SP Навигатор: Плоскоклеточный рак влагалища
Плоскоклеточный рак влагалища (2018)

Список сокращений

РВл рак влагалища
ПлРВл плоскоклеточный рак влагалища
ЛТ лучевая терапия
ЭКГ электрокардиография
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВОЗ всемирная организация здравоохранения
Гр грей
ЕД единицы
КТ компьютерная томография
ЛТ лучевая терапия
ХТ химиотерапия
МРТ магнитно-резонансная томография
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
РД разовая доза
СД суммарная доза
РШМ рак шейки матки
УЗДГ ультразвуковая допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
ДЭС диэтилстильбэстрол
AJCC Американский объединённый комитетом по раку
GTV непосредственный опухолевый объём (макроскопически визуализируемый)
CTV клинический объём мишени
PTV планируемый опухолевый объём
FIGO Международная Федерация гинекологов и акушеров
IMRT лучевая терапия с модулированной интенсивностью
TNM Международная классификация стадий злокачественных новообразований
VAIN интраэпителиальная неоплазия влагалища/узлы — лимфатические узлы

1. Краткая информация

1.1. Определение

Плоскоклеточный рак влагалища — злокачественное новообразование, возникающие из покровного плоского эпителия влагалища женщины.

1.2. Этиология

Этиология и патогенез рака влагалища во многом остаются неясными, в первую очередь из-за низких показателей заболеваемости. С учётом единого эмбриогенеза вульвы, влагалища и шейки матки из урогенитального синуса предполагается, что они имеют общие этиологию и патогенез 1. Однако абсолютно отождествлять эти опухоли нельзя. Исключение составляет светлоклеточная аденокарциномы влагалища — её возникновение связано с воздействием ДЭС. ДЭС применяли в 40–50-х годах для сохранения беременности у женщин группы высокого риска.

В патогенезе РВл возможную отрицательную роль играют следующие факторы:

1.3. Эпидемиология

В США в 2016 году выявлено 4620 новых случаев злокачественной патологии влагалища и 950 смертельных исходов 2. Первичный рак влагалища — редко встречающаяся опухоль. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов первичный рак влагалища составляет около 1%. Вместе с тем метастатическое поражение влагалища встречается значительно чаще (до 20%) и является результатом распространения следующих злокачественных новообразований: рака эндометрия и хориокарциномы (24–55%), рака шейки матки (33%), мочевого пузыря и почек (5%), прямой кишки (2%), молочной железы (1%) и яичников (1%). Почти 90% всех гистологических типов злокачественных опухолей влагалища приходится на плоскоклеточный рак 3.

1.4. Кодирование по МКБ -10

С52 —Злокачественное новообразование влагалища.

1.5. Классификация

Международная морфологическая классификация рака влагалища

I. Эпителиальные опухоли.

  1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) (8070/3).
  2. Аденокарцинома (8140/3)

а) цилиндроклеточный тип;

б) эндометриодная аденокарцинома (8380/3);

в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома (8310/3).

II. Неэпителиальные опухоли.

III. Смешанные опухоли.

  1. Опухоли меланообразующей системы.
  2. Прочие опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

В таблице 1 представлено стадирование плоскоклеточного рака влагалища по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009). Классификация применяется только для первичного рака влагалища. Опухоли во влагалище метастатического характера должны быть исключены. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль влагалища, распространяющаяся на вульву, должна быть классифицирована как рак вульвы.

Таблица 1. Международная клиническая классификация рака влагалища по критерию TNM (2010) и стадиям комитета FIGO (2009)

TNM FIGO Объем поражения
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тis * Преинвазивная карцинома
T1 I Опухоль ограничена влагалищем
T2 II Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза
Т3 III Опухоль распространяется на стенки таза
T4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза
IVB Отдаленные метастазы
N — регионарные лимфатические узлы
Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
Верхние 2/3 влагалища
N1 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Нижние 2/3 влагалища
N1 Метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны
N2 Метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон
М — отдаленные метастазы
МХ Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов
М0 Нет признаков метастазов
M1 Имеются отдалённые метастазы

Примечание: * В данной классификации стадия 0 (карцинома "in situ") была удалена, поскольку это — преинвазивное образование. FIGO не включает фактор поражения паховых лимфоузлов в определение стадий, а AJCC (Американский объединенный комитет по раку) относит опухоли Т1–Т3 с поражением паховых лимфоузлов к III стадии. В III стадию также включают опухоли, поражающие лобковый симфиз.

Таблица 2. Группировка по стадиям рака влагалища (FIGO и TNM)

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb).

2.2. Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: осмотр и пальпация вульвы, осмотр влагалища с использованием зеркал Симпсона, поскольку при использовании зеркала Куско некоторые зоны влагалища (передняя и задняя стенки) плохо просматриваются, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, пальпация периферических лимфатических узлов.

В диагностике первичного рака влагалища должны учитываться следующие критерии:

2.3. Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib).

Комментарии: выполнение биопсии опухоли и её морфологическое исследование — главный диагностический критерий при плоскоклеточном раке влагалища.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb).

Комментарии: взятие мазков — обязательный метод исследования пациенток при подозрении на опухоль шейки матки, проведение аспирационной биопсии эндометрия — при подозрении на патологию эндометрия.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: выполнение вагиноскопии — наиболее простой метод визуализации опухолевого образования вульвы.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: УЗИ — метод визуализации распространённости опухолевого процесса в брюшной полости, полости малого таза, а также в регионарных и отдалённых л/узлах.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: лазерная хирургия; или широкая локальная эксцизия с/без пересадкой кожного лоскута, или частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута, или химиотерапия, или внутриполостная ЛТ.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств– IV).

Комментарии:

проведение сочетанной ЛТ 13,14,15,16,17.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств– IV).

Комментарии: вид брахитерапии выбирается с учётом распространения опухолевого процесса и локализации; возможны варианты комбинированного лечения:__вагинэктомию и экзентерацию органов малого таза с внутриполостной и/или дистанционной ЛТ_ 18,19,20; химиотерапия применяется в ряде клинических центров в попытке улучшения локального контроля.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией, показаниями дополняется внутриполостной лучевой терапией.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: возможны варианты хирургического лечения в комбинации с дистанционной лучевой терапией и/или внутриполостной лучевой терапией; ряд авторов, ссылаясь на общность этиопатогенеза рака влагалища и шейки матки, рекомендует в случаях распространённого плоскоклеточного рака влагалища дополнять лучевое лечение последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: паллиативное дистанционное облучение/брахитерапия — при местнораспространённом опухолевом процессе без/с распадом.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии:

3.1. Химиотерапия

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии:

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV).

Комментарии: при распространённом плоскоклеточном РВл проводится ЛТ с платиносодержащей сенсибилизирующей химиотерапией, как при плоскоклеточном раке шейки матки, например, Цисплатин 50 мг/м2 раз в неделю; химиотерапия, схожая с режимами химиотерапии, используемыми при РШМ.

3.2. Симптоматическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Выполнена цитологическая и/или морфологическая верификация диагноза до начала лечения, за исключением случаев начала лечения с операции Ib A
2 Выполнено стадирование по TNM Ia A
3 Выполнено морфологическое исследование удалённого препарата (при проведении хирургического лечения) Ib A
4 Выполнена консультация онколога после операции для определения тактики послеоперационной терапии Ia A
5 Выполнен 1 курс адьювантной химиотерапии не позднее 28 дня от момента хирургического вмешательства в соответствии с указанными рекомендациями (при отсутствии послеоперационных осложнений) II B
6 Выполнена неоадъювантная химиолучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями II A
7 Выполнена адъювантная лучевая терапия в соответствии с указанными рекомендациями II A
8 Выполнен курс химиолучевой терапии не позднее 28 дня от выявления метастатической болезни или хирургического вмешательство по удалению первичной опухоли при наличии метастазов (в отсутствии послеоперационных осложнений) IV C

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-онкологи;
  2. Врачи-акушеры-гинекологи;
  3. Врачи-хирурги;
  4. Врачи-радиологи;
  5. Врачи-химиотерапевты;
  6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Уровни достоверности доказательств Описание
Ia Доказательность, основанная на мета-анализе рандомизированных контролируемых исследований
Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
IIa Доказательность, основанная как минимум на одном крупном нерандомизированном контролируемом исследовании
IIb Доказательность, основанная как минимум на одном квазиэксперементальном исследовании с хорошим дизайном
III Доказательность, основанная на неэкспериментальных описательных исследованиях с хорошим дизайном, типа сравнительных исследований, корреляционных исследований и исследований случай-контроль
IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Уровень убедительности рекомендации Уровни достоверности доказательств Описание
A Ia, Ib Доказательность, основанная как минимум на одном рандомизированном контролируемом исследовании с хорошим дизайном
B IIa, IIb, III Доказательность, основанная на хорошо выполненных нерандомизированных клинических исследованиях
C IV Доказательность, основанная на мнении экспертов, на опыте или мнении авторов. Указывает на отсутствие исследований высокого качества

Методы, использованные для формулирования рекомендаций — консенсус экспертов.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-детских онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций: актуализация проводится не реже, чем один раз в три года с учётом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с РБ. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из неё рекомендаций.

Приложение В. Информация для пациентов

При повышении температуры тела 38 °C и выше:

При стоматите:

При диарее:

При тошноте:

Комментарии: большинство побочных эффектов (усталость, которая может усилиться примерно через 2 недели после начала лечения, тошнота и рвота, диарея, изменения кожи, низкие показатели крови) носят временный характер и прекращаются, когда лечение закончилось.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Список литературы


  1. FUTURE I/II Study Group, Dillner J., Kjaer S.K., Wheeler C.M., et al. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial // BMJ. 2010. Vol. 341. P. 3493. 

  2. American Cancer Society // Cancer Facts and Figures. 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society. 2016. 

  3. Kosary C.L. Cancer of the Vagina. In: Ries LAG, Young J.L., Keel G.E., Eisner M.P., Lin Y.D., Horner M.-J. (editors). SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH Pub. No. 07-6215 // Bethesda, MD. 2007. 

  4. Eifel P.J., Berek J.S., Markman M.A. Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita V.T. Jr, Lawrence T.S., Rosenberg S.A.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: LippincottWilliams & Wilkins. 2011. P 1311–44. 

  5. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. С. 462. 

  6. Виноградова Л.В. Диагностика и профилактика опухолей влагалища // Росс. мед. журн. №1. С. 28–29. 

  7. Eifel P.J., Berek J.S., Markman M.A. Cancer of the cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins. 2011. P 1311–44. 

  8. Коржевская Е.В., Кузнецов В.В., Грицай А.Н. Злокачественные опухоли влагалища / Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей / под ред. В.П. Козаченко. 2-еизд., перераб. и доп. М.: Бином, 2016. С. 97–108. 

  9. Gallup D.G., Talledo O.E., Shah K.J., Hayes C. Invasivesquamous cell carcinoma of the vagina: a 14-year study // Obstet Gynecol. 1987. Vol. 69. P. 782–785. 

  10. Perez C.A., Gersell D.J., McGuire W.P., Morris M. Vagina. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, eds. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins. 2000. P. 811–840. 

  11. Frank C.A., Korba A., Sharma S. Dosimetricconsiderations in irradiation of carcinoma og the vagina // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1977. Vol. 62. P. 138–147. 

  12. Stock R.G., Chen A.S., Seski J. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities // Gynecol Oncol. Jan 1995. Vol. 56. № 1 P. 45–52. 

  13. Perez C.A., Camel H.M., Galakatos A.E., et al.: Definitive irradiation in carcinoma of the vagina: long-term evaluation of results // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988. Vol. 15. №6. P. 1283–90. 

  14. Frank S.J., Jhingran A., Levenback C., et al.: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. Vol. 62. №1. P. 138–47. 

  15. Tran P.T., Su Z., Lee P., et al.: Prognostic factors for outcomes and complications for primary squamous cell carcinoma of the vagina treated with radiation // Gynecol Oncol. 2007. Vol. 105. №3. P. 641–9. 

  16. Lian J., Dundas G., Carlone M., et al.: Twenty-year review of radiotherapy for vaginal cancer: an institutional experience // Gynecol Oncol. 2008. Vol. 111. №2. P. 298–306. 

  17. Andersen ES: Primary carcinoma of the vagina: a study of 29 cases // Gynecol Oncol. 1989. Vol. 33. №3. P. 317–20. 

  18. Rubin SC, Young J, Mikuta JJ: Squamous carcinoma of the vagina: treatment, complications, and long-term follow-up. Gynecol Oncol 20 (3): 346-53, 1985. 

  19. Stock R.G., Chen A.S., Seski J. A 30-year experience in the management of primary carcinoma of the vagina: analysis of prognostic factors and treatment modalities // Gynecol Oncol. 1995. Vol. 56. №1. P. 45–52. 

  20. Tjalma W.A., Monaghan J.M., de Barros Lopes A., et al.: The role of surgery in invasive squamous carcinoma of the vagina // Gynecol Oncol. 2001. Vol. 81. №3. P. 360–5. 

  21. Frank S.J., Jhingran A., Levenback C., et al.: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. Vol. 62. №1. P. 138–47. 

  22. Tran P.T., Su Z., Lee P., et al.: Prognostic factors for outcomes and complications for primary squamous cell carcinoma of the vagina treated with radiation // Gynecol Oncol. 2007. Vol. 105. №3. P. 641–9. 

  23. Lian J., Dundas G., Carlone M., et al.: Twenty-year review of radiotherapy for vaginal cancer: an institutional experience // Gynecol Oncol. 2008. Vol. 111. №2. P. 298–306. 

  24. Chyle V., Zagars G.K., Wheeler J.A., et al.: Definitive radiotherapy for carcinoma of the vagina: outcome and prognostic factors // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996. Vol. 35. №5. P. 891–905. 

  25. Frank S.J., Jhingran A., Levenback C., et al.: Definitive radiation therapy for squamous cell carcinoma of the vagina // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. Vol. 62. №1. P. 138–47. 

  26. Tran P.T., Su Z., Lee P., et al.: Prognostic factors for outcomes and complications for primary squamous cell carcinoma of the vagina treated with radiation // Gynecol Oncol. 2007. Vol. 105. №3. P. 641–9. 

  27. Lian J., Dundas G., Carlone M., et al.: Twenty-year review of radiotherapy for vaginal cancer: an institutional experience // Gynecol Oncol. 2008. Vol. 111. №2. P. 298–306. 

  28. Grigsby P.W. Vaginal cancer // Curr Treat Options Oncol. 2002. Vol. 3. №2. P. 125–30. 

  29. Dalrymple J.L., Russell A.H., Lee S.W., et al.: Chemoradiation for primary invasive squamous carcinoma of the vagina // Int J Gynecol Cancer. Jan-Feb 2004. Vol. 14. №1. P. 110–7. 

  30. Samant R., Lau B., E C., et al.: Primary vaginal cancer treated with concurrent chemoradiation using Cis-platinum // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007. Vol. 69. №3. P. 746–50. 

  31. Tabata T., Takeshima N., Nishida H., Hirai Y., Hasumi K. Treatment failure in vaginal cancer // Gynecol Oncol. Feb 2002. Vol. 84. №2. P. 309–14. 

  32. Salani R., Backes F.J., Fung M.F., Holschneider C.H., Parker L.P., Bristow R.E., Goff B.A. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations // Am J Obstet Gynecol. Jun 2011. Vol. 204. №6. P. 466–78. 

  33. Mell L.K., Mundt A.J. Survey of IMRT use in the United States, 2004 // Cancer J. 2005. Vol. 104. P. 1296–1303. 

  34. Mell L.K., Mundt A.J. IMRT in gynecological cancers: growing support, growing acceptance // Cancer J. 2008. Vol. 14. P. 198–199. 

  35. Benedetti Panici P., Bellati F., Plotti F., et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma // Gynecol Oncol. 2008. Vol. 111. №2. P. 307–311. 

  36. Jaakkola M., Rantanen V., Grenman S., Kulmala J., Grenman R. Vulvar squamous cell carcinoma cell lines are sensitive to paclitaxel in vitro // Anticancer Res. 1997. Vol. 17. P. 939–943. 

  37. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Paclitaxel combined with fractionated radiation in vitro: a study with vulvar squamous cell carcinoma cell lines // Int J Cancer. 2002. Vol. 97. P.853–857. 

  38. Raitanen M., Rantanen V., Kulmala J. et al. Supra-additive effect with concurrent paclitaxel and cisplatin in vulvar squamous cell carcinoma in vitro // Int J Cancer. 2002. Vol. 100. P. 238–243. 

  39. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at http://www.nccn.org. Accessed: December 8, 2011. 

  40. Thigpen J.T., Blessing J.A., Homesley H.D., Berek J.S., Creasman W.T. Phase II trial of cisplatin in advanced or recurrent cancer of the vagina: a Gynecologic Oncology Group Study // Gynecol Oncol. Jan1986.Vol. 23.№11014