Ключевые слова

• Тяжёлая врождённая нейтропения
• Циклическая нейтропения
• Ген ELANE
• Ген HAX
• Ген WAS
• Агранулоцитоз
• Апоптоз
• Миелопоэз
• Миелограмма
• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
• Миелодиспластический синдром
• Острый миелобластный лейкоз
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Список сокращений

Термины и определения

Агранулоцитоз — снижение уровня нейтрофилов в периферической крови менее 0,5х10⁹/л.

Аутосомно-доминантный тип наследования — тип наследования, при котором одного мутантного аллеля, локализованного в аутосоме, достаточно, чтобы болезнь (или признак) могла быть выражена.

Аутосомно-рецессивный тип наследования — тип наследования признака или болезни, для проявления которых обе копии гена, расположенные на гомологичных аутосомах, должны быть повреждёнными.

Врождённые нейтропении (ВН) — группа редких, генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся нейтропенией, осложнённой тяжёлыми, подчас смертельными инфекциями, с или без других (синдромальных) проявлений ¹.

Нейтропения — снижение уровня нейтрофилов в периферической крови менее 1,5х10⁹/л (для детей первого года жизни — менее 1,0 х10⁹/л).

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — метод лечения некоторых наследственных и приобретёенных гематологических, онкологических и иммунологических заболеваний, основанный на замене собственного, патологического кроветворения больного на нормальное кроветворение донора.

Тяжёлая врождённая нейтропения (ТВН) — изолированная, несиндромальная форма врождённой нейтропении, отличающаяся ранним началом инфекционных проявлений, его наиболее тяжёлым течением на фоне постоянного или циклического агранулоцитоза ².

Х-сцепленный рецессивный тип наследования — наследование мутации генов, расположенных на хромосоме Х. При этом лица женского пола как правило являются бессимптомными носителями, а заболеванием страдают лишь лица мужского пола.

Циклическая нейтропения (ЦН) — одна из разновидностей ТВН . ЦН отличается периодичностью снижения нейтрофилов: вовремя 3–5-дневной нейтропенической фазы АКН снижается менее 0,2 х10⁹/л, а в оставшееся время восстанавливается до нормы. Клинически ЦН протекает более благоприятно по сравнению с ТВН, инфекции возникают, как правило, только вовремя нейтропенической фазы ³.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Врожённая нейтропения — разнородная группа генетически обусловленных заболеваний, основной чертой которых является постоянная или периодическая нейтропения, сопровождающаяся тяжёлыми/жизнеугрожающими инфекциями, и, в некоторых случаях, поражением других органов и систем. К основным генам, дефекты которых приводят к развитию ВН, относятся: ELANE (аутосомно-доминантный тип наследования), HAX1 (аутосомно-рецессивный тип наследования), WAS (Х-сцепленный тип наследования), синдром Швахмана-Даймонда (аутосомно-рецессивный тип наследования). В более редких случаях встречаются мутации других генов. На сегодняшний день описано более 25 генов, мутации в которых приводят к ВН. Кроме того, существуют больные с неизвестными в настоящий момент генетическими дефектами ⁴.

Врождённые нейтропении входят в группу наследственных нарушений гемопоэза, которые характеризуются нарушением дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов и, в результате, возникает тяжёлая хроническая нейтропения (АКН менее 0,5х10⁹/л). При исследовании костного мозга у большинства пациентов с ВН диагностируют «обрыв созревания» миелоидных клеток на уровне промиелоцитов/миелоцитов ⁵, что приводит к снижению количества нейтрофилов и к увеличению количества атипичных промиелоцитов ⁶.

Риск развития тяжёлых, нередко летальных бактериальных инфекций: гнойный отит, гингивит, стоматит, кожные инфекционные процессы, глубокие абсцессы, пневмония, сепсис, менингит у пациентов с ВН может быть уже в раннем неонатальном периоде ¹.

Кроме того, при ВН отмечен высокий риск развития миелодиспластического синдрома/острого миелобластного лейкоза (МДС/ОМЛ) ⁴.

1.2. Этиология и патогенез

Врождённая нейтропения является генетически гетерогенным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит нарушение созревания гранулоцитов, с ранним апоптозом гранулоцитарных предшественников. Далее мы подробнее коснемся патогенеза основных генетических вариантов ВН.

1.3. Эпидемиология

Врожденная нейтропения является редкой патологией, её встречаемость составляет 3–8,5 случаев на миллион человек ⁷.

Уникальность данной патологии затрудняет проведение масштабных исследований. В 1994 году создан международный регистр тяжёлых нейтропений (severe chronic neutropenia international registry (SCNIR)), который помогает учитывать пациентов с хроническими нейтропеническими состояниями, оценивать распространённость и частоту каждой нозологии ⁸. Демография играет важную роль в эпидемиологии ВН.

Пациенты с аутосомно-доминантными мутациями распространены по всему миру, в то время, как пациенты с аутосомно-рецессивными мутациями чаще диагностируются в популяциях, где распространены близкородственные браки. Разный уровень близкородственных браков является основной причиной, которая может объяснить наблюдаемые различия встречаемости генетических мутаций у жителей Европы и Северной Америки. Например, в Европе наблюдается высокая распространённость тяжёлой врождённой нейтропении, вызванной мутациями в гене HAX1 (кодирует HCLS1-ассоциированный белок Х1) — в 11% случаев всех ВН ⁹ — в основном по причине большого количества близкородственных семей турецкого или арабского происхождения. Напротив, в США до сих пор не обнаружено ни одного пациента с мутациями гена НАХ1. В Израиле была обнаружена высокая частота носительства уникальных мутаций гена G6PC3 (кодирует глюкозо-6-фосфатазу), и там пациенты с нейтропенией, вызванной гомозиготным дефектом гена G6PC3 составляют 25% всех нейтропений ¹⁰.

По данным SCNIR ⁸ приблизительно у 60 % пациентов с ВН выявляется мутация в гене ELANE, что важно учитывать при проведении первичного генетического исследования.

Мутации гена ELANE

Дефекты гена ELANE встречаются при ВН наиболее часто и, как правило, наследуются аутосомно-доминанто ¹¹. Ген ELANE кодирует эластазу нейтрофилов, которая является сериновой протеазой, содержится в азурофильных гранулах нейтрофилов и высвобождается после их активации. Эластаза нейтрофилов гидролизует сложные белковые субстраты, включая протеины клеточной мембраны, такие как рецептор гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), молекулы клеточной адгезии (VCAM), рецептор фактора роста стволовых клеток (KIT), а также рецептор к хемокинам (CXCR4).

Большое количество лабораторных исследований показывают, что экспрессия мутантного гена ELANE запускает неправильный фолдинг белка (процесс спонтанного сворачивания полипептидной цепи в уникальную нативную пространственную структуру), что приводит к запуску ответа на неправильно свернутые белки (unfolded protein response — UPR), вызывает апоптоз развивающихся миелоидных предшественников и, в конечном итоге, приводит к неэффективному миелопоэзу ¹²,¹³.

Мутации гена НАХ1

Мутации гена НАХ1, приводящие к дефициту митохондриального белка НАХ1, обнаруживаются у пациентов с аутосомно-рецессивной ВН ¹⁴. Дефицит этого белка приводит к дестабилизации внутреннего потенциала мембраны митохондрии нейтрофила, что приводит к спонтанному апоптозу миелоидных предшественников. У данного белка, по-видимому, есть и другие функции, их роль в механизмах развития ВН не до конца ясна ¹⁵.

Исследования взаимосвязи генотип-фенотип показали, что мутации гена НАХ1, затрагивающие две изоформы белка (в основном p. Q190X и p. R86X у пациентов японского происхождения), вызывают ВН с неврологическими симптомами (например, задержку психического развития и приступы эпилепсии) ¹⁴,¹⁶. Мутации, которые затрагивают только одну изоформу белка (главным образом p. W44X, найденную в близкородственных семьях турецкого происхождения) приводят к ВН без неврологического компонента ¹⁷.

Мутации гена WAS

Одной из редких форм ТВН является Х-сцепленная тяжёлая врождённая нейтропения, вызванной мутацией в гене WAS (ген синдрома Вискотта–Олдрича). В отличие от ТВН с мутацией в гене ELANE, при данном дефекте не отмечено выраженного моноцитоза. Несмотря на агранулоцитоз, в некоторых случаях данное заболевание диагностируется только в зрелом возрасте, подразумевая, что некоторые пациенты имеют ограниченные инфекционные осложнения. Фенотип этих пациентов полностью отличается от таковой у пациентов с классической формой синдрома Вискотта–Олдрича, для которого характерно иммунодефицитное состояние, тромбоцитопения, атопический дерматит. В отличие от синдрома Вискотта–Олдрича, при Х-сцепленной ТВН мутации гена WAS расположены в GTP-связывающем домене. Они нарушают аутоингибирующую конформацию белка WASP и приводят к его постоянной активации, что приводит к раннему апоптозу миелоцитов в костном мозге ²,⁴.

Мутации гена CSF3R

Известно, что наличие герминальной биаллельной мутации гена рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (CSF3R) у пациентов с ВН поражает внеклеточную часть рецептора Г-КСФ, что приводит к резкому снижению или полному подавлению передачи сигнала через рецептор Г-КСФ ¹⁸,¹⁹,²⁰. Характер наследования этих мутаций (доминантный или рецессивный) может варьировать. Пациенты с герминальной биаллельной мутацией гена CSF3R не отвечают на терапию Г-КСФ, однако отвечают на терапию гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ) ¹⁸.

Синдромальные формы ВН

ВН может быть вызвана мутациями других генов, которые приводят к развитию тяжёлого нейтропенического синдрома в сочетании с поражениями других органов, не связанных с гемопоэзом (табл. 1). Известно поражение следующих органов: сердце (G6PC3 и TAZ), мочеполовая система (G6PC3), кости (SBDS), экзокринная часть поджелудочной железы (SBDS), кожа (LAMTOR2 и RAB27A), печень (SBDS) и др. Эти генетические повреждения нередко затрагивают и другие гемопоэтические стволовые клетки, поэтому при некоторых формах отмечается лимфопения, анемия, тромбоцитопения ⁴,¹¹.

Мультигенные мутации

Некоторые пациенты с ВН имеют мутации в нескольких генах, которые связаны с развитием ВН. Например, комбинации G6PC3 и ELANE или HAX1 и ELANE ²¹. В случае сочетания HAX1 и ELANE, влияние каждой мутации трудно определить, так как соматический статус пациентов примерно одинаков. При комбинации мутации в гене G6PC3 и ELANE или G6PC3 и HAX1 у пациентов присутствуют клинические и лабораторные признаки, характерные для обоих заболеваний.

Патологические механизмы

Уровни дисрегуляции молекулярного пути, лежащие в основе нарушения миелопоэза, зависят от того, нарушения каких белков имеются у данного пациента. Однако, базовые патологические механизмы могут быть схожи при разных генетических повреждениях.

Стресс эндоплазматического ретикулума и апоптоз клеток миелоидного ряда

Мутации в гене ELANE нарушают следующие процессы: фолдинг, процессинг, секрецию или деградацию нейтрофильной эластазы в миелоидных клетках. Нарушение того или иного процесса зависит от того, какой домен эластазы был повреждён ²². Мутации в гене ELANE прерывают начало трансляции, способствуют выработке короткой формы нейтрофильной эластазы, что приводит к изменению локализации мутантного белка ²³. Внутриклеточное накопление и неправильная локализация мутантной нейтрофильной эластазы вызывает стресс эндоплазматического ретикулума (ЭПР), что в свою очередь активирует реакцию несвёрнутых белков (РНБ) ²⁴,²⁵,²⁶. Это приводит к увеличению апоптоза, связанному с повышением экспрессии основного белка-шаперона (глюкозо-регулируемый белок — GRP78), сплайсингу XBP1 мРНК и активации ATF6. Степень РНБ варьируется в зависимости от различных типов мутаций гена ELANE . В плазме крови пациентов с ВН отмечается резкое уменьшение количества ELANE-мРНК в промиелоцитах и нейтрофильной эластазе ²⁷,²⁸, в связи с этим возникает вопрос: «Какое количество мутантного белка может стимулировать РНБ?». Возникает также вопрос: «Почему при некоторых мутациях гена ELANE происходит активация РНБ в клетках пациентов с ВН, а у пациентов с ЦН — нет?» У пациентов с ВН отмечается пониженное содержание антилейкопротеиназы (SLPI-секреторный ингибитор протеаз лейкоцитов), естественного ингибитора нейтрофильной эластазы, в промиелоцитах и в плазме крови ²⁹. Антилейкопротеиназа (SLPI) может регулировать степень РНБ, следовательно, недостаток SLPI может объяснить, как именно низкое содержание мутантной нейтрофильной эластазы может индуцировать появление РНБ. Пациенты с циклической нейтропенией имеют нормальное количество SLPI, которая может защищать клетки от РНБ ²⁹.

Экспрессия в ЭПР стресс-зависимого белка GRP78 и фосфорилированного эукариотического фактора инициации трансляции 2А (eIF2A) также повышена в нейтрофилах у пациентов с мутацией гена G6PC3 ³⁰.

У пациентов с ВН, возникшей в следствии мутаций генов ELANE или HAX1:

• в костном мозге выявлено усиление апоптоза в предшественниках миелоидных клеток ³¹;
• обнаружено снижение экспрессии антиапоптотических белков Bcl-2, BCL-2-­ассоциированного агониста клеточной гибели (BCLXL) и бакуловирусного ингибитора апоптозных повторов — протеин 5 ³²;
• отмечено повышение экспрессии BCL-2-зависимого протеина A1 (BFL1) и антиапоптотической изоформы белка клеточной дифференцировки (MCL1), который индуцирует развитие миелоидной лейкемией ³².

НАХ1 также экспрессируется в митохондриях, где он функционирует как антиапоптотический белок, мутантный ген НАХ1 вызывает апоптоз миелоидных предшественников вследствие потери митохондриями своих функций ¹⁷. Кроме того, у пациентов с мутациями гена НАХ1 отмечалось увеличение цитохрома С в миелоидных предшественниках, который высвобождался из нефункциональных митохондрий ¹⁷,³³. Морфологические исследования и лабораторные данные подтверждают апоптоз и фагоцитоз клеток миелоидного ряда макрофагами костного мозга на окончательных этапах этого процесса.

У пациентов с мутациями гена JAGN1 (кодирует протеин jagunal) также увеличен уровень апоптоза нейтрофилов ³⁴. Неправильное гликозилирование белков нейтрофилов было описано у пациентов с мутациями генов G6PC3 и SLC37A4, наличие которых приводит к увеличению стресса ЭПР и апоптозу ³⁰,³⁵.

Нарушение экспрессии факторов транскрипции

Большинство пациентов с ВН имеют повышенное количество моноцитов и эозинофилов (в 2–4 раза выше нормального содержания в крови) ³⁶. Моноцитоз можно объяснить, как компенсаторный механизм врождённой иммунологической защиты при отсутствии нейтрофилов. Также, это может быть следствием нарушения регуляции сигнального пути факторов транскрипции, которые ответственны за направленную дифференцировку миелоидных предшественников в нейтрофилы или моноциты ³⁷,³⁸. У пациентов с ВН экспрессия белка, активирующего гранулоцитопоэз (ССААТ)/энхансер-связывающих протеинов-α/β(C/EBPα/β), резко снижена, а экспрессия транскрипционного фактора PU.1, активирующего моноцитопоэз, не затронута или повышена ³⁹,⁴⁰. Таким образом, нарушенное соотношение экспрессии C/EBPα и PU.1 с сильным сдвигом в сторону экспрессии PU.1 может оказывать существенную роль в нарушении регуляции миелопоэза при ВН. Увеличение количества эозинофилов в крови и костном мозге также обычно имеет место у пациентов с ВН ³⁶. Постоянная экспрессия транскрипционного фактора ДНК — связывающего белка — ингибитора ID1 в человеческих гемопоэтических клетках повышает дифференцировку нейтрофилов и ингибирует развитие эозинофилов ⁴¹. Г-КСФ вызывает повышение содержания ID1 в клетках предшественниках миелоидного ряда у здоровых людей, но не у людей, страдающих ВН. Таким образом, нарушенная экспрессия ID1 может быть причиной эозинофилии и приводит к недостатку нейтрофильных гранулоцитов у пациентов с ВН ⁴⁰.

Пути передачи сигнала от рецептора гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в ядро клетки. Роль никотинамида в гранулоцитопоэзе

У пациентов с ВН выявлены мутации белков, участвующих в передаче сигналов через Г-КСФ-сигнальный путь ⁴². Это объясняет, почему лечение очень высокими дозами Г-КСФ эффективно в большинстве случаев. Доказано, что у пациентов с ВН нет нарушения продукции Г-КСФ или снижения экспрессии рецепторов Г-КСФ. В сыворотке пациентов содержится повышенная концентрация Г-КСФ ⁴³ и клетки миелоидного ряда экспрессируют повышенное количество рецепторов к Г-КСФ ⁴⁴.

Передача сигнала с поверхности клетки в ядро опосредуется различными доменами цитоплазматической области рецептора Г-КСФ и представляет собой многоступенчатый процесс, завершающийся активацией транскрипционных факторов, функционирующих непосредственно в ядре клетки. Jan-киназы активируются первыми после гомоолигомеризации связывания Г-КСФ рецептора с его лигандом. Стимуляция Janus kinase 2 (JAK2), экспрессия которой повышена в миелоидных клетках пациентов с ВН, приводит к фосфорилированию и активации различных факторов STAT (3, 5), что способствует повышенной экспансии незрелых миелоидных клеток, дифференцировка в зрелые гранулоциты при этом снижается. Устойчивая активация STAT5A была показана у пациентов с ВН ⁴⁵.

Другой белок, принимающий участие в этом сигнальном пути, PTPN11, также известный как SHP2, индуцирует дефосфорилирование и, таким образом, активацию протеинкиназы Lyn, которая, связываясь с тирозинкиназой Syk, фосфорилирует и активирует специфический белок HCLS1. Предполагаемая роль этих белков — супрессия апоптоза или дополнительная активация STAT протеинов, что приводит к накоплению незрелых гранулоцитов (экспансии незрелых клеток миелоидной линии) ⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸. Отмечено, что у пациентов с ВН очень высокая экспрессия SHP2 ⁴⁹.

Фактор LEF1 значительно снижен на миелоидных предшественниках у пациентов с ВН. LEF1 активирует гранулоцито-специфические транскрипционные белки CCAAT, (C/EBPβ), CCND1, MYC, а также антиапоптотический фактор IAP ³⁹. Экспрессия этих белков значительно снижена у пациентов с ВН в миелоидных предшественниках. Так же снижена активность PI3K, AKT, HCLS1 (HAX1) белков ⁴⁰,⁴⁶.

Терапия гранулоцитарным колониестимулирующим фактором рекомбинантным (рчГ-КСФ) активирует ещё один экстренный путь гранулопоэза — никотинамидфосфорибозилтрансферазный путь (NAMPT). NAMPT превращает никотинамид в никотинамидадениндинуклеотид (NAD+), активируя NAD+ зависимые белки деацетилазы сиртуины (SIRT), которые, в свою очередь, активируют C/EBPβ белки, которые отвечают за гранулопоэз ⁵⁰. У пациентов с ВН Г-КСФ активирует NAMPT и SIRT1 индуцированный гранулопоэз. ⁵⁰. Интересный факт, что никотинамид (витамин В3), субстрат NAMPT, способен увеличивать количество нейтрофилов у здоровых людей ⁵⁰, область его применения в качестве терапии у пациентов с ТВН и ЦН до конца не определена.

Таким образом, нарушение регуляции передачи сигнала через рецепторы Г-КСФ, происходит вследствие снижения экспрессии эффекторных белков, что приводит к резкому снижению транскрипции генов, которые обеспечивают пролиферацию или дифференцировку клеток миелоидного ряда гемопоэза ⁴⁰,⁴⁵,⁴⁷. В результате отмечается уменьшение или отсутствие дифференцировки нейтрофилов (рис. 2).

Рисунок 1. Внутриклеточные сигнальные пути, активирующиеся Г-КСФ ⁴.

Прогностические факторы

В настоящее время выживаемость пациентов с ВН, включая пациентов с развившейся злокачественной трансформацией, составляет около 80% ⁵¹, однако, приблизительно 10% пациентов (преимущественно не получающих гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) или не имеющих гематологического ответа на него) умирают от сепсиса и тяжёлых бактериальных инфекций ⁷,⁵¹,⁵², и еще 10% — от других осложнений. У пациентов с ВН выживаемость и прогноз в основном зависит от эффективности ответа на Г-КСФ, в то время, как у пациентов с ВН в составе других заболеваний, выживаемость зависит как от степени нейтропении, так и от степени выраженности органной дисфункции. Например, в случае синдрома Барта, при котором ВН ассоциирована с тяжёлой застойной сердечной недостаточностью, выживаемость составляет приблизительно 15% в течение 5 лет и сильно зависит от тяжести сердечной недостаточности, а также от доступности в качестве терапевтической опции трансплантации сердца ⁵³.

Риск развития миелодиспластического и/или острого миелобластного лейкоза у пациентов с врождённой нейтропенией

Риск развития МДС/ОМЛ у пациентов с ВН известен уже давно. P. Gilman. и соавторы в 1970 г. описали трёх пациентов с ВН. По лабораторным данным у всех выявлена нейтропения, моноцитоз, гипергаммаглобулинемия, в клинической картине преобладали тяжёлые бактериальные инфекции, плохо поддающиеся терапии, даже на фоне длительной антибактериальной терапии у одного из этих пациентов описана трансформация заболевания в ОМЛ ⁵⁴.

М. Freedman и соавт. описали по данным SCNIR в Сиэтле 696 больных с нейтропенией, в том числе 352 больных с ВН, получивших Г-КСФ с 1987 по 2000 год. 352 пациента с ВН наблюдались в среднем в течение 6 лет (от 0,1 до 11 лет) во время лечения. У 31 (9%) пациента отмечено злокачественная трансформация в МДС/ОМЛ. У пациентов с идиопатической или циклической нейтропенией не было ни одного случая развития ОМЛ/МДС ⁵⁵. В 2000 г. М. Freedman и соавт. предполагали, что причиной развития МДС/ОМЛ может быть использование в терапии ВН Г-КСФ ⁵⁵.

В 2002 г. М. Freedman и соавт. так же провели анализ пациентов из SCNIR пациентов с ВН. Они показали, что нет корреляции между возрастом, полом, дебютом МДС/ОМЛ с дозой Г-КСФ, или продолжительностью терапии Г-КСФ ⁵⁶.

Последние исследования пациентов с ВН из разных регистров, особенно в период появления и использования панелей NGS показали, что злокачественная трансформация в МДС/ОМЛ происходит у больных с ВН, у которых найдены предлейкемические соматические мутации в костно-мозговых предшественниках, что объясняет причину развития лейкемических состояний ⁵⁷.

Юлия Скокова с соавт. показали в своем исследовании ⁵⁸, что почти у 70–80% пациентов с ВН с трансформацией в ОМЛ или МДС выявляют соматические мутации гена CSF3R. Согласно теории генеза лейкемической трансформации, необходимо минимум два генетических события. Известно, что мутации гена CSF3R являются первичным пусковым механизмом, в результате которого происходит постоянная активация миелоидных предшественников, клональная экспансия гемопоэтических стволовых клеток и миелоидных предшественников. Наличие других соматических мутаций, например, RUNX1 одновременно с мутацией CSF3R способствует реализации трансформации в ОМЛ/МДС ⁵⁸. Авторы исследовали возникновение соматических мутаций при помощи NGS у 31 пациента с ВН, у которых отмечено развитие злокачественной трансформации в ОМЛ/МДС. Обнаружено, что у 20 (64,5%) пациентов были выявлены мутации генов RUNX1, STAT5A, NAMPT, а также хромосомные аберрации, такие как моносомия-7 и трисомия-21. У большинства (17, или 85%) пациентов с мутациями гена RUNX1 одновременно имелись приобретённые мутации гена CSF3R. Это были в основном пациенты с ВН с мутациями генов ELANE, HAX1, SLC37A4 (G6PT1), GFI1 и WAS ⁵⁸.

Типичные для ОМЛ мутации других генов встречались реже: мутация гена ЕРЗОО выявлена у 4 пациентов, гена FLT3-ITD — у 2 пациентов, гена CBL — у 1 пациента, гена SUZ12 — у 1 пациента. Мутаций генов СЕВРА, DNMT3A, IDH1, IDH2, NPM1 и ТЕТ2 не были выявлены. Таким образом, следует отметить, что наличие одновременно мутации генов RUNX1 и CSF3R является значимым предиктором развития в последующем лейкоза. Такие пациенты должны подвергаться более тщательному диагностическому мониторингу с целью более раннего выявления лейкемического клона ⁵⁸,⁵⁹ и вопрос о проведении ТГСК у них должен рассматриваться ещё до его появления.

Генетические предикторы неблагоприятного течения тяжёлой врождённой нейтропении у пациентов с мутацией в гене ELANE

Наиболее крупное исследование, целью которого было выявление связи между установленными дефектами гена ELANE и клиническими проявлениями болезни, было проведено V. Makarvan и соавт. ⁶³. Были проанализированы данные из SCNIR у 307 пациентов с различными мутациями в гене ELANE.

У 187 пациентов с ТВН были обнаружены 94 отдельные мутации, а у 120 пациентов с ЦН — 22 мутации. Было показано, что, как правило, при ЦН и ТВН встречаются разные мутации, однако 12 мутаций наблюдались у пациентов с обоими заболеваниями. Среди мутаций гена ELANE преобладали миссенс-мутации (n = 65), встречались так же мутации со сдвигом рамки считывания (n = 15), нонсенс мутации (n = 8), интронные мутации (n = 8), а также делеции или вставки без нарушения рамки считывания (n = 7). Интерес представляет тот факт, что миссенс–мутации чаще встречались при ТВН (у 134, или 71,7%, из 187 пациентов), чем при ЦН (у 59, или 49,2% из 120 пациентов, р = 2х10^-4). Тем не менее, все мутации со сдвигом рамки считывания были ассоциированы исключительно с ТВН ⁶³.

При анализе регистра SCNIR у 30 (16%) из 187 пациентов с ТВН с 25 (24%) различными мутациями в гене ELANE зафиксировано развитие МДС/ОМЛ; 79 (76%) мутаций из 104 не были связаны с трансформацией в МДС/ОМЛ. Развитие лейкемии отмечено у 1/3 пациентов с мутациями со сдвигом рамки считывания (у 6 (31,6%) из 19), у 1/4 пациентов — с нонсенс-мутациями (у 3 (25%) из 12) и у 3 (20%) из 15 пациентов с интронными мутациями, только у 17 (12,7%) из 134 пациентов с миссенс-мутациями ⁶³.

МДС/ОМЛ наиболее часто развивался у пациентов с мутацией в положении C151Y (у 3 (75%) из 4) и у пациентов с мутацией в положении G214R (у 3 (33,3%) из 9). МДС/ОМЛ так же развился у 2 (8,3%) из 24 пациентов с мутацией S126L. Наблюдался только один случай МДС/ОМЛ при каждой из других мутаций, ассоциированных с МДС/ОМЛ ⁶³.

Помимо развития МДС/ОМЛ, низкое АКН до начала терапии рчГ-КСФ и отсутствие ответа на рчГ-КСФ так же относится к плохим прогностическим факторам и является критерием тяжёлого течения ТВН ⁶³,⁶⁴. Эти параметры были оценены у 241 пациента из регистра SCNIR (у 165 пациентов с ТВН и 76 с ЦН). Как и следовало ожидать, среднее АКН у пациентов с ТВН было меньше, чем у пациентов с ЦН (0,10 против 0,40х10/л; р = 5х10^-20), а эффективная доза рчГ-КСФ — выше (6,7 против 2,1 мкг/кг в сутки; р = 2х10^-14) ⁶³.

В случаях с МДС/ОМЛ, очень низкое количество нейтрофилов (определяемое как 0) значительно чаще встречалось у пациентов с такими мутациями, как А57Т (4 случая из 4), C151Y (3 случая из 4) и G214R (3 случая из 9) ⁶³.

Эффективная доза рчГ-КСФ у пациентов с ЦН была примерно одинаковой вне зависимости от типа и локализации мутации. Напротив, в группе больных с ТВН были обнаружены корреляции между средней дозой рчГ-КСФ и расположением мутации, а также между средней дозой рчГ-КСФ и типом мутации. Более высокие дозы препарата связаны с мутациями, расположенными в локусах поблизости от 5и 3-UTR, а не во внутренних областях гена. В частности, в более высоких дозах препарата нуждались пациенты с ранее описанными мутациями C151Y и G214R, в то время как более низкие дозы рчГ-КСФ были эффективны у пациентов с мутациями P139L и IVS4 + 5 G > A. У 5 пациентов с мутацией G214R была выполнена ТГСК в связи с отсутствием ответа на терапию рчГ-КСФ (средняя использованная доза препарата, которая не привела к терапевтическому эффекту, составила 80 мкг/кг/сут) ⁶³.

При суммарном анализе риска таких факторов тяжести заболевания, как развитие МДС/ОМЛ, необходимость проведения ТГСК и смертельный исход также была выявлена связь с расположением мутации и её конкретным типом. После 20 лет применения рчГ-КСФ общее количество случаев и доля пациентов, у которых возникли эти угрожающие жизни осложнения, составило 53% для пациентов с мутациями, локализованными в области от 5`UTR до 2-го экзона, 71% для пациентов с мутациями в 5-м экзоне против 35% у пациентов с мутациями во внутренних областях гена (от 3-го экзона до 4 интрона). После 20 лет терапии рчГ-КСФ у всех 9 (100%) пациентов с мутацией G214R и у всех 4 (100%) пациентов с мутацией C151Y были угрожающие жизни осложнения, в то время, как ни у одного из 11 пациентов с мутациями P139L и IVS4 + 5 G > A угрожающие жизни осложнения не были зарегистрированы, и только у 2 (10%) пациентов из 20 с мутацией S126L также отмечены жизнеугрожающие осложнения. В целом, после 20-летней терапии рчГ-КСФ общее количество случаев угрожающих жизни осложнений составило 46% при ТВН против 7% при ЦН ⁶³.

1.4. Кодирование по МКБ-10

D70 — Агранулоцитоз

Другие иммунодефициты (D84):

D84.8 — Другие уточнённые иммунодефицитные нарушения

1.5. Классификация

В соответствии с классификацией, предложенной G. Bohn, K. Welte and C. Klein в 2007 г. ⁶⁰, группа врождённых нейтропений делится на следующие подгруппы:

1. Изолированная тяжёлая врождённая нейтропения/Циклическая нейтропения;

2. Нейтропении, ассоциированные с гипопигментацией:

• Cиндром Чедиака–Хигаши,
• Грисцели синдром тип 2,
• Синдром Германского–Пудлака тип 2,
• Дефицит р14,
• Врождённый дискератоз;

3. Синдромальные формы нейтропений без гипопигментации: - Дефицит ростового фактора, - WHIМ-синдром, - Синдром Швахмана–Даймонда, - Синдром Коэна, - Барт-синдром, - Дисплазия хряща и волос, - Гликогеновая болезнь тип Ib, - Изовалерикацидемия, - Пропионикацидемия, - Метилмалоновая ацидемия и др.

По степени выраженности нейтропения делится ⁶:

Также ВН можно классифицировать в зависимости от типа наследования:

• Аутосомно-доминантный,
• Аутосомно-рецессивный,
• Х-сцепленный.

В связи с большой гетерогенностью группы заболеваний ВН ниже приведена сводная таблица Г1 основных известных на сегодняшний день нозологических единиц ВН, в зависимости от типа мутации и сопутствующей патологии, при которых нейтропения является важным лабораторным признаком.

1.6. Клиническая картина

У пациентов с ВН уже в раннем неонатальном периоде развиваются тяжёлые, нередко летальные бактериальные инфекции: гнойный отит, гингивит, стоматит, кожные инфекционные процессы, глубокие абсцессы, пневмония, сепсис, менингит ¹.

Наиболее часто встречаемым инфекционным процессом являлись рецидивирующие стоматиты/гингивиты, кожные инфекции/абсцессы, рецидивирующие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (синусит, бронхит, гнойный отит). Однако частота и тяжесть инфекционных процессов несколько отличались в зависимости от повреждённого гена. Пациенты с мутацией в гене SBDS имеют наименьшее число инфекционных осложнений, по сравнению с пациентами, имеющими мутацию в гене ELANE, тем не менее и в этой группе отмечаются значимые инфекции, включая повторные пневмонии. У пациентов с мутациями в генах ELANE, WAS, G6PС3 зафиксировано развитие тяжёлых системных инфекций (сепсис, менингит, энцефалит и др). По совокупности, несмотря на вариабельность в составе группы, наибольшая частота инфекционных эпизодов отмечена у больных с мутацией в гене ELANE. Помимо инфекционных эпизодов в клинике у пациентов с ВН может отмечаться сопутствующая патология со стороны других органов и систем (см. табл. Г1). У пациентов с мутацией в гене ELANE может отмечаться остеопороз. У пациентов с мутацией в гене G6PC3 может отмечаться усиленный сосудистый рисунок, врождённый порок сердца, врождённая дисплазия тазобедренных суставов, белково-энергетическая недостаточность тяжёлой степени, бульбарные нарушения, задержка речевого интеллектуального развития. Для пациентов с синдром Швахмана–Даймонда характерной клинической особенностью были экзокринные нарушения поджелудочной железы, костные аномалии разной степени выраженности, клинические проявления синдрома цитолиза ⁴,⁸,⁶³.

Кроме тяжёлых бактериальных инфекций, при ВН отмечен высокий риск развития ОМЛ/МДС ³.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Рекомендуется всем пациентам с ВН подробный опрос жалоб, сбор анамнеза заболевания, семейного анамнеза с целью верификации диагноза и оценки тяжести состояния ⁴,⁶,⁸,⁶¹,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Основными жалобами при ВН являются рецидивирующие инфекционные заболевания, такие как отиты, тонзиллиты, стоматиты, рецидивирующее течение гингивита, инфекционные поражения кожи (омфалит, абсцессы, фурункулы), пневмония, не мотивированная лихорадка, реже сепсис, менингит.

При сборе семейного анамнеза врождённую нейтропению можно заподозрить при склонности родственников к частым тяжёлым инфекционным заболеваниям, ранней потере зубов у членов семьи, наличие в семейном анамнезе случаев смертей детей в раннем возрасте от инфекций. Близкородственный брак между родителями увеличивает вероятность аутосомно-рецессивной патологии.

При опросе родителей всех пациентов с ВН необходимо уточнить сроки возникновения, частоту и тяжесть проявления инфекционных заболеваний у ребёнка (омфалита, парапроктита, кожных абсцессов, острых лимфаденитов, стоматитов, гингивитов, отитов, бронхопневмоний и инфекций других локализаций), эпизодов немотивированной лихорадки, сроки и частоту госпитализаций в стационары. Опросить, как у ребёнка заживают раны после порезов, ссадин, травм.

При оценке результатов предыдущих анализов крови пациента необходимо уточнять возраст, когда было впервые обнаружено снижение АКН в периферической крови, продолжительность и степень нейтропении. Все клинические анализы крови пациента желательно представить в виде таблицы.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендуется всем пациентам с ВН провести полный физикальный осмотр с целью верификации диагноза, оценки тяжести состояния ⁴,⁸,⁶¹,⁶².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии:

1. Оценка физического развития — из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии.
2. Термометрия — из-за инфекций возможно повышение температуры тела.
3. Осмотр кожных покровов — важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов, а также рубцов на местах их предшествующей локализации.
4. Волосы — для пациентов с синдромом Чедиаки–Хигачи, синдромом Грисцелл, синдром Германского–Пудлака 2 типа характерен пепельный цвет волос или седые волосы, альбинизм, для пациентов с синдромом МакКьюсика характерна гипоплазия волос.
5. Оценка состояния слизистой полости рта, зубов — стоматиты, частые гингивиты приводят к расшатыванию и ранней потере зубов. Периодонтиты.
6. Пальпация групп периферических лимфоузлов — оценить размеры, консистенцию, болезненность периферических лимфоузлов. Из-за частых инфекционных заболеваний возможно развитие локализованной или генерализованной лимфоаденопатии.
7. Пальпация селезёнки — спленомегалия иногда развивается при длительном применении рчГ-КСФ у пациентов с тяжёлой врождённой нейтропенией.

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ с целью определения тяжести нейтропении ²,⁴,⁸,⁶¹,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии:

1. В каждом анализе рассчитывать АКН.

АКН рассчитывается по следующей формуле:

АКН = (палочкоядерные нейтрофилы (%) + сегментоядерные нейтрофилы (%)) х общее число лейкоцитов ÷ 100.

2. Если нейтропения выявлена на фоне инфекционного заболевания, повторить клинический анализ крови дважды, через 1 и 2 недели после выздоровления от инфекции.

3. При подозрении на циклическую нейтропению анализ крови берётся 3 раза в неделю в течение 6 недель!!!

4. Пациенты с мутациями в генах SBDS, WAS могут иметь в начале жизни нормальное абсолютное количество нейтрофилов, которое снижается через некоторое время.

• Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить биохимический анализ крови с обязательным исследованием общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, АлаТ, АсаТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы, амилаза, липаза, холестерин ⁸,⁶¹,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется пациентам с ВН при наличии признаков острой или хронической инфекции проведение посевов на флору с определением антибиотикочувствительности из очагов инфекции (включая посев крови, мочи, бронхоальвеолярного лаважа при соответствующей симптоматике) с целью оценки тяжести состояния и подбора адекватной терапии ²,⁸,⁶¹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

• Рекомендуется пациентам с ВН при подозрении на болезни обмена, а также синдром Швахмана–Даймонда, исследование копрологии, панкреатической эластазы кала с целью верификации диагноза ⁴,⁸,⁶²,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется всем пациентам с ВН исследование сывороточных иммуноглобулинов крови (IgG, IgA, IgM), иммунофенотипирование лимфоцитов, с целью исключения вариантов врождённой нейтропении в составе синдромов иммунодефицитов ⁴,⁸,⁶¹,⁶²,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии : Обследование рекомендовано для исключения нейтропении в составе других ПИДС, а также для проведения дифференциальной диагностики врождённой нейтропении (например, для пациентов с мутацией в гене ELANE характерна гипергаммаглобулинемия, для пациентов с WHIM-синдромом и др. характерна гипогаммаглобулинемия).

• Рекомендуется всем пациентам с ВН проведение костномозговой пункции (КМП), с целью оценки морфологического состава костного мозга — при постановке диагноза, и далее 1 раз в год, при необходимости чаще (дебют МДС/ОМЛ) ⁴,⁸,⁶¹,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Костный мозг аспирируется из 2–3 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей. Стернальная пункция вследствие высокого риска повреждения органов грудной клетки, в частности сердца с последующей его тампонадой, у детей ЗАПРЕЩЕНА! У детей в возрасте до года возможно использование для пункции бугристости большеберцовой кости.

При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время нейтропенической фазы!!!

• Рекомендуется всем пациентам с ВН проведение цитогенетического исследования (ЦГ) костного мозга, с целью исключения хромосомных перестроек, в том числе и предрасполагающих к развитию МДС — при постановке диагноза и далее 1 раз в год ⁴,⁸,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа всем пациентам с подозрением на врождённую нейтропению (в зависимости от клинической и лабораторной симптоматики), по Сэнгеру в генах ELANE, WAS, SBDS, при отрицательном результате рекомендовано проведение секвенирования нового поколения (NGS) — таргетная панель или полноэкзомное секвенирование ⁴,⁸,⁶¹,⁶²,⁶³ .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии : Фактор наследственности может помочь в установлении диагноза. Например, аутосомно-доминантная мутация в гене ELANE является наиболее часто встречающейся в случае циклической нейтропении и тяжелой врождённой нейтропении. Если ребёнок болен и у кого-то из членов семьи уже имеется диагноз ТВН, ассоциированной с мутациями гена ELANE, следует предполагать наличие мутаций в гене ELANE, и их можно выявить в первые месяцы жизни. Напротив, у пациентов с заболеваниями, которые наследуются по аутосомно-рецессивному типу, например, ВН вследствие мутаций в генах HAX1, G6PC3, JAGN1, или SBDS, среди прочих, обычно диагноз ВН обнаруживается среди членов семьи впервые. ВН, ассоциированная с мутациями в гене TAZ36 (синдром Барта) или в гене WAS наследуются Х-сцеплено. Стандартный подход для детей с тяжёлой нейтропенией и «обрывом созревания» в костном мозге, является исследование в гене ELANE, поскольку данные мутации встречаются наиболее часто. Клинические данные, указывающие на синдромальную картину у данного пациента, могут помочь определить, какой именно ген стоит проверить в первую очередь. Например, у новорождённого с нейтропенией также проявляются желудочно-кишечные симптомы — нарушение роста и плохая прибавка в весе (синдром Швахмана–Даймонда), следует провести секвенирование гена SBDS. Подобно этому, у мальчика с нейтропенией, недостаточностью дыхания и симптомами сердечной недостаточности (которые являются признаками синдрома Барта) в первую очередь нужно провести секвенирование гена TAZ или у пациента с тяжёлой нейтропенией и аномалиями развития мочеполовой системы или сердца надо провести секвенирование гена G6PC (см. табл. Г1).

• Рекомендуется выявление соматических мутации у пациентов с ТВН, в генах CSF3R, RUNX1, в связи с возможным риском перехода в МДС/ОМЛ ⁴,⁸,⁶⁵.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования брюшной полости, почек всем пациентам с ВН с диагностической целью для верификации диагноза или возможного выявления очагов инфекции ⁸,⁶¹,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендуется проведение рентгенографии придаточных пазух носа, рентгенография грудной клетки, а также других инструментальных методов исследования только тем пациентам с ВН, у кого присутствует соответствующая симптоматика, с целью оценки очагов инфекции и верификации диагноза ²,⁸,⁶¹,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Терапия рчГ-КСФ

• Рекомендуется всем пациентам с врождённой нейтропенией (кроме пациентов с мутацией в CSF3R) назначение препаратов рчГ-КСФ короткого действия для достижения и поддержания абсолютного количества нейтрофилов >1,0x10⁹/л. Препараты рчГ-КСФ выпускаются в формах ленограстим и филграстим**. Дозировка и кратность введения подбирается индивидуально ⁴,⁸,⁶¹,⁶²,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии : Обычно препарат вводится в начальной дозе 5 мкг/кг/сут один раз в день подкожно. При отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневная доза увеличивается на 10 мкг/кг/сут до того момента, когда количество нейтрофилов в периферической крови достигнет 1,0–1,5х10⁹/л. максимально до 100 мкг/кг/сут. Далее возможное изменение интервалов введения препарата (ежедневно, через день, 2 раза в неделю и т.д.). Подобранная доза и режим введения используется длительно (пожизненно), в связи с чем рекомендовано проведение обучения родителей пациента и самого пациента самостоятельному введению рчГ-КСФ.

В случае отсутствия ответа на максимальные дозы рчГ-КСФ в дозе >50 мкг/кг/сут, АКН < 0,5х10⁹/л, необходимо рассмотреть вопрос о проведении ТГСК (см. ниже).

При циклической нейтропении дозировка препарата в начальной дозе 3–5 мкг/кг/сут может вводиться через день, 2 раза в неделю или еженедельно.

Препарат вводится подкожно, рекомендуемые места инъекций — околопупочная область, наружная часть плеча и бедра. Рекомендуется чередовать места инъекций.

Рисунок 2. Места инъекций и правила введения рчГ-КСФ (ГМ-КСФ).

К побочным реакциям относятся гиперемия и болезненность в месте инъекции, повышение температуры, боль в костях и мышцах, боль в животе. Все эти реакции не требуют отмены препарата, однако часто замена одной формы рчГ-КСФ на другую приводит к уменьшению побочных эффектов.

При проведении терапии рекомендовано мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы терапии рчГ-КСФ — ежедневный забор крови. Забор крови производить не ранее чем через 18 часов после введения рчГ-КСФ, при более редком введении — в день инъекции. Такой режим контроля осуществляется в первые 4–6 недель лечения или до подбора адекватной дозы рчГ-КСФ. При возникновении инфекции на фоне терапии или без таковой рекомендовано немедленное взятие общего анализа крови с подсчётом лейкоцитарной формулы.

• Терапия ГМ-КСФ рекомендуется пациентам с ТВН имеющим мутацию в гене CSF3R, молграмостимом для достижения и поддержания абсолютного количества нейтрофилов >1,0x10⁹/л ⁴,⁸,⁶⁶,⁶⁷.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии :Обычно препарат вводится в начальной дозе 3–5 мкг/кг/сут один раз в день. При отсутствии ответа примерно каждые 7 дней ежедневная доза увеличивается до 20 мкг/кг/сут. Далее возможное изменение интервалов введения препарата (ежедневно, через день, 2 раза в неделю и т.д.). Подобранная доза и режим введения используется длительно (пожизненно), в связи с чем рекомендовано проведение обучения родителей пациента и самого пациента самостоятельному введению ГМ-КСФ.

При проведении терапии рекомендовано мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы терапии ГМ-КСФ — ежедневный забор крови. Забор крови производить не ранее чем через 18 часов после введения ГМ-КСФ, при более редком введении — в день инъекции. Такой режим контроля осуществляется в первые 4–6 недель лечения или до подбора адекватной дозы ГМ-КСФ. При возникновении инфекции на фоне терапии или без таковой рекомендовано немедленное взятие общего анализа крови с подсчётом лейкоцитарной формулы.

• Рекомендуется использование пролонгированного рчГ-КСФ в форме #пэгфилграстим в дозе от 50 до 100 мг/кг/сут 1 раз в 7–12 дней у пациентов с ВН, находящихся на терапии рчГ-КСФ короткого действия, в дозе более 60 мкг/кг/сут ежедневно с сохраняющимся агранулоцитозом ⁶⁸,⁶⁹.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности 2)

Комментарии: Возможно рассмотреть вопрос о переходе с короткодействующего рчГ-КСФ на пролонгированный рчГ-КСФ при отсутствии адекватного гематологического ответа.

• Рекомендуется пациентам с ВН, имеющим недостаточный гематологический ответ на терапию рчГ-КСФ в дозе более 20 мкг/кг/сут, добавить к терапии никотинамид в дозе 20 мг/кг/сут per os ежедневно, длительно ⁶².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

• Рекомендуется назначать пациентам с ВН только при наличии жизнеугрожающей инфекции на фоне агранулоцитоза, отсутствии ответа на терапию рчГ-КСФ (ГМ-КСФ), инфузии донорских гранулоцитов, с целью предотвращения жизнеугрожающих септических состояний ⁷⁰,⁷¹,⁷².

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии: Гранулоциты изолируются из АВО совместимой крови здоровых доноров. Для мобилизации гранулоцитов, как правило, используются препараты рчГ-КСФ в дозе 4–8 мкг/кг. Гранулоциты выделяются с помощью афереза через 15–18 часов после этого. Гранулоциты облучаются и вводятся больному в тот же день в дозе не менее 10 000 кл. Терапия, как правило, проводится ежедневно или через день до разрешения жизнеугрожающей инфекции.

• Рекомендуется использование профилактической антибактериальной, противогрибковой терапии пациентам с ВН, у которых отмечается отсутствие эффекта от терапии рчГ-КСФ, а также при наличии хронических очагов инфекции, с целью предотвращения развития тяжёлых инфекционных осложнений ⁴,⁸,⁶²,⁶³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии:

Антибактериальная терапия:

1. Амоксициллин + клавулановая кислота** в дозе 40 мг/кг/сутки в два приёма — ежедневно;
2. Азитромицин** 10 мг/кг/сут 1 раз в день — 3 раза в неделю;
3. Ко-тримоксазол** 5 мг/кг/сут по триметоприму в два/три приёма — 3 раза в неделю.

Противогрибковая терапия:

1. Флуконазол** 6 мг/кг/сут — 1 раз в день;
2. Итраконазол 5 мг/кг/сут — 2 раза в день — по показаниям;

На весь период агранулоцитоза.

• Рекомендуется проводить трансплантацию гематопоэтических стволовых клеток пациентам с ВН, в следующих случаях:
• Развитие ОМЛ;
• Развитие МДС;
• Наличие цитогенетических аномалий с риском развития МДС/ОМЛ;
• Выявление соматических мутации в генах RUNX1 и CSF3R с риском развития МДС/ОМЛ;
• Отсутствие гематологического ответа на рчГ-КСФ в дозе >50 мкг/кг/сут, АКН <0,5х10⁹/л у пациентов с тяжёлыми инфекционными процессами;
• Наличие прогностически неблагоприятных мутаций в гене ELANE (в позиции C151S и G214), сопровождающиеся высоким риском тяжёлого течения ВН ⁴,⁸,⁶²,⁷³,⁷⁴.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Для пациентов с ВН в составе синдромальной патологии вопрос о проведении ТГСК решается индивидуально, с проведением консилиума специалистов, с учётом степени выраженности патологии со стороны других органов и систем, и возможности их коррекции (врождённые пороки сердца, врождённые пороки мочеполовой системы, аномалии костной системы и т.д.).

4. Реабилитация

• Социальная и психологическая реабилитация рекомендована всем пациентам с ВН с целью улучшения качества жизни и возможности социальной адаптации в обществе ⁴,⁸,⁷⁷.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии:

• Возможность пребывания в организованном коллективе — после подбора дозы и кратности введения рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) и поддержания АКН выше 1,5х10⁹/л, ограничений для пребывания в детском коллективе нет. 1,5х10⁹/л и/или при наличии других иммунологических изменений в составе синдромов вопрос решается индивидуально, при этом учитывается проводимая профилактическая противомикробная терапия и заместительная терапия внутривенными иммуноглобулинами.

• Возможность путешествий, поездок за границу, пребывания в детском оздоровительном лагере — при возможности введения рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) в подобранной дозе и поддержания АКН выше 1,5х10⁹/л ограничений для путешествий нет. В других случаях ограничения могут быть обусловлены эпидемиологической ситуацией и клинико-лабораторным статусом пациента.

• Возможность нагрузок и занятий спортом — физические нагрузки не противопоказаны.
• Выбор профессии — при возможности введения рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) в подобранной дозе и поддержания АКН выше 1,5х10⁹/л ограничений в выборе профессии нет. При невозможности достичь АКН выше 1,5х10⁹/л и/или при наличии других иммунологических изменений в составе синдромов вопрос решается индивидуально. Необходимо ограничить пребывания в больших коллективах, а также контакты с возбудителями инфекций (садовничество, воспитатели, педагоги и т.д.).
• Возможность хирургического вмешательства — возможно проведение планового оперативного вмешательства при получении адекватной дозы рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) и при АКН более 1,5х10⁹/л и/или на фоне упреждающей антибактериальной терапии.
• Возможность ортодонтического лечения — при получении адекватной терапии рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) и при АКН более 1,5х10⁹/л возможна постановка ортодонтического аппарата, при отсутствии на нём острых краёв и шероховатых поверхностей.

5. Профилактика

• Рекомендовано всем пациентам с ВН диспансерное наблюдение педиатра/терапевта по месту жительства с целью оценки состояния здоровья, контроля проводимой терапии, оценки эффективности терапии, после подбора дозы препарата рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендовано диспансерное наблюдение у гематолога или аллерголога-иммунолога всем пациентам с ВН после подбора индивидуальной дозы и кратности введения препаратов рчГ-КСФ (ГМ-КСФ), 1 раз в 1 год. При снижении АКН менее 1,0х10⁹/л, возникновении тяжёлого инфекционного заболевания — чаще. С целью оценки состояния здоровья, контроля проводимой терапии, оценки эффективности терапии, после подбора дозы препарата рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендовано исследование общего анализа крови с подсчётом лейкоцитарной формулы всем пациентам с ВН после подбора индивидуальной дозы и кратности введения препаратов рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) 1 раз в месяц, также обязательно проведение исследования перед плановым введением рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Комментарии: При необходимости исследование проводится чаще (на фоне инфекционного заболевания, немотивированной лихорадки, ухудшения самочувствия).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендовано проведение плановой КМП, ЦГ исследования всем пациентам с ВН, находящимся на терапии рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) 1 раз в год, при необходимости чаще ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендована терапия препаратами рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) всем пациентам с ВН амбулаторно, длительно/пожизненно ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Больные и члены их семей должны быть обучены навыкам подкожных инъекций и правилам индивидуальной гигиены.

• Рекомендовано проведение инструментальных методов исследования (ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек, ЭХО-сердца, денситометрия, рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ) всем пациентам с ВН с целью оценки общего состояния пациента, наличия или отсутствия хронических очагов инфекции ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии:

• ЭКГ — 1 раз в год;
• УЗИ брюшной полости, почки, ЭХО-сердца — 1 раз в год;
• Денситометрия — 1 раз в год;

• Рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ — по показаниям.

• Рекомендовано проведение периодических контрольных осмотров специалистами смежных специальностей для всех пациентов с ВН с целью оценки общего состояния здоровья пациентов, в частности для оценки сопутствующей патологии для пациентов с ВН в составе синдромальной патологии ⁶,⁸,⁶³,⁶⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии:

• Осмотр врача-хирурга — 1 раз в год;
• Осмотр врача- стоматолога — 1 раз в год или по показаниям;
• Осмотр врача-отоларинголога — 1 раз в год;
• Осмотр врача-кардиолога — 1 раз в год;
• Осмотр врача-гастроэнтеролога — 1 раз в год;
• Осмотр врача-офтальмолога — 1 раз в год.

При наличии синдромальной патологии возможна более частая консультация специалистов, в зависимости от показаний.

• Рекомендовано проведение вакцинации всем пациентам с ВН (детям и взрослым), за исключением пациентов с ВН в составе комбинированных иммунодефицитов, имеющих нарушение гуморального звена иммунитета (при которых вакцинация неэффективна) ⁸,⁶²,⁷⁵,⁷⁶.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

Комментарии: Нейтропения не является противопоказанием для вакцинации, вакцинацию следует проводить в соответствии с национальным календарем вакцинации, на фоне стабильного состояния ребёнка, отсутствии катаральных проявлений, отсутствии обострения хронических заболеваний. Рекомендовано заменить ОПВ на ИПВ. Противопоказаний для проведения пробы Манту/Диаскин-теста нет.

• Рекомендовано всем пациентам с ВН соблюдение правил личной гигиены, во избежание вторичного инфицирования ⁸.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

• Рекомендовано проводить медико-генетическое консультирование семей и пренатальную/преимплантационную диагностику у всех пациентов с ВН для ознакомления семьи с возможными рисками рождения ребёнка с данной патологией и выявления аналогичных мутаций у плода на максимально ранних сроках беременности. ⁴,⁸,⁷⁸.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 4).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Использования рчГ-КСФ во время беременности/в период лактации

По данным двух наблюдательных исследований применение рчГ-КСФ в течение беременности безопасно и хорошо переносится ⁷⁹,⁸⁰. Также не зафиксировано заметных побочных эффектов для плода. Не было замечено больших различий между исходами беременности и осложнениями у новорождённых детей и у женщин, получавших терапию, по сравнению с не получавшими ⁸⁰. Таким образом, рекомендовано продолжение терапии рчГ-КСФ в течение беременности у женщин с ВН.

Использование ГМ-КСФ во время беременности/ в период лактации

Безопасность применения ГМ-КСФ при беременности не изучена, поэтому препарат противопоказан к применению при беременности.

7. Организация медицинской помощи

Показания для плановой госпитализации:

1) Плановая КМП+ ЦГ исследование;

2) Динамической контроль состояния при хронических очагах инфекции, с целью проведения инструментальных методов исследования, по показаниям (бронхоальвеолярный лаваж, компьютерная томография и т.д.);

3) Подбор дозы и частоты введения рчГКСФ (ГМ-КСФ).

Показания для экстренной госпитализации:

1) Фебрильная лихорадка;

2) Отсутствие ответа на рчГКСФ (ГМ-КСФ) при наличии инфекционного эпизода;

3) Подозрение на развитие онкогематологической патологии.

Показания к выписке пациента из стационара:

1) Стабилизация состояния;

2) Окончание планового обследования;

3) Подбор дозы и кратности введения рчГКСФ (ГМ-КСФ).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Деордиева Екатерина Анатольевна — кандидат медицинских наук, член Национальной ассоциации экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член международного регистра SCNIR.
2. Румянцев Александр Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, президент Национальной ассоциации экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества гематологов.
3. Щербина Анна Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор РАН, исполнительный директор Национальной ассоциации экспертов в области первичных иммунодефицитов, член Национального общества детских гематологов и онкологов, член Европейского общества иммунодефицитов.
4. Латышева Татьяна Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, член президиума Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-гематолог,
2. Врач-аллерголог-иммунолог,
3. Врач-педиатр,
4. Врач-терапевт,
5. Врач общей практики (семейный врач).

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже, чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

КР400 Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. КР337 Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациента с врождённой нейтропенией

Алгоритм ведения пациента с врождённой нейтропенией

Приложение В. Информация для пациентов

Термин нейтропения описывает ситуацию, когда количество нейтрофилов в крови слишком мало (у детей до года менее 1,0х10⁹/л, у детей старше года и взрослых менее 1,5х10⁹/л). Нейтрофилы очень важны для борьбы с бактериальными инфекциями, следовательно, пациент с низким количеством нейтрофилов может быть подвержен частым бактериальным инфекциям (гнойный отит, омфалит, стоматиты, гингивит, пневмонии, сепсис и менингит).

Врождённые нейтропении (ВН) — группа редких, генетически обусловленных заболеваний, характеризующихся глубокой нейтропенией (агранулоцитозом), осложнённой тяжёлыми, подчас смертельными инфекциями, с или без других (синдромальных) проявлений

Аутосомно-доминантная ВН обусловлена мутацией в гене ELANE. Это наиболее часто встречаемая мутация, приблизительно в 60–70% случаев тяжёлой врождённой нейтропении. Одна из её разновидностей — Циклическая нейтропения (ЦН). ЦН отличается периодичностью снижения нейтрофилов: во время 3–5-дневной нейтропенической фазы АКН снижается до уровня 0,2х10⁹/л, а в оставшееся время восстанавливается до нормы. Клинически ЦН протекает более благоприятно, инфекции возникают, как правило, только во время нейтропенической фазы. При аутосомно-рецессивном типе наследования встречаются более редкие мутации в генах: НАХ1, G6PC3, VPS45, JAGN1. Также встречается Х-сцепленная ТВН. При врождённой нейтропении с аутосомно-доминантным типом наследования и при циклической нейтропении риск развития заболевания у ребёнка составляет 50%. При врождённой нейтропении с аутосомно-рецессивным типом наследования риск развития заболевания у ребёнка составляет 25%.

В связи с чем рекомендовано проведение перинатальной диагностики при планировании следующей беременности.

Для диагностики ВН проводится основные исследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, пункция костного мозга, цитогенетическое исследование костного мозга, с целью верификации диагноза проводится молекулярно-генетическое исследование. В последующем костномозговая пункция и цитогенетическое исследование проводится ежегодно.

Все больные с врождённой нейтропенией, в связи с риском развития тяжёлых жизнеугрожающих инфекций, нуждаются в терапии препаратами гранулоцитарного колониестимулирующего фактора рекомбинантного (рчГ-КСФ). Пациенты с мутацией в гене CSF3R нуждаются в терапии макрофагальным гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ). Препарат вводится подкожно, в индивидуально подобранной дозе. Рекомендуемые места инъекций — околопупочная область, наружная часть плеча и бедра (рис. 1). Рекомендуется чередовать места инъекций.

Рисунок 2. Места инъекций и правила введения рчГ-КСФ (ГМ-КСФ).

Как только подобрана доза рчГ-КСФ (ГМ-КСФ) пациенты могут вести нормальный образ жизни, в том числе посещать детские учреждения, заниматься активно спортом.

Альтернативным методом лечения является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Данная терапия показана пациентам в следующих случаях:

• Развитие ОМЛ.
• Развитие МДС.
• Наличие цитогенетических аномалий с риском развития МДС\ОМЛ.
• Выявление соматических мутации в генах RUNX1 и CSF3R с риском развития МДС\ОМЛ.
• Отсутствие гематологического ответа на рчГ-КСФ в дозе >50 мкг/кг/сут, АКН <0,5х10⁹/л, у пациентов с тяжелыми инфекционными процессами.
• Наличие прогностически неблагоприятных мутации в гене ELANE (в позиции C151S и G214), сопровождающиеся высоким риском тяжёлого течения ВН

Также немаловажную роль в поддержании пациента является соблюдение правил личной гигиены и гигиены полости рта.

Требования к соблюдению пациентами правил личной гигиены:

1. Тщательное, не менее 15 минут, мытьё рук (намыливать тыльную, ладонную поверхность и межпальцевые промежутки). Вытирать руки до того, как закрыть кран с водой.
2. Ежедневное мытьё под душем.
3. При образовании ран, порезов, мацераций — обработка мест ранений раствором бриллиантовой зелени.
4. Тщательный, но щадящий уход за зубами и дёснами; использование только мягких зубных щёток; для лучшего очищения межзубных промежутков использовать специальные «скользкие и плоские» зубные нити.
5. При возникновении афт во рту: 4 раза в день полоскание полости рта дезинфицирующими растворами, 1–2 раза в день обработка полости рта вяжущими средствами, при дефектах слизистой полости рта исключить использование зубных щёток и нитей.
6. Питание: использование пищи, прошедшей термическую обработку. Для питья использовать только бутилированную или кипячёную воду.
7. Обязательная личная гигиена родителей и посетителей, исключение контактов с инфекционными больными, исключение посещения людных мест.
8. Избегать употребление ректальных свечей, у девушек использование гигиенических прокладок вместо тампонов.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Таблица Г1. Врождённые нейтропении, распределение в зависимости от типа мутации, с описанием сопутствующей патологии и другими гематологическими нарушениями, помимо нейтропении ⁴

¹ Плохой ответ или его отсутствие на рчГ-КСФ у некоторых пациентов.

² Доминантный, гомозиготный рецессивный или смешанный гетерозиготный рецессивный тип наследования.

³Отсутствие ответа на рчГ-КСФ, хороший ответ на гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ).

Список литературы