Фитоэстрогены и менопауза

Сейчас мы наблюдаем второй «русский крест», поэтому одна из важнейших государственных задач — снижение младенческой смертности и повышение рождаемости. На это направлены усилия и медиков, и демографов, и политиков. При этом вопросы качества жизни пациенток старшего возраста отходят на второй план.

Антонина Виталиевна Ледина (А.Л.): Не могу с вами полностью согласиться. Во время предвыборной кампании 2018 года президент В.В. Путин чётко поставил задачу: наша страна должна войти в клуб «80+». Мы понимаем, что это не означает «доживания» до определённого возраста, врачи обязаны обеспечить активное долголетие. Косвенное подтверждение — пенсионная реформа РФ, человек в 65–70–80 лет может и должен быть востребован, молодому поколению нужно у кого-то учиться, перенимать опыт.

Несомненно, вы правы, но даже физиологическое угасание функции яичников сопряжено со множеством неблагоприятных явлений. Снижается, порой резко, качество жизни — менопаузальный синдром беспощаден. Чем в современных условиях акушер-гинеколог может помочь пациенткам старшего возраста?

А.Л.: «Болезни старости» начинают формироваться уже в перименопаузе и ранней постменопаузе — многочисленные сердечно-сосудистые и обменно-эндокринные нарушения, костно-мышечные заболевания, неврологические и урологические расстройства ¹. Тяжелейшая проблема — пролапсы гениталий. Все они усугубляются по мере нарастания эстрогендефицита.

В период менопаузального перехода и в первые годы после менопаузы наиболее высока частота приливов, повышенной потливости, расстройств сна, внимания и настроения. У части пациенток симптомы могут возникать задолго до прекращения менструаций.

Вовремя назначить лечение для предупреждения этих состояний и улучшения качества жизни — главное, что мы можем и должны сделать для женщины! Патогенетически обоснованное лечение таких пациенток — менопаузальная гормональная терапия (МГТ), но её используют не более 3% из числа нуждающихся в ней россиянок с климактерическими нарушениями. А по некоторым данным — менее 1%! Это катастрофически мало.

Почему МГТ не нашла широкого распространения в России? Неужели россиянки настолько более нездоровые, чем их западные сверстницы?

А.Л.: Абсолютные и относительные противопоказания к МГТ, к сожалению, действительно встречаются. Однако, как мне кажется, главная причина — крепко укоренившаяся в сознании российских женщин гормонофобия. Она, к сожалению, распространена гораздо шире МГТ, в том числе и в медицинской среде.

Почему страх любой гормональной терапии (даже контрацепции) так распространён, ведь КОК и МГТ чуть ли не самые изученные препараты? Постоянно публикуются различные исследования, доказывающие, что польза от них значительно превышает возможные (часто мифические) риски?

А.Л.: Причин много, наверное, поэтому и бороться с гормонофобией сложно. Исторически в СССР не производили свои гормональные препараты, а завозимые были дóроги и подвергались критике. И сейчас МГТ не входит в страховые программы, а значит, недоступна для части женщин. Кроме того, лекарственные средства первых поколений содержали высокие дозы эстрогенов и гестагенов, с чем были связаны неблагоприятные побочные реакции. Однако самая большая сложность — неготовность и гормонофобия самих врачей вследствие незнания основ эндокринной гинекологии.

Есть ли выход из этой непростой ситуации?

А.Л.: Полагаю, что со временем риски МГТ будут реалистичнее восприниматься и акушерами-гинекологами, и женщинами. Однако «дерево гормонофобии» выкорчевать непросто — результаты врачебных усилий можно ожидать только через годы и даже десятилетия.

Тем не менее вести пациенток с менопаузальным синдромом нужно уже сегодня, и поэтому очень актуальны альтернативные методы лечения. В первую очередь это фитоэстрогены.

Насколько эффективны растительные препараты этой группы?

А.Л.: Фитотерапия — давно известный метод лечения, увы, незаслуженно забываемый. Про эффективность фитоэстрогенов идеально, с точки зрения проф. В.Е. Радзинского (и я с ним согласна), ответила одна из учениц замечательного гинеколога-философа Н.М. Подзолковой. Суть в том, что все испытанные средства с фитоэстрогенами эффективны в лечении различных проявлений климактерического синдрома в 15–17% (согласитесь, это тоже неплохо, особенно в условиях тотальной гормонофобии). С другой стороны, нет «идеальной таблетки от всего» — это утопия, та же МГТ не купирует симптомы менопаузального синдрома у 10% пациенток. Интереснее другое: 93% из считающих растительные препараты неэффективными продолжают их принимать, полагая, что «без них было бы хуже»! Это уже не эндокринные, а психологические особенности женщин ².

За счёт чего фитоэстрогены оказывают лечебный эффект?

А.Л.: Основное действие фитоэстрогенов — изменение активности эстрогенных рецепторов (ЭР) α и β. В зависимости от эстрогенной насыщенности организма они оказывают про- или антиэстрогенное действие ², ³, ⁴, ⁵, ⁶. Они структурно и функционально близки к эстрадиолу, хотя и уступают главному женскому половому гормону по активности в 100–1000 раз. Интересно, что постоянное потребление человеком растительной пищи, а также молока и мяса травоядных животных может приводить к значительной концентрации этих соединений в организме и иметь клиническое значение.

Для фитоэстрогенов описано также влияние на рецепторы прогестерона и андрогенов. Существует несколько классов этих соединений, но лучше всего изучены изофлавоны, присутствующие в сое и красном клевере.

Что сегодня известно об их свойствах?

А.Л.: Исследования активно продолжаются, но уже сегодня известно, что красный клевер (Trifolium rubens) содержит четыре активных изофлавона — биоханин A, генистеин, дайдзеин и формононетин. Они обладают антиоксидантным и антипролиферативным эффектом, взаимодействуют с транскрипционными факторами. Фитоэстрогенам красного клевера присущи защитные свойства в отношении костной ткани и сердечно-сосудистой системы ⁷. Для них характерно также положительное влияние на липидный обмен у женщин в постменопаузе ⁸.

Поэтому они могут быть эффективно использованы в клинической практике у не желающих прибегать к МГТ пациенток...

А.Л.: Да, активность фитоэстрогенов достаточна для включения в схемы лечения пациенток со сниженным эстрогенным фоном — как вследствие возрастных процессов, так и в результате искусственной менопаузы — без риска вызвать побочные эффекты, присущие классической МГТ.

Препараты красного клевера, примером которых может служить биологически активная добавка «Феминал», способствуют облегчению симптоматики менопаузального синдрома, в том числе психосоматических проявлений. «Клеверные» изофлавоны помогают снизить частоту приливов, нарушений сна, нервозности и депрессивных расстройств ⁹, ¹⁰, ¹¹.

При назначении эстрогенов врачи всегда учитывают риски аномальной пролиферации. Насколько фитоэстрогены отличаются в этом плане от женских половых гормонов?

А.Л.: Поскольку изофлавоны не вызывают аномальной пролиферации клеток и обладают протективным эффектом в отношении эстрогензависимого клеточного роста, их сочетание может защитить ткань молочной железы от злокачественного перерождения ⁴, ¹². Экстракт красного клевера улучшает цитологические характеристики влагалищного эпителия, но при этом он не оказывает отрицательного воздействия на эндометрий ⁵, ⁶. Противоопухолевый эффект обусловлен способностью изофлавонов ингибировать активность усиливающих стероидогенез ферментов — тирозинкиназы и других протеинкиназ, ароматазы. Этот механизм даже не затрагивает ЭР!

Медицинская общественность активно обсуждает риски МГТ, но насколько безопасна и хорошо переносима их альтернатива — фитоэстрогены?

А.Л.: При применении фитоэстрогенов крайне редко возникают нежелательные эффекты, тем более кровянистые выделения. Несомненно, нужно изучать вопросы использования этих соединений в сочетании с другими лекарствами — некоторые пациентки, особенно возрастные, параллельно принимают один или несколько препаратов, обладающих в том числе гормоноподобным действием.

Фитоэстрогены служат объектом многочисленных научных исследований. Каковы перспективы препаратов этой группы в медицине завтрашнего дня?

А.Л.: Действительно, препараты этой группы изучают не только в контексте ведения менопаузального синдрома, но и при многих других заболеваниях. Влияние фитоэстрогенов на организм человека не ограничивается активность ферментов, стимулируют дифференцировку клеток и тормозят ангиогенез.

В марте 2020 года специалистами из университета Айовы (Айова-Сити, США) опубликованы очень интересные данные по взаимодействию изофлавонов, которые поступают с пищей, бактерий желудочно-кишечного тракта и иммунной системы человека ¹³. Истощение микрофлоры кишечника (она играет важнейшую роль в метаболизме фитоэстрогенов и превращении их в активные формы) ассоциировано с ремиттирующим рассеянным склерозом. При этом в эксперименте на животных отмечен протективный эффект при введении фито­эстрогенов и продуктов их обмена.

Изофлавоны генистеин и дайдзеин обладают специфическими иммунорегуляторными свойствами, но пока эти особенности изучены только в лабораторных исследованиях— оценка их прикладного клинического значения станет делом ближайшего будущего ¹⁴, ¹⁵, ¹⁶. Богатая фитоэстрогенами диета ассоциирована со снижением риска ряда онкозаболеваний, и в последние годы биоханин А и формононетин рассматривают в качестве кандидатов в противоопухолевые средства ¹⁷, ¹⁸.

Дальнейшее исследование и более широкое применение фитоэстрогенов — перспективные направления современной фармакологии. Точно определить их место в профилактике и лечении заболеваний — широкое «клеверное поле» для медицинской науки!

При этом эффективность применения средств, содержащих фитоэстрогены красного клевера, для ведения менопаузального синдрома и профилактики «болезней старости», особенно у женщин, не использующих по различным причинам гормональные препараты, — уже доказанный факт ¹⁹.

Литература