SP Навигатор: Проблема скрытых железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста
Проблема скрытых железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста

Тихая эпидемия

Проблема скрытых железодефицитных состояний у женщин репродуктивного возраста

Беседовал: Сергей Александрович Дьяконов, StatusPraesens (Москва)

© Kharaim Pavlo / Shutterstock/FOTODOM

Железодефицитная анемия (ЖДА) — частый и нежеланный «спутник» беременности. Однако «бомба замедленного действия» — латентный железодефицит — закладывается раньше, ещё на прегравидарном этапе. Как предотвратить неблагоприятные последствия для плода, избежав избыточной диагностики и ненужного вмешательства, но и не пропустив начальные стадии? Об этом StatusPraesens беседовал с докт. мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики РУДН (Москва) Николаем Игоревичем Стукловым.

Николай Игоревич Стуклов, докт. мед. наук, проф. кафедры госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики РУДН (Москва)

Общий анализ крови, пожалуй, самый частый из назначаемых врачами всех специальностей, в том числе акушерами-гинекологами: он обязателен при любом обращении, заболевании, перед госпитализацией. Почему же тогда ЖДА настолько распространена в России?

Николай Игоревич Стуклов (Н.С.): По нашим данным, в Москве 38% пациенток с различными гинекологическими заболеваниями страдают ЖДА. В Центральном федеральном округе частота ЖДА беременных варьирует от 28 до 48% в зависимости от региона 1, 2. По оценке ВОЗ, такая распространённость анемии означает, что у 70–100% женщин имеет место скрытый железодефицит.

В этом и кроется основная проблема, ведь общий анализ крови выявляет уже манифестную анемию. Для диагностики латентного железодефицита необходимо углублённое обследование: сывороточный ферритин, трансферрин и коэффициент насыщения трансферрина железом. Однако эти показатели не входят в обязательные перечни, особенно у условно здоровых женщин без явных клинических проявлений.

Для диагностики латентного железодефицита необходимо углублённое обследование: сывороточный ферритин, трансферрин и коэффициент насыщения трансферрина железом.

Какие ещё показатели целесообразно определять при подозрении на железодефицит? Врачам более привычны сывороточное железо и общая железосвязывающая способность (ОЖСС) сыворотки, однако вы их не перечислили.

Н.С.: «Золотой стандарт» оценки запасов железа в организме — концентрация сывороточного ферритина. Дополнительную диагностическую информацию можно получить при определении белка-переносчика железа трансферрина и коэффициента насыщения трансферрина железом.

Эти исследования до сих пор редки в отечественных реалиях, но если данные показатели измерены, то другие параметры (сывороточное железо и ОЖСС) не дают никакой дополнительной информации.

Полагаю, в дальнейшем практическую значимость приобретут такие методики углублённой оценки айрон-статуса, как определение содержания гемоглобина в ретикулоцитах и количества растворимых рецепторов к трансферрину.

У врачей-практиков сформировалась чёткая установка «низкий гемоглобин — это ЖДА». Насколько это оправдано, если причин анемии достаточно много?

Н.С.: Действительно, почти у 80% пациенток основной причиной анемии выступает железодефицит. В числе других, более редких, но крайне важных патологических состояний — анемии хронических болезней (АХБ). Здесь нужна точная дифференциальная диагностика, поскольку, несмотря на нарушения феррообмена в обеих клинических ситуациях (абсолютный дефицит при ЖДА и депонирование железа при АХБ), надо воздействовать на причины развития анемии, использовать разные методы лечения. И огульное назначение препаратов железа при АХБ может оказаться как минимум неполезным.

Зачастую ЖДА и АХБ сочетаются между собой, а при беременности такая комбинация может иметь место у половины пациенток 2. Всегда надо помнить и о том, что существует множество других анемий, не связанных с дефицитом железа.

Однако повторюсь: у 70–80% женщин с анемией будет диагностирована ЖДА, главные причины которой — недостаточное поступление микроэлемента с пищей, нарушение всасывания, хроническая кровопотеря или повышенная потребность в железе; при этом женский пол — фактор риска ЖДА.

У 70–80% женщин с анемией будет диагностирована ЖДА, главные причины которой — недостаточное поступление микроэлемента с пищей, нарушение всасывания, хроническая кровопотеря или повышенная потребность в железе; при этом женский пол — фактор риска ЖДА.

В частности, ежемесячная запрограммированная менструальная кровопотеря — одна из основных причин, обусловливающих распространённость ЖДА у пациенток репродуктивного возраста. Если у мужчин средняя потребность в поступлении железа извне составляет всего 1,1 мг/сут, то у женщин достигает 2,4 мг/сут, что вызывает дисбаланс и приводит к развитию дефицита железа и конечной его стадии — ЖДА.

При ЖДА запускается «порочный круг, когда организм не способен компенсировать нехватку микроэлемента за счёт “старых” эритроцитов», когда гемоглобина — основного источника эндогенного железа — становится всё меньше. Итог — резкое усугубление анемии с появлением клинических симптомов: слабости, головокружения, бледности, тахикардии и одышки. Это сопровождается снижением работоспособности и производительности труда, а также ростом инфекционной заболеваемости.

Особое значение риск ЖДА приобретает у беременных...

Н.С.: Это вполне объяснимо — по мере прогрессирования беременности суточная потребность в экзогенном железе резко возрастает, достигая 5,5 мг на сроке гестации 20–32 нед; с 32 нед она составляет 6,8 мг/сут! Поэтому и манифестирует скрытый дотоле железодефицит. Кстати, в недавно опубликованном обзоре 24 исследований в Европе большинство беременных не получали рекомендованного количества железа 3.

Дефицит железа — самостоятельный фактор риска материнской и младенческой смертности: беременные с ЖДА хуже переносят кровопотерю в родах и чаще страдают инфекционными осложнениями 4. ЖДА также сопряжена с такими неонатальными и педиатрическими проблемами, как низкая масса тела при рождении, задержка умственного и психического развития ребёнка. Поэтому решать проблему железодефицита во время беременности — значит опоздать с лечением. В идеале коррекцией айрон-статуса надо заниматься в рамках прегравидарной подготовки.

Дефицит железа — самостоятельный фактор риска материнской и младенческой смертности: беременные с ЖДА хуже переносят кровопотерю в родах и чаще страдают инфекционными осложнениями.

Что может акушер-гинеколог порекомендовать уже сегодня своим небеременным пациенткам репродуктивного возраста для профилактики анемии и железодефицита?

Н.С.: В первую очередь это коррекция рациона, периодическое лабораторное обследование, предотвращение патологической кровопотери и лечение обильных менструальных кровотечений.

Профилактический приём препаратов железа — особый и непростой вопрос. В 2016 году эксперты ВОЗ опубликовали руководство по профилактике железодефицита, где оптимальным подходом признано рутинное назначение именно солевых препаратов железа в группах риска. Если в регионе частота анемии у женщин репродуктивного возраста достигает 40% и более — рекомендован приём препаратов Fe в дозе 30–60 мг/сут ежедневно на протяжении 3 мес в году в течение всего репродуктивного возраста 5. При меньшей распространённости ЖДА используют иную схему профилактики: 60 мг микроэлемента еженедельно в сочетании с фолиевой кислотой в интермиттирующем режиме: «3 мес через 3 мес» 6.

А что говорят российские нормативные документы?

Н.С.: Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению ЖДА 2014 года предусматривают скрининг для выявления анемии у всех женщин репродуктивного возраста каждые 5–10 лет, а в группе риска (обильные менструальные кровотечения или патологическая кровопотеря иной природы, недостаточное потребление железа и предшествующий диагноз ЖДА) он должен быть ежегодным. Для таких пациенток запланирован приём препаратов железа с профилактической целью, но конкретных рекомендаций по режиму их назначения нет 7.

Российские рекомендации МАРС по прегравидарной подготовке преду­сматривают, что женщинам, входящим в группу риска по ЖДА или проживающим в регионах с распространённостью анемии выше 20%, в преконцепционный период может быть показана дотация железа в дозе 60 мг/нед. При выявлении латентного дефицита предусмотрена его коррекция с помощью пероральных препаратов (кроме случаев, когда они противопоказаны или плохо переносимы) в дозе 100 мг/сут до нормализации показателей феррообмена 8.

Приём препаратов железа нередко сопряжён с побочными эффектами. Как можно их избежать или уменьшить?

Н.С.: Валентность Fe — один из важнейших факторов эффективности лечения: доказано, что двухвалентное железо (так называемое солевое) всасывается быстрее трёхвалентного, хотя иногда при этом развиваются побочные эффекты, выраженность которых снижают с помощью использования пролонгированных форм. Кстати, наличие побочных эффектов само по себе косвенно свидетельствует об эффективности лечения — хорошем всасывании железа в кишечнике. А это одна из проблем. В частности, ему препятствует пища, поэтому препараты необходимо принимать за 2 ч до или через 2 ч после еды.

Процессу всасывания, между прочим, хорошо «помогают» кислые соединения, и прежде всего аскорбиновая кислота, которая повышает его на 30%. Например, препарат «Сорбифер Дурулес» содержит 320 мг железа сульфата в пролонгированной форме (эквивалентно 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Врачи-практики любят этот препарат совершенно не зря: он быстро восстанавливает концентрацию гемоглобина в крови. Эффективность его использования для коррекции айрон-статуса именно у беременных была недавно продемонстрирована в российском клиническом исследовании 2.

Какие подходы используют в России и в мире при ведении беременных с железодефицитом? И какие профилактические меры можно применять в период гестации?

Н.С.: В идеале у беременных уровень сывороточного ферритина должен быть 60–80 мкг/л, что позволит дополнительно не назначать железо, но такие показатели без прегравидарной подготовки на практике можно увидеть нечасто. Приём железа в этот важный период уменьшает риск анемии и повышает уровень гемоглобина к моменту родов, минимизирует распространённость послеродовых инфекций и частоту рождения маловесных детей.

ВОЗ рекомендует назначать беременным со второй половины гестации Fe в дозе 60 мг/сут, а при наличии анемии — от 120 мг/сут. Российские рекомендации более «сдержанны» — всем беременным и родильницам целесообразно проводить профилактику ЖДА поливитаминными препаратами, содержащими не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе. При латентном ферродефиците, помимо поливитаминов, показан приём 50–100 мг Fе в сутки в течение 6 нед; разработано и несколько схем лечения анемии 9.

В ближайшее время следует ожидать новых клинических рекомендаций по профилактике и ведению железодефицита у женщин репродуктивного возраста, в том числе во время беременности, — они будут разработаны с учётом новых требований законодательства, принимая во внимание самые свежие данные научных работ.

Литература


  1. Патогенез и лечение анемии беременных / В.Г. Демихов, Е.Ф. Морщакова, А.Г. Румянцев. М.: Практическая медицина, 2015. 224 с. 

  2. Логутова Л.С. Анемия у беременных: вопросы этиологии, диагностики и лечения // РМЖ. 2016. №5. С. 290–293. 

  3. Milman N.T. Dietary iron intake in pregnant women in Europe: a review of 24 studies from 14 countries in the period 1991–2014 // J. Nutr. Metab. 2020. Vol. 2020. P. 7102190. [PMID: 32185079] 

  4. Cappellini M.D., Musallam K.M., Taher A.T. Iron deficiency anaemia revisited // J. Intern. Med. 2020. Vol. 287. №2. P. 153–170. [PMID: 31665543] 

  5. WHO Guideline: Daily iron supplementation in adult women and adolescent girls. Geneva: World Health Organization, 2016. 

  6. WHO Guideline: Intermittent iron and folic acid supplementation in menstruating women. Geneva: World Health Organization, 2016. 

  7. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии. М., 2014. 16 с. 

  8. Прегравидарная подготовка: Клинический протокол / Авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. 80 с. 

  9. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол): Федеральные клинические рекомендации. М., 2013. 26 с.