЭЭ наиболее перспективным казался 17β-эстрадиол. Однако сначала попытки его использования были безуспешными: из-за худшей биодоступности при приёме per os адекватно управлять МЦ не удавалось⁴. В качестве первого натурального эстрогена применили эстрадиола валерат в сочетании с сильным прогестагеном при четырёхфазном динамическом режиме дозирования*. Эта схема представляет собой снижение уровня эстрогена и повышение — прогестагена на протяжении 26 дней применения активных таблеток.

• 1–2-й дни — 3 мг эстрадиола валерата.
• 3–7-й дни — 2 мг эстрадиола валерата и 2 мг диеногеста.
• 8–24-й дни — 2 мг эстрадиола валерата и 3 мг диеногеста.
• 25–26-й дни — 1 мг эстрадиола валерата.
• 27–28-й дни — таблетки-пустышки.

Раннее преобладание эстрогена с постепенным снижением его дозы обеспечивает начальную пролиферацию эндометрия и повышение чувствительности к воздействию прогестагена начиная с середины МЦ. Растущая доза прогестина до 3 мг создаёт преобладание гестагенного влияния во второй половине МЦ, обеспечивая стабильность стромы эндометрия, особенно к концу приёма.

Однако и по 17β-эстрадиолу работу не остановили, и следующим шагом в эволюции натуральных эстрогенов стала разработка монофазной схемы его применения в составе комбинированного гормонального препарата с режимом «24+4», когда недостаточное управление МЦ смог компенсировать гестагенный компонент — номегэстрола ацетат. Это позволило успешно включить собственно 17β-эстрадиол в состав комбинированного контрацептивного средства.

 

[ Сегодня можно констатировать значительный успех в совершенствовании гормональных контрацептивов — идея о преимуществах природных, натуральных решений воплотилась в средства, содержащие эстрогены, максимально близкие по строению к природным. ]

 

Самый последний из введённых в клиническую практику препаратов — эстетрол, первоначально нативный эстроген, синтезируемый в организме беременных. Его одобрили в 2021 году в составе КОК с дроспиреноном (ДРСП) Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств CША (Food and drug administration, FDA) и Европейское агентство по лекарственным средствам (European medicines agency, EMA)⁵.

Таким образом, сегодня можно констатировать значительный успех в совершенствовании гормональных контрацептивов — очевидная идея о преимуществах и оптимальности природных, натуральных решений воплотилась в средства, содержащие эстрогены, максимально близкие по строению к природному. В настоящее время на территории Российской Федерации доступны препараты, содержащие компоненты, аналогичные натуральному эстрогену. Например, эстрадиола валерат биологически идентичен эндогенному эстрадиолу и метаболически ведёт себя подобно гормону, вырабатываемому яичниками^8–11. При этом соединение имеет исключительно «вегетарианское» происхождение: его получают из растительного ситостерола, а не синтезируют методами генной инженерии.

Репродуктивные регулировщики

Проблема регуляции фертильности в наши дни принимает глобальный характер. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), шесть из десяти незапланированных беременностей и три из десяти всех беременностей заканчиваются абортом. Ежегодно в мире выполняют около 73 млн искусственных прерываний, а 45% из них — небезопасны и могут нанести непоправимый вред женскому здоровью⁶. Таким образом, аборт остаётся одним из популярных методов регулирования рождаемости, что на нынешнем этапе развития медицины совершенно недопустимо.

Для сохранения репродуктивного здоровья женщины и профилактики и лечения многих гинекологических заболеваний следует выбирать другой, более эффективный и безопасный путь — контрацепцию. Именно КОК считают одними из самых распространённых способов предупреждения незапланированной беременности и абортов в мире. Однако, несмотря на полувековую историю совершенствования метода и высокую информированность о нём, используют их не так часто, как этого следовало бы ожидать. Например, знают о возможностях КОК около 87% россиянок, однако применяют их — всего около 30%⁷.

Разработкой первого контрацептивного препарата в 1961 году («Эновид», содержащий 5 мг норэтинодрела + 75 мкг местранола) занимался небольшой коллектив исследователей: два убеждённых борца за права женщин Маргарет Сангер (Margaret Sanger) и Кэтрин Маккормик (Kathryn McCormick), биолог Грегори Пинкус (Gregory Pincus) и гинеколог Джон Рок (John Rock). В дальнейшем обсуждаемую группу средств, как никакую другую, интенсивно и непрерывно совершенствовали, что требовало неусыпного внимания к новым разработкам. Довольно быстро и последовательно вывели ряд закономерностей.

• Для надёжной контрацепции нет необходимости использовать высокие дозы стероидных компонентов.

• Метаболические и другие негативные влияния на функциональное со­стоя­ние различных органов и систем женского организма последовательно уменьшаются при снижении дозы действующих веществ, при введении новых гестагенных составляющих, при комбинации различных эстроген-прогестиновых схем применения и путей введения².

Наиболее современный и перспективный подход к разработке новых гормональных контрацептивов — применение эстрогенов и прогестагенов, представляющих собой компоненты, идентичные эндогенным гормонам.

 

 

[ Ныне существующие аналоги эндогенного эстрогена практически не влияют на гемостаз, функции печени, ренин-ангиотензин-альдостероновую и сердечно-сосудистую системы. Нет сдвигов липидного и углеводного обмена, характерных для метаболизма этинилэстрадиола. ]

 

Ныне существующие аналоги эндогенного эстрогена практически не влияют на гемостаз, функции печени, ренин-ангиотензин-альдостероновую и сердечно-сосудистую системы^3,4. После приёма внутрь эти соединения быстро связываются с альбумином, в результате их свободная (активная) фракция в плазме крови незначительна. Не наблюдают также сдвигов липидного и углеводного обмена, характерных для метаболизма ЭЭ¹².

Важно, что 17β-эстрадиол обладает собственным дополнительным контрацептивным эффектом, поскольку напрямую (по механизму обратной связи) снижает выработку фолликулостимулирующего гормона и тем самым угнетает фолликулогенез¹³.

   

Прогестины: от вариантов к эталону

Прогестагены — обширный класс молекул, способных взаимодействовать in vivo с рецепторами к прогестерону. Прогестагенный компонент в КОК ответственен за подавление овуляции. Кроме того, большинство соединений также способствуют сгущению цервикальной слизи, что дополнительно снижает вероятность проникновения сперматозоидов к яйцеклетке.

Все прогестагены можно разделить на три основных класса: производные тестостерона, прогестерона и спиронолактона¹⁴. В зависимости от «вещества-прародителя» конкретный гестаген оказывает особое избирательное влияние на организм (рис. 1).

Прогестагены могут взаимодействовать не только с прогестероновыми, но и с другими типами стероидных рецепторов, что в зависимости от вида гестагена обусловливает или нежелательные эффекты (отёки, увеличение массы тела, появление акне), или различные ценные терапевтические свойства (например, антиандрогенные)^14,15.

Одна из наиболее клинически востребованных особенностей гестагенов — селективность воздействия на определённую группу рецепторов, выраженная у разных молекул неодинаково. Многообразие, разнонаправленность и нюансы действия прогестиновых компонентов позволяют подбирать наиболее оптимальный гестаген для конкретной клинической ситуации с учётом соматического статуса пациентки.

 

Производные тестостерона

Особенность наиболее распространённого класса прогестагенов — аффинитет к рецепторам андрогенов, в связи с чем использование этих препаратов может сопровождаться как соответствующими побочными эффектами (акне, гирсутизмом) и неблагоприятными метаболическими изменениями (снижением концентрации липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови), так и антиандрогенными влияниями (гестаген связывается с андрогенным рецептором и блокирует его). Скрупулёзный отбор высокоэффективных молекул с минимальным андрогенным и даже антиандрогенным потенциалом даёт возможность применять контрацептивы для решения терапевтических задач.

В России в состав комбинированных эстроген-гестагенных препаратов чаще всего входят следующие вещества.

• Левоноргестрел. Наиболее распространённое гестаген-производное тестостерона. Он располагает слабым остаточным андрогенным потенциалом, который клинически обычно не проявляется. Особого профиля селективности, как и лечебного воздействия, у него также нет. Именно поэтому контрацептивы с включением левоноргестрела можно условно обозначить как препараты с «минимальным пакетом услуг базовой комплектации». Однако в составе КОК он будет не только подавлять овуляцию, но и снижать вероятность доброкачественной дисплазии молочных желёз, эктопической беременности, ретенционных кист яичников, анемии и воспалительных заболеваний органов малого таза^14–18.
• Гестоден. Гипотетический риск минимальной остаточной андрогенной активности молекулы этого вещества нивелируется его слабым антиминералокортикоидным влиянием, эстрогензависимым повышением концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (а это снижает свободную фракцию андрогенов в крови), и подавлением синтеза андрогенов в яичниках, зависящего от действия лютеинизирующего гормона. Перечисленные эффекты в сумме обеспечивают незначительное антиандрогенное действие. Располагая выраженной прогестагенной активностью, гестоден способен бороться с лёгкими формами андрогензависимых дермопатий, мастопатий и дисменореей.
• Диеногест. Благодаря максимальной тропности к эндометрию, а также антиэстрогенному, антипролиферативному, противовоспалительному и антиангиогенному влиянию наиболее действенно (из всех гестагенов) борется с эндометриозом и хорошо зарекомендовал себя именно с точки зрения подавления пролиферативных процессов.
• Дезогестрел. Благодаря своей высокой селективности этот препарат оказывает более выраженное антиандрогенное действие и может воздействовать даже на клинически значимые формы акне и себорейного дерматита. Его выпускают как в составе комбинированных средств (20 или 30 мкг ЭЭ/150 мкг дезогестрела), так и в чистом виде. Например, прогестиновый контрацептив, содержащий 75 мкг дезогестрела, подойдёт женщинам, которым крайне нежелательны или противопоказаны эстрогены: курящим после 35 лет, а также кормящим матерям, поскольку отсутствие эстрогенов в составе препарата делает его совместимым с грудным вскармливанием — дезогестрел не влияет на количество и состав молока. Накоплен солидный пласт доказательных данных, подтверждающих безопасность прогестиновой контрацепции матери для роста и развития ребёнка¹⁹. Введение дезогестрела в состав прогестиновых оральных контрацептивов (75 мг) позволило уравновесить их по свойствам с обычными комбинированными эстроген-гестагенными препаратами в отличие от более ранних мини-пили^20,21.

 

Производные спиронолактона

Яркий представитель этого класса — дроспиренон (ДРСП), объединивший в себе большое количество дополнительных неконтрацептивных преимуществ. Он уменьшает косметически значимые проявления юношеского гиперандрогенизма, обладает значительной антиминералокортикоидной активностью и снижает альдостеронрениновое соотношение, благодаря чему способен значительно облегчать течение синдрома предменструального напряжения^22,23,24.

 

Производные прогестерона

Современные гестагены этой группы взаимодействуют с андрогенными рецепторами, но аффинитет этой связи довольно низок, что объясняет не только меньшую андрогенную активность, чем у представителей других классов гормонов, но и в отдельных случаях даже антиандрогенное действие: блокада рецептора препятствует реализации эффектов истинно андрогенных соединений (тестостерона, андростендиона, андростендиола и др.)¹⁵.

• Хлормадинона ацетат. Наиболее активен в антиандрогенном отношении. Это производное естественного прогестерона также потенцирует защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему. Его высокое сродство к рецепторам прогестерона обеспечивает значительную прогестагенную активность и выраженное воздействие на эндометрий (почти на треть выше, чем у натурального прогестерона). В отличие от последнего яркий гестагенный и антиэстрогенный эффект препарата сочетается с антиандрогенной активностью без антиминералокортикоидного действия. Таким образом, хлормадинона ацетат — активный прогестаген; его комбинация с ЭЭ выгодно сочетает высокий контрацептивный и лечебный эффект у пациенток с конституциональной вирилизацией.
• Ципротерона ацетат. Оказывает выраженное антиандрогенное действие и обеспечивает косметические эффекты при акне, себорее, гирсутизме. Он регулирует МЦ, уменьшает выраженность морфологических (кистозно-дегенеративных) изменений яичников и предупреждает метаболический синдром (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа).
• Номегэстрола ацетат (НА). Синтезирован в 1980-х годах и в первое время нашёл своё применение в заместительной гормональной терапии и имплантационной контрацепции. В 2000-е препарат пережил «второе рождение» в составе пероральных средств регуляции фертильности. Сочетание с 17β-эстрадиолом оказалось первой удачной комбинацией, позволившей создать монофазный контрацептив с режимом дозирования «24+4», хорошим контролем МЦ и при этом свободный от побочных эффектов этинильного радикала. НА активно связывается с альбумином, но не с белком, связывающим половые стероиды⁹. Близость к натуральному прогестерону обусловливает высокую селективность: он не имеет эстрогенного, андрогенного, глюкокортикоидного и минералокортикоидного действия, однако оказывает антиэстрогенное влияние на слизистую оболочку матки, умеренно антиандрогенен²⁵.

 

Доказанные возможности

В России комбинацию «17β-эстрадиол 1,5 мг + НА 2,5 мг» (17β-Э/НА) в качестве монофазного средства для гормональной контрацепции с режимом «24+4» зарегистрировали в 2012 году («Зоэли»)⁹. Собрано также немало доказательств, подтверждающих эффективность и дополнительные преимущества этого средства^28–30.

Например, в открытом рандомизированном многоцентровом клиническом исследовании здоровые пациентки в возрасте 18–50 лет (n=1591) получали эту комбинацию почти год на протяжении 13 МЦ³¹. Индекс Перля составил 0,38–0,66. На фоне приёма препарата овуляции не зафиксировали ни у одной пациентки.

Режим дозирования «24+4» отличается от режима «21+7» не только наличием таблеток-плацебо, но и укороченным безгормональным периодом. Исследования показали, что такая схема применения контрацептивного препарата имеет лучшую переносимость, способствует уменьшению обильности и продолжительности кровотечений отмены, надёжнее подавляет функцию яичников и обеспечивает более эффективную контрацепцию^32,33.

Оптимальная доза гестагена для подавления овуляции и блокады созревания фолликулов составила 2,5 мг. Важно, что при добавлении натурального эстрогенного компонента антигонадотропный эффект значительно усиливался (как уже было сказано, 17β-Э подавляет синтез фолликулостимулирующего гормона).

Комбинация 17β-Э/НА характеризуется длительным периодом полувыведения — 46 ч, поэтому контрацептивная эффективность сохраняется даже в случае пропуска очередного приёма таблетки³⁴. Благодаря этому алгоритм действий в случае пропуска таблетки менее строг — женщине не нужно дополнительно использовать барьерные методы, что значительно снижает риск прерывания курса или непродуктивности контрацепции.

После отмены препарата фертильность восстанавливается в среднем через 21 день, что сопоставимо с данными для других оральных контрацептивов³³.

Комбинация 17β-Э/НА может быть рекомендована с контрацептивной целью всем женщинам, не имеющим противопоказаний к назначению КОК в соответствии с критериями приемлемости методов контрацепции РФ²⁰. Препарат подойдёт пациенткам, только начинающим принимать гормональные средства регулирования фертильности, поскольку оказывает минимальное влияние на организм и сохраняет здоровье в долгосрочной перспективе.

 

От контрацепции до терапевтических возможностей

Как любой современный контрацептив, разработанный в эпоху «лечебной контрацепции», препарат с 17β-Э/НА обладает выраженными терапевтическими возможностями, которые могут оказаться полезными в клинической практике.

• Влияние на объём кровопотери. Согласно результатам открытого рандомизированного исследования (n=2162), в течение 13 МЦ у пациенток, принимающих эту эстроген-гестагенную комбинацию, кровотечения отмены укорачиваются и становятся менее обильными. Так, кровотечение отмены при использовании 17β-Э/НА происходило у 43% женщин в каждом цикле, исчезало полностью (аменорея) — у 22% (по сравнению с 3–6% в группе участниц, использовавших препарат, содержащий ЭЭ/ДРСП, в режиме «21+7»). Исчезновение менструаций у пациенток первой группы не приводило к увеличению «мазни» или прорывных кровотечений в следующем цикле, то есть эндометрий просто «спит», а не «бунтует», и это отражает более выраженный гестагенный эффект НА³¹. По этой причине женщин, принимающих это средство, перед назначением курса контрацепции следует информировать о вероятности «невидимых менструаций», представляющих собой не побочный эффект, а скорее дополнительное преимущество, связанное с сильным гестагенным влиянием НА. Это позволит минимизировать неудобства — кровопотерю, ухудшение личной гигиены, сексуальные ограничения, снижение качества жизни.
• Влияние на длительность кровотечений. Гестагенный компонент НА значительно подавляет рост эндометрия — ткани просто нечем кровоточить. Так, кровотечение на фоне приёма комбинации 17β-Э/НА длилось 3–4 дня, и за 91 день наблюдения общее количество дней с кровотечениями/мазнёй составило 12–15. В группе сравнения эти показатели достигали 5 и 18–20 дней соответственно³¹.
• Облегчение болевого синдрома. Приём препарата уменьшает проявления дисменореи³⁵. Так, отмечено значительное снижение выраженности менструальной боли, уменьшение интенсивности и продолжительности кровотечения по сравнению с группой сравнения после первого, третьего, шестого и 13-го МЦ. К 13-му МЦ разница в интенсивности менструальной боли между группами составила 4,8 балла (по 10-балльной шкале, р=0,0014) в пользу комбинации 17β-Э/НА. Подобный эффект обусловлен уменьшением толщины эндометрия (чем он тоньше, тем скуднее и реже менструации) с 9,9 до 4,9 мм через 6 мес использования и повышением частоты аменореи до 5–12%³¹. Таким образом, препарат обеспечивает укороченные, менее обильные и безболезненные кровотечения отмены.

[ Близость номегэстрола ацетата к натуральному прогестерону обусловливает его высокую селективность: он не имеет эстрогенного, андрогенного, глюкокортикоидного и минералокортикоидного действия, но оказывает антиэстрогенное влияние на слизистую оболочку матки. ]

• Стабильное подавление функции яичников. По итогам систематического обзора и метаанализа 2025 года назначение КОК было ассоциировано со снижением вероятности рака тела матки на 54% (ОШ 0,46; ДИ 0,37–0,59, I²=72%; p<0,001). При этом длительное использование (10 лет и более) любой пероральной контрацепции привело к наибольшему снижению заболеваемости (ОШ 0,31; ДИ 0,13–0,7). Более короткие периоды также были связаны со значимым, хотя и менее выраженным снижением (5 лет и более: ОШ 0,39; ДИ 0,23–0,64; менее 5 лет: ОШ 0,66; ДИ 0,48–0,91)¹. Комбинация 17β-Э/НА способствует снижению выработки простагландинов и подавлению пролиферации тканей, что уменьшает выраженность хронической тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом, а монофазный режим приёма предпочтительнее для длительной супрессии³⁶. В одном из исследований на протяжении 3, 6 и 12 мес оценивали действие комбинация 17β-Э/НА (n=99) и диеногеста (n=98) на интенсивность тазовой боли, сексуальную функцию и качество жизни, используя с этой целью специальные инструменты (визуально-аналоговую шкалу, опросник SF-36, индекс женской сексуальной функции, шкалу женского сексуального расстройства)³⁷. Как показали результаты работы, пациентки обеих групп отметили улучшение показателей по сравнению с исходным уровнем, что подтверждает эффективность обоих гормональных препаратов.
• Возможность пролонгированного использования. Для пациентки может оказаться весьма полезной возможность отсрочить наступление менструальноподобной реакции: после принятия 24-й гормонально активной таблетки (препарат монофазный, поэтому все таблетки одинаковы) следует начать принимать таблетки из следующей пачки, что недоступно при трёхфазном режиме дозирования.
• Регуляция предменструальных симптомов. Благодаря структуре прогестинового компонента препарат улучшает настроение на нейромедиаторном уровне³⁸. Доказано, что прогестерон и некоторые близкие к нему гестагены расщепляются до аллопрегнанолона — агониста рецепторов γ-аминомасляной кислоты, снижая уровень стресса, а также проявляя анксиолитическую, седативную и антиэпилептическую активность. Гестагены и эстрогены также оказывают влияние на эндогенные опиоидные свойства β-эндорфинов³⁸. При оценке дополнительных эффектов прогестерона и гестагенов было отмечено, что они благотворно воздействуют на восстановление ресурса нервной системы и регенерацию миелиновых волокон. Комбинацию 17β-Э/НА можно использовать в качестве средства для нормализации эмоционального состояния при предменструальном дисфорическом расстройстве. Как было продемонстрировано в одном из исследований, препарат улучшал самочувствие и настроение у 74,5% женщин³⁹.
• Дополнительные преимущества комбинации 17β-Э/НА: профилактика обострений воспалительных заболеваний тазовых органов, эктопической беременности, железодефицитной анемии (эти эффекты присущи всему классу комбинированных гормональных контрацептивов). Любопытно также профилактическое применение препарата у женщин с предшествующими функциональными кистами: на протяжении шести МЦ приёма не зарегистрировали ни одного фолликула диаметром 15 мм и более при среднем значении 6,9–8,2 мм. Для сравнения: при использовании комбинации «эстрадиол + дроспиренон» диаметр фолликулов составил 7,4–10,8 мм, тогда как у 12,5% женщин он превысил 15 мм³³.

Безопасность превыше всего

Один из самых важных вопросов при появлении нового гормонального средства — безопасность. У комбинации 17β-Э/НА она оптимальна, хотя и требует накопления эпидемиологических данных и новых исследований.

• Потенциально нейтральное действие на молочные железы. НА обладает уникальным свойством — подавляет активность фермента стероидной сульфатазы, который участвует в превращении неактивных форм эстрогенов в активный эстрадиол непосредственно в ткани молочной железы. Это приводит к снижению локальной концентрации активных эстрогенов в груди, что теоретически обеспечивает защитный эффект и объясняет меньшую болезненность молочных желёз на фоне приёма комбинации 17β-Э/НА.
• Низкая вероятность тромботических осложнений. Комбинация 17β-Э/НА показала хорошие результаты с точки зрения вероятности тромбоза^40–42. В то же время в двух многоцентровых наблюдательных исследованиях идентичного дизайна, объединивших 24 400 женщин (155 260 МЦ), определили частоту тромбозов глубоких вен, ассоциированных с приёмом эстроген-гестагенных препаратов с синтетическими компонентами, — 5–10 на 100 тыс. женщино-лет, между тем в целом в популяции — 4,4 на 10 тыс. женщино-лет^43,44. Риск увеличивается не так сильно, как при беременности, когда он равен 5–20 случаям на 10 тыс. женщино-лет (данные о беременности основаны на фактической длительности гестации в стандартных исследованиях; на основании положения, что этот период длится 9 мес, риск составляет от 7 до 27 на 10 тыс. женщино-лет).
• Сохранение уровня фолатов. Фолиевая кислота — важнейший витамин на ранних сроках беременности. Его достаточное количество в организме будущей матери позволяет уменьшить риск различных врождённых аномалий плода (в частности, дефектов нервной трубки). По результатам систематического обзора и метаанализа (29 исследований с участием 4220 женщин), через 3–6 мес регулярного приёма КОК происходит значительное снижение уровня фолатов в плазме крови и эритроцитах⁴⁵. Нередко этот дефицит протекает бессимптомно, не проявляясь в стандартных анализах крови. В связи с этим пациенткам крайне важно продолжать принимать добавки фолиевой кислоты во время приёма КОК. После отмены КОК необходимо около 3 мес для восстановления нормального фолатного статуса. Важное преимущество комбинации 17β-Э/НА для женщин, планирующих беременность, — отсутствие влияния на концентрацию фолиевой кислоты в плазме крови: как указано в официальной инструкции, она остаётся неизменной в течение шести последовательных месяцев приёма препарата⁹. Таким образом, комбинация 17β-Э/НА не создаёт «фолатный долг», и после её отмены восстановление фолатного статуса не требуется — беременность можно не откладывать.
• Метаболическая нейтральность. Препарат не оказывает значимого влияния на содержание глюкозы в крови натощак или концентрацию инсулина, а также на показатели холестерина, липопротеинов высокой или низкой плотности^4,18, параметры свёртывания крови (фибриноген и плазминоген) у женщин в пременопаузе после шести циклов применения. Всё это позволяет избежать «гормональных качелей», способствует стабильному снижению тестостерона и лютеинизирующего гормона и обеспечивает предсказуемый контроль МЦ. Кроме того, он не оказывает действия на выработку оксида азота, вазопротективного или антитромботического фактора¹⁸. Всё это делает комбинацию 17β-Э/НА одним из самых безопасных вариантов для длительного применения, особенно у женщин с факторами риска (например, с избыточной массой тела, курящих старше 35 лет, но при отсутствии абсолютных противопоказаний), поскольку риск венозной тромбоэмболии низкий.
• Отсутствие влияние на массу тела. Обзор многочисленных литературных данных не выявил причинно-следственной связи между приёмом эстроген-гестагенных препаратов с натуральным эстрогеном и увеличением массы тела^46–49. При этом у женщин, не использовавших гормональную контрацепцию, повышение этого параметра за 6–9 мес составляло 0,6–0,8 кг⁴⁷, что сопоставимо с аналогичным показателем при приёме комбинации 17β-Э/НА. Вместе с тем в течение 1 года наблюдения у этих пациенток масса тела возросла на 1 кг по сравнению с 0,35 кг у принимавших препарат сравнения на основе ЭЭ/ДРСП. В последнем случае это можно объяснить антиминералокортикоидной активностью гестагена, приводящей к потере воды в организме в течение первых месяцев применения.
• Сохранение минеральной плотности костной ткани. В рандомизированном открытом сравнительном исследовании, объединившем женщин 21–35 лет, принимавших комбинацию 17β-Э/НА на протяжении 2 лет, было показано, что препарат не оказывает существенно значимых влияний на минеральную плотность костной ткани⁵⁰.

Противопоказания к назначению препарата не отличаются от таковых для пероральных комбинированных контрацептивов (что и фигурирует в актуальной инструкции), хотя в целом, учитывая более физиологичный состав и удачный профиль безопасности, можно было бы рассчитывать на сужение круга ситуаций, когда применение средства следует исключить. Очевидно, это произойдёт по мере накопления результатов научных исследований. В любом случае при назначении любых медикаментов, предотвращающих незапланированную беременность, врачам следует руководствоваться «Национальными медицинскими критериями приемлемости методов контрацепции»²⁰.

Иногда новое — это хорошо забытое старое. Препараты, предназначенные для защиты от незапланированной беременности, претерпевают очередной виток развития. Общемировой тренд натуральности и естественности на страже здоровья человека теперь нашёл своё воплощение и в контрацепции, что позволило улучшить переносимость комбинированных средств и повысить приверженность женщин методу гормональной контрацепции в целом — без страхов и сомнений.

Мы стоим на пороге следующего этапа развития — ещё более детализированной персонализации контрацепции, когда для пациентки с любым соматическим статусом, анамнезом и другими особенностями акушер-гинеколог сможет подобрать идеально подходящее средство регулирования фертильности.

 

 

Литература

1. Harajka A., Hercsik T., Das Virgens I.P.A. et al. Association of oral contraceptives and risk of endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2025. — Vol. 104. — №4. — P. 591–603. [PMID: 39981760]

2. Дерябина Е.Г. Этинилэстрадиол в оральной контрацепции: что мы знаем после 60 лет применения? Обзор литературы // Проблемы репродукции. — 2024. — Т. 30. — №4. — С. 90–100.

3. Nadaleto J.O., Ebenur J.T., De Macedo D.R.A. et al. Abnormal uterine bleeding control with combined oral contraceptives: A review comparing ethinylestradiol and natural hormones // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. — 2025. — Vol. 47. — Р. e-rbgo84. [PMID: 41415708]

4. Cagnacci A., Xholli A., Gabbi L. et al. The impact of hormonal contraceptives containing estradiol, estradiol valerate, and estetrol on liver proteins, lipids, glucose, blood pressure, and bone: A literature review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2026. — Vol. 31. — №2. — Р. 82–93. [PMID: 41404846]

5. Battipaglia C., Genazzani A.D., Nappi R.E., La Marca A. Insights on estetrol, the native estrogen: from contraception to hormone replacement therapy // Minerva Obstet. Gynecol. — 2024. — Vol. 76. — №6. — P. 590–603. [PMID: 39283289]

6. Аборт. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/abortion.

7. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Контрацепция в современной России: применение и информированность. Популяционное исследование // Акушерство и гинекология. — 2016. — №2. — С.108–113.

8. Stanczyk F.Z., Winer S.A., Foidart J.M., Archer D.F. Comparison of estrogenic components used for hormonal contraception // Contraception. — 2024. — Vol. 130. — Р. 110310. [PMID: 37863464]

9. ОХЛП «Зоэли». — ЛП-№(009694)-(РГ-RU) от 10 апреля 2025 года. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c16f287c-334c-479b-ace7-dd5b536094fd.

10. Yurtkal A., Oncul M. Comparison of dienogest or combinations with ethinylestradiol/estradiol valerate on the pain score of women with endometriosis: A prospective cohort study // Medicine (Baltimore). — 2024. — Vol. 103. — №27. — Р. e38585. [PMID: 38968535]

11. Haverinen A.H., Luiro K.M., Szanto T. et al. Combined oral contraceptives containing estradiol valerate vs ethinylestradiol on coagulation: A randomized clinical trial // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2022. — Vol. 101. — №10. — Р. 1102–1111. [ PMID: 35909329]

12. Von Stockum S., Bauerfeind A., Becker K. et al. NOMAC-E2 shows a better contraceptive effectiveness than LNG combined oral contraceptives in women under 25: Real-world PRO-E2 study // Gynecol. Endocrinol. — 2023. — Vol. 39. — №1. — Р. 2162036. [PMID:
36617423]

13. Von Stockum S., Becker K., Bauerfeind A. et al. NOMAC-E2 compares to LNG combined oral contraceptives in women over forty: Real-world PRO-E2 study // Gynecol. Endocrinol. — 2023. — Vol. 39. — №1. — Р. 2166032. [PMID: 36690019]

14. Żyła D., Kuźmiuk D., Rynkowska M. et al. Progestins: A review of clinical application in gynecology // Ann. Med. — 2025. — Vol. 57. — №1. — Р. 2570794. [PMID: 41388722]

15. Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use. — URL: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-use-of-estrogen-progestin-contraceptives.

16. Louw-du Toit R., Simons M., Africander D. Progestins and breast cancer hallmarks: The role of the ERK1/2 and JNK pathways in estrogen receptor positive breast cancer cells // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2024. — Vol. 237. — Р. 106440. [PMID: 38048919]

17. Медицина молочной железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. — 3-е изд. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2026. — 528 с.

18. Reed S., Koro C., DiBello J. et al. Prospective controlled cohort study on the safety of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate (2,5mg) and 17beta-oestradiol (1,5mg) (PRO-E2 study): risk of venous and arterial thromboembolism // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2021. — Vol. 26. — №6. — Р. 439–446. [PMID: 34644228]

19. Ti A., Ayieko S., Bonet M. Progestogen-only contraception use during breastfeeding: An updated systematic review // BMJ Sex. Reprod. Health. — 2025. — Vol. 3. — №51. — ­Suppl. 1. — Р. s4–s17. [PMID: 41184155]

20. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции. — М., 2023. — 72 с.

21. ОХЛП «Чарозетта». — ЛП-№(001834)-(РГ-RU) от 17 февраля 2023 года. — URL: https://grls.minzdrav.gov.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=c5ada93b-adcd-4f93-a77a-52154c6e97bf.

22. Kitamura K., Colli E., Azuma R. et al. A phase I/II study evaluating the pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of drospirenone as an oral contraceptive in Japanese women // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2024. — Vol. 50. — №4. — Р. 682–690. [PMID: 38262424]

23. Kozłowski M., Niedzielska M., Lorenz A. et al. Metabolic and dietary factors in acne vulgaris and evaluation of the acne vulgaris treatment with oral contraceptive-based therapies in young adult women // Nutrients. — 2023. — Vol. 15. — №6. — Р. 1488. [PMID: 36986218]

24. Dufour P., Vroonen L., Cavalier E., Le Goff C. Inconsistencies in laboratory investigations of hypertension in a young woman taking ethinylestradiol/drospirenone association // Acta Clin. Belg. — 2023. — Vol. 78. — №4. — Р. 316–320. [PMID: 36203382]

25. Gaspard U., Chatel G., Douxfils J., Stanczyk F.Z. A detailed review of pharmacokinetics/pharmacodynamics of progestogens in oral contraception // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2026. — Vol. 17. — Р. 1730768. [PMID: 41970977]

26. Leicester formulary (NHS). — URL: https://www.leicestershireformulary.nhs.uk/chaptersSubDetails.asp?FormularySectionID=7&SubSectionRef=07.03.01&SubSectionID=A100.

27. Combined hormonal contraception: FSRH clinical guideline. — 2019. — URL: https://www.cosrh.org/Public/Documents/fsrh-guideline-combined-hormonal-contraception.aspx.

28. Westhoff C. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-estradiol: A randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. — 2012. — Vol. 119. — №5. — P. 989–999. [PMID: 22525910]

29. Reed S., Koro C., DiBello J. et al. Unintended pregnancy in users of nomegestrol acetate and 17beta-oestradiol (NOMAC-E2) compared with levonorgestrel-containing combined oral contraceptives: Final results from the PRO-E2 study // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2021. — Vol. 26. — №6. — Р. 447–453. [PMID: 34651535]

30. Fruzzetti F., Machado R.B., Lete I. et al. A review of the pharmacology, clinical outcomes, and real-world effectiveness, safety, and non-contraceptive effects of NOMAC/E2 // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. X. — 2024. — Vol. 21. — Р. 100283. [PMID: 38318398]

31. Mansour D., Verhoeven C., Sommer W. et al. Efficacy and tolerability of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17β-oestradiol in a 24/4 regimen, in comparison to an oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone in a 21/7 regimen // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2011. — Vol. 16. — №6. — P. 430–443. [PMID: 21995590]

32. Christin-Maitre S. Comparison of a 24-day and a 21-day pill regimen for the novel combined oral contraceptive, nomegestrol acetate and 17β-estradiol (NOMAC/E2): A double-blind, randomized study // Hum. Reprod. — 2011. — Vol. 26. — №6. — P. 1338–1347. [PMID: 21421664]

33. Chabbert-Buffet N., Chassard D., Ochsenbein E. et al. Inhibition of ovulation by NOMAC/E2, a novel monophasic oral contraceptive combining nomegestrol acetate and 17β-oestradiol: A double-blind, randomised, dose-finding pilot study // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2011. — Vol. 16. — №2. — P. 76–84. [PMID: 21332383]

34. Ruan X., Seeger H., Mueck A.O. The pharmacology of nomegestrol acetate // Maturitas. — 2012. — Vol. 7. — №4. — P. 345–353. [PMID: 22364709]

35. Witjes H., Creinin M.D., Sundström-Poromaa I. et al. Comparative analysis of the effects of nomegestrol acetate/17 β-estradiol and drospirenone/ethinylestradiol on premenstrual and menstrual symptoms and dysmenorrhea // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2015. — Vol. 20. — №4. — Р. 296–307. [PMID:
25712537]

36. Vercellini P., Esposito G., Santucci C. et al. Nomegestrol acetate for symptomatic endometriosis and meningioma risk: understandable statistics for decision-making // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2023. — Vol. 286. — Р. 149–150. [PMID: 37183159]

37. Caruso S., Cianci A., Iraci Sareri M. et al. Randomized study on the effectiveness of nomegestrol acetate plus 17β-estradiol oral contraceptive versus dienogest oral pill in women with suspected endometriosis-associated chronic pelvic pain // BMC Womens Health. — 2022. — Vol. 22. — №1. — Р. 146. [PMID: 35538479]

38. Guennoun R., Sayeed I., Stein D. Editorial: Neuroprotective and therapeutic effects of progesterone, allopregnanolone, and their derivatives // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2026. — Vol. 17. — Р. 1771389. [ PMID: 41625948]

39. Robertson E., Thew C., Thomas N. et al. Pilot data on the feasibility and clinical outcomes of a nomegestrol acetate oral contraceptive pill in women with premenstrual dysphoric disorder // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2021. — Vol. 12. — Р. 704488. [PMID: 34630323]

40. Gaussem P., Alhenc-Gelas M., Thomas J.L. et al. Haemostatic effects of a new combined oral contraceptive, nomegestrol acetate/17β-estradiol, compared with those of levonorgestrel/ethinyl estradiol // Tromb. Haemos. — 2011. — Vol. 105. — №3. — P. 560–567. [PMID: 21225090]

41. Bińkowska M., Jakimiuk A., Paszkowski T. et al. Risk of venous thromboembolism during the use of oral estrogen-progestogen hormone therapies in light of most recent research findings // Prz. Menopauzalny. — 2022. — Vol. 21. — №3. — Р. 197–199. [PMID: 36254131]

42. Morimont L., Creinin M.D., Gaspard U. et al. Predicting venous thromboembolism risk from endogenous thrombin potential-based normalized activated protein C sensitivity ratio assay: toward early assessment of combined oral contraceptives // Res. Pract. Thromb. Haemost. — 2025. — Vol. 10. — №1. — Р. 103285. [PMID: 41624234]

43. Schramm G., Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties // Contraception. — 2003. — Vol. 67. — №4. — P. 305–312. [PMID: 12684153]

44. Schramm G., Steffens D. Contraceptive efficacy and tolerability of chlormadinone acetate 2 mg ethinylestradiol 0,03 mg (Belara): Results of a post-marketing surveillance study // Clin. Drug Investig. — 2002. — Vol. 22. — №4. — Р. 221–231.

45. Shere M., Bapat P., Nickel C. et al. Association between use of oral contraceptives and folate status: A systematic review and meta-analysis // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2015. — Vol. 37. — №5. — Р. 430–438. [PMID: 26168104]

46. Gallo M.F., Lopez L.M., Grimes D.A. et al. Combination contraceptives: effects on weight // Cochrane Database Syst. Rev. — 2014. — Vol. 1. — Art. №CD003987. [PMID: 24477630]

47. Coney P., Washenik K., Langley R.G. et al. Weight change and adverse event incidence with a low-dose oral contraceptive: Two randomized, placebo-controlled trials // Contraception. — 2001. — Vol. 63. — №6. — P. 297–302. [PMID: 11672550]

48. Oelkers W., Foidart J.M., Dombrovicz N. et al. Effects of a new oral contraceptive containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenone, on the renin-aldosterone system, body weight, blood pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 80. — №6. — P. 1816–1821. [PMID: 7775629]

49. Endrikat J., Sandri M., Gerlinger C. et al. A Canadian multicentre prospective study on the effects of an oral contraceptive containing 3 mg drospirenone and 30 g ethinyl oestradiol on somatic and psychological symptoms related to water retention and on body weight // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 2007. — Vol. 12. — №3. — P. 220–228. [PMID: 17763260]

50. Sørdal T., Grob P., Verhoeven C. Effects on bone mineral density of a monophasic combined oral contraceptive containing nomegestrol acetate/17β-estradiol in comparison to levonorgestrel/ethinylestradiol // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2012. — Vol. 91. — №11. — Р. 1279–1285. [PMID: 22762147]

Реклама. ООО «Др. Редди´с Лабораторис». ИНН 7707321227. Erid: 2W5zFHpudSy