Несчастье помогло

В качестве примера сложившейся рутины можно взять диагностический алгоритм угрожающих преждевременных родов, который предписывает выполнение цервикометрии в комбинации с определением биохимических маркёров в отделяемом канала шейки матки. Причём из всех существующих тестов авторы документа предпочитают самые недешёвые — основанные на выявлении плацентарного α-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) или фосфорилированной формы протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1)¹.

Путь надежд и разочарований

На сегодняшний день указанная комбинация стала конечной точкой 75-летнего научного пути, полного неоправдавшихся ожиданий. Как только преждевременные роды признали проблемой, а это произошло лишь с началом активной борьбы за выживание недоношенных, начались попытки её преодоления, направленные на подавление сократительной деятельности матки. И здесь открытие следовало за открытием: прогестерон, β-миметики, этанол, релаксин, спазмолитики, седативные средства, витамины. Однако разочарование сменялось разочарованием — ни одно из средств не оказалось панацеей. То же самое можно сказать обо всех изобретённых методах профилактики — от пресловутого полового покоя и постельного режима до серкляжа и прогестерона. Отсутствие понимания патогенеза преждевременных родов сместило вектор организации акушерской помощи на обеспечение максимальной готовности к интра- и неонатальным мерам обеспечения жизнеспособности недоношенного — токолизу на время транспортировки и профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС)¹, выбору оптимального времени и метода родоразрешения.

Успешная реализация этой программы обеспечивается максимально ранним началом указанных мероприятий, желательно до инициации преждевременных родов, то есть до появления выраженной клинической картины. Для этого была сделана ставка на комбинацию диагностических методов: измерение длины сомкнутой части шейки матки и определение биохимических маркёров преждевременных родов в цервикальном отделяемом.

Помимо ранней предикции, сочетание методов было призвано бороться с распространённой гипердиагностикой и полипрагмазией: необоснованными госпитализациями в стационар, антенатальным применением глюкокортикоидов, назначением токолитиков. Масштабы этих избыточных вмешательств впечатляют: по данным нескольких исследований, около 40% плодов, подвергшихся воздействию этих гормонов, появляются на свет доношенными², ³. Действующие клинические рекомендации указывают, что при отрицательном результате теста и неукороченной шейке матки пациентку не следует госпитализировать, поскольку не нужно проводить токолиз и профилактику РДС.

Тезис хорош, правилен и логичен, но имеет один весомый недостаток — используемые тесты стоят немалых денег, а при отказе от госпитализации финансовые расходы становятся невосполнимыми. Когда речь идёт об одной-двух пациентках в месяц, проблема незначительна, но в крупном учреждении число обращений таких пациенток может достигать десяти в сутки, и годовая сумма затрат становится впечатляющей.

Снизить расходы можно, изменив тезис-рекомендацию, предлагающую придерживаться указанной комбинации диагностических методов. Однако что заставит отступить от существующей схемы? Только чрезвычайные обстоятельства, которыми в последнее время стала богата наша жизнь.

Не распылять средства

Последнюю проверку на прочность система здравоохранения прошла в период пандемии новой коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 в 2020–2022 годах, полностью поменявшей приоритеты и взгляды не только медицинских работников, но и пациентов. Желающие госпитализироваться «на всякий случай» практически исчезли, уступив место сторонникам минимальных контактов с лечебными учреждениями, а резко возросшие потребности в средствах защиты и дорогостоящих лекарственных препаратах временно поставили тест-системы для диагностики преждевременных родов в разряд вторичных потребностей.

Это привело к сокращению алгоритма до существующих возможностей учреждения на период пандемии — трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с оценкой маточной активности по данным кардиотокографии (КТГ) или собственных ощущений беременной. Кроме того, пандемия способствовала минимизации госпитализаций в отделения патологии беременности с целью снижения концентрации пациенток и, соответственно, предотвращения вспышек коронавирусной инфекции.

Через небольшой промежуток времени ситуация стабилизировалась и диагностический алгоритм вернулся к исходному состоянию, но накопившийся за экстремальный период опыт позволяет оценить эффективность сокращённой схемы.

Мы решили исследовать, сколько же продолжалась беременность при длине сомкнутой части шейки матки, измеренной путём трансвагинальной цервикометрии, более 25 мм и отсутствии маточной активности по данным КТГ или собственным ощущениям беременной.

Гости званые и незваные

В наше исследование вошли беременные, которые были доставлены в приёмное отделение стационара бригадами скорой медицинской помощи с диагнозом «угрожающие преждевременные роды», а также женщины, прибывшие по направлению женских консультаций или же обратившиеся самотёком с жалобами на тянущие боли внизу живота. Срок гестации на момент обращения был в интервале от 22 до 36 нед 6 дней. Не вошли в исследование женщины с многоплодием, госпитализированные по любым показаниям в стационар (активные преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, нарушения состояния плода, преэклампсия), или с диагностированной ранее истмико-цервикальной недостаточностью, в том числе корригированной серкляжем или пессарием, а также с укорочением сомкнутой части шейки матки до 25 мм и менее. Итоговая выборка составила 462 беременные, которые были разделены на четыре группы в зависимости от срока гестации согласно классификации преждевременных родов (табл.).

Распределение пациенток при поступлении в стационар

В приёмном отделении стационара всем было проведено стандартное обследование, включавшее сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах и ультразвуковую трансвагинальную цервикометрию по стандартной методике.

По возрасту беременных, частоте экстрагенитальных заболеваний, выкидышей и прерываний беременности в анамнезе, доле использования вспомогательных репродуктивных технологий никаких статистически значимых различий между группами не выявлено, поэтому подробно останавливаться на этих аспектах не будем. Преждевременные роды в анамнезе достоверно чаще (p=0,042) встречались у обратившихся в сроках до 28–31 нед 6 дней, в группе поздних преждевременных родов этого фактора риска не было.

Длина сомкнутой части шейки матки коррелировала со сроком гестации, что обеспечило статистически значимые различия между группами (p<0,001).

Поскольку длина сомкнутой части шейки матки была больше 25 мм, эта информация носит скорее описательный характер, нежели прикладной. На момент осмотра маточная активность отсутствовала, и все беременные были выписаны из приёмного отделения. Что же с ними стало дальше?

Ушли, но вернулись

Среди обратившихся на сроке гестации до 28 нед самопроизвольные преждевременные роды произошли у девяти, ещё шесть были досрочно родоразрешены абдоминальным путём. Показаниями к кесареву сечению послужили преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (n=2), тяжёлая преэклампсия (n=2), причиной отказа от индукции механическими методами стал рубец на матке. Срок гестации на момент операции в обоих случаях составил 36 нед. Ещё одна беременная была родоразрешена в 30 нед по причине выраженных нарушений состояния плода по данным допплерометрии, и одна — после излития околоплодных вод в 25 нед гестации при поперечном положении плода. Средний интервал между выпиской из приёмного отделения и спонтанными преждевременными родами составил 11 нед (от 10 до 13 нед), в случае кесарева сечения — 8 нед (от 2 до 14 нед).

Из обратившихся в 28–31 нед 6 дней две пациентки самостоятельно родили досрочно, и две преждевременно родоразрешены абдоминально по причине несостоятельности рубца в 33 и 34 нед гестации. Интервал между обращением в стационар и спонтанными родами составил 6,5 нед (от 2 до 13 нед) и 5 нед при оперативном родоразрешении.

Из обратившихся после 32 нед преждевременные роды через естественные родовые пути произошли у двух, с двухнедельным интервалом между этими событиями.

Итоговый результат был таким: из 462 пациенток, выписанных из приёмного отделения, беременность завершилась досрочно всего у 21 — 4,54% от всей выборки. Средний интервал между выпиской из приёмного покоя и родами, большинство из которых (95,46%; n=441) были своевременными, для первой группы составил 14 нед (от 2 до 18 нед), для второй — 9 нед (от 2 до 13 нед), для третьей — 6 нед (от 2 до 8 нед) и для четвёртой группы — 5 нед (от 2 до 6 нед), что было ожидаемым статистически значимым различием (p<0,001). Ни в одном случае после выписки из приёмного отделения преждевременные роды не произошли в ближайшие 7 дней — срок действия отрицательного прогностического результата для тестов на биохимические маркёры¹. Так есть ли смысл превращать их в рутинное мероприятие?

Отказные деньги

Существующая в действующих КР связка из диагностических, организационных и финансовых составляющих делает алгоритм «провести тест и при отрицательном результате не госпитализировать пациентку» не просто невыгодным мероприятием, а вовсе убыточным, причём расходы растут кратно количеству маршрутизированных в это учреждение беременных. Зная это, надо ли удивляться разнице на порядок между регионами в частоте «угрозы ПР, осложнившей беременность».

Почему бы не указать прямо на допустимость цервикометрии в качестве единственного метода диагностики? В принципе осторожный намёк на такую возможность в тексте клинических рекомендаций сделан уточнением в скобках: «отсутствие положительных результатов тестов на преждевременные роды (при их выполнении)», но как будет его трактовать рецензент в случае экспертизы истории родов, сказать сложно.

Возможно, в нежелании врачей испытывать судьбу при повседневной работе или проводить недешёвую диагностику в убыток учреждению и кроется высокая частота необоснованных интервенций, упомянутых в начале статьи.

Какое-то время в глубине души тлела надежда, что указанная комбинация перестанет быть аксиомой и в новой редакции клинических рекомендаций будет прямо указана возможность опираться в определённых ситуациях на показатель длины сомкнутой части шейки матки в качестве единственного диагностического критерия, но...

Очередная версия документа в виде проекта развенчала иллюзии, более того, биохимическую составляющую диагностики решили «усилить и углу´бить»: «Для уточнения диагноза в 24–33 нед 6 дней беременности рекомендовано определение протеина-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста, фрагментированных форм инсулиноподобного фактора роста и интерлейкина-6... Отрицательный результат тройного теста... указывает на низкий риск преждевременных родов в течение 7 дней после проведения теста»⁴.

Конечно, ничего плохого в тройном тесте нет, но замена им варианта «ПАМГ-1 или ПСИФР-1» выводит стоимость диагностики за грань разумного.

На этом фоне хотелось бы большей определённости в том, что можно обойтись и менее дорогостоящей схемой без риска быть привлечённым к ответственности некоторыми читателями и толкователями клинических рекомендаций...

Литература и источники