Ключевые слова

• синдром мекониальной аспирации
• синдром аспирации мекония
• сурфактант
• СРАР
• новорождённые
• аспирационная пневмония
• пневматоракс
• дыхательная недостаточность
• персистирующая лёгочная гипертензия
• синдром «утечки воздуха»

Список сокращений

ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких
МАР — среднее давление в дыхательных путях
РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
САМ — синдром аспирации мекония
СДР, РДС — синдром дыхательных расстройств
СРАР — continuous positive airway pressure/метод респираторной терапии — постоянное давление в дыхательных путях
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭТТ — эндотрахеальная трубка
f — частота аппаратных вдохов в минуту
fO2 — содержание кислорода в воздушной смеси
Peep — пиковое давление в конце выдоха
Pip — пиковое давление на вдохе
SpO2 — сатурация, насыщение крови кислородом, измеряемое методом пульсоксиметрии
Ti — время вдоха
раСO2 — концентрация углекислого газа в крови
раО2 — концентрация кислорода в крови

Термины и определения

Синдром аспирации мекония — тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Сурфактант (в переводе с английского — поверхностно-активное вещество) — смесь поверхностно-активных веществ, выстилающая альвеолы изнутри.

Синдром «утечки воздуха» — тяжёлое состояние новорождённых, характеризующееся разрывом альвеол, выходом из них воздуха и его распространение по лёгким и в другие части организма.

Персистирующая лёгочная гипертензия — состояние, характеризующееся снижением кровотока в лёгких новорождённого и появление при этом право-левого сброса крови в результате возврата к констрикции артериол лёгких или персистирования.

Тахипноэ — учащённое поверхностное дыхание.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Синдром аспирации мекония (САМ) — тяжёлое расстройство дыхания у новорождённых детей, вызванное попаданием мекония в нижние дыхательные пути.

Синонимы САМ: синдром мекониальной аспирации новорождённых, неонатальная аспирация.

1.2. Этиология и патогенез

САМ чаще наблюдается у переношенных или доношенных новорождённых, которые подверглись внутриутробной антенатальной и/или интранатальной гипоксии и родились в асфиксии, приведшей к спазму сосудов брыжейки, усилению перистальтики кишечника, расслаблению анального сфинктера и пассажу мекония — выходу его в околоплодные воды. Обвитие пуповины вокруг шеи, сдавление её стимулирует вагусную реакцию и пассаж мекония даже при отсутствии асфиксии.

Аспирированный меконий (это может произойти внутриутробно до родов) вызывает воспалительную реакцию в трахее, бронхах, лёгочной паренхиме (максимум её наблюдается через 36–48 ч) — химический пневмонит (за счёт содержащихся в нём липидов, протеолитических ферментов, повышенной его осмолярности), а также ателектазы как из-за закупорки бронхов, так и из-за инактивации сурфактанта с последующим спадением альвеол на выдохе. Помимо воспаления и ателектазов, в лёгких при аспирации мекония возникает отёк, нередко пневмоторакс и другие виды «утечки воздуха» (в 10–20% случаев при массивной аспирации).

1.3. Эпидемиология

Частота синдрома аспирации мекония — около 1% всех новорождённых, родившихся через естественные родовые пути, хотя частота обнаружения мекония в околоплодных водах колеблется, по данным разных авторов, от 5 до 15%. Меконий в околоплодных водах при недоношенной беременности обнаруживается реже — в 2–4% случаев. Считается, что примерно у половины детей, если при родах амниотическая жидкость была окрашена меконием, первородный кал имеется в трахее (у части при отсутствии во рту), но лишь у 1/3 из них, даже если применены адекватные меры (тщательное отсасывание мекония из трахеи сразу после рождения), развиваются респираторные нарушения. Обычно они отмечаются в случае обнаружения в околоплодных водах фрагментов — скоплений мекония (околоплодные воды в виде «горохового супа»).

1.4. Кодирование по МКБ-10

P24.0 — Неонатальная аспирация мекония.

1.5. Классификация

Классификация САМ по вариантам течения

Первый вариант — с рождения имеется тяжёлая дыхательная недостаточность, приступы вторичной асфиксии, одышки, притупления лёгочного тона, повышение ригидности грудной клетки, обильные разнокалиберные влажные хрипы в лёгких.

Второй вариант — после рождения имеется светлый промежуток, после которого развивается клиника СДР II типа (одышка, эмфизема). Утяжеление состояния при этом варианте САМ объясняют постепенным продвижением мелких частиц мекония по направлению к периферическим отделам дыхательных путей. Клиническое течение САМ по высоте поражения лёгких, как правило, тяжёлое, с выраженными явлениями дыхательной недостаточности, вовлечением вспомогательной мускулатуры в акт дыхания, обилием хрипов в лёгких. Практически у всех детей развивается персистирующая лёгочная гипертензия, у большинства — инфекционные поражения лёгких — трахеобронхиты, пневмония, у многих — «утечка воздуха» (например, пневмоторакс). САМ — фактор риска развития СДР взрослого типа, хронических бронхолёгочных заболеваний.

Классификация САМ по степени тяжести

В зависимости от количества, консистенции аспирированной жидкости, а также от сроков аспирации различают:

Лёгкая степень — отмечается тахипноэ, проходящее через 42–72 часа. Уровень рСО₂ в артериальной крови в пределах нормы, рН крови без изменений. Редко отмечается незначительная гипоксемия, корригируемая ингаляцией кислорода.

Средняя степень — клиника схожа с лёгкой степенью, но нарастание дыхательной недостаточности происходит быстрее и пик приходится на 24 часа. В артериальной крови отмечается гипоксемия, степень которой не соответствует тяжести лёгочной патологии (сопоставление с Rg-граммой грудной клетки). Это может говорить о стойкой лёгочной гипертензии с шунтированием крови справа налево как на уровне открытого артериального протока, так и на уровне предсердий (что подтверждается УЗИ сердца с допплер-эффектом).

Тяжёлая степень — дыхательная недостаточность отмечается сразу после рождения или в первые 24 часа жизни. В данном случае отмечается сочетание дыхательного и метаболического ацидоза, которые требуют немедленной коррекции.

При тяжёлой степени достаточно часто развитие таких осложнений, как напряжённый пневмоторакс и практически всегда развитие стойкой лёгочной гипертензии. Стойкость лёгочной гипертензии связана в первую очередь с утолщением стенок сосудов лёгочных артерий вследствие их чрезмерной гипертрофии и гиперплазии. Впервые о гипертрофии сообщили Siassi и соавт. в 1971 году. В частности, в их исследовании доказывалось, что хроническая гипоксия может вызывать утолщение стенок мелких лёгочных артерий вследствие гипертрофии гладкой мускулатуры, что в свою очередь приводит к стойкому сужению просвета сосуда. Помимо всего вышеперечисленного сейчас установлено, что острая гипоксемия плода вызывает дальнейшее сужение лёгочных артерий, что в итоге приводит к стойкой лёгочной гипертензии.

2. Диагностика

2.1. Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска, таких как переношенность ребёнка, эклампсия беременной, гипертензия беременной, сахарный диабет беременной.

2.2. Физикальное обследование

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза начать с оценки симптомов дыхательной недостаточности у новорождённого по шкале Даунса (приложение Г) ¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии. Ранее (в течение 2 ч) наблюдается появление симптомов дыхательной недостаточности: тахипноэ, раздувания крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки, цианоза. Увеличение передне-заднего размера грудной клетки.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести перкуссию, аускультацию лёгких ⁵.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии. При перкуссии выявляют участки притупления, чередующиеся с коробочным звуком. Выслушивается ослабленное или жёсткое дыхание с большим количеством проводных и крепитирующих хрипов. Удлинённый выдох. Тоны сердца приглушены, можно выслушать систолический шум. Из-за нарушения периферического кровотока кожные покровы приобретают мраморный цвет, могут появиться отёки.

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза провести анализ кислотно-основного состояния и газов крови ¹
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. При САМ выявляют резко выраженную гипоксемию и смешанный ацидоз.

• Рекомендовано на этапе постановки диагноза проведение посева содержимого трахеи и посева крови ¹.
• Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Поскольку меконий может усилить рост бактерий и САМ трудно отличить от бактериальной пневмонии.

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендуется на этапе постановки диагноза провести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения факта аспирации ¹.
• Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1a)

Комментарии. На рентгенограмме лёгких отмечают сочетание участков апневматоза (крупные, неправильной формы затемнения), отходящих от корней лёгких, с вкраплениями эмфизематозных областей. Лёгкие вначале выглядят эмфизематозными, диафрагма уплощена, передне-задний размер грудной клетки увеличен. Для обильной аспирации характерны рентгеновский симптом «снежной бури» и кардиомегалия, развивающийся в первые сутки пневмоторакс.

2.5. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с РДС, персистирующей лёгочной гипертензией, вызванной тяжёлой асфиксией и сепсисом, врождённой пневмонией, при состоянии средней тяжести — с преходящим тахипноэ новорождённых.

При диагностике РДС характерными признаками на рентгеновском снимке являются: диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня лёгкого (воздушная бронхограмма).

Диагностика транзиторного тахипноэ новорождённых. Заболевание может встречаться при любом гестационном возрасте новорождённых, но более характерно для доношенных, особенно после родоразрешения путём кесарева сечения. Заболевание характеризуется отрицательными маркёрами воспаления и быстрым регрессом дыхательных нарушений. Нередко требуется проведение назального СРАР — метод создания постоянного давления в дыхательных путях. Характерно быстрое снижение потребности в дополнительной оксигенации на фоне проведения СРАР. Крайне редко требуется проведение инвазивной ИВЛ. Отсутствуют показания для введения экзогенного сурфактанта.

Диагностика раннего неонатального сепсиса, врождённой пневмонии. Характерны положительные маркёры воспаления, определяемые в динамике в первые 72 часа жизни. Рентгенологически при однородном процессе в лёгких ранний неонатальный сепсис/пневмония неотличимы от САМ. Однако если процесс в лёгких очаговый (инфильтративные тени), то этот признак характерен для инфекционного процесса и нехарактерен для САМ. При САМ на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративные тени перемежаются эмфизематозными изменениями, ателектазами (возможны пневмомедиастинум и пневмоторакс).

Диагностика персистирующей лёгочной гипертензии новорождённых. На рентгеновском снимке органов грудной клетки отсутствуют характерные для САМ изменения. При эхокардиографическом исследовании выявляются право-левый сброс и признаки лёгочной гипертензии.

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Сурфактантная терапия

• При подтверждении САМ рекомендуется применение сурфактантной терапии ³.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Способ сурфактант-терапии состоит в проведении лаважа трахеобронхиального дерева разведённым препаратом Порактант альфа**. Для этого препарат (75 мг во флаконе) разводят в 2,5 мл физиологического раствора согласно инструкции фирмы производителя. Из этой эмульсии берут 0,5 мл и дополнительно разводят физиологическим раствором до 5,0 мл (осторожно перемешивая и не встряхивая) и проводят лаваж трахеобронхиального дерева дробно двумя-тремя порциями. Оставшиеся 2,0 мл (60 мг) эмульсии вводят попеременно по 1,0 мл в левый и в правый бронх болюсно через санационный катетер. Второй флакон препарата вводят микроструйно, так что общая доза составляла 50 мг/кг. Лечение синдрома аспирации мекония тяжёлой степени путём проведения сурфактант-терапии в виде лаважа трахеобронхиального дерева разведённым Порактантом альфа** с последующим введением небольшой дозы препарата позволяет достоверно уменьшить время достижения нетоксической концентрации кислорода в подаваемой газовой смеси, время нахождения детей на искусственной вентиляции лёгких и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Известно, что меконий эффективно связывается с лёгочным сурфактантом за счёт химических и физических механизмов взаимодействия и инактивирует его. При этом критерием инактивации является потеря сурфактантом свойства эффективно снижать поверхностное натяжение на границе раздела фаз воздух — вода. Меконий, сорбированный на частицах экзогенно введенного сурфактанта, удаляется при лаваже, а следующее за ним введение терапевтической дозы Порактанта альфа** 50 мг/кг выполняет роль заместительной терапии, приводя к повышению растяжимости лёгких, устранению ателектазов и улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Эффект терапии проявлялся улучшением аускультативной картины в лёгких и положительной динамикой на рентгенограммах грудной клетки.

Седация и миорелаксация

• Для уменьшения потребления кислорода и исключения работы дыхания в отделении интенсивной терапии рекомендуется глубокая седация и миорелаксация ¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии. Тримеперидин** — доза насыщения 0,5 мг/кг, поддерживающая 20–80 мкг/кг×ч; фентанил** — доза насыщения 5–8 мкг/кг, поддерживающая доза 1–5 мкг/кг×ч); пипекурония бромид # ** — 0,1 мг/кг.

Антибактериальная терапия

• Рекомендуется назначить стартовую антибактериальную терапию до получения результатов посевов ¹.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии. Антибактериальная терапия показана при аспирации мекония, так как он способствует росту бактерий. Начинают с цефалоспоринов и аминогликозидов. По результатам посевов из трахеи проводят смену антибактериальной терапии.

Респираторная терапия новорождённых с САМ

Помощь новорождённому с САМ в родильном зале

• Рекомендуется оказание помощи в родильном зале всем новорождённым с САМ ².

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии. Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и ротоглотки ребёнка должна быть проведена после перемещения ребёнка на реанимационный столик. При этом несмотря на то, что околоплодные воды содержат меконий, если у ребёнка сразу после рождения отмечается хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий крик, то санация трахеи не показана.

Если околоплодные воды содержат меконий и у ребёнка отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку. Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путём подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке. Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту трубку, повторно интубировать трахею ребёнка и продолжить санацию. Использовани_е _с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается. Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80 уд/мин, санацию следует прекратить и начать искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) до повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС) более 100 уд/мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи решается после восстановления сердечной деятельности ребёнка в индивидуальном порядке.

Использование ИВЛ в условиях родильного зала

• Рекомендуется начать ИВЛ сразу после извлечения ребёнка из матери ².

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии. Использование саморасправляющегося мешка у новорождённых.

Следует использовать саморасправляющийся мешок объёмом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для проведения вентиляции лёгких у новорождённых. После сжатия мешок расправляется самостоятельно за счёт своих эластических свойств независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого устройства удобным и простым. Однако для проведения ИВЛ воздушно-кислородной смесью необходимо подключить мешок к источнику кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для создания более высокой концентрации кислорода (80–90%) к саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать манометр, подключённый к мешку. Максимальное пиковое давление ограничено клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при превышении около 40 см Н₂O. Для создания большего давления на вдохе следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорождённых. При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно клапан, создающий давление в конце выдоха. Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить раздувание лёгких длительностью более одной секунды.

Использование аппарата ИВЛ с Т-коннектором.

В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску или интубационную трубку через контур, подключённый к смесителю сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора, осуществляемой с определённой периодичностью. Аппарат позволяет создавать и регулировать необходимое давление как на вдохе, так и при помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (СРАР, PEEP). Время вдоха регулируется путём изменения длительности окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорождённых детей в родильном зале.

ИВЛ как метод респираторной терапии новорождённых с САМ

• При выраженных признаках дыхательной недостаточности, подтверждённой на рентгенограмме САМ, рекомендуется начать ИВЛ ⁴.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1b)

Комментарии. Умеренную гипоксемию можно корригировать ингаляцией увлажнённого кислорода через кислородную палатку. Эффект от применения СРАР у новорождённых с САМ непредсказуем, и поэтому его не рекомендуют для рутинного использования.

Показания к ИВЛ: 1) рефрактерная гипоксемия — ра02<50, при f02\>0,9; 2) респираторный ацидоз — раС0₂>60, рН<7,2.

Стартовые параметры: f — 40–60 в мин, PIP — 25–30 см вод.ст., Ti — 0,3–0,35 сек, PEEP +4–5 см вод.ст., fО₂— 0,8–1,0.

Цель ИВЛ: в первые 24–48 ч — контролируемая ИВЛ с поддержанием умеренной гипокапнии (раС02 — 30–35 мм рт.ст.) и хорошей оксигенации (ра02 — 60–90 мм рт.ст.). Следует помнить, что выраженная гипокапния (раС02<30 мм рт.ст.) потенциально опасна для новорождённых и может привести к усилению церебральных расстройств, обусловленных перинатальной гипоксией. С 3–4-х суток при улучшении состояния ребёнка переводят на вспомогательные режимы вентиляции. При возникновении пневмоторакса предпочтительнее проведение высокочастотной осцилляторной ИВЛ.

4. Реабилитация

Специфических мероприятий для реабилитации после САМ нет.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

• Во время родов при высоком риске гипоксии плода производят мониторинг состояния плода.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии. Если результаты свидетельствуют о критическом состоянии, показано родоразрешение наиболее приемлемым способом (кесарево сечение, акушерские щипцы).

5.2. Диспансерное наблюдение

• После окончания лечения и выписки ребёнка из стационара рекомендуется динамическое наблюдение в поликлинике.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)

Комментарии. Осмотр врача-педиатра участкового — 1 раз в месяц; врача-невролога и врача-офтальмолога — 1 раз в 3 месяца.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Отрицательно влияют на исход лечения:

1. Развитие химического пневмонита.
2. Присоединение инфекционных осложнений.
3. Развитие одного из проявлений синдрома «утечки воздуха» (пневмоторакс).

Показания к проведению ИВЛ:

— отсутствие дыхания;

— нерегулярное дыхание;

— ЧСС <100 уд/мин.

ИВЛ в родильном зале детям с САМ может проводиться:

— саморасправляющимся мешком;

— ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;

— аппаратом ИВЛ традиционным.

Немедленная интубация трахеи показана:

— детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;

— детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с угнетённым самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;

— детям, родившимся ранее 27-й недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Название группы: Синдром аспирации мекония
2. МКБ коды: P24.0
3. Вид медицинской помощи: специализированная
4. Возрастная группа: дети
5. Условия оказания медицинской помощи: стационарно
6. Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Шабалов Н.П. , докт. мед. наук, проф., президент Санкт-Петербургского регионального отделения Союза педиатров России, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, лауреат премии Правительства РФ, зав. кафедрой и клиникой детских болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.
2. Иванов Д.О. , докт. мед. наук, проф., главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.
3. Петренко Ю.В. , канд. мед. наук, и.о. проректора по лечебной работе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
4. Ли А.Г. , зав. отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорождённых перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
5. Мерзликина С.С. , врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии новорождённых перинатального центра ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.

Конфликт интересов. Все члены рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач анестезиолог-реаниматолог.
2. Врач-неонатолог;
3. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

Форма помощи

Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий новорождённым с аспирацией мекония, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала неотложных действий и адекватной терапии приводит к снижению показателей общей выживаемости среди новорождённых и утяжеляет прогноз у конкретного больного.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 — Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Таблица П.2 — Уровни убедительности рекомендаций

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

1. Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21 апреля 2010 г. №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям» для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорождённым.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Блок-схема диагностики и лечения пациента с подозрением

на синдром аспирации мекония (САМ)

Приложение В. Информация для пациентов

Факторы риска развития синдрома мекониальной аспирации:

• переношенность ребёнка (беременность свыше 40 недель);
• обвитие пуповиной шеи ребёнка;
• гипоксия (недостаток кислорода) у ребёнка внутриутробная или во время родов;
• резус-конфликт (отрицательный резус-фактор у матери и положительный у ребёнка, разные группы крови);
• сахарный диабет (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови) у матери;
• гипертензия (повышенное кровяное давление) у матери;
• гестоз (осложнение беременности в III триместре беременности, характеризуется расстройством функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и мочевыделительной) беременной;
• возраст матери (старше 35 лет).

Профилактика возможна только со стороны беременной женщины:

• лечение сахарного диабета (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы в крови);
• своевременное обнаружение и устранение гипоксии (недостатка кислорода) плода;
• предупреждение перенашивания плода (с помощью введения препаратов, провоцирующих схватки; кесарево сечение);
• амниоинфузия (введение подогретого до 37 °С физиологического раствора в околоплодную полость) с целью разбавления мекония (первородного кала). Показания к амниоинфузии: маловодие, наличие мекония в околоплодных водах;
• аккуратное ведение родов: адекватный выбор родоразрешения в зависимости от состояния матери и плода, избежание травм во время родов.

Исходы и прогноз для новорождённого, перенёсшего САМ

Прогноз жизни и здоровья ребёнка во многом зависит от тяжести состояния при рождении, качества первичных реанимационных мероприятий и уровня интенсивной терапии в первые 48 ч жизни. По разным источникам, летальность при САМ составляет от 4 до 19%. Поскольку практически все дети, аспирировавшие меконий, переносят тяжёлую перинатальную гипоксию, высока вероятность неврологических нарушений. По данным отечественных авторов, в возрасте полутора лет жизни около 20% таких больных имеют отставание в физическом и нервно-психическом развитии.

Скачать в формате Word

Скачать в формате Pdf

Приложение Г

Шкала Даунса для оценки степени тяжести синдрома дыхательных расстройств у доношенных детей

10 октября 2016 г.

Список литературы