На пониженных тонах

Наружный отит у детей: рациональная достаточность как основа эффективной терапии

Автор-обозреватель: Сергей Витальевич Лёгкий, StatusPraesens (Екатеринбург)

По материалам выступления: Елены Юрьевны Радциг, докт. мед. наук, проф. кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета
им. Н. И. Пирогова (Москва)

Каникулы, отдых у моря, купание, физическая активность на свежем воздухе — всё помогает ребёнку восстановиться после учебного года и создать «запас прочности» на осенне-зимний сезон. Однако именно в этот период ежегодно наблюдают рост числа заболеваний уха, прежде всего наружного отита. Не случайно в англоязычной литературе он получил название «ухо пловца» (swimmer’s ear)¹.

Несмотря на репутацию «несерьёзной» инфекции, наружный отит существенно ухудшает качество жизни ребёнка из-за выраженного болевого синдрома и нарушения сна. Кроме того, в отдельных случаях процесс распространяется за пределы структур наружного уха. Так, при злокачественной (некротизирующей) форме — редкой, но жизнеугрожающей ситуации — воспаление может затрагивать основание черепа и сопровождаться высокой летальностью^2,3.

Вода + наушники = отит

Около 10% населения хотя бы раз в жизни переносят наружный отит, а ежегодная заболеваемость достигает 1–3%. Увеличение случаев наблюдают летом, и это объясняют прежде всего частым купанием в водоёмах и бассейнах. После водных процедур длительное время в наружном слуховом проходе сохраняется влага. Это способствует мацерации кожи, «вымыванию» серы, изменению местного уровня pH, как следствие — размножению микроорганизмов⁴. Дополнительное значение имеют микротравмы, возникающие при попытках очистить уши от воды «подручными» средствами.

Частое ношение наушников (накладных и внутриканальных), особенно когда принята практика совместного использования устройств, способно изменить микробный баланс кожи наружного слухового прохода.

Всё больше данных о том, что частое ношение наушников (накладных и внутриканальных) способно изменить микробный баланс кожи наружного слухового прохода⁵. Особенно когда принята практика совместного использования устройств.

Свою роль играют анатомические особенности — узкий слуховой проход (к примеру, из-за экзостозов) — и хронические дерматологические заболевания (псориаз, атопический, себорейный и другие типы дерматитов). В таких ситуациях даже кратковременное скопление воды в ушах после купания может стать триггером.

Диагностика: просто, но есть нюансы

При наружном отите вовлечена кожа слухового прохода, эпидермальный слой барабанной перепонки, а иногда и ушная раковина. Течение заболевания может варьировать от острого процесса, ограниченного 6 нед, до хронического воспаления, склонного к повторным обострениям.

Морфологически наружный отит проявляется в виде диффузного поражения, фурункулёзных или экзематозных изменений, реже — герпетическими высыпаниями или перихондритом ушной раковины. При некротизирующей форме процесс распространяется по межтканевых щелям хрящевых структур, вызывая впоследствии остеомиелит височной кости⁶.

Клиническая картина и жалобы при наружном отите характерны — боль в ухе, заложенность, снижение слуха. При отоскопии — отёк и гиперемия кожи наружного слухового прохода, может быть патологическое отделяемое⁷.

Причём для бактериальной этиологии характерны выраженная болезненность, особенно при оттягивании ушной раковины, чувство распирания. При грибковом процессе на первый план выходит зуд, который пациенты иногда описывают даже как более мучительное проявление, чем боль¹. В реальной клинической практике также могут встречаться смешанные бактериально-грибковые формы⁸.

Тем не менее при неосложнённом наружном отите рутинное микробиологическое исследование проводят не всегда, хотя оно может быть полезно для уточнения диагноза. Необходимость в нём особенно возникает при отсутствии эффекта от лечения, хроническом или рецидивирующем течении, а также в случаях диагностической неопределённости.

Такой подход во многом объясняют особенностями микробного пейзажа заболевания. Большинство наружных отитов — бактериальные (60–98%), где большой вклад вносят Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Гораздо реже (менее 10%) причиной становятся грибы рода Candida или Aspergillus. В этой связи актуальна эмпирическая терапия препаратами, перекрывающими основной спектр бактериальных возбудителей^9,10.

Локально широким фронтом

Топическое лечение рассматривают как основной метод при неосложнённых наружных отитах у детей. Это связано с хорошей эффективностью ушных капель и пониманием того, что при таком способе концентрация препарата в очаге воспаления оптимальна. Одновременно снижается риск нежелательных системных реакций и селекции устойчивых микроорганизмов. Результат местной терапии оценивают через 48–72 ч, а средняя продолжительность курса — 7–10 дней⁹.

Системные антибиотики применяют при распространении процесса за пределы наружного слухового прохода, сочетании наружного отита со средним, иммунодефицитных состояниях, некротизирующей форме и других осложнённых вариантах.

Выбирая топический препарат, врач решает несколько задач. Необходимо воздействовать на основных бактериальных возбудителей, уменьшить воспаление и быстрее облегчить состояние ребёнка. Именно поэтому интерес представляют комбинированные средства, сочетающие противоинфекционные компоненты и местный анестетик.

В действующие клинические рекомендации⁹ входит препарат, где в основе — комбинация неомицина, полимиксина B и лидокаина («Анауран»11). Неомицин и полимиксин B обладают синергетическим эффектом в отношении ведущих возбудителей — S. aureus и P. aeruginosa, а также против Escherichia coli, Shigella spp., Proteus spp. При совместном использовании минимальные подавляющие концентрации антибиотиков снижаются в несколько раз по сравнению с назначением каждого в отдельности. Более того, штаммы, устойчивые к одному, сохраняют чувствительность к их совокупности¹².

Действие препарата не ограничено бактериями. Полимиксин B активен в отношении различных видов Candida, а добавление неомицина усиливает этот эффект¹². Это не означает, что комбинация служит полноценным средством лечения лабораторно подтверждённого отомикоза. Однако она полезна при смешанных формах инфекции, которые всё чаще встречаются на практике.

Отдельного внимания заслуживает вопрос обезболивания. Наличие в препарате эффективной дозировки лидокаина (40 мг/мл) позволяет воздействовать на самый тягостный для ребёнка симптом — боль. Важно отметить, что концентрация анестетика по сравнению с некоторыми другими средствами, упомянутыми в клинических рекомендациях, выше. Улучшение самочувствия наступает быстро — в течение 3–10 мин¹³.

Ототоксичность: есть ли риск?

Из-за принадлежности неомицина к аминогликозидам у практикующих врачей нередко возникают опасения по поводу его возможного негативного влияния на слух. Прежде всего важно отметить, что любое местное средство, попадающее в среднее ухо, потенциально ототоксично¹⁴. И руководствоваться при лечении нужно инструкцией к препарату и здравым смыслом.

Опубликованные научные работы свидетельствуют о благоприятном профиле безопасности препарата, содержащего комбинации неомицина и полимиксина B, при применении в рамках краткого курса. По результатам исследований с участием разновозрастных пациентов (суммарно от 3 до 79 лет) даже после тимпанопластики и установки тимпаностомических трубок (то есть вмешательств при нарушении целостности барабанной перепонки) не было выявлено клинически значимого ухудшения слуха^15,16.

Дополнительные данные были получены в чисто педиатрических исследованиях с использованием отоакустической эмиссии — высокочувствительного метода оценки функции наружных волосковых клеток внутреннего уха. При объективном аудиологическом контроле краткосрочное применение препарата не сопровождалось признаками субклинического повреждения слухового анализатора¹⁷.

Согласно инструкции, «Анауран» можно применять как при наружном, так и при среднем отите (до стадии перфорации барабанной перепонки!) у детей с периода новорождённости (до года — в случае крайней необходимости). Его использование не должно превышать дозволенные временные рамки в 7 дней и сочетаться с другими антибиотиками из группы аминогликозидов (гентамицин, амикацин и др.)¹¹.

Топическое лечение (противоинфекционные компоненты и местный анестетик) — основной метод при неосложнённых наружных отитах у детей. Это обусловлено оптимальной концентрацией препарата в очаге воспаления.

При лечении наружного отита приоритет отдан местной терапии. Важное значение при выборе препарата имеет наличие в его составе одновременно антибактериального и обезболивающего компонентов. Важно помнить, что заболевание склонно к рецидивам, если не устранить провоцирующие факторы. Рекомендации по профилактике включают правила ухода за ушами после купания (просушивание), своевременное лечение кожных заболеваний и гигиену наушников¹⁸.

Литература

1. Jackson E.A., Geer K. Acute otitis externa: Rapid evidence review // Am. Fam. Physician. — 2023. — Vol. 107. — №2. — P. 145–151. [PMID: 36791445]

2. Rosenfeld R.M., Schwartz S.R., Cannon C.R. et al. Acute otitis externa: Clinical practice guideline // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2014. — Vol. 150. — №1. — P. 1–24. [PMID: 24491310]

3. Ahmed A.A., Rashid S., Gupta V.K. et al. The diagnostic conundrum in necrotizing otitis externa // World J. Otorhinolaryngol. Head Neck Surg. — 2023. — Vol. 10. — №1. — P. 59–65. [PMID: 38560038]

4. Medina-Blasini Y., Sharman T. Otitis externa / StatPearls. — Treasure Island (FL.): StatPearls Publishing, 2026. [PMID: 32310515]

5. Alkhalifah A., Mohammed A.H., Alswoailem N.A. et al. Earphone use habits and their association with auditory and dermatologic complications // Sci. Rep. — 2025. — Vol. 15. — №1. — P. 41848. [PMID: 41290829]

6. Khokhar Z.A., Mills J.F., Nguyen S.A. et al. Pediatric necrotizing otitis externa: A scoping review // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 2024. — Vol. 133. — №11. — P. 947–955. [PMID: 39289874]

7. Гуров А.В., Мужичкова А.В. Рациональный подход к лечению наружного отита // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2022. — Т. 6. — №7. — С. 404–410.

8. Коркмазов М.Ю., Гизингер О.А., Корнова Н.В. и др. Наружный отит: современные возможности повышения эффективности лечения и качества жизни пациентов // Медицинский совет. — 2024. — Т. 18. — №7. — С. 17–24.

9. Наружный отит: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. — М., 2024. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/21_3.

10. Acute otitis externa: Rapid evidence review. — URL: https://www.aafp.org/afp/2023/0200/acute-otitis-externa.pdf.

11. ОХЛП «Анауран». — ЛП-№(009376)-(РГ-RU) от 24 марта 2025 года. — URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC.

12. Tempera G., Mangiafico A., Genovese C. et al. In vitro evaluation of the synergistic activity of neomycin-polymyxin B association against pathogens responsible for otitis externa // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2009. — Vol. 22. — №2. — P. 299–302. [PMID: 19505383]

13. Владимирова Т.Ю., Мартынова А.Б. Современные аспекты ведения пациентов с воспалительными заболеваниями наружного и среднего уха // Медицинский совет. — 2023. — Т. 17. — №7. — С. 39–44.

14. Ma A.K., Nedzelski J., Chen J. et al. Otology/neurotology recommendations — Choosing Wisely campaign // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2019. — Vol. 48. — №1. — P. 60. [PMID: 31703748]

15. Berenholz L.P., Burkey J.M., Farmer T.L., Lippy W.H. Topical otic antibiotics: clinical cochlear ototoxicity and cost consideration // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2006. — Vol. 135. — №2. — P. 291–294. [PMID: 16890085]

16. House J.R. 3rd, House L.K. Ototoxicity of polymyxin B, neomycin, and hydrocortisone suspension in tympanoplasty surgery // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2014. — Vol. 150. — №2. — P. 282–284. [PMID: 24270164]

17. Berenholz L.P., Rossi D.L., Lippy W.H., Burkey J.M. Is there an ototoxicity risk from Cortisporin and comparable otic suspensions? Distortion-product otoacoustic emission findings // Ear Nose Throat J. — 2012. — Vol. 91. — №3. — P. 106–135. [PMID: 22430335]

18. Jin Y., Hua W., Liu Q. et al. Otitis externa due to allergic contact dermatitis to earphones and earplugs: A case control study // JAAD Int. — 2025. — Vol. 23. — P. 1–3. [PMID: 41425244]

Реклама. ООО «Замбон Фарма», ИНН 7704654651, erid: 2W5zFGCGV8M