SP Навигатор: Плоскоклеточный рак вульвы
Плоскоклеточный рак вульвы (2018)

1. Краткая информация

1.1. Определение

Плоскоклеточный рак вульвы – злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины 1.

1.2. Этиология

Этиология и патогенез ПлРВ изучены недостаточно. С учетом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя, так как рак вульвы диагностируется значительно реже рака шейки матки. Патогенетический механизм развития различных звеньев заболевания чаще индуцируется гормональной перестройкой, происходящей в климактерическом и постменопаузальном периодах. Это в определенной мере и обусловливает тот факт, что рак вульвы возникает у женщин относительно пожилого возраста.

В 90 % наблюдений морфологически верифицируется плоскоклеточный рак - злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия наружных половых органов женщины 2.

По этиологическому фактору развития плоскоклеточный рак вульвы разделяют на две группы:

  1. Большая группа — плоскоклеточные раки, этиология которых неизвестна (кератозный, HPV-негативный вариант).
  2. Меньшая группа — базалоидные и веррукозные опухоли, индуцированные папилломавирусами человека (HPV-позитивный вариант) 3.

1.3. Эпидемиология

Первичный рак вульвы — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак вульвы составляет около 3-5% и 1% всех случаев рака у женщин 4. По данным статистики в

США в 2016 году выявлено 5100 новых случаев злокачественной патологии вульвы и 1000 смертельных исходов от этого заболевания 5.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Злокачественные новообразования вульвы (С51):

C51.0 – Злокачественное новообразование большой половой губы;

C51.1 – Злокачественное новообразование малой половой губы;

C51.2 – Злокачественное новообразование клитора;

C51.8 – Злокачественное новообразование вульвы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C51.9 – Злокачественное новообразование вульвы (неуточненные части).

1.5. Классификация

Морфологическая классификация предопухолевых заболеваний и злокачественных опухолей вульвы (ВОЗ, 2003)

I. Предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли эпителиального происхождения:

II. Изменения плоского эпителия:

  1. Дисплазия вульвы и рак insitu (VIN, вульварная интраэпителиальная неоплазия (8077/2)):

III. Легкая дисплазия (VIN));

b. умеренная дисплазия (VIN2);

c. тяжелая дисплазия (VIN3) и рак «insitu».

  1. Плоскоклеточный рак (8052/2):

d. Ороговевающий (8071/3);

e. Неороговевающий (8072/3);

f. Базалоидный (8083/3);

g. веррукозный;

h. кондиломатозный; (8051/3)

i. другие формы.

3. Базально-клеточный рак.

j. Изменения железистого эпителия:

3. Экстрамамиллярный рак Педжета. 4. Рак бартолиневой железы:

k. Аденокарцинома (8140/2, 8140/3);

l. плоскоклеточный рак (8052/2);

m. аденокистозный рак (8200/3); n. железисто-плоскоклеточный рак (8560/3); o. переходно-клеточный рак (8120/2). 3. Рак из эктопической ткани молочной железы. 4. Рак потовых желез. 5. Другие аденокарциномы.

I. Злокачественные опухоли мягких тканей:

II. Рабдомиосаркомы (8910/3, 8900/3).

B. Агрессивная ангиомиксома (8841/1). C. Лейомиосаркома (8890/3). D. Выбухающая дерматофибросаркома (8832/3). E. Злокачественная фиброзная гистиоцитома (9252/0). F. Эпителиоидная саркома (8804/3). G. Злокачественная шваннома (9560/3).

H. Злокачественная гемангиоэндотелиома (9130/3). I. Саркома Капоши (9140/3). J. Гемангиоперицитома (9150/3, 9150/1). K. Липосаркома (8850/3). L. Альвеолярная саркома мягких тканей (9581/3).

III. Другие злокачественные опухоли:

IV. Меланома (8720/3, 8720/2).

B. Гемобластозы. C. Опухоль желточного мешка (9071/3). D. Опухоль из клеток Меркеля (8247/3). E. Метастатические опухоли.

Комментарии : метастатические опухоли имеют своим первичным источником чаще всего плоскоклеточный рак шейки матки. Далее в порядке убывания стоят рак эндометрия, мочевого пузыря и уретры. Реже в вульве могут развиваться метастазы рака влагалища, молочных желез, яичников, почек, меланомы кожи, хориокарциномы, рака бронхов, лимфомы.

Стадирование плоскоклеточного рака вульвы проводится по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) (см. табл.1). Применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, должна быть классифицирована как рак вульвы.

Таблица 1. Стадирование рака вульвы по TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) классификациях

TNM FIGO Распространение
TX недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 первичная опухоль не определяется
Tis * карцинома «insitu» (преинвазивный рак)
Т1 I опухоль ограничена вульвой и/или промежностью
Т1а IA опухоль ≤ 2 см в наибольшем измерении с глубиной инвазии стромы ≤1 мм;
Т1b IB опухоль > 2 см в наибольшем измерении или глубиной инвазии стромы
> 1 мм;
Т2 II опухоль любого размера, распространяющаяся на нижнюю треть уретры и/или влагалища, или анальное кольцо;
Т3 IVA опухоль любого размера, распространяющаяся на любую из следующих структур: на слизистую оболочку верхних 2/3 мочеиспускательного канала и/или мочевого пузыря, и/или прямой кишки и/или опухоль фиксирована к костям таза.
N1а IIIA 1−2 метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении;
N1b IIIA 1 метастатически измененный регионарный лимфатический узел ≥ 5 мм в наибольшем измерении;
N2a IIIB 3 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла < 5 мм в наибольшем измерении;
N2b IIIB 2 или более метастатически измененных регионарных лимфатических узла ≥ 5 мм в наибольшем измерении;
N2c IIIC экстракапсулярное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов;
N3 IVA неподвижные, изъязвленные метастатически измененные регионарные лимфатические узлы.
M1 IVВ отдаленные метастазы, включая метастазы в тазовых лимфатических узлах.

Примечание: * в данной классификации стадия 0 (карцинома « in situ») была удалена, поскольку это - преинвазивное образование.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

2.4 Инструментальая диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарий: выполнение биопсии опухоли и ее морфологическое исследование - главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарий: взятие мазков – обязательный метод исследования пациенток при подозрении на опухоль щейки матки.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: выполнение вульвоскопии – наиболее простой метод визуализации опухолевого образования вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: УЗИ – наиболее простой метод визуализации распространенности опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдаленных лимфатических узлах.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарий: МРТ/КТ с контрастированием с наибольшей чувствительностью и убедительностью способны выявить распространенность опухоли в мягких тканях, наличие метастазов в лимфатических узлах.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий: ПЭТ-КТ выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

3. Лечение

3.1. Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Iа)

Комментарии : по показаниям дополнительно проводятся адъювантная/неоадъювантная лучевая или химиолучевая, химиотерапия. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с химиотерапией, проводится при противопоказаниях к хирургическому лечению. Индивидуальный подход (сочетание лучевых, лекарственных и хирургических методик) – при IV стадии и рецидивах заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий:

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии: клинически линия разреза должна проходить не менее 1 см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8 мм.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии: клинически линия разреза должна проходить не менее 1см (до 2 см) от визуально определяемого края опухоли по всей ее окружности, что соответствует морфологическому ответу — > 8мм; травматичность этих операций может быть уменьшена вследствие изолированного удаления паховых лимфатических узлов.

при размерах опухоли ≤ 4 см возможно выполнение радикальной локальной резекции или радикальной вульвэктомии с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии или с биопсией сторожевых лимфатических узлов (при обнаружении метастазов рекомендуется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия с последующими химиолучевым лечением).

*Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии: для пациенток, которым невозможно проведение хирургического вмешательства из-за сопутствующих заболеваний или распространенности процесса, альтернативный метод лечения – лучевая терапия по радикальной программе 14,15.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарии: больным с операбельным поражением подвздошных лимфатических узлов возможно проведение радикальной лимфаденэктомии с последующей химиолучевой терапией.

3.2 Лучевое лечение

Уровень убедительности доказательств В (уровень достоверности доказательств IIA)

Комментарий:

3.2.1. Дистанционная лучевая терапия (методика выполнения)

Пахово-бедренные лимфатические узлы включаются в общим объем с окружающими сосудами до 1 – 1,5 см (исключая кости, мышцы и кожу) также как и любые визуализируемые узлы в клетчатке мягких тканей;

3.3 Химиотерапия

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии: в настоящее время при распространенном плоскоклеточном раке вульвы проводится лучевая__терапия с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией, как при плоскоклеточном раке шейки матки, например, цисплатин 40 мг/м2 раз в неделю 31; химиотерапия, схожая с режимами химиотерапии, используемыми при РШМ.

3.4 Симптоматическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств IV)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнена цитологическая и/или морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев начала лечения с операции Ib A
2 Выполнено стадирование по TNM Ia A
3 Выполнено гистологическое исследование удаленного препарата, с указанием параметров в соответствии с рекомендациями (при проведении хирургического лечения) Ib A
4 Выполнена консультация онколога после операции с определением тактики послеоперационной терапии Ia A
5 Выполнен 1 курс адьювантной химиотерапии не позднее 28 дня от момента хирургического вмешательства в соответствии с указанными рекомендациями (при отсутствии послеоперационных осложнений) II B
6 Выполнено хирургическое вмешательство в объёме, соответствующем указанным в рекомендациях IV C
9 Выполнено морфологическое исследования удаленного препарата при хирургическом вмешательстве IV C
Выполнена неоадъювантная химиолучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями II A
Выполнена адъювантная лучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями II A
15. Выполнена химиолучевой терапии не позже 28 дней от выявления метастатической болезни или хирургического удаления первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений) IV C

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

  1. Врачи–онкологи.
  2. Врачи-гинекологи.
  3. Врачи-хирурги.
  4. Врачи-радиологи.
  5. Врачи-химиотерапевты.
  6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств Описание
Ia Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
IIa Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
IIb Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
III Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2. Уровни доказательности и градации рекомендаций, используемые в руководствах Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) 32

Уровень убедительности рекомендации Уровни достоверности доказательств Описание
A Ia, Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
B IIa, IIb, III Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
C IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже чем один раз в три года с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение В. Информация для пациентов

При повышении температуры тела 38°C и выше:

При стоматите:

При диарее:

При тошноте:

Комментарии: большинство побочных эффектов (усталость, которая может усилиться примерно через 2 недели после начала лечения; тошнота и рвота; диарея; изменения кожи; низкие показатели крови) носят временный характер и прекращаются, когда лечение закончилось.

Скачать в формате Word

Скачать в формате Pdf

Список литературы


  1. Wilkinson E.J., Teixeira M.R. Tumors of the vulva // Tavassoli F.A., Devilee P. (eds.). Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. – Lyon: IARC Press, 2003. – P. 314-334. 

  2. Jemal A, Tiwani RC, Murray T, Ghafoor A, Samuels A, Ward E, et al. Cancer Statistics 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:8–29. 

  3. Modesitt SC, Waters AB, Walton L, et al. Vulvar intraepithelial neoplasia III: occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998;92:962–966. 

  4. Hacker NF. Vulvar cancer. In: Berek JS, Hacker NF, eds. Berek and Hacker's Gynecologic Oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009, pp. 536–75. 

  5. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66:7–30. 

  6. Коржевская Е.В., Кузнецов В.В. Злокачественные опухоли вульвы. /Лекции по онкогинекологии. Под общей редакцией М.И. Давыдова, В.В. Кузнецова, под редакцией В.М. Нечушкинов. – Москва, «МЕДпресс-информ», 2009. – С. 174193. 

  7. Кузнецов В.В., Коржевская Е.В. Плоскоклеточный рак вульвы./ Рациональная фармакотерапия в онкологии: Руководство для практикующих врачей под общей ред. Академика РАН М.И. Давыдова, профессора В.А. Горбуновой – М.: Издательство «Литтерра», 2015. – С. 441-444. 

  8. Коржевская Е.В., Кузнецов В.В. Рак вульвы. / Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей под ред. В.П. Козаченко - 2-е изд., перераб. и доп. – М.: «Издательство Бином», 2016. – С. 72-96. 

  9. Greer BE, Koh WJ. New NCCN Guidelines for Vulvar Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2016;14:656–658.Greer BE, Koh WJ. New NCCN Guidelines for Vulvar Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2016;14:656–658. ^2. 

  10. Kamran MW, O'Toole F, Meghen K, et al. Whole-body [18F]fluoro-2deoxyglucose positron emission tomography scan as combined PETCT staging prior to planned radical vulvectomy and inguinofemoral lymphadenectomy for squamous vulvar cancer: a correlation with groin node metastasis. Eur J Gynaecol Oncol 2014;35:230–235. 

  11. Slomovitz BM, Coleman RL, Oonk MH, et al. Update on sentinel lymph node biopsy for early-stage vulvar cancer. Gynecol Oncol 2015;138:472–477. 

  12. Moore DH,Ali S, Koh WJ et al. A phase II trial of radiationtherapy and weekly cisplatin chemotherapy for the treatment of locally - advanced squamous cell carcinoma of the vulva: a gynecologic oncology group study.Gynecol Oncol. 2012 Mar;124(3):529-](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  13. Mahner S, Jueckstock J, Hilpert FJ et. al. Adjuvant therapy in lymph node - positive vulvar cancer: the AGO - CaRE - 1 study. Natl Cancer Inst. 2015 Jan 24;107(3).](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  14. Hallak S, Ladi L, Sorbe B. Prophylactic inguinal - femoral irradiation as an alternative to primary lymphadenectomy in treatment of vulvar carcinoma. Int J Oncol 2007;31:1077 – 1085.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  15. Petereit DG, Mehta MP, Buchler DA, Kinsella TJ. Inguinofemoral radiation of N0,N1 vulvar cancer may be equivalent to lymphadenectomy if proper radiation technique is used. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:963 - 967.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  16. Byfield J.E., Calabro - Jones P., Klisak I., Kulhanian F. Pharmacologic requirements for obtaining sensitization of human tumor cells in vitro to combined 5] - fluorouracil or ftorafur and Xrays Int J Radiat Oncol Biol Phys, 8 (1982), pp. 1923 – 1933. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  17. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, et al. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:79 – 85.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  18. Levin W., Goldberg G., Altaras M., Bloch B., Shelton M.G. The use of concomitant chemotherapy and radiotherapy prior to surgery in advanced stage carcinoma of the vulva Gynecol Oncol, 25 (1986), pp. 20 – 25.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  19. Thomas G., Dembo A., DePetrillo A. et al. Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma Gynecol Oncol, 34 (1989), pp. 263 –267.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  20. Wahlen S.A., Slater J.D. , Wagner R.J. et al. Concurrent radiation therapy and chemotherapy in the treatment of primary squamous cell carcinoma of the vulva Cancer, 75 (1995), pp. 2289–2294.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  21. Sebag - Montefiore D.J., McLean C., Arnott S.J. et al. Treatment of advanced carcinoma of the vulvawith chemoradiotherapy — can exenterative surgery be avoided? Int J Gynecol Cancer, 4 (1994), pp. 150 – 155.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  22. Greer BE, Koh WJ. New NCCN Guidelines for Vulvar Cancer. J Natl Compr Canc Netw 2016;14:656–658(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  23. Mell L.K., Mundt A.J., Survey of IMRT use in the United States,2004. Cancer. 2005. 104:1296-1303(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  24. Lim K., Small W., Pertelance L et al. Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity - modulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011. 79:348 - 355.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  25. Berek J.S. , Heaps J.M., Fu Y.S., Juillard G.J., Hacker N.F. Concurrent cisplatin and 5 - fluorouracil chemotherapy and radiation therapy for advanced - stage squamous carcinoma of the vulva Gynecol Oncol, 42 (1991), pp. 197 – 201.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  26. Gerszten K., Selvaraj R.N., Kelley J., Faul C. Preoperative chemoradiation for locally advanced carcinoma of the vulva Gynecol Oncol, 99 (2005), pp. 640 – 644;.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361) 

  27. Eifel P.J. , Morris M., Burke T.W., Levenback C., Gershenson D.M. Prolonged continuous infusion cisplatin and 5 - fluorouracil with radiation for locally advanced carcinoma of the vulva Gynecol Oncol, 59 (1995), pp. 51 – 56.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  28. Jaakkola M. , Rantanen V., Grenman S., Kulmala J., Grenman R. Vulvar squamous cell carcinoma cell lines are sensitive to paclitaxel in vitro Anticancer Res, 17 (1997), pp. 939 – 943. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  29. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Paclitaxel combined with fractionated radiation in vitro: a study with vulvar squamous cell carcinoma cell lines Int J Cancer, 97 (2002), pp. 853–857.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  30. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Supra - additive effect with concurrent paclitaxel and cisplatin in vulvar squamous cell carcinoma in vitro Int J Cancer, 100 (2002), pp. 238 – 243.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22079361 ) 

  31. Gill BS,Bernard ME, Lin JF et al. Impact of adjuvant chemotherapy with radiation for node -positive vulvar cancer: A National Cancer Data Base (NCDB) analysis. Gynecol Oncol. 2015 Jun;137(3):3 65 - 72.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25868965) 

  32. Somerfield M., Padberg J.J., Pfister D. et al. ASCO Clinical Practice Guidelines: Progress, Pitfalls, and Prospects. J Clin Oncol, V4, №4; 2000: 881-886.(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20JF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25868965)