Внимание! Эозинофильные поражения ЖКТ

Первое упоминание об ЭоЭ датировано 1987 годом³, однако особый клинический интерес к этому состоянию появился сравнительно недавно, и за 5 лет (2015–2020) число публикаций перевалило за 13,5 тыс. Объём новых данных о подобных нарушениях стремительно растёт, а обсуждение получилось действительно интересным.

Будничный и опасный

Геннадий Айзикович отметил, что на фоне значительного роста общей заболеваемости различными видами аллергии за последние два десятилетия ЭоЭ «перерос» статус казуистически редкого состояния. Ещё в 2004 году через профильное отделение крупного стационара ежегодно могли пройти не больше 100 таких пациентов, а в настоящее время счёт идёт на тысячи.

Патогенез ЭоЭ хорошо изучен в экспериментах c участием добровольцев. Было доказано, что уже через несколько минут после контакта слизистой оболочки пищевода с аллергеном формируется воспаление с экссудатом и возникает выраженный спазм. Уже на 3-и сутки на этом месте возникает локальное повреждение, характерное для аллергической реакции замедленного типа.

Важно помнить о рисках, связанных с запоздалой диагностикой. Застревание еды в пищеводе выше уровня спазма запускает активный синтез коллагена, что со временем приводит к образованию стриктур. Патологический процесс прогрессирует, причём количество спаек удваивается каждые 10 лет, если пациент не получает адекватного лечения. Практикующему врачу важно помнить, что, поскольку эозинофилы стимулируют деятельность фибробластов, сое­динительнотканные сращения не рассасываются под действием препаратов на основе гиалуронидазы.

У младенцев основные симптомы ЭоЭ — рвота и отказ от пищи, недостаточная прибавка массы тела, нарушение дыхания во время еды (попёрхивание). У более старших пациентов на первый план выходит дисфагия, застревание съеденного в пищеводе, иногда наблюдают боль в животе или за грудиной, изжогу, позывы к рвоте.

Почему растёт частота?

Михаил Арнольдович познакомил слушателей с несколькими гипотезами, призванными объяснить рост распространённости ЭоЭ.

• Гигиеническая: современные условия жизни создали предпосылку для уменьшения числа контактов человека с возбудителями инфекций, что обусловливает изменение состава микробиоты, ослабление защитных механизмов и рост проницаемости слизистых оболочек ЖКТ, в том числе для аллергенов.
• Экологическая: загрязнение окружающей среды и различные модификации продуктов, призванные улучшить органолептические свойства или увеличить срок хранения, серьёзно повышают аллергенный потенциал пищи.
• Медикаментозная: использование различных лекарственных средств (антибиотики, антациды и т.д.) эффективно контролирует пул H. pylori, однако попутно устраняет и характерный для этого патогена умеренный иммуносупрессивный эффект.

Спикер детально разъяснил нюансы патогенеза заболевания, отметив, что в процессе задействован широкий спектр медиаторов, цитокинов, секреторных иммуноглобулинов. Главное отличие ЭоЭ от иных аллергических нарушений деятельности ЖКТ — быстрый запуск каскада реакций, ведущих к чрезмерно активному синтезу коллагена и фиброзированию в зоне поражения.

Есть и другие особенности, серьёзно затрудняющие раннюю диагностику: например, при локальной выработке IgE (только в слизистой оболочке ЖКТ) традиционные аллергопробы и соответствующее исследование крови могут быть отрицательными, патологическая реакция проявляется лишь при внутрипищеводной аппликации антигена.

Как поставить диагноз?

Эндоскопические признаки ЭоЭ — поперечные борозды на слизистой оболочке пищевода (картина напоминает трахею), белый крошкообразный налёт, иногда можно встретить надрывы слизистой оболочки. В среднем у 15% пациентов перечисленные симптомы могут отсутствовать, поэтому для подтверждения диагноза необходимо взять биоптаты (у детей — не менее шести⁴) — по два из нижней и верхней трети пищевода и из визуально изменённых участков в разные пробирки.

В гистологическом заключении при подтверждении диагноза фигурируют следующие сведения:

• более 15 эозинофилов в поле зрения (обычно около 60 при норме 0 у ребёнка и 1 у взрослых);
• эозинофильные микроабсцессы (групповые скопления клеток);
• поверхностное расположение эозинофилов;
• увеличение толщины базального слоя эпителия, высоты сосочков и межклеточного расстояния.

Хотя эозинофилы в биоптате можно наблюдать как минимум при десятке других заболеваний, именно значительное количество этих клеток в препарате в совокупности с клинической картиной позволяет специалисту чётко сформулировать диагноз ЭоЭ.

Главное – элиминация

Одной медикаментозной терапии при ЭоЭ недостаточно: учитывая аллергический характер заболевания, обязательна коррекция диеты с отказом от провоцирующих веществ. Обычно начинают с исключения шести основных продуктов — молока, пшеницы, сои, яиц, орехов (особенно арахиса), рыбы (и ракообразных), однако такой подход эффективен лишь у 72–82% пациентов⁵. В то же время гиперреакцию может вызвать любой компонент рацио­на, в связи с чем при неэффективности первого этапа лечения желательно временное устранение предполагаемого аллергена на 4–12 нед с последующей провокацией.

Лучший вариант исключения пищевых аллергенов для детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, — питание аминокислотными смесями. К сожалению, не все из них обладают удовлетворительными органолептическими свойствами, что в адаптационном периоде может приводить к отказу ребёнка от еды. В этом отношении хорошо зарекомендовали себя продукты «Неокейт» и «Неокейт Джуниор», они обладают хорошими вкусовыми качествами, благодаря чему и переход на новую формулу обычно происходит без осложнений. Позитивные результаты применения такой диеты подтверждены данными нескольких рандомизированных контролируемых исследований⁷,⁸,⁹.

Лечебные стратегии: выбор невелик

Лекарственных препаратов для лечения ЭоЭ не так много.

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП, у детей — 1–2 мг/кг в сутки). С них начинают, если нет стриктур.
• Глюкокортикоиды (ГК) используют либо в ингаляционных формах (которые не вдыхают, а проглатывают после распыления на слизистую оболочку глотки, например флутиказон 110–440 мкг по 2 дозы peros 4 раза в сутки), либо в виде вязкой суспензии или растворимых таблеток (будесонид 1–2 мг в сутки).
• Перспективны моноклональные антитела к рецепторам ИЛ-4 и ИЛ-13.

При возникновении сужений просвет пищевода расширяют путём баллонной дилатации либо эндохирургически¹⁰.

ИПП и ГК принимают до достижения ремиссии (менее 15 эозинофилов в поле зрения), затем, если хирургическое лечение не показано, продолжают приём ИПП, постепенно отменяя ГК. После нормализации гистологической картины, подтверждённой данными повторной биопсии, постепенно вводят в рацион по одному продукту питания и каждые 6–12 нед повторяют гистологическое исследование.

Если в слизистой оболочке возрастает число эозинофилов, что свидетельствует об аллергической реакции на новую пищу, её отменяют, выжидают 6–12 нед до нормализации микроскопической картины и добавляют другой компонент.

Вторую половину вебинара спикеры посвятили обсуждению других поражений ЖКТ (эозинофильный гастроэнтероколит, энтероколитический синдром, проктоколит и энтеропатия, индуцированные пищевыми белками), подробнее о которых можно будет прочесть в следующих выпусках освещений. Состоялась увлекательная дискуссия по поводу клинической значимости биомаркёров, были подробно разобраны несколько клинических случаев, демонстрирующих широкие возможности терапии. Прозвучали дифференциально-диагностические критерии, был представлен алгоритм лабораторного подтверждения.

«Виртуальная ординаторская» популярна — в этот раз на трансляции вебинара присутствовали больше 100 слушателей, а после её завершения запись посмотрели уже 1114 раз. Присое­диняйтесь и приглашайте коллег. Ждём вас!

Литература