Что меняется в позднем репродуктивном возрасте

Шкала STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop) описывает поздний репродуктивный период как стадии −3b и −3a. Для обеих стадий характерно снижение маркёров овариального резерва, однако клиническая картина различается: на стадии −3b менструальные циклы, как правило, ещё регулярны, тогда как на стадии –3a могут появляться их небольшие изменения, чаще укорочение, на фоне большей вариабельности ФСГ3.

Коротко для практики
  • Возраст сам по себе не отменяет потребность в контрацепции и не заменяет оценку медицинских критериев приемлемости.
  • В старшем репродуктивном возрасте особенно важен принцип персонализации: репродуктивные планы, профиль риска, особенности цикла и переносимость терапии.
  • Если комбинированная гормональная контрацепция приемлема, ультранизкая доза этинилэстрадиола и сокращённый безгормональный интервал могут быть частью стратегии снижения гормональной нагрузки.

По мере приближения менопаузального перехода к задаче контрацепции добавляются новые клинические обстоятельства: изменения менструального цикла, вазомоторные и генитоуринарные симптомы, снижение минеральной плотности костной ткани, а также более высокая частота гинекологических заболеваний4,5,2. Риск гиперпролиферативных заболеваний (миома матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) возрастает в несколько раз в позднем репродуктивном возрасте. Например, аденомиоз до 40 лет встречают у двух из 10 пациенток, а в возрасте от 40 до 50 лет — у восьми из 106,7.

Поэтому у пациентки старшего репродуктивного возраста выбор контрацепции нередко решает сразу две задачи: предотвращает незапланированную беременность и помогает управлять симптомами, влияющими на качество жизни. Для КОК описаны следующие неконтрацептивные преимущества8:

  • уменьшение объёма менструальной кровопотери при обильных менструациях;
  • регуляция менструального цикла;
  • снижение риска железодефицита, связанного с избыточной менструальной кровопотерей;
  • уменьшение выраженности дисменореи и ряда симптомов предменструального синдрома;
  • антипролиферативное влияние на эндометрий.

Современная пациентка: не «стандартная схема», а аргументированный выбор

Портрет пациентки акушера-гинеколога за последние годы заметно изменился. Она чаще приходит на приём уже с информацией из интернета, задаёт вопросы о составе и дозах, сравнивает варианты и хочет понимать, почему врач предлагает именно этот метод. В публикациях В.Е. Радзинского эта тенденция описана как переход к более самостоятельной, информированной и требовательной пациентке9.

Современной пациентке важно не только получить назначение, но и понимать логику выбора: почему врач рекомендует именно этот препарат и эту дозировку, режим приёма.

Это делает персонализированный подход не декларацией, а практической необходимостью. Перед выбором КОК полезно последовательно ответить на несколько вопросов10:

  • каков возраст пациентки и на каком этапе репродуктивного старения она находится;
  • реализована ли репродуктивная функция и каковы дальнейшие планы на беременность;
  • каков состав и доза гормональных компонентов КОК;
  • есть ли симптомы или особенности цикла, на которые можно повлиять с помощью выбранного метода;
  • какие гинекологические и соматические заболевания необходимо учитывать;
  • соответствует ли метод медицинским критериям приемлемости.

Эстрогеновая нагрузка: почему доза имеет значение

В старшем репродуктивном возрасте особенно актуален принцип минимально достаточной гормональной нагрузки. Если комбинированная гормональная контрацепция соответствует критериям приемлемости, снижение дозы этинилэстрадиола может рассматриваться как один из способов адаптировать терапию к изменяющемуся профилю пациентки1,4.

В старшем репродуктивном возрасте важен принцип минимально достаточной гормональной нагрузки — снижение дозы эстрогенов станет способом адаптировать терапию к изменяющемуся профилю пациентки.

«Вендиол» содержит 0,015 мг этинилэстрадиола и 0,06 мг гестодена — ультранизкую дозу эстрогенного компонента в сочетании с прогестином11.

15 мкг
этинилэстрадиола
60 мкг
гестодена
24/4
режим приёма

Для женщины, ранее принимавшей КОК с этинилэстрадиолом в более высокой дозе, переход на ультранизкую дозу прежде всего означает уменьшение эстрогеновой экспозиции. Клинически этот вопрос особенно значим, если на фоне КОК пациентка отмечает жалобы, традиционно связываемые с эстрогенным компонентом, — тошноту, задержку жидкости, нагрубание молочных желёз или головную боль. При этом решение о смене препарата должно основываться на полной оценке причин симптомов и индивидуального профиля риска, а не только на дозе гормона.

Гестоден: фармакологический профиль без лишних обещаний

Высокая селективность гестодена в отношении эутопического эндометрия, практически 100-процентная биодоступность позволяют не только эффективно управлять стероидогенезом, но и уменьшать пролиферативную активность клеток, ингибировать ароматазу P450, что обеспечивает профилактику гиперпластического «перерождения» эндометрия5.

В ходе лабораторных и клинических исследований гестоден был признан единственным прогестином, не оказывающим влияния на активность эстрогенных рецепторов в клетках. Его выраженные антиэстрогенные свойства обеспечивают подавление гиперпластических эффектов эстрогенов в клетках эндометрия9. Это наблюдение даёт основание считать КОК с гестоденом и ультранизкими дозами ЭЭ средством первого выбора для контрацепции пациенткам, перенёсшим спорадический эпизод гиперплазии эндометрия, а также входящим в группу риска гиперплазии эндометрия и доброкачественной дисплазии молочных желёз (ДДМЖ)10.

После 40 лет контрацепция — это уже не только вопрос предотвращения беременности. Это персонализированный выбор метода, который должен соответствовать изменяющемуся репродуктивному этапу женщины.

Режим 24/4: четыре дня вместо семи

Ещё один параметр, который имеет значение, — длительность безгормонального интервала. Режим 24/4 сокращает его до 4 дней по сравнению с классическим режимом 21/7. Исследования показывают, что более короткий интервал связан с более выраженным подавлением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и меньшей активностью яичников12,13.

Этот режим сопряжён с более сильным подавлением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, уменьшением вероятности овуляции и образования кист, снижением частоты симптомов отмены, нередко наблюдаемых при использовании 21/714. Кроме того, сокращённый безгормональный интервал приёма контрацептива обеспечивает более низкие колебания концентрации эстрогена и прогестерона15.

Что в итоге обсуждать с пациенткой после 40 лет

Контрацептивное консультирование в старшем репродуктивном возрасте удобно строить вокруг трёх последовательных решений:

  • Нужна ли контрацепция сейчас? Оценить вероятность сохраняющейся фертильности и репродуктивные планы.
  • Допустима ли комбинированная гормональная контрацепция? Проверить медицинские критерии приемлемости и индивидуальные факторы риска1,16.
  • Если КОК допустим, какая комбинация и какой режим лучше соответствуют задачам пациентки? Учитывать дозу эстрогена, прогестиновый компонент, особенности цикла, переносимость и дополнительные неконтрацептивные эффекты4,10.

В этой логике ультранизкодозированный КОК с 15 мкг этинилэстрадиола и 60 мкг гестодена в режиме 24/4 может рассматриваться как один из вариантов персонализированной контрацепции у пациенток, которым комбинированная гормональная контрацепция подходит по медицинским критериям11,12,13.

После 40 лет контрацепция — это уже не только вопрос предотвращения беременности. Это выбор метода, который должен соответствовать изменяющемуся репродуктивному этапу женщины, её профилю риска, симптомам и ожиданиям. Чем точнее персонализация, тем убедительнее для пациентки становится врачебная рекомендация. 

Литература
1. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции / Под ред. Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской. М., 2023. 272 с.
2. Yang Q., Ciebiera M., Bariani M.V. et al. Comprehensive review of uterine fibroids: developmental origin, pathogenesis, and treatment // Endocr. Rev. 2022. Vol. 43. №4. P. 678–719. [PMID: 34741454]
3. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. Executive summary of the stages of reproductive aging workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging / STRAW + 10 collaborative group // Fertil. Steril. 2012. Vol. 97. №4. P. 843–851. [PMID: 22341880]
4. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Балан В.Е., Долгов Е.Д. Персонифицированный выбор комбинированной оральной контрацепции и менопаузальной гормонотерапии в старшем репродуктивном и перименопаузальном периодах // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2025. Т. 24. №6. С. 131–138.
5. Harada T., Khine Y.M., Kaponis A. et al. The impact of adenomyosis on women’s fertility // Obstet. Gynecol. Surv. 2016. Vol. 71. №9. P. 557–568. PMID: 27640610]
6. Rabe T., Bohlmann M.K., Rehberger-Schneider S., Prifti S. Induction of estrogen receptor-alpha and -beta activities by synthetic progestins // Gynecol. Endocrinol. 2000. Vol. 14. №2. P. 118–126. [PMID: 10836199]
7. Грудницкая Е.Н. Гормональные контрацептивы сверхнизкой дозы: выбор метода при особых клинических состояниях // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2026. Т. 16. №1. С. 161–168.
8. Coelingh Bennink H.J.T., Van Gennip F.A.M., Gerrits M.G.F. et al. Health benefits of combined oral contraceptives: A narrative review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2024. Vol. 29. №2. P. 40–52. PMID: 38426312.
9. Радзинский В.Е. Портрет современной пациентки. Ориентиры современности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2020. Т. 20. №6. С. 7–11.
10. Жукова Н.П., Киселёва Н.И., Арестова И.М., Радецкая Л.Е. Персонифицированная контрацепция (индивидуальный подбор комбинированных оральных контрацептивов в практике акушера-гинеколога) // Охрана материнства и детства. 2022. Т. 39. №1. С. 79–84.
11. ОХЛП «Вендиол». ЛП-№(000061)-(РГ-RU). ГРЛС, 2025.
12. Willis S.A., Kuehl T.J., Spiekerman A.M., Sulak P.J. Greater inhibition of the pituitary–ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval // Contraception. 2006. Vol. 74. №2. P. 100–103. [PMID: 16860046]
13. Sullivan H., Furniss H., Spona J., Elstein M. Effect of 21-day and 24-day oral contraceptive regimens containing gestodene (60 microg) and ethinyl estradiol (15 microg) on ovarian activity // Fertil. Steril. 1999. Vol. 72. P. 115–120. [PMID: 10428158]
14. Hauck B.A., Brown V.A. Primer on the hormone-free interval for combined oral contraceptives // Curr. Med. Res. Opin. 2015. Vol. 31. P. 1941–1948. [PMID: 26390802]
15. Li B., Xu X., Xu K. et al. Comparative effectiveness and safety of different progestins in combined oral contraceptives: A systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Gynecol. Obstet. 2025. Vol. 312. №2. P. 351–362. PMID: 40392265.
16. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 6th ed. Geneva: WHO, 2025. 218 p.
Реклама. ООО «ГЕДЕОН РИХТЕР ФАРМА», ИНН 7706460475, erid: 2W5zFFz4Tof