SP Навигатор: Саркомы мягких тканей
Саркомы мягких тканей (2017)

На модерации!

Термины и определения

Анализ выживаемости (от англ. Survival analysis)—это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Инструментальная диагностика —диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство —выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник —физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации, и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Полный эффект (ПЭ) — полная регрессия мягкотканного компонента опухоли, отсутствие или исчезновение отдалённых метастазов, положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции, уменьшение остеолитических очагов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

Прогрессия заболевания (ПЗ) —прогрессия более 25% от первоначального объёма поражения или появление новых метастазов.

Рабочая группа —двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром —совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство —инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Частичный эффект (ЧЭ) — редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначально диагностированным объёмом. Стабилизация заболевания (СЗ): сокращение менее 50% или прогрессия менее 25% от первоначального объёма опухолевого поражения.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Саркома Юинга (СЮ) — это злокачественная опухоль костной ткани, состоящая из широких полей небольших округлых клеток без межуточного вещества (ВОЗ, 2002) [1, 6]. В 1990-х годах в мировой литературе был принят термин «опухоли семейства саркомы Юинга» (ОССЮ). Данная группа включает [^2]:

1.2. Этиология и патогенез

Новообразование описано и выделено в самостоятельную нозологическую форму Джеймсом Юингом [^3] в 1921 г. Поскольку изначально автор предполагал, что опухоль развивается из клеток периваскулярного эндотелия, то назвал её «диффузной эндотелиомой кости» и позже предложил обозначать как «эндотелиальную миелому кости».

Близкое родство этих новообразований подтверждается характерной генетической особенностью: наличием единой хромосомной транслокации t(11;22) (q12;24), повреждающей ген EWS, или её варианта t(21;22). Однако, по данным ряда авторов, несмотря на аналогичное происхождение опухолей и одинаковый подход к лечению, наблюдается различная степень их дифференцировки и различный прогноз. Так, для ПНЭО характерны более выраженная нейроэктодермальная дифференцировка и более агрессивное течение.

У 25% пациентов опухоль локализуется в костях таза, в то время как у 50% опухоль локализуется на конечностях. Кроме того, достаточно часто поражаются ребра и позвоночник. Саркома Юинга может поражать любые кости и (реже у пациентов детского возраста) возникает исключительно в мягких тканях [^1],[^2].

1.3. Эпидемиология

Саркома Юинга является второй по частоте первичной злокачественной опухолью кости. Наиболее часто она возникает у детей и подростков, но также встречается и у взрослых. Медиана заболеваемости ~15 лет, преобладают мужчины в соотношении 1,5:1. Саркома Юинга диагностируется у белых с частотой 0,3 на 100 000 населения ежегодно, у выходцев из Африки и Азии случаи заболевания редки [^3],[^15].

1.4. Кодирование по МКБ-10

Таблица 1

C40 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей конечностей
C40.0 ЗНО лопатки и длинных костей верхней конечности
C40.1 ЗНО коротких костей верхней конечности
C40.2 ЗНО длинных костей нижней конечности
C40.3 ЗНО коротких костей нижней конечности
C40.8 Поражения костей и суставных хрящей конечностей, не перечисленные выше
C41 Злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточнённых локализаций
C41.0 ЗНО костей черепа и лица
C41.1 ЗНО нижней челюсти
C41.2 ЗНО позвоночного столба
C41.3 ЗНО рёбер, грудины и ключицы
C41.4 ЗНО костей таза, крестца и копчика
C41.8 Поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций
C49 Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей
C49.0 ЗНО соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
C49.1 ЗНО соединительной и мягких тканей верхней конечности
C49.2 ЗНО соединительной и мягких тканей нижней конечности
C49.3 ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки
C49.4 ЗНО соединительной и мягких тканей живота
C49.5 ЗНО соединительной и мягких тканей таза
C49.6 ЗНО соединительной и мягких тканей туловища неуточнённой локализации
C49.8 Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций
C49.9 ЗНО соединительной и мягких тканей неуточнённой локализации

1.5. Классификация

Для стадирования ОССЮ используется 6-я версия TNM классификации (Международной классификации злокачественных опухолей) (табл. 2) Для определения стадии заболевания, следует придерживаться общих правил, применяемых для всех локализаций злокачественных опухолей, а именно:

  1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза;
  2. Описываются две классификации:

a) клиническая (TNM) применяется до начала лечения, которая основывается на данных всех доступных методов обследования, данных биопсии и хирургических способах исследования;

b) патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), которая обозначается pTNM, основанная на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или изменённых на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или патоморфологическом исследовании операционного материала.

  1. На основании данных TNM или рТ, pN, рМ производится группировка по стадиям;
  2. При сомнениях в правильности определения категории TNM — надо выбирать низшую (т.е. менее распространённую) категорию;
  3. При тотальном поражении кости или практически на протяжении всего длинника кости, или при поражении соседних костей, выставляется T3.

Таблица 2. Классификация TNM

Степени злокачественности опухоли представлена в табл. 3:

Таблица 3. Гистологическое стадирование

Надо отметить, что для опухолей семейства саркомы Юинга характерна только высокозлокачественная (G3 и G4) степень дифференцировки.

Таблица 4. Стадирование

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Отметить приём НПВС купирует или нет болевой синдром, уточнить у пациента, нет ли нарушения функции тазовых органов, характерно при поражении ОССЮ костей таза или крестцово-поясничного отделов позвоночника.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Как правило, отмечается появление__болезненности после какой-либо травмы. Период от момента манифестации заболевания до момента первого обращения к врачу составляет в среднем 6 месяцев.

2.2. Физикальное обследование

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Такие больные должны быть детально обследованы в специализированных лечебных учреждениях с последующей морфологической верификацией.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Важным условием является определение состояния регионарных лимфатических узлов (при поражении, как правило, нижних конечностей) — паховых, подколенных.__Следует помнить, что нередко наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Повышение уровня ЛДГ является прогностическим неблагоприятным фактором, как и повышение уровня ЩФ, что может свидетельствовать о поражении костных структур.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4)

2.4. Инструментальная диагностика

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Комментарии: Исследование ценно для клинициста в определении объёма поражения и подбора, при необходимости, эндопротеза.

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Комментарии : Также используется 3D-реконструкция компьютерной томографии пораженного сегмента кости с целью планирования последующего хирургического лечения.

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 3).

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2с).

2.5. Иная диагностика

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2а).

Комментарии: Является наиважнейшим моментом перед началом лечения. Проводится гистологическое, иммуногистохимическое исследование (по результатам первичной биопсии) с определением Vimentin, MIC-2 (CD 99), NSE, Chromogranin A, Synaptophysin, KI-67 (MIB-1), цитогенетическое FISH исследование (флюоресцентная гибридизация in situ) и кариотипирование, позволяющее обнаружить количественные и структурные нарушения хромосом — t(11;22) (q24; q12). Это хромосомное нарушение встречается у 90% больных ОССЮ [^5].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 2b).

Принципы биопсии:

  1. Выполнение под РКТ, УЗ-навигацией, рентгеноскопией при необходимости.
  2. Взятия биопсийного материала должно производиться, принимая во внимание возможное последующее хирургическое лечение.
  3. Предпочтение отдаётся множественной биопсии, но не тонкоигольной аспирации или открытой биопсии (в зависимости от локализации поражения, квалификации специалистов, сложности случая).
  4. Эксцизионная биопсия противопоказана во всех случаях, так как иссечение краёв раны без соблюдения онкологических принципов, контаминирует больше тканей, чем допустимо.
  5. Использование продольного разреза при открытой биопсии, который в последующем должен быть удалён вместе с опухолью, включая возможные каналы, через которые могли быть помещены дренажи.
  6. При поражении позвоночника рекомендовано ограничиваться биопсией без ламинэктомии. Только в случае необходимости рекомендовано выполнение декомпрессии спинного мозга.
  7. После выполнения открытой биопсии, рекомендовано проведение рентгенологического контроля области биопсии.

3. Лечение

Клинически неблагоприятные факторы прогноза:

  1. Возраст пациента >14 лет;
  2. Невозможность радикального удаления опухоли;
  3. Наличие патологического перелома;
  4. Объём опухоли более 200 см3;
  5. Наличие отдалённых метастазов;
  6. Высокие уровни ЩФ и ЛДГ.

  7. Рекомендуется проводить лечение пациентов в зависимости от групп риска [^8].

Уровень убедительности В (уровень доказательности 2а).

Комментарии:

Группы риска:

  1. Группа стандартного риска: опухоль радикально удалима, отсутствие отдалённых метастазов;
  2. Группа высокого риска: опухоль радикально удалима, наличие отдалённых метастазов в лёгкие, либо опухоль осевого скелета без признаков отдалённого метастазирования;
  3. Группа ультравысокого риска: невозможность выполнения радикальной операции или наличие метастатического поражения костей, костного мозга.

Условия начала специализированного лечения пациента [^8]:

  1. Согласие родителей или законных представителей пациента на проведение лечения;
  2. Согласие пациента при достижении пациента возраста 15 лет;
  3. Наличие морфологически подтвержденного диагноза;
  4. Отсутствие противопоказаний для начала специализированного лечения (тяжёлые органные дисфункции)

3.1. Химиотерапия

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

hrVAC:

hr IE :

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : После достижения кумулятивной дозы доксорубицина (детей до 16 лет) 375 мг/м2 назначается дактиномицин в дозе 1,25 мг/м2[^4],[^12],уромитексан вводится в/в капельно в виде 24-часовой инфузии, начинать одновременно с инфузией циклофосфана, добавляя в каждый флакон инфузионной терапии (кристаллоидного раствора) параллельно с введением доксорубицина и 24 часа после окончания введения циклофосфамида. При наличии однопросветного катетера введение уромитексана осуществляется болюсно (0 час и каждые 4 часа 1–2 день), инфузию доксорубицина на время введения уромитексана останавливают.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии: Критерии начала химиотерапии:

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : У больных с прогрессированием на фоне предоперационной ПХТ при операбельных локализациях опухоли, рассматривается возможность раннего хирургического лечения — расширенной резекции или, в некоторых случаях, ампутации конечности. Под термином «раннее» хирургическое вмешательство понимается выполнение операции до завершения 4–5 курсов неоадъювантной ПХТ.

Для уменьшения частоты местных рецидивов при саркоме Юинга может рассматриваться возможность послеоперационной лучевой терапии (при выявлении низкой степени лечебного патоморфоза, либо наличия клеток опухоли по краю резекции), которая, как правило, применяется при нерезектабельных локализациях опухоли [4].

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Условия начала ПХТ и интервал между курсами ПХТ 21 день (аналогично для всех курсов 1-й, 2-й и так далее линии химиотерапии).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

3.2. Хирургическое лечение

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1а).

Комментарии : Снижение доз в неоадьювантном режиме проводится в индивидуальном порядке по решению лечащего врача.

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1а).

Комментарии : В случае невозможности удаления очагов, рекомендовано проведение лучевой терапии.

2.3. Иное лечение

Саркома Юинга — радиочувствительная опухоль. Лучевую терапию проводят пациентам, имеющим частичный или полный эффект после проведения индукционной терапии.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : Объём облучаемой зоны должен включать всю область максимального распространения опухоли + 2 см вокруг поражённого участка. Облучение первичного очага проводится в суммарной дозе не ниже СОД = 45 Гр.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : При наличии метастатических очагов в лёгких, после достижения эффекта (полного или частичного) проводится крупнопольное облучение лёгких СОД до 12–24 Гр при отсутствии противопоказаний (уровень лейкоцитов более 1,0×109/л, тромбоцитов более 75×109 /л). В случае солитарных или единичных метастатических очагов проводится дополнительно локальное облучение очагов СОД до 4045 Гр. Суммарная площадь облучения лёгочных метастазов не должна превышать 25% от общей поверхности лёгких.

Костные метастазы должны облучаться в объёме, установленном при первичной диагностике до начала специального лечения. Облучение костных метастазов проводится после 4–5 курса ПХТ, одновременно, либо сразу после облучения основного очага. Не подвергаются облучению костные поражения, определявшиеся только по данным сцинтиграфии и регрессировавшие после 2 курса ПХТ. Облучение проводится в СОД = 30 Гр.

Регионарные и другие метастазы подвергаются дистанционной лучевой терапии в объёме начального поражения с захватом 2 см зоны нормальных тканей в СОД = 30 Гр.

Вопрос об облучении других метастатических очагов поражения решается индивидуально после консультации с лучевым терапевтом.

Программа облучения пациентов, имеющих, составляется индивидуально.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии : По решению консилиума послеоперационная лучевая терапия может быть проведена, если при гистологическом исследовании удалённого материала определяется слабый лечебный патоморфоз.

4. Реабилитация

Основные принципы реабилитации :

  1. Непрерывность и этапность;
  2. Реабилитация начинается с момента постановки диагноза и продолжаться на всех этапах — госпитальном, амбулаторном и диспансерном;
  3. Комплексность. Все проблемы ребёнка — медицинские, психологические, социальные — должны решаться в комплексе, «синхронно»;
  4. Доступность. Реабилитация должна быть доступной для всех, кто в ней нуждается;
  5. Индивидуально-ориентированность;
  6. Образовательная программа (академическая реабилитация) является ключевой для социальной адаптации ребёнка.

При выполнении органосохраняющих операций : лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, механотерапия (например, на аппаратах, предназначенных для увеличения послеоперационного объёма пассивного движения в оперированной конечности) — ключевые моменты послеоперационной реабилитации.

5. Профилактика

Возможность развития индуцированных вторичных опухолей сохраняется и после достижения ремиссии, в зависимости от режимов химиотерапии и применённой лучевой терапии. Вторичная лейкемия, особенно острая миелоидная лейкемия, может развиться в отдалённые сроки после завершения химиотерапии.

Уровень убедительности В (уровень доказательности 2а).

Комментарии : При снижении диуреза проводится стимуляция фуросемидом.

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1а).

Комментарии : Г-КСФ также назначаются при длительном восстановлении гематологических показателей после проведенной ПХТ. При отсутствии восстановления гематологических показателей к 20 дню больным назначаются колониостимулирующие факторы в дозе 5 мкг/кг п/к ежедневно до восстановления уровня лейкоцитов \>2000/мкл, после чего их введение должно быть прекращено не менее, чем за 48 часов до начала следующего курса ХТ. Если планируется сбор ПСК, то введение Г-КСФ следует продолжить до последнего дня сбора.

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1а).

Комментарии : При снижении уровня тромбоцитов возникает риск развития различных кровотечений.

Уровень убедительности А (уровень доказательности 1а).

Диспансерное наблюдение

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

Комментарии: В программу наблюдения должны быть включены рутинные методы исследования:

  1. Рентген поражённого отдела, УЗИ органов брюшной полости, регионарных л/узлов, очага поражения, ОАК, Б/Х — при каждом динамическом обследовании;
  2. РКТ грудной клетки 1 раз 3–6 месяцев;
  3. РИД скелета 1 раз в 6 месяцев;
  4. Пункция костного мозга 1 раз в 6–12 месяцев;
  5. МРТ всего тела 1 раз в год.

  6. В случае установки венозного порта, рекомендовано удалять его после 2 лет динамического наблюдения.

Уровень убедительности C (уровень доказательности 4).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Оценка результатов лечения

Изменение размера и оссификации опухоли не являются надёжными критериями эффективности предоперационного лечения. При помощи МРТ полезно исследовать перитуморальный отёк, его исчезновение является хорошим ответом на лечение. Достоверна динамическая МРТ, но требует последовательных просмотров для оценки изменений в кровоснабжении опухоли. Ответ на лечение очевиден только после нескольких циклов химиотерапии. Необходимо избегать преждевременной и неоправданной смены химиотерапевтического режима.

Для оценки эффекта лечения используют следующие критерии:

Полный эффект (ПЭ): полная регрессия мягкотканного компонента опухоли, отсутствие или исчезновение отдалённых метастазов, положительная динамика в виде исчезновения периостальной реакции, уменьшение остеолитических очагов по данным рентгенологического, КТ и МРТ исследований.

Частичный эффект (ЧЭ): редукция более 50% опухолевой массы по сравнению с первоначально диагностированным объёмом. Стабилизация заболевания (СЗ): сокращение менее 50% или прогрессия менее 25% от первоначального объёма опухолевого поражения.

Прогрессия заболевания (ПЗ): прогрессия более 25% от первоначального объёма поражения или появление новых метастазов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Этап диагностики
1 Выполнен осмотр врачом-детским онкологом 1b A
2 Выполнено морфологическое исследование ткани первичной опухоли и/или очагов, подозрительных на метастатические 1b A
3 Выполнена магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием пораженной кости и смежных суставов 1b В
4 Выполнено радиоизотопное исследование костей скелета и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела 4 C
5 Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография зон, накапливающих радиофармпрепарат по данным радиоизотопного исследования костей
6 Выполнено ультразвуковое исследование зоны первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов и брюшной полости и забрюшинного пространства 1b В
7 Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки 1b В
8 Выполнено морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трех точек
9 Выполнена компьютерная томография поражённой кости и смежных суставов
10 Выполнена рентгенография поражённой кости в двух проекциях (фронтальной и боковой) с масштабной разметкой 1b B
11 Выполнен просмотр/пересмотр гистологических препаратов врачом-патологоанатомом в профильной медицинской организации 4 C
2. Этап лечения
12 Выполнена имплантация венозной порт-системы или установка центрального венозного катетера, введённого через периферическую вену (перед началом первого курса полихимиотерапии) 2a B
13 Выполнено удаление центрального венозного катетера, введённого через периферическую вену не позднее 6 месяцев от момента установки 2a B
14 Выполнена рентгенография грудной клетки не позднее 2 часов от момента установки центрального венозного катетера, введённого через периферическую вену
15 Проведён следующий курс полихимиотерапии не позднее 21– 28 дней от момента начала предыдущего курса полихимиотерапии (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) 2a B
16 Выполнено введение химиотерапевтических препаратов на фоне инфузионной терапии из расчёта 3 л/м2/сутки (при внутривенной полихимиотерапии) 1a A
17 Выполнен осмотр врачом-детским онкологом перед каждым курсом полихимиотерапии 1b A
18 Выполнен осмотр врачом-детским онкологом и врачом-радиологом перед каждым курсом лучевой терапии IV C
19 Выполнено повторное морфологическое исследование пунктатов костного мозга из трёх точек перед началом каждого курса полихимиотерапии (при метастатическом поражении костного мозга)
20 Выполнена радиоизотопная диагностика костей и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела (перед выполнением хирургического вмешательства) 2a B
21 Выполнено повторное радиоизотопное исследование костей скелета и мягких тканей и/или магнитно-резонансная томография всего тела не реже 1 раза в 6 месяцев (при метастатическом поражении костей и/или мягких тканей)
22 Выполнена компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография зон, накапливающих радиофармпрепарат по данным радиоизотопного исследования костей и мягких тканей (перед выполнением хирургического вмешательства)
23 Выполнена повторная магнитно-резонансная томография пораженной кости и смежных суставов (перед выполнением хирургического этапа лечения) 1b A
24 Выполнено морфологическое исследование краев резекции кости (до момента завершения хирургического вмешательства) 1b B
25 Выполнено морфологическое исследование удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве) 1b B
26 Выполнено повторное ультразвуковое исследование зоны первичного опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов и брюшной полости и забрюшинного пространства не реже 1 раза в 2 месяца 1b A
27 Выполнена повторная компьютерная томография органов грудной клетки не реже 1 раза в 2 месяца 1b A
28 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый с подсчётом лейкоцитарной формулы перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при проведении лучевой терапии или полихимиотерапии 1b A
29 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, натрий, калий, хлор) перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при проведении лучевой терапии или полихимиотерапии 1b A
30 Выполнен анализ мочи общий перед началом каждого курса полихимиотерапии или лучевой терапии и не реже 1 раза в неделю при проведении лучевой терапии или полихимиотерапии 1b A
31 Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при фебрильной нейтропении) 1a A
32 Отсутствие гнойно-септических осложнений 4 С

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Дзампаев Аслан Зелимханович , заведующий хирургическим отделением №3 отдела общей онкологии НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, к.м.н., член общероссийской общественной организации «Российское общество детских онкологов», член Восточно-Европейской группы по изучению сарком.

  2. Нисиченко Дмитрий Васильевич, с.н.с., к.м.н. хирургического отделения №3 отдела общей онкологии НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Российское общество детских онкологов», член Восточно-Европейской группы по изучению сарком.

  3. Рыков Максим Юрьевич, к.м.н., н.с. отделения опухолей головы и шеи НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доцент кафедры онкологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, член общероссийской общественной организации «Российское общество детских онкологов».

  4. Феденко Александр Александрович , с.н.с., д.м.н. отделения химиотерапии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина, член Восточно-Европейской группы по изучению сарком.

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-детские онкологи;
  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности Тип данных
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
1b Хотя бы одно РКИ
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
3 Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4 Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности Основание рекомендации
А Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
В Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
С Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

  1. Приказ Минздрава России от 31.10.2012 №560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская онкология"».
  2. Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. №422н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
  3. Постановлением Правительства Российской Федерации «О порядке и условиях признания лица инвалидом» от 20 февраля 2006 г. №95 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 №247, от 30.12.2009 №1121, от 06.02.2012 №89, от 16.04.2012 №318, от 04.09.2012 №882). Изменения , которые вносятся в Правила признания лица инвалидом, утверждённые Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. №24.
  4. Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. №1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886.

Приложение В. Информация для пациентов

Мукозит (стоматит) — поражение слизистой оболочки полости рта, приводящее к воспалению, а при тяжёлых формах к болезненным язвам и инфекции. Эта тяжёлая токсическая реакция, в которую могут быть вовлечены язык и дёсны. Наиболее часто стоматиты возникают, если в состав химиотерапии входят такие лекарства, как метотрексат, фторурацил, доксорубицин, блеомицин. Важно выявить стоматит на начальной стадии. Для этого во время курса ХТ, потенциально вызывающей стоматит, необходимо каждое утро съедать дольку апельсина и, если во рту начинает «пощипывать», сообщить лечащему врачу.

Меры профилактики возникновения стоматита:

  1. Полноценная санация ротовой полости до ХТ.
  2. Криотерапия (терапия холодом): рассасывание кусочков льда за

10–15 мин до и во время ХТ (в общей сложности 30–60 мин).

  1. Объективная систематическая оценка состояния слизистой оболочки полости рта.

Признаки стоматита: «пощипывание», покраснение слизистой оболочки полости рта, обильное выделение слюны, болезненность при пережевывании пищи. Могут появиться пузырьки, отёчность языка, жжение, дискомфорт.

Ниже приводим несколько советов, как справиться со стоматитом:

  1. Чистите зубы в период бодрствования каждые 4 часа зубной щёткой с мягкой щетиной.
  2. Полощите рот по 3–5 мин каждые 2–3 часа не менее 8 раз в день.
  3. Полощите рот раствором соды (1 чайная ложка на 1,5–2 стакана воды) или комбинацией: 1 чайная ложка соды + 1 чайная ложка соли на 1000 мл воды. Дежурными средствами для полосканий давно стали тёплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя, а также белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды).
  4. При развитии язвенного стоматита проконсультируйтесь с лечащим врачом; 3–4 раза в день перед едой, слегка массируя больное место.

Диетические рекомендации при стоматитах

Готовые смеси для детей (мясные, овощные и фруктовые), различные виды творога, йогурты, некислые желе, мягкие неострые сыры, взбитые сливки.

Включайте в рацион следующие блюда и напитки: овсяная каша, процеженный молочный суп, яйца всмятку, картофельное пюре, суп-пюре, творожный пудинг (можно размять с молоком), крем из яиц и молока и другую не раздражающую пищу. Не рекомендуется употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта. Используйте мягкую пищу, когда утихнут острые явления стоматита. Готовьте тушёные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провёрнутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли и, естественно, без перца). Помидоры употребляйте с осторожностью, т.к. они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта. Многим помогает варенье из лепестков роз. Настоятельно рекомендуется при стоматитах сливочное и молочное мороженое без каких-либо добавок.

В тех случаях, когда у Вас появляется сухость или дискомфорт в полости рта или горле, когда пережевывание и глотание пищи затрудненно, попробуйте пить больше жидкости (до 2-х литров в день). Арбуз и дыня должны регулярно появляться на Вашем столе. Держите недолго во рту кусочки льда или не содержащие сахара леденцы и жевательные резинки.

Диарея — (жидкий стул), вызванная ХТ, в большинстве случаев обусловлена прямым токсическим действием химиопрепаратов на эпителий тонкой и толстой кишки или развитием патогенной флоры в кишечнике. Кроме того, другими причинами диареи могут быть обострение сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, энтероколит, дисбактериоз после антибактериального лечения).

Диетические мероприятия при диарее направлены на восстановление водно-минерального, витаминного и белкового равновесия. При этом пища должна максимально щадить слизистую оболочку кишечника. На первом этапе лечения кишечник нуждается в отдыхе, поэтому диета должна включать только мягкую и жидкую пищу (приготовленную на пару или вареную). Кроме того, в течение 3–5 дней желательно ограничивать калорийность пищи за счет уменьшения углеводов и жиров. Из диеты исключают жирные сорта мяса и рыбы, копчёности, маринады, консервы, острые специи и раздражающие кишечный тракт овощи (редька, лук, редис, чеснок). Запрещаются бобовые, щавель, шпинат, кислые сорта ягод и фруктов, крепкие бульоны, жаренные и тушёные вторые блюда, свежее цельное молоко, а также мягкий хлеб, кондитерские изделия, блины, пирожки.

Следует принимать больше жидкости. Питьё должно быть тёплым или комнатной температуры. Минеральную воду можно принимать только без газа. Полезны соки, желе, кисели и муссы из черники, черёмухи, черноплодной рябины, черной смородины. Показаны отвары сушёной груши, шиповника, травы зверобоя, кожуры зелёных яблок. При большой потере жидкости можно рекомендовать следующий раствор: 1 литр кипячённой минеральной воды, 1 чайная ложка соли, 1 чайная ложка соды, 4 чайные ложки сахара, — пить в течение дня. Если диарея продолжается длительное время, необходимо восполнить недостаток калия. С этой целью рекомендуется употреблять в пищу продукты с большим содержанием этого минерала — бананы, картофель, абрикосы, персиковый нектар. Если Вам нельзя есть эту пищу, принимайте препараты калия — аспаркам или панангин.

Дополнительно используйте следующие практические советы:

  1. В первые сутки диареи постарайтесь перейти на чисто водную диету.
  2. Употребляйте меньше пищи, имеющей волокнистую структуру, — она обычно груба и трудно переваривается. Если кишечник воспалён или раздражён, даже небольшое количество грубой пищи для него непосильная нагрузка.
  3. Старайтесь, есть чаще, но маленькими порциями.
  4. Употребляйте только очищенные от кожуры фрукты и овощи.
  5. Пейте больше жидкости, но помните, что частое и большое употребление жидкости во время жидкого стула приводит к вымыванию солей, которые Вам необходимо восстанавливать. Обязательная рекомендация: пить теплые минеральные воды, только предварительно нужно выпустить газ.
  6. Полезны соки из черники, черёмухи, груш, некрепкий сладкий чай. Жидкость должна быть комнатной температуры, недопустимы очень горячие и ледяные напитки.
  7. Не употребляйте в пищу сырые овощи.
  8. Закрепляющим действием обладают следующие продукты: варёный рис, бананы, тосты без масла и картофель.
  9. Не употребляйте газообразующие продукты, такие как фасоль, горох, брюссельская капуста, огурцы, виноград.
  10. Исключите из рациона пряные блюда.
  11. Избегайте приёма пищи, которая может вызвать дополнительную работу кишечника: фасоль, орехи, сладости, спаржу, а также кофе.
  12. Ешьте не торопясь, тщательно пережёвывая пищу.
  13. Запрещается принимать продукты, которые могут усилить диарею: жирная пища, сало, газированные напитки, молоко и молочные продукты. Не употребляйте фрукты и соки, способствующие бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы).
  14. Если диарея не прекращается или сопровождается кровянистыми выделениями, незамедлительно обратитесь к врачу.

Запор — (задержка стула) —является более редким осложнением химиотерапии, но не менее серьёзным. Лечение запора, если оно не обусловлено причинами, требующими оперативного вмешательства, должно начинаться с назначения диеты, содержащей достаточное количество растительной клетчатки, кисломолочных продуктов, растительного масла. Из диеты исключаются копчёности, соления, маринады, какао, шоколад, частично ограничиваются жареные блюда, колбасные изделия, ржаной хлеб. Старайтесь, есть меньше хлеба и хлебобулочных изделий из пшеничной муки высшего сорта (особенно свежие, мягкие), макаронных изделий, блюд из манной крупы. Рекомендуется пища с большим содержанием клетчатки и балластных веществ (содержатся в продуктах растительного происхождения, прежде всего в зерновых). К продуктам, способствующим нормализации стула, относятся: свежий кефир, простокваша, ацидофилин. Положительный эффект оказывают размоченный в воде чернослив, инжир, настой из них, сливовый сок, варёная свекла, пюре из сухофруктов. Из первых блюд полезны супы, борщи, щи на крепком овощном отваре.

Диетологи рекомендуют пудинг из моркови, чернослива, яблок с добавлением лимона, свекольное пюре, винегрет с растительным маслом. По утрам натощак рекомендуется выпить стакан минеральной воды, фруктовый сок (сливовый, персиковый, абрикосовый) или горячий лимонный напиток. Послабляющее действие оказывают съеденные натощак тёртая морковь, сырое яблоко, простокваша, 5–7 штук чернослива, вымытого и залитого с вечера кипятком. Кроме того, при общем удовлетворительном состоянии показаны прогулки и незначительная физическая нагрузка. Полезны утренняя гимнастика, физические упражнения с акцентом на мышцы живота, рекомендуются быстрая ходьба.

Лекарственная терапия запоров должна проводиться с большой осторожностью, кратковременными курсами, под строгим контролем врача.

Токсическое действие химиотерапии на кроветворение

Большинство противоопухолевых препаратов поражает костный мозг, снижая его способность производить кровяные клетки. К ним относятся форменные элементы крови — эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. Действие на кроветворение является самым главным побочным явлением химиотерапии. Наиболее часто страдают лейкоциты, в меньшей степени тромбоциты, и ещё реже повреждается красный кровяной росток — эритроциты. Противоопухолевые препараты наиболее активно действуют на быстро делящиеся опухолевые клетки. Так как лейкоциты имеют наиболее короткую продолжительность жизни, то поражаются они значительно чаще и в большей степени, чем другие элементы крови. Благодаря более медленному делению и длительному (по сравнению с лейкоцитами) сроку жизни эритроцитов, анемия из-за подавления эритроцитов встречается редко и не имеет серьёзного клинического значения.

Как правило, лейкопения, нередко сопровождаемая тромбоцитопенией, возникает на 7–14 день от начала лечения с последующим восстановлением числа лейкоцитов к 21–28 дню. Контроль за показателями крови целесообразно продолжать и после окончания введения препаратов. Планируемый очередной курс химиотерапии может быть отложен до тех пор, пока число лейкоцитов не восстановится.

Главная опасность лейкопении — возможность развития инфекций. В этот период источником инфекционных заболеваний являются микробы, которые находятся как внутри организма, так и в окружающей среде.

Низкое число лейкоцитов может привести к маскировке классических симптомов воспаления, в частности, к отсутствию высокой температуры, что затрудняет диагностику инфекции. Признаки инфекции, которые должны насторожить родителей ребёнка, получающего химиотерапию:

В случае появления описанных выше симптомов, сообщите об этом лечащему врачу.

Роль психологической поддержки при химиотерапии

Наибольшее значение имеют следующие факторы: общее влияние химиотерапии на организм, вызывающее многочисленные побочные явления и психические изменения: тревога, напряжение, страх, возбуждение, депрессия являются наиболее частыми реакциями для многих больных.

Не стесняйтесь задавать интересующие Вас вопросы лечащему врачу. Помните, что Ваше эмоциональное благополучие так же важно, как и физическое здоровье.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

Показатель 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень
Нефротоксичность
Мочевина крови 1,25 N* 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N
Креатинин крови N \<1,5 N 1,5–3 N 3,1–6 N
Протеинурия Нет \<3 г/л 3–10 г/л \>10 г/л
Гематурия Нет Кровь в моче микроскопически Кровь в моче макроскопически Сгустки крови
Гепатотоксичность
Билирубин 1,25 N 1,26–2,25 N 2,6–5 N 5,1–10 N
Трансаминазы 1,25 N 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N
Щелочная фосфатаза 1,25 N 1,26–2,5 N 2,6–5 N 5,1–10 N
Функция лёгких
Жизненная емкость, снижение на Норма 10–20% 21–35% 35–50%
pO2, артериальная \>90 80–89 65–79 50–64
Функциональные признаки Норма Тахипное Одышка Одышка п нормальной активности требуется О2
Гастроинтестинальная токсичность
Стоматит (состояние слизистых обл. рта) Нет Раздражение, гиперемия Гиперемия/ воспаление, изъязвления, возможность принимать твердую пищу Язвы, возможность принимать только жидкую пищу
Тошнота и рвота Нет Тошнота Рвота 2–5 раз Рвота 6-–10 раз
Задержка стула Нет Незначительная Задержка стула до 48 часов Признаки динамической непроходимости 96 часов, от на стимуляции в течение часов
Боли в животе Нет Не требуют лечения Умеренные, терапия Выраженные терапиями
Диарея Нет Преходящая, менее 2 раз/день Более 2 раз/день Нестерпимая, требующая коррекции
Нейротоксичность
Изменение психики и поведения Возбуждение Преходящая вялость Сонливость (менее 50 % дневного времени) Сонливость (более 5 дневного времени)
Периферические неврологические расстройства Нет Парастезии и понижение сухожильных рефлексов Тяжёлые парестезии и лёгкая мышечная слабость Парастезии или значительная утрата движения
Мозжечковые нарушения Нет Лёгкая дискоординация Интенционный тремор, дисметрия, скандированная речь, нистагм Двигательная, атаксия
Общемозговые Нет Ступор/возбуждение Сопор Судороги, психоз (галлюцинаци)
Боли (связанные только с введением цитостатиков) по шкале боли 0–10 Нет0 До 2 баллов 3–5 баллов 6–9 баллов
Сердечно-сосудистая токсичность
Ритм N Асимптоматическое, транзиторное нарушение Возвратное, персистирующее нарушение Нарушение ритма, требующее коррекции
Перикардит Асимптомат. Выпот Перикардит Дренирование
Фракция укорочения (ЭХО-КГ) 30 24–30 20–24 20
АД систолическое N 10 20 30
АД диастолическое N 5 10 15
Кожная токсичность
Реакции и поражение кожи Нет Эритема Сухое шелушение кожи Мокнущие сы
Выпадение волос Нет МинимальноеОблысение Умеренное очаговое облысение Полное обратимое облысение
Геморрагический синдром
Нет Петехии Умеренная кровопотеря, требующая 1–2 трансфузии за курс Большая кровопотеря, требующая трансфузии
Температура тела
N 38 C 38–40 °С 24 часа Выше 40 °С часа
Гематологическая токсичность
Лейкоциты,×109/л Тромбоциты, ×109/л Гемоглобин, гр/ дл \>4,0 норма норма 3,0–3,975,0–норма10,0–норма 2,0–2,950,0–74,98,0–10,0 1,0–1,925,0–49,96,5–-7,9

N — нормальное значение показателя, принятое в лаборатории лечебного учреждения

Список литературы

[1]: Соловьев Ю.Н. Саркома Юинга // Вопросы онкологии. 2002. №1. С. 7–16.

[2]: Семенова А.И. Саркома Юинга: характеристика заболевания, особенности диагностики, лечебная тактика // Практическая онкология. 2010. T. 11. №1. С. 45–52.

[3]: Ewing J. Diffuse endothelioma of bone Proc. N.-Y. Path. Soc., 1921. Vol. 21. P. 17.

[4]: Булычева И. Современные критерии прогноза в диагностике первичных опухолей костей. 2013. Гл. 7. С. 340.

[5]: Fletcher C.D.M., Unni K.K., Mertens F. (eds) WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon: IARC Press, 2002.

[6]: Meyer J.S., Nadel H.R., Marina N. et al. Imaging guidelines for children with Ewing sarcoma and osteosarcoma: a report from the Childrens Oncology Group Bone Tumor Committee // Pediatr Blood Cancer. 2008. Vol. 51. P. 163–170.

[7]: EURO-E. W.I.N.G 99 treatment manual. — URL: http://euro-ewing.klinikum .uni-muenster.de.

[8]: Минимальные клинические рекомендации ESMO.

[9]: Portwine C., Marriott C., Barr R.D. PET imaging for pediatric oncology: An assessment of the evidence // Pediatr Blood Cancer. 2010. Vol. 55. P. 1048–1061.

[10]: Lee E.Q., Wen P.Y. Overview of neurologic complications of nonplatinum cancer chemotherapy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

[11]: Floyd J., Morgan J.P. Cardiotoxicity of anthracycline — like chemotherapy agents. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

[12]: Harmon D.C., Gebhardt M.C. Treatment of the Ewing sarcoma family of tumors.In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.

[13]: Balamuth N.J., Womer R.B. Ewing's Sarcoma // Lancet Oncol. 2010. Vol. 11. P. 184–192.

[14]: Ewing Sarcoma. Union for International Cancer Control. Rewview of Cancer Medicines on the WHO List Essential Medicines. 2014.