© Ermolaev Alexander / Shutterstock/FOTODOM

Не выходя за рамки компетенций

Приветствуя участников третьей онлайн-сессии информационного проекта «SMART-материнство», проф. Виктор Евсеевич Радзинский акцентировал внимание на том, что сегодня врачи имеют достаточный терапевтический арсенал для устранения ЖДА. Тем не менее используют его на практике далеко не всегда. Подтвердив лабораторными методами незначительно сниженный уровень гемоглобина, например 100 г/л, многие клиницисты не назначают препараты железа, поскольку не считают этот показатель поводом для лечения.

Анемия беременных — пандемия XXI века

2016 год ознаменовался завершением дискуссии Всемирной организации здравоохранения и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and drug administration, FDA) о целесообразности борьбы с железодефицитом и его последствиями у женщин репродуктивного возраста. Эксперты пришли к единому мнению о том, что уровень гемоглобина меньше 120 г/л (110 г/л у беременных) требует лечения, а профилактика этого состояния крайне актуальна: в мире почти нет регионов, где бы распространённость ЖДА была менее 5%.

С ЖДА ассоциированы риски осложнённого течения гестации и неблагоприятных перинатальных исходов. У женщин отмечают:

• угрозу прерывания беременности;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• слабость родовой деятельности;
• кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Неонатальные осложнения включают:

• гипоксию (63%);
• гипоксически-ишемические поражения ЦНС (40%);
• задержку роста плода (ЗРП) (32%);
• инфекционные заболевания (37%).

Особое внимание Виктор Евсеевич акцентировал на ЗРП. Эффективных способов лечения этого патологического состояния нет, и единственное, что возможно, — тщательно наблюдать беременную и при возникших показаниях (ухудшение состояния плода по данным УЗИ и кардиотокографии) экстренно родоразрешать пациентку в учреждении III уровня. К сожалению, колоссальные усилия врачей по выхаживанию младенца нередко оказываются тщетны: заболеваемость и смертность в этой когорте новорождённых высока.

Тактика лечения ЗРП пока уточняется, тем не менее уже сейчас ясно: уменьшить вероятность этого гестационного осложнения может полноценная прегравидарная подготовка с коррекцией факторов риска, к которым относят и ЖДА.

Железодефицитная анемия и латентный дефицит железа: патогенез акушерских осложнений и последствий для ребёнка

Доц. Анна Валерьевна Воронцова отметила, что низкий уровень гемоглобина разной степени выраженности чрезвычайно актуален для нашей страны — об этом ярко свидетельствуют статистические данные. Так, в России в 2018 году диагноз «анемия» впервые установили 627 тыс. человек старше 18 лет, а распространённость заболевания у беременных достигла 29,4–44,2% в зависимости от географической локализации.

Более чем у половины больных основной причиной анемии служит ферродефицит. Важно понимать, что недостаточный айрон-статус беременной чреват нехваткой железа у плода — треть (!) детей, рождённых от пациенток с ЖДА, имеют вскоре аналогичный диагноз. При этом когнитивный потенциал будущего ребёнка может быть снижен вследствие нарушенного внутриутробно нейрогенеза, а коррекция уровня гемоглобина на первом году жизни не всегда помогает «наверстать упущенное».

В 2013 году были опубликованы итоги долгосрочного (25 лет) наблюдательного исследования, сравнивающего показатели умственного развития детей, перенёсших в период младенчества ЖДА, и их «благополучных» сверстников. У участников основной группы отмечали более низкие результаты моторных тестов, они чаще занимались с репетиторами, были склонны к недостаточной концентрации внимания. К возрасту 25 лет — реже оканчивали школу (19,8 vs 58%, p=0,003), продолжали учёбу в университете (31,5 vs 76%, p=0,008) и при этом чаще были одинокими (24 vs 84%, p=0,03).

Касаемо психических нарушений можно также отметить неблагоприятную тенденцию. Согласно результатам зарубежной научной работы (n=6872) уровень гемоглобина менее 100 г/л во II триместре ассоциирован почти с четырёхкратным увеличением вероятности шизофрении в будущем (скорректированное соотношение частоты 3,73; 95% ДИ 1,41–9,81, p=0,008). По данным другого масштабного наблюдения (более 1 млн участников), относительный риск этого расстройства составил 1,6 (95% ДИ 1,16–2,15).

Анемия без железодефицита — как диагностировать, дифференцировать и корригировать?

Не менее интересным и показательным оказался взгляд гематолога на проблему анемии. Проф. Николай Игоревич Стуклов подчеркнул, что ключевая причина заболевания — дефицит железа. Тем не менее в рутинной практике можно встретить пациенток, у которых сниженный уровень гемоглобина обусловлен наследственными нарушениями, недостатком витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, злокачественными новообразованиями и рядом других факторов.

Несмотря на то что дифференцировать ЖДА с другими состояниями должен терапевт и гематолог (так же как и назначать лечение), зачастую именно акушер-гинеколог может первым заподозрить отличное от железодефицита состояние и вовремя направить пациентку к профильному специалисту.

Спикер акцентировал внимание на важности повторного обследования женщины на фоне приёма препаратов железа. Если пациентке была установлена ЖДА и назначена медикаментозная дотация микроэлемента в лечебных дозах, то об эффективности терапии и, соответственно, правильности диагноза свидетельствует прирост уровня гемоглобина через месяц. При отсутствии этих изменений необходимо исключить нарушение приверженности рекомендациям и направить пациентку к профильному специалисту повторно.

В рутинной практике акушеру-гинекологу важно также обращать внимание и на другие показатели клинического анализа крови: значения ретикулоцитов, эритроцитарных индексов [MCV (средний объём эритроцитов), MCH (содержание гемоглобина в отдельном эритроците)], СОЭ, уровни лейкоцитов и тромбоцитов. При диагностированной панцитопении необходима экстренная консультация профильного специалиста для исключения онкологических заболеваний.

Особенности коррекции железодефицитной анемии на прегравидарном этапе и во время беременности

Как отметила проф. Ольга Анатольевна Пустотина, если пациентка приходит на приём к акушеру-гинекологу на прегравидарном этапе и по результатам лабораторного обследования клиницист диагностирует анемию, крайне важно донести до женщины необходимость отсрочки реализации репродуктивных планов до тех пор, пока не будет нормализован уровень гемоглобина.

Однако необходимо учитывать, что приём ферропрепаратов в лечебных дозах будет бесполезен, если не устранить основную причину анемии у женщин — обильные менструальные кровотечения. Продемонстрировав клинический случай, лектор акцентировала внимание слушателей на следующем: на прегравидарном этапе для уменьшения выраженности регулярной кровопотери можно назначить комбинированные оральные контрацептивы.

Отменять их следует после нормализации лабораторных показателей и восполнения айрон-депо. При этом в рамках прегравидарной подготовки и всего гестационного периода для профилактики анемии целесообразно рекомендовать приём витаминно-минеральных комплексов, содержащих железо с фолатами (например, «Элевит Пронаталь» — 60 мг железа и 800 мкг фолатов, «Элевит второй триместр» — 29 мг и 400 мкг соответственно)*.

Продолжила разговор проф. Светлана Владимировна Орлова, отметив, что наряду с предупреждением ЖДА витаминно-минеральные комплексы способствуют уменьшению риска рождения ребёнка с низкой массой тела на 15% (95% ДИ 0,77–0,93). Эффективность любых средств (профилактических и лечебных) могут снизить сами пациентки, запивая таблетки не водой, а другими жидкостями, которые нарушают усвоение действующих веществ. Так, чашка зелёного чая снижает доступность ионов железа на 79–94%, мятного или ромашкового — на 84 и 49% соответственно, а какао — на 47%**.

Вправе ли акушер-гинеколог самостоятельно назначать препараты железа?

Ответственный секретарь комиссии по правовым аспектам медицинской деятельности МАРС Александр Васильевич Иванов напомнил слушателям, что полномочия лечащего врача (а акушер-гинеколог выступает именно в этой роли при обращении пациентки в женскую консультацию, госпитализации больных в гинекологические отделения, а также беременных в родовспомогательные учреждения) определены Федеральным законом №323. В их число входят:

• организация своевременного обследования и установление диагноза;
• непосредственное оказание медицинской помощи (включая назначение необходимых препаратов);
• приглашение других специалистов для консультации пациентки.

Касаемо последнего пункта нужно отметить, что нормативные документы обязывают обращаться за помощью к коллегам — гематологам и терапевтам — не во всех клинических случаях, сопровождающихся анемией. Так, согласно Приказу №572н и стандартам оказания медицинской помощи, около 10–80% пациенток требуется консультация смежных специалистов. Это справедливо для таких состояний, как обильные менструальные и аномальные маточные кровотечения, аборты, осложнившиеся кровопотерей, доброкачественные новообразования тела матки.

В то же время в Приказе №572н звучит и другая формулировка, относящаяся к пациенткам с диагнозом ЖДА. Согласно ей, всем больным необходима амбулаторная консультация терапевта или гематолога, а также динамическое наблюдение этими специалистами с периодичностью 1–2 раза в месяц.

Таким образом, всё зависит от основного диагноза и клинической ситуации. Выступая в роли лечащего врача, акушер-гинеколог решает, когда и кому требуется консультация. При этом он вправе назначить лекарственные препараты железа, если они показаны в настоящем случае (в том числе с учётом рекомендаций профильных специалистов), а также необходимые БАДы и витаминно-минеральные комплексы (например, линейки «Элевит»), прошедшие регистрацию в России и в Европейском экономическом союзе.

Безусловно, акушер-гинеколог не должен взваливать на себя «весь коморбидный груз» наших современниц. Однако в его компетенцию входит первичная оценка параметров клинического анализа крови, показателей обмена железа, назначение ферросодержащих препаратов. Главное — сверять клинические воззрения с нормативными документами и вовремя определять необходимость помощи профильных специалистов.