Незваные гости

Причины рецидивирующих смешанных вагинитов и методы их коррекции

Автор: Алевтина Михайловна Савичева, засл. деятель науки РФ, докт. мед. наук, проф., зав. отделом медицинской микробиологии НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, зав. лабораторией клинической микробиологии того же института, зав. кафедрой медицинской микробиологии и клинической лабораторной диагностики СПбГПМУ (Санкт-Петербург)

В современной клинической практике жалобы на патологические выделения из половых путей стабильно входят в тройку самых частых поводов для визита к акушеру-гинекологу, помимо нарушений цикла и тазовой боли¹. Однако за привычной формулировкой «бели» нередко скрывается сложная многогранная проблема, а именно смешанная инфекция, которая порой принимает рецидивирующее течение. Классические монокомпонентные терапевтические схемы дают сбой: структура возбудителей меняется, монокультуры уступают место ассоциациям, а прежние алгоритмы перестают работать. Именно это заставляет выбирать наиболее эффективные подходы к лечению уже на этапе первичного приёма.

Микробиота влагалища отличается огромным разнообразием по видовому и количественному составу, причём одни и те же условно-патогенные представители могут входить в состав нормального микробиоценоза, а также выступать триггерами воспалительных процессов². Помимо этого микроорганизмы, колонизирующие слизистые оболочки при вагинальных нарушениях, не существуют изолированно: они формируют стабильные структурно организованные сообщества (биоплёнки), влекущие за собой цепь клинически значимых последствий — рост ассоциаций патогенов, атипичное течение, хронизацию процесса и увеличение числа рецидивов. К этому добавляется тревожный рост резистентности к антибактериальным и противогрибковым средствам.

Микробиота влагалища отличается разнообразием по видовому и количественному составу, причём одни и те же условно-патогенные микроорганизмы могут входить в нормальный биоценоз и выступать триггерами воспаления.

Опережающий удар

Осложняет ситуацию и то, что проявления вагинитов нередко лишены патогномоничных черт³. Так, кандидозный вульвовагинит — один из самых распространённых микозов в мире⁴ — далеко не всегда проявляется творожистыми выделениями и зудом. При хроническом течении основными жалобами становятся дискомфорт и диспареуния, а при осмотре виден лишь отёк тканей⁵. У пациенток с аэробным вагинитом специфические клинические и кольпоскопические признаки также часто отсутствуют. Снова на первый план выходят обычные патологические выделения, зуд и жжение, а при осмотре шейки матки можно наблюдать лишь гиперемию слизистой оболочки и признаки эндоцервицита⁶. В итоге подход «от синдрома к возбудителю» теряет надёжность, а лабораторные данные часто запаздывают: результаты анализов приходят через несколько дней, а самолечение, к которому прибегает немалая часть женщин, искажает картину ещё сильнее.

Основой ведения пациенток с рецидивирующими смешанными вагинитами на первичном приёме выступает эмпирическая терапия, основанная на научных данных о патогенах, опыте и профессионализме акушера-гинеколога.

Именно поэтому ключевым принципом ведения на первичном приёме становится эмпирическая терапия. Это не произвольный выбор, а решение, основанное на научных данных о предполагаемых патогенах, многолетнем опыте акушера-гинеколога, его профессионализме и знании патогенеза заболеваний. Чем шире спектр действия используемого препарата, тем выше шанс перекрыть возможное сочетание инфекций и не допустить хронизации процесса. Следует подчеркнуть: российские клинические рекомендации указывают на приоритет именно комбинированных средств при лечении смешанных вагинитов^1,3,7. При явных признаках воспаления ожидание результатов анализов без назначения терапии — тактика, способная лишь усугубить состояние пациентки.

Две головы лучше, чем одна

Рациональная комбинация антимикробных средств позволяет воздействовать на все ключевые группы патогенов одновременно. Одним из примеров такой стратегии служит препарат «Нео-Пенотран»⁸, сочетающий два действующих вещества — метронидазол и миконазол. Первый компонент активен против анаэробов (в том числе гарднерелл) и трихомонад; второй — в отношении грибов рода Candida (включая штаммы nonalbicans) и грамположительных бактерий⁹. Вместе они формируют спектр, достаточный для эмпирического охвата большинства вульвовагинальных инфекций и их сочетанных форм¹⁰.

Клинические рекомендации указывают на приоритет комбинированных средств при лечении смешанных вагинитов. Чем шире спектр действия используемого препарата, тем выше шанс перекрыть возможное сочетание инфекций.

Немаловажно, что оба действующих вещества хорошо изучены, их профиль безопасности известен, а клинический опыт использования насчитывает десятилетия, не теряя при этом своей актуальности. В частности, согласно современным данным, чувствительность грибов рода Candida к некоторым азолам снижается¹¹, однако миконазол сохраняет активность в отношении большинства штаммов¹². Совокупность этих факторов и привела к закономерному включению обоих веществ в профильные клинические рекомендации по лечению вульвовагинальных инфекций^3,13,14.

Вместе с этим не менее важен режим дозирования. При хронических или упорных к лечению вагинитах короткий курс (менее 1 нед) порой оказывается недостаточным: биоплёнки требуют более продолжительного воздействия. Современные стратегии предписывают 7 сут для стандартной терапии, а при рецидивирующем течении или устойчивости к другим видам лечения — 14 сут^15,10. Таким образом, полная курсовая доза — залог эрадикации возбудителей и снижения риска повторных эпизодов.

Учитываем полный контекст

Эффективность эмпирической схемы возрастает, если врач учитывает фоновые состояния, способствующие дисбиозу. Сахарный диабет 2-го типа, дефицит железа, синдром избыточного бактериального роста в кишечнике, приём глюкокортикоидов или цитостатиков — всё это меняет микробиоту влагалища и требует параллельной коррекции^2,16,17. Кроме того, часть женщин с рецидивирующими вагинитами имеют несостоятельность мышц тазового дна¹⁸: зияние половой щели нарушает барьерную функцию, и без восстановления мышечного каркаса любой курс антимикробной терапии рискует оказаться временной мерой.

Стоит напомнить и об обследовании партнёра. Так, при трихомониазе повторное инфицирование предотвратимо только при одновременном лечении обоих половых партнёров. А после окончания курса профильные клинические рекомендации предписывают контрольные пробы через 14 дней¹³.

Важно и то, что препараты не должны подавлять нормобиоту. В этом плане выигрывают комбинации с избирательным действием, например метронидазол с миконазолом: они обладают бактерицидным действием на условные патогены, но не влияют на латобациллы¹⁵. Такой подход позволяет сохранить естественный микробиоценоз после завершения терапии.

Смешанный рецидивирующий вагинит остаётся сложной клинической задачей. Опора на доказательную медицину и принцип эмпирической терапии комбинированными средствами позволяет врачу действовать быстро и уверенно, не дожидаясь лабораторных подтверждений. Полная курсовая доза, учёт сопутствующих нарушений и лечение полового партнёра (при необходимости) — ключевые слагаемые успеха. В каждой ситуации важно сосредоточиться на женщине, её образе жизни и факторах риска, а не только на анализах. Лечить нужно пациентку, а не цифры в бланке — только такой подход возвращает качество жизни, предотвращает рецидивы и даёт женщине уверенность в собственном здоровье.

Реклама. ООО «Алцея», ИНН 7707747030, erid: 2W5zFGowugm

Литература

1. Синдром патологических выделений из половых путей женщины: Клинический протокол. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 112 с.

2. Радзинский В.Е., Савичева А.М., Воробьёв С.В. и др. Биоценоз влагалища. Норма. Нарушения. Восстановление / Под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Савичевой. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2023. — 360 с.

3. Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. — M., 2025. — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/989_1.

4. Rosati D., Bruno M., Jaeger M. et al. Recurrent vulvovaginal candidiasis: An immunological perspective // Microorganisms. — 2020. — Vol. 8. — №2. — P. 144. [PMID: 31972980]

5. Nyirjesy P., Brookhart C., Lazenby G. et al. Vulvovaginal candidiasis: A review of the evidence for the 2021 centers for disease control and prevention of sexually transmitted infections treatment guidelines // Clin. Infect. Dis. — 2022. — Vol. 74. — №2. — P. S162–S168. [PMID: 35416967]

6. Sonthalia S., Aggarwal P., Das S. et al. Aerobic vaginitis — an underdiagnosed cause of vaginal discharge: Narrative review // Int. J. STD AIDS. — 2020. — Vol. 31. — №11. — P. 1018–1027. [PMID: 32842907]

7. International society for the study of vulvovaginal disease recommendations for the diagnosis and treatment of vaginitis / Eds. P. Vieira-Baptista, C.K. Stockdale, J. Sobel. — Lisbon: Admedic, 2023. — 198 p.

8. ОХЛП «Нео-Пенотран». — ЛП-№(011652)-(РГ-RU)-120925.

9. Клиническая фармакология. Акушерство. Гинекология. Бесплодный брак / Под ред. В.Е. Радзинского, Е.В. Ших. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2025. — 560 с.

10. Куликов И.А., Аполихина И.А. Перспективы применения метронидазола + миконазола в лечении смешанных вагинальных инфекций // Фарматека. — 2023. — №4–5. — С. 28–33.

11. Farr A., Effendy I., Frey Tirri B. et al. Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072, level S2k): Guideline // Mycoses. — 2021. — Vol. 64. — №6. — P. 583–602. [PMID: 33529414]

12. Guo L., Zheng L., Dong Y. et al. Miconazole induces aneuploidy-mediated tolerance in Candida albicans that is dependent on Hsp90 and calcineurin // Front. Cell. Infect. Microbiol. — 2024. — Vol. 14. — P. 1392564. [PMID: 38983116]

13. Урогенитальный трихомониаз: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. — M., 2024. — URL: https:// cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/241_3.

14. Бактериальный вагиноз: Клинические рекомендации / Минздрав РФ. — M., 2022. — URL: https://cr.minzdrav. gov.ru/view-cr/206_2.

15. Громова О.А., Баранов И.И., Тапильская Н.И. и др. Клинические исследования препаратов, содержащих метронидазол/миконазол // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2020. — Т. 19. — №1. — С. 90– 102.

16. O’Laughlin D.J., McCoy R.G. Diabetes and vulvovaginal conditions // Clin. Diabetes. — 2023. — Vol. 41. — №3. — P. 458–464. [PMID: 37456089]

17. Радзинский В.Е., Соловьёва А.В., Стуклов Н.И. и др. Анемии и репродуктивное здоровье / Под ред. В.Е. Радзинского. — 2-е изд., пересмотр. и доп. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2024. — 212 с.

18. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Токтар Л.Р. и др. Перинеология. Эстетическая гинекология / Под ред. В.Е. Радзинского, М.Р. Оразова. — 2-е изд., доп. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2026. — 480 с.