Ключевые слова

• Туберкулёз
• Глазные болезни
• Увеит
• Увеальный тракт
• Сетчатка
• Васкулит
• Лечение
• Диагностика
• Лучевая диагностика
• Химиотерапия
• Фтизиатрия

Список сокращений

Термины и определения

Увеит передний ( иридоциклит ) — воспалительное поражение передних отделов увеального тракта.

Увеит срединный — поражение задней порции цилиарного тела, плоской части цилиарного тела.

Задний увеит — воспалительное поражение задних отделов увеального тракта с вовлечением сетчатки.

Генерализованный увеит (панувеит) — воспалительное поражение передних и задних отделов увеального тракта.

Увеакератит формируется при распространении процесса с радужки в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру сетчатки.

Васкулит ретинальный — воспалительное поражение сосудов сетчатки.

Клиническое излечение — исчезновение всех признаков активного туберкулёзного процесса в результате проведённого основного курса комплексного лечения.

Рецидив — появление признаков активного туберкулёза у лиц, ранее перенёсших туберкулёз и излеченных от него и снятых с учёта в связи с выздоровлением.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулёза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Туберкулёзный увеит — одна из форм внелёгочного туберкулёза, характеризующаяся поражением сосудистого тракта глаза и сетчатки, имеет полиморфную клиническую картину, длительное рецидивирующее течение.

1.2. Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулёзного увеита — Mycobacteria tuberculosis, представляет собой тонкую кислотоустойчивую палочку длиной от 0,8 до 3–5 мкм и шириной от 0,2 до 0,5 мкм. Микобактерии самостоятельным движением не обладают, могут располагаться внутри- и внеклеточно, устойчивы к физическим и химическим агентам.

В зависимости от механизма развития выделяют метастатический (гематогенно-диссеминированный) и туберкулёзно-аллергический увеит. Гематогенно-диссеминированный увеальный туберкулёз является следствием инфекции, которая при неблагоприятных для макроорганизма условиях распространяется в сосуды увеального тракта по системе кровообращения из внеглазных фокусов, которые могут располагаться в лёгких в виде рубцов или петрификатов, а также в других органах, где микобактерии туберкулёза находятся в неактивном состоянии в течение многих лет. Возбудитель, попадая в увеальный тракт и распространяясь в окружающие ткани, приводит к формированию воспалительного очага, представляющего собой туберкулёзную гранулёму ²,³,⁴. В основе туберкулёзно-аллергического увеита лежат иммунные реакции типа антиген–антитело. Заболевание развивается у пациентов, организм и ткани глаза которых имеют сенсибилизацию к туберкулёзному антигену, причём аллергическое воспаление может носить гиперергический характер. Этот тип увеита всегда возникает на фоне активной туберкулёзной инфекции внеглазной локализации (в лимфатических узлах или в лёгких) и не содержит морфологических элементов туберкулёзной гранулёмы. Встречается, как правило, у детей. Следует отметить, что изолированная глазная форма туберкулёзного увеита встречается крайне редко ³,⁴.

1.3. Эпидемиология

На воспалительные поражения сосудистого тракта приходится 7–30%. Туберкулёзная этиология увеитов выявляется в 0,2–20,5%. Такой большой разброс полученных результатов объясняется различной эпидемиологической ситуацией в регионах в отношении туберкулёза, а также значительными трудностями в диагностике и интерпретации данных ²,³. В клинической структуре туберкулёзного воспаления сосудистой оболочки наиболее часто встречается задний и генерализованный увеит (78%), значительно реже — передний увеит. Туберкулёзное поражение органа зрения может развиваться в любом возрасте.

1.4. Кодирование по МКБ-10

А18.5 Туберкулёз глаза

Н32.0 Хориоретинит (хориоретинальное воспаление при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках).

Н22.0 Иридоциклит (иридоциклит при инфекционных болезнях, классифицированных в других рубриках).

1.5. Классификация туберкулёзных увеитов

Предложена классификация туберкулёзных увеитов по анатомической локализации, механизму развития, преобладающему типу воспалительной реакции, течению, фазам и отношению к микобактериям туберкулёза при различных формах (табл. 1).

Таблица 1. Классификация туберкулёзных увеитов

1.6. Клиническая картина

Туберкулёзные поражения увеального тракта отличаются большим полиморфизмом, который зависит от различной вирулентности возбудителя, резистентности к нему пациента, а также той или иной степени выраженности аллергического компонента.

В связи с тем, что достоверный диагноз туберкулёзного увеита в обычной поликлинической и клинической практике устанавливается относительно редко, пациенты, перед тем как они поступают в специализированные лечебные учреждения, получают широкий спектр препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, массивные дозы кортикостероидов и др.), и клиническая картина изменений хориоидеи теряет свою специфичность. Считавшиеся ранее в определённой мере патогномоничными для опытного клинициста черты туберкулёзного увеита сейчас в значительной степени утрачены, и диагноз, основывающийся только на биомикроскопических или офтальмоскопических данных, должен вызывать обоснованные сомнения. Однако обнаружение во внутриглазных жидкостях и тканях глаза микобактерий туберкулёза позволяет со стопроцентной уверенностью поставить этиологический диагноз.

Жалобы. Обусловлены стадией процесса, его выраженностью и анатомической локализацией. Так, при остром переднем увеите пациенты предъявляют жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, при повышении внутриглазного давления — в лобно-височной области, при вовлечении макулярной зоны отмечают снижение остроты зрения. При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе пациенты отмечают появление тумана и быстрое снижение зрения. При периферических воспалительных очагах пациенты могут предъявлять длительно жалобы на плавающие точки перед глазом. Резкое снижение зрения нередко обусловлено появлением интравитреальных геморрагий, окклюзией ретинальных вен и развитием неврита зрительного нерва. Таким образом, можно констатировать, что при туберкулёзных увеальных процессах специфические жалобы отсутствуют.

Анамнез. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулёза в прошлом, длительный контакт с пациентами, больными туберкулёзом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек), а также неблагоприятные социально-экономические факторы (курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить, не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулёзом (бывший заключённый, шахтёр, медицинский работник и др.), не находился ли в регионах, эндемичных по туберкулёзу.

При описании разновидностей проявления туберкулёза увеального тракта следует учитывать, что их типичность, укладывающаяся в определённую клиническую картину, может утрачиваться как в связи с изменением резистентности и степени аллергии, так и в зависимости от изменения структуры первичных поражений, происходящих под влиянием проводившегося лечения. Первичные поражения увеального тракта редко локализуются в радужной оболочке, значительно чаще — в хориоидее, особенно в её задней половине, в области распределения задних цилиарных артерий.

Передний увеит. Включает в себя ирит, передний циклит (при страдании передней порции цилиарного тела) и иридоциклит. Для острого туберкулёзного иридоциклита характерна перикорнеальная инъекция, мощные роговичные преципитаты, сочетающиеся с множественными маленькими серовато-жёлтыми узелками на радужке, особенно вблизи её корня. Иногда воспалительный процесс начинается с диффузного ирита, который трудно дифференцировать с неспецифическим, лишь позже могут появиться характерные узелки. Хронический туберкулёз радужной оболочки имеет длительное и относительно доброкачественное течение. Строма радужки покрыта множественными нодулярными гранулёмами, которые часто собираются в области малого артериального круга, вблизи зрачкового края или угла передней камеры глаза. Их появлению обычно предшествует диффузный экссудативный ирит, иногда с геморрагическими экстравазатами. Может наблюдаться диффузная экссудация, которая иногда переходит в гипопион. В лёгких случаях воспалительный процесс определяется с трудом. Так, на фоне почти бессимптомного начала появляются небольшие серые образования в строме радужной оболочки, которые постепенно увеличиваются в диаметре до 1–2 мм. При этом цвет их изменяется до жёлтого и развивается поверхностная неоваскуляризация. Процесс может оканчиваться разрешением (узелки подвергаются полному рассасыванию) или потерей глаза как функционального органа через несколько месяцев. При значительной деструкции ткани выявляются атрофические участки стромы и мелкие гиалинизированные или фиброзные рубцы (пятна Михеля). Иногда заболевание начинается с выраженного пластического ирита, но чаще симптомы выражены слабо и процесс не диагностируется до тех пор, пока не станет клинически очевидным, однако это соответствует уже далеко зашедшей стадии. При исследовании определяются лёгкая цилиарная инъекция, немного больших жирных роговичных преципитатов и обычно 1–2 полупрозрачных узелка Кеппе по зрачковому краю. Заболевание имеет вялое течение, вызывая небольшое снижение зрения, осложняется вторичной глаукомой.

Конглобированный туберкул клинически выявляется в виде жёлтой массы, растущей из стромы радужной оболочки. Представлен пролиферирующими и сливающимися между собой туберкулёзными узелками, образующими значительных размеров гранулёму, которая может быть ошибочно принята за злокачественную опухоль. Конглобированный туберкул интенсивно васкуляризируется поверхностными сосудами и медленно прогрессирует, постепенно заполняя переднюю камеру. Появляется серозно-фибринозный экссудат, геморрагии и казеозный гипопион. При вовлечении в процесс угла передней камеры развивается резистентная к лечению вторичная глаукома. Процесс может остановиться даже в выраженной стадии. Гранулёма частично рассасывается, оставляя после себя атрофичную радужную оболочку. Однако чаще заболевание продолжает развиваться. Направление его движения почти всегда вперёд, так как цилиарная мышца играет роль барьера для его задней экспансии и таким образом защищает хориоидею и супрахориоидальное пространство. При таком распространении инфекции происходит инфильтрация каналов дренирования внутриглазной жидкости.

Аллергический передний туберкулёзный увеит. Эта форма вызывает сомнения при диагностике. Обычно поражаются оба глаза. По характеру клинического течения различают острый пластический увеит, встречающийся главным образом в возрасте до 30 лет, и хронический рецидивирующий увеит, типичный для лиц более старшей возрастной группы. Для острого переднего пластического увеита характерен симптомокомплекс иридоциклита, но с наличием пластического экссудата и быстрым развитием задних синехий. Гранулёматозные узелки отсутствуют. Хронический рецидивирующий передний увеит типичен для людей пожилого возраста, особенно женщин старше 50 лет. Иридоциклит протекает со значительной экссудацией, крупными хлопкообразными преципитатами на задней поверхности роговицы, массивными синехиями. Отмечается тенденция к развитию окклюзии зрачка. Если в процесс вовлекается хориоидея, то в ней, как правило, обнаруживаются диссеминированные фокусы, и заболевание становится генерализованным.

Увеакератит развивается при заносе микобактерий туберкулёза из очагов, находящихся в цилиарном теле и радужке, в роговую оболочку.

Увеасклерит формируется при распространении специфического процесса на склеру.

Срединный увеит (задний циклит, парспланит). Цилиарное тело является анатомической зоной локализации относительно доброкачественных хронических форм туберкулёза. Обычно заболевание начинается во внутреннем слое сосудов, находящихся на внутренней поверхности цилиарной мышцы в районе плоской части или короны цилиарного тела. Туберкулёзные узелки при их росте разрушают эпителий и проникают в заднюю камеру глаза. Их распространение может проходить по двум направлениям. Движение инфекции вперёд во влагу передней камеры глаза с образованием роговичных преципитатов и появлением картины прогрессирующего иридоциклита при переходе процесса на радужную оболочку. При распространении инфекции в заднем направлении через стекловидное тело и периваскулярные пространства ретинальных вен формируется периваскулит с повторяющимися геморрагиями. Процесс может переходить и на зрительный нерв, тогда развивается папиллит. Поскольку в ранних стадиях заболевания туберкулёзные узелки не видны, диагностика может быть осуществлена только при распространении инфекции на другие участки глаза.

Задний увеит (хориоидит, хориоретинит, ретинит, ретиноваскулит, ретинохориоидит, эндофтальмит). При туберкулёзе хориоидеи видны туберкулёзные узелки в виде единичных или множественных серо-белых пятен со стушёванными краями под отёчной сетчаткой. Сосуды, проходя по их поверхности, проминируют. Узелки варьируют от точечных до 0,5–2 мм в диаметре. Иногда мелкие фокусы сливаются, формируя большие образования. Поражение может захватывать любую часть хориоидеи, при распространении инфекционного процесса на сетчатку формируется хориоретинит. Наиболее типично наличие узелков в перипапиллярной области. При успешном лечении зона перифокального отёка уменьшается, края узелков становятся чёткими, принимают жёлтый оттенок, на них скапливается пигмент. Известны случаи туберкулёза хориоидеи с поражением сетчатки и развитием панофтальмита. В таких случаях в тканях были обнаружены микобактерии туберкулёза. При заднем туберкулёзном увеите возможно появление больших солитарных туберкулов хориоидеи, которые встречаются довольно редко. Солитарный туберкул может локализоваться в различных отделах глазного дна, иногда в макулярной области или около диска зрительного нерва, но чаще — на крайней периферии. В начальной фазе развития он виден как очаг серовато-белого цвета со стушёванными границами. Затем туберкул постепенно растёт и принимает вид проминирующей опухоли белого или жёлтого цвета. Туберкул хориоидеи иногда похож на меланобластому. Однако круглая форма этой белой, как бы пористой массы указывает на воспалительное происхождение. На поверхности туберкула могут быть небольшие геморрагии, сетчатка натягивается, образуя складки, что приводит к её отслойке. Прогрессирование медленное, сопровождается воспалительными изменениями стекловидного тела и слабовыраженным хроническим передним увеитом с небольшим количеством роговичных преципитатов. Гранулёма может прогрессировать в течение нескольких месяцев, а затем подвергаться обратному развитию, образуя белый хориоретинальный рубец, окружённый зоной пигмента; при рецидивах по краям рубца появляются свежие узелки.

При диссеминированном туберкулёзном хориоидите в хориоидее определяются множественные серо-жёлтые круглые фокусы, сетчатка над ними некротизируется. Заболевание часто ассоциируется с витреальными помутнениями и воспалительной реакцией цилиарного тела. При разрешении процесса на глазном дне остаются атрофические пигментные участки. Такое поражение обычно встречается во втором и третьем десятилетии жизни, редко позже. Как правило, в процесс вовлекаются оба глаза. Если диссеминированный хориоидит начинается в юности, то может протекать относительно стационарно при достижении среднего возраста (иногда позднее), происходит внезапная активизация с появлением свежих очаговых изменений, что свидетельствует о снижении общей резистентности организма.

Аллергический туберкулёзный увеит может поражать не только передние, но и задние отделы увеального тракта. В этом случае в хориоидее выявляются экссудативные фокусы, чаще одиночные, возникают преимущественно на периферии, их величина до 1 PD, в некоторых случаях больше. В начале заболевания помутнения стекловидного тела незначительны, затем становятся интенсивнее и плотнее. Появление роговичных преципитатов и задних синехий указывает на вовлечение в процесс переднего сегмента увеального тракта. После стихания воспаления остаются атрофические и пигментированные хориоретинальные очаги. При рецидивах заболевания возникают активные фокусы по краю зарубцевавшегося первичного очага или вблизи него.

Туберкулёзный ретинит развивается при эндогенной диссеминации из внеглазного очага. Воспалительные изменения формируются в сосудистых сплетениях сетчатки и могут иметь две формы развития. При первой форме образуются небольшие ретинальные туберкулы, которые в дальнейшем подвергаются обратному развитию. При второй форме отмечается прогрессирование заболевания с образованием обширных серовато-белых фокусов и распространением процесса на хориоидею (ретинохориоидит). В этом случае нередко отмечаются тяжёлые изменения стекловидного тела, вплоть до эндофтальмита. Перифлебит сетчатки может быть проявлением туберкулёзной инфекции, которая нередко приводит к развитию тромбоза центральной вены сетчатки. Следует отметить, что воспалительные изменения ретинальных сосудов могут быть следствием гиперчувствительности к туберкулину.

Юкстапапиллярный хориоретинит Иенсена развивается, когда туберкулёзная гранулёма в сосудистой оболочке располагается вблизи зрительного нерва. Клиническая картина характеризуется перифокальным отёком сетчатки, прикрывающим гранулёму и распространяющимся на зрительный нерв. Заболевание сопровождается появлением секторальной скотомы, соответствующей поражению сетчатки и зрительного нерва. Вовлечение зрительного нерва может сопровождать увеит или туберкулёзный менингит либо являться следствием его прямой инфильтрации.

Генерализованный увеит. При хроническом туберкулёзном увеите в воспалительный процесс вовлекается весь увеальный тракт. Заболевание протекает с систематическими обострениями и ремиссиями в течение ряда лет, пока зрение не начинает серьёзно страдать из-за экссудации в область зрачка, медленного развития компликатной катаракты или поражения макулярной зоны. В ряде таких случаев отмечается депигментация радужной оболочки, напоминающая гетерохромный циклит. В клинической картине фигурируют узелки по краю зрачка, точечные роговичные преципитаты и негрубые помутнения стекловидного тела.

При диффузном генерализованном увеите в радужной оболочке появляется тотальная инфильтрация со значительным утолщением её ткани, образованием на дне передней камеры глаза экссудата, напоминающего гной. Обнаружение узелков в радужной оболочке облегчает диагностику. В хориоидее также протекает диффузный воспалительный процесс, обычно поражающий обширную зону заднего полюса глазного дна. При неблагоприятном течении может развиться подострый панофтальмит.

1.7. Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с туберкулёзными увеитами, как и с другими формами туберкулёза, регламентируется Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» ⁶.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

• Жалобы необходимо разделить на 2 группы. К первой группе относятся жалобы, связанные непосредственно с увеитом. Ко второй группе относятся жалобы, обусловленные осложнениями воспалительного процесса ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. При остром переднем увеите жалобы на покраснение глаза, затуманивание, боли в области цилиарного тела, снижение остроты зрения.

При заднем увеите с локализацией воспалительных фокусов в заднем полюсе жалобы на появление тумана и быстрое снижение зрения.

При развитии окклюзии ретинальных вен и неврита зрительного нерва жалобы на резкое снижение зрения.

• Анамнез заключается в выявлении факторов риска ²,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Необходимо обращать внимание на наличие у пациента туберкулёза в прошлом, длительный контакт с пациентами, больными туберкулёзом, особенно с открытой формой, имеющиеся сопутствующие заболевания (ВИЧ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные поражения печени и почек), а также неблагоприятные социально-экономические факторы (курение, наркомания, алкоголизм). Необходимо уточнить, получал ли ранее пациент длительную кортикостероидную или иную иммуносупрессивную терапию. Также следует отметить, не входит ли пациент в группу риска заболевания туберкулёзом (бывший заключённый, шахтёр, медицинский работник и другие), не находился ли в регионах, эндемичных по туберкулёзу.

2.2. Физикальное обследование

• Консультация фтизиатра для исключения других внелёгочных форм туберкулёза рекомендуется всем пациентам ³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

2.3. Лабораторная диагностика

• Стандартные лабораторные гематологические и биохимические исследования рекомендуются всем пациентам ¹,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Туберкулинодиагностика.

1. Проба Манту или Диаскин-тест рекомендуется всем пациентам ²,³,⁴.
2. Проба Коха рекомендуется пациентам с отрицательной пробой Манту ³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

2.4. Инструментальная диагностика

Начальный этап диагностики проводится офтальмологами общей лечебной сети.

• Визометрия рекомендуется всем пациентам ¹,².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Периметрия рекомендуется всем пациентам (исключение составляют пациенты, которые из-за низкой остроты зрения не могут фиксировать светящийся объект) ¹,²,³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Тонометрия рекомендуется всем пациентам ²,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Биомикроскопия переднего отдела глаза рекомендуется всем пациентам ¹,²,³.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Офтальмоскопия глазного дна прямая при максимальном медикаментозном мидриазе рекомендуется всем пациентам ¹,².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Офтальмоскопия обратная или биомикроскопия глазного дна при максимальном медикаментозном мидриазе рекомендуется всем пациентам ¹,².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Флуоресцентная ангиография глазного дна рекомендуется пациентам с сосудистыми воспалительными изменениями глазного дна (исключение составляют пациенты с непрозрачными средами глаза) ¹,².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Оптическая когерентная томография сетчатки рекомендуется пациентам с наличием макулярных изменений (исключение составляют пациенты с непрозрачными средами глаза) ¹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Ультразвуковое исследование оболочек, сред глаза и окружающих тканей рекомендуется всем пациентам ¹,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Электрофизиологическое исследование рекомендуется пациентам с непрозрачными средами глаза или при низкой остроте зрения ¹,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Тонография рекомендуется всем пациентам с подозрением на первичную или вторичную глаукому ¹,².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. При имеющихся клинических изменениях органа зрения к полученным положительным однократным результатам при обследовании пациента на туберкулёз необходимо относиться с осторожностью и продолжить углублённое обследование в условиях специализированного медицинского учреждения (ПТС).

Углублённая диагностика проводится в условиях противотуберкулёзного диспансера, противотуберкулёзной больницы или НИИ фтизиатрического профиля.

• Флюорография органов грудной полости или обзорная рентгенограмма лёгких рекомендуется всем пациентам ¹,³,⁴,⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рентгенография в 2 проекциях органов грудной полости рекомендуется всем пациентам, у которых имеются подозрительные изменения на туберкулёз лёгких ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Пробное лечение противотуберкулёзными препаратами рекомендуется всем пациентам ³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Иммунодиагностика проводится для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза. Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ, проба Коха 10 ТЕ, 20 ТЕ и 50 ТЕ) с оценкой очаговой, местной и общей реакции через 24, 48 и 72 ч. Противопоказания для туберкулинодиагностики: туберкулёз любых внеглазных локализаций в активной фазе, бронхиальная астма, ревматизм, аллергические дерматиты с выраженными кожными проявлениями, беременность, тяжёлые поражения печени в стадии декомпенсации, онкологические заболевания, декомпенсация сердечно-сосудистой системы. Кроме того, туберкулинодиагностика не показана при выраженной геморрагической активности, при помутнениях оптических сред, что исключает возможность оценки состояния глазного дна; при локализации патологических очагов в макулярной зоне на обоих глазах. Диаскин-тест — метод диагностики туберкулёза путём инъекции специального раствора, содержащего рекомбинантный белок CFP10-ESAT6. Противопоказания к проведению Диаскин-теста: хронические и острые инфекционные заболевания с высокой температурой, острая фаза заболевания, выраженная аллергия, эпилепсия, карантин по детским инфекциям, после любых профилактических прививок прошло менее месяца.

Методика проведения туберкулинодиагностики

Выбор дозы туберкулина осуществляют в соответствии с клинической формой, остротой зрения, локализацией и степенью активности увеита (табл. 2).

Таблица 2. Принципы выбора доз туберкулина в зависимости от клинической формы, остроты зрения, локализации и степени активности увеита у взрослых

Интерпретация результатов. Местная реакция оценивается через 72 ч по величине папулы: положительная — при размере 5 мм и более, гиперергическая у взрослых — 21 мм, гиперергической также можно считать везикулёзно-некротическую реакцию независимо от размера.

Очаговая реакция может проявиться:

1. снижением остроты зрения;

2. увеличением скотомы и/или слепого пятна;

3. повышением внутриглазного давления;

4. увеличением количества преципитатов или их появлением;

5. увеличением помутнений в стекловидном теле, усилением клеточной реакции, появлением интравитреальных геморрагий;

6. усилением отёка или экссудации в области хориоретинальных фокусов;

7. появлением или усилением макулярного отёка;

8. появлением или увеличением интраретинальных кровоизлияний.

При введении туберкулина очаговая реакция может также проявиться в уменьшении воспалительной реакции: резорбции роговичных преципитатов, рассасывании экссудата, уменьшении ретинального отёка, сокращении скотом и повышении остроты зрения.

При получении очаговой реакции на пробу Манту, даже при отрицательной местной, можно считать, туберкулёзную этиологию доказанной.

Если кожная реакция Манту положительная, а очаговая реакция отрицательная, необходимо продолжить исследование с увеличением дозы туберкулина до 50 единиц. При отрицательной местной и очаговой реакции в ответ на постановку пробы Манту вплоть до 50 ТЕ туберкулёзная этиология глазного процесса отвергается.

3. Лечение

Необходимо лечение туберкулёзных увеитов проводить в условиях стационара, дневного стационара, амбулаторно. Регламентируется Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» ⁶.

Основные принципы терапии пациентов с туберкулёзными увеитами: комплексное длительное лечение пациентов, основу которого должно составлять сочетание препаратов, подавляющих микобактерии туберкулёза, угнетающих воспалительную реакцию, а также нормализующих иммунный статус; индивидуальный подход к лечению пациентов с туберкулёзными увеитами, который обусловлен локализацией, распространённостью и активностью как глазных, так и внеглазных очагов; снижение количества общих и глазных осложнений в ходе проводимого лечения.

3.1. Консервативное лечение

Местная терапия

В активную фазу и фазу обратного развития туберкулёзного увеита:

• Мидриатики в инстилляциях или субконъюнктивально рекомендуются всем пациентам с поражением переднего отдела глаза ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Кортикостероиды в инстилляциях или субконъюнктивально рекомендуются

всем пациентам с поражением переднего отдела глаза ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Кортикостероиды периокулярно рекомендуются всем пациентам с поражением заднего отдела глаза ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Изониазид#**3% 0,3–0,5 периокулярно рекомендуется всем пациентам с туберкулёзными увеитами ²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. У пациентов с рецидивами туберкулёзных увеитов и с перерывами в лечении местная этиотропная химиотерапия состоит из изониазида#**и препарата фторхинолонового ряда. Между курсами изониазида можно местно применять инстилляции 0,3% раствора офлоксацина**, 0,5% раствора моксифлоксацина**, 0,3% раствора ципрофлоксацина** или 0,5% раствора левофлоксацина** по 1 капле 8 раз в день в течение 7–14 дней.

• Рекомендовано всем пациентам с повышением внутриглазного давления при любой стадии увеального процесса при наличии глаукомы или офтальмогипертензии: β-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, комбинированные препараты ²,³,⁴.

Препараты простагландинового ряда при лечении не применяются.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Таблица 3. Препараты для местной гипотензивной терапии

Химиотерапия

Системное противотуберкулёзное лечение (см. приложение Г).

Схемы лечения туберкулёзных увеитов

Первый режим химиотерапии

• Всем пациентам в фазе интенсивной терапии рекомендуется: изониазид**, рифампицин**, стрептомицин**, пиразинамид ** ³,⁴,⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• При лечении туберкулёзных увеитов этамбутол не применяется ².

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Длительность фазы интенсивной терапии составляет:

60 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 2 месяцев), предписанных данным режимом, для пациентов с впервые выявленным туберкулёзом;

90 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев) для пациентов туберкулёзом из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёза, прочие случаи повторного лечения.

Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается: до 90 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным пациентам туберкулёзом; после контролируемого приёма 60 доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительного клинического улучшения; до приёма 120 и 150 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (до 4 или 5 месяцев) при тяжёлом и осложнённом течении туберкулёза любой локализации.

Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приёма всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении положительного клинического эффекта.

• В фазе продолжения терапии всем пациентам рекомендуется: изониазид** и рифампицин** или изониазид**, рифампицин** и пиразинамид**⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Изониазид** и рифампицин** — с ограниченными формами туберкулёза при положительной офтальмоскопической динамике, полученной во время проведения фазы интенсивной терапии.

Изониазид**, рифампицин** и пиразинамид** — при замедленной положительной динамике в фазу проведения интенсивной терапии и пациентам, ранее получавшим противотуберкулёзные лекарственные препараты.

Длительность фазы продолжения терапии составляет:

120 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 4 месяцев) у впервые выявленных пациентов, больных туберкулёзом;

150 суточных доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 5 месяцев) у пациентов из групп: после прерывания курса химиотерапии, рецидива туберкулёзного увеита и прочих случаев повторного лечения;

При установлении лекарственной устойчивости возбудителя вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента, больного туберкулёзом: при установленной лекарственной устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину, но сохранении лекарственной чувствительности к офлоксацину назначают курс лечения по IV индивидуализированному режиму химиотерапии.

Четвёртый (IV) стандартный режим

• В фазе интенсивной терапиивсем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин**, левофлоксацин** и моксифлоксацин** или спарфлоксацин**, пиразинамид**, циклосерин** или теризидон**, протионамид** или этионамид**, аминосалициловая кислота** в течение 8 месяцев ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

При известной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза в субъекте Российской Федерации ниже 10% к канамицину в фазе интенсивной терапии вместо капреомицина пациентам назначается канамицин** или амикацин**⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Четвёртый (IV) стандартный режим химиотерапии назначается пациентам, больным туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулёзным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя.

Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев).

• В фазе продолжения терапиивсем пациентам рекомендуется четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина** или моксифлоксацина** или спарфлоксацина**, пиразинамида** и двух других препаратов второго ряда ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12–15 месяцев).

Четвёртый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии

• В фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется не менее пяти препаратов с сохранённой лекарственной чувствительностью возбудителя ⁹:

— аминогликозид (амикацин**, канамицин**) или полипептид (капреомицин**);

— левофлоксацин** или спарфлоксацин** или моксифлоксацин** или пиразинамид**;

— циклосерин** или теризидон** назначается при подтверждённой или предполагаемой чувствительности возбудителя;

— протионамид** (этионамид) назначается при подтверждённой или предполагаемой чувствительности возбудителя;

— аминосалициловая кислота** назначается, если не сформирован режим из пяти вышеуказанных препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Четвёртый (IV) индивидуализированный режим химиотерапии назначают пациентам туберкулёзом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду** и рифампицину** и чувствительностью к офлоксацину**. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулёзных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у пациента туберкулёзом.

Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев).

• В фазе продолжения терапии всем пациентам рекомендуется не менее четырёх препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов ⁹.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз антибактериальных и противотуберкулёзных лекарственных препаратов (не менее 12 месяцев).

Суточные дозы противотуберкулёзных препаратов: изониазид**, рифампицин**, пиразинамид**, канамицин**, амикацин**, капреомицин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин** — назначаются в один приём, что создаёт высокий пик концентрации препаратов в сыворотке крови.

Суточные дозы препаратов: протионамид**, этионамид** — могут делиться на два-три приёма в зависимости от индивидуальной переносимости препаратов. На амбулаторном лечении предпочтительным является однократный приём всей суточной дозы.

3.2. Хирургическое лечение

• Витрэктомия рекомендуется всем пациентам в неактивную фазу туберкулёзного увеита с фиброзными изменениями стекловидного тела и низкой остротой зрения, обусловленной фиброзом стекловидного тела ²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Экстракция увеальной катаракты рекомендуется всем пациентам с осложнённой катарактой, снижение зрения у которых обусловлено помутнением хрусталика ²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Лазерная иридотомия рекомендуется в любую фазу туберкулёзного увеита пациентам, у которых повышение внутриглазного давления обусловлено окклюзией зрачка и иридохрусталиковым блоком с ¹,²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Лазерная иридотомия показана при вторичной глаукоме с бомбажем радужки.

4. Реабилитация

Реабилитация пациентов, больных туберкулёзными увеитами, проходит в условиях противотуберкулёзного диспансера или санатория, где пациенты наблюдаются врачом-фтизиоофтальмологом, регламентируется Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» ⁶.

В неактивную фазу туберкулёзного увеита

• Метилэтилпиридинол** рекомендуется пациентам с выраженными дистрофическими изменениями сетчатки ³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Пентагидроксиэтилнафтохинон** рекомендуется пациентам с выраженными дистрофическими изменениями сетчатки ³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. Метилэтилпиридинол** 1% — 0,5 мл периокулярно № 10–15 инъекций ежедневно.

Пентагидроксиэтилнафтохинон**# — 0,5 мл парабульбарно 10 инъекций ежедневно.

5. Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с туберкулёзом глаз осуществляется в противотуберкулёзном диспансере и регламентируется Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации» ⁶.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Критерии оценки качества медицинской помощи

Название группы: туберкулёзные увеиты

Код по МКБ: A18.5/H 32.0/H 22.0

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь

Формы оказания медицинской помощи: плановая, неотложная

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно

Категория возрастная: взрослые, дети

Пол: любой

Фаза: активная, стихания, рецидив

Стадия: любая

Таблица 5. Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Ходжаев Н.С., докт. мед. наук, проф., руководитель группы, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов»;
2. Танковский В.Э., докт. мед. наук, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».
3. Слепова О.С., докт. биол. наук, проф., ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».
4. Эргешов А.Э., докт. мед. наук, проф., Российское общество фтизиатров.
5. Комиссарова О.Г., докт. мед. наук, Российское общество фтизиатров.
6. Александрова Т.Е., докт. мед. наук, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».
7. Харлампиди М.П., канд. мед. наук, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».
8. Ерёмина М.В., канд. мед. наук, ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-офтальмолог, фтизиоофтальмолог, фтизиатр.
2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

Таблица 1. Уровни достоверности доказательств.

Таблица 2. Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

# Знак обозначает, что показания не входят в инструкцию по применению лекарственного препарата.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

2. Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. №95 (в ред. постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 №247, от 30.12.2009 №1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 №318, от 04.09.2012 №882). Изменения, которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утверждённые Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. №24.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».
4. Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. (ред. от 29.10.2009) «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
5. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации), 2011.
6. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 №2724-р.
7. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации), 2011.
8. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323 Ф3.

КР400. Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Туберкулёзный увеит

Приложение В. Информация для пациентов

Пациент должен избегать таких факторов риска развития туберкулёзных увеитов, как неполноценное питание с недостатком витаминов, неблагоприятные социальные и экологические условия жизни, алкоголизм, курение, наркомания, хроническая усталость, переутомление, стрессы.

Отрицательно влияют на исход лечения: отказ от проведения химиотерапии, прерывание курса химиотерапии, проведение химиотерапии низкими дозами антибиотиков.

Скачать в формате Word

Скачать в формате Pdf

Приложение Г

Системное противотуберкулёзное лечение основывается на общих положениях химиотерапии туберкулёза, которые представлены в методических рекомендациях по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания, утверждённых Приказом Минздрава России от 29.12.2014 №951 ⁹.

Для проведения химиотерапии применяются лекарственные препараты 1-го ряда (изониазид**, рифампицин**, рифабутин**, пиразинамид**, стрептомицин**), лекарственные препараты 2-го ряда (канамицин**, амикацин**, капреомицин**, левофлоксацин**, моксифлоксацин**, спарфлоксацин**, протионамид**, этионамид**, циклосерин**, теризидон**, аминосалициловая кислота**, бедаквилин**) и лекарственные препараты 3-го ряда (линезолид**, меропенем**, имипенем + циластатин**, амоксициллин + клавулановая кислота**). Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулёзного диспансера или туберкулёзной больницы.

Химиотерапия пациентов, больных туберкулёзом, проводится в виде режимов химиотерапии. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии пациентов туберкулёзом осуществляется при наличии их полного набора ⁹ в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения.

Перед назначением режима химиотерапии: определяется режим химиотерапии в соответствии с результатами о лекарственной чувствительности возбудителя или наличием риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя при их отсутствии; оценивается риск возникновения побочных действий антибактериальных и противотуберкулёзных лекарственных препаратов у пациента, больного туберкулёзом, с сопутствующей патологией и функциональными нарушениями органов и систем; определяется сопутствующая терапия для предотвращения побочных действий антибактериальных и противотуберкулёзных лекарственных препаратов; определяется патогенетическая терапия при наличии показаний; определяются методы и сроки обследования пациента, больного туберкулёзом, для контроля эффективности лечения.

Таблица 4. Суточные дозы противотуберкулёзных и антибактериальных препаратов для взрослых

Системная кортикостероидная терапия

• Дексаметазон** или метилпреднизолон** рекомендуется пациентам с выраженными экссудативными, пролиферативными и аллергическими процессами ²,³,⁴.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии. При впервые выявленном активном туберкулёзном процессе системно стероиды назначаются не ранее 4 недель после начала антибиотикотерапии.

Метилпреднизолон** в дозе 250 мг вводится внутривенно капельно 3 раза в неделю через день, затем при необходимости доза снижается до 125 мг и вводится также 3 раза в неделю.

Для проведения прерывистой внутривенной терапии также используется дексаметазон** по 16–20 мг в день внутривенно капельно либо через день, либо через 2 дня на 3-й. Обычно препарат вводится 3 раза, затем его доза уменьшается до 16–8 мг, и лечение продолжается по той же схеме.

Список литературы