SP Навигатор: Послеродовые кровотечения
Послеродовые кровотечения (2018)

[письмо Минздрава РФ от 26 марта 2019 г. №15-4/и/2-2535]

Список сокращений

АД артериальное давление
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ГЭК гидроксиэтилированный крахмал
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИРА интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов
КС кесарево сечение
КОС кислотно-основное состояние
МКБ-10 международная классификация болезней десятого пересмотра
МИО международное нормализованное отношение
ОАК общий анализ крови
ОЦК объем циркулирующей крови
ПВ протромбиновое время
ПДФ продукты деградации фибрина/фибриногена
ПОНРГ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
ПИ протромбиновый индекс
РОТЕМ ротационная тромбоэластометрия
РДС респираторный дистресс синдром
САД среднее артериальное давление
СЗП свежезамороженная плазма
ТЭГ тромбоэластография
УЗИ ультразвуковое исследование
ЧД частота дыхания
ЧСС частота сердечных сокращений
ЭКГ электрокардиография
SpO2 сатурация крови кислородом

Физиологическая кровопотеря - кровопотеря <10% ОЦК или <0,5-0,7% от массы тела, или <5 мл/кг (<500,0 мл).

Послеродовое кровотечение - кровопотеря ≥500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥1000 мл при операции кесарево сечение (КС) или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода.

Массивная кровопотеря - одномоментная потеря более ≥1500 мл крови (25-30% ОЦК) или ≥2500 мл крови (50% ОЦК) за 3 часа.

Раннее (первичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее после рождения плода ≤ 24 часов.

Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее >24 часов и ≤ 6 недель (42 дней) послеродового периода.

Шоковый индекс - ЧСС/систолическое артериальное давление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение - кровопотеря ≥ 500 мл во время родов через естественные родовые пути и ≥1000 мл при операции КС или любой клинически значимый объем кровопотери (приводящий к гемодинамической нестабильности), возникающий на протяжении 42 дней (6 недель) после рождения плода [1-7].

1.2 Этиология и патогенез

Общими причинами послеродового кровотечения являются нарушение сократительной способности матки (90%) и травмы родовых путей (7%). 3% послеродовых кровотечений связаны с наличием остатков плацентарной ткани или нарушениями в системе гемостаза [8].

В основе развития ранних послеродовых кровотечений (до 24 часов) лежит 4 патогенетических нарушения (правило «4Т»):

Основными причинами поздних послеродовых кровотечений (после 24 часов) являются:

Факторы риска и причины развития послеродовых кровотечений представлены в Таблице 1.

Основные этиологические факторы послеродовых кровотечений в зависимости от срока его возникновения представлены в Таблице 2.

Стратификация риска возникновения кровотечений во время беременности и в родах представлена в Таблице 3.

Таблица 1. Антенатальные и интранатальные факторы риска послеродовых кровотечений [4]

Этиология Первичная причина Факторы риска/симптомы
Нарушение сокращения матки - атония Атония матки Длительное введение окситоцина
Большой паритет
Хориоамнионит
Общая анестезия
Перерастяжение матки Многоплодие
Многоводие
Крупный плод
Миома матки Множественные узлы миомы матки
Выворот матки Интенсивные тракции за пуповину
Короткая пуповина
Прикрепление плаценты в дне матки
Травма родовых путей Эпизиотомия
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности
Разрыв матки
Оперативные влагалищные роды Стремительные роды
Задержка плацентарной ткани Задержка частей плаценты
Врастание плаценты
Добавочная доля плаценты
Операции на матке в анамнезе
Неполное удаление частей последа в родах
Нарушения свертывания крови Преэклампсия
Врожденные дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.)
Тяжелая инфекция
Эмболия амниотической жидкостью
Избыточная инфузия кристаллоидов
Введение антикоагулянтов с терапевтической целью
Кровоизлияния
Петехиальная сыпь
Гибель плода
ПОНРП
Лихорадка, сепсис
Геморрагии
Проводимая противотромботическая терапия

Таблица 2. Причины послеродовых кровотечений [4]

* Включает как врожденные дефекты гемостаза, так н острые коагулопатии вследствие эмболии амниотической жидкостью, ПОНРП, тяжелой преэклампсии

Таблица 3. Стратификация риска послеродовых кровотечений [4]

Низкий риск Средний риск Высокий риск
Одноплодная беременность Многоплодная беременность Предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты
<4 родов в анамнезе >4 родов в анамнезе Гематокрит <30
Неоперированная матка КС пли операция на матке в анамнезе Кровотечение при госпитализации
Отсутствие послеродовых кровотечений в анамнезе Миома матки больших размеров Установленный дефект системы свертывания крови
Хориоамнионит Послеродовое кровотечение в анамнезе
Введение сульфата магния Нарушение гемодинамики (тахикардия, гипотония)
Родовозбуждение или родостимуляция окситоцином

1.3 Эпидемиология

Акушерские кровотечения занимают 1-е место среди причин материнской смертности [9],[10]. Основными осложнениями массивной кровопотери являются

респираторный дистресс-синдром (РДС) взрослых, шок. синдром диссеминированного внутреннего свертывания крови (ДВС синдром), острое повреждение почек, потеря фертильности и некроз гипофиза (синдром Шихана) [4]

1.4 Кодирование по МКБ-10

O43.2 Приращение плаценты

O70 Разрыв промежности при родоразрешении

O71 Другие акушерские травмы

O71.1 Разрыв матки во время родов

O71.2 Послеродовый выворот матки

O71.3 Акушерский разрыв матки

O71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

O71.5 Другие акушерские травмы тазовых органов

O71.7 Акушерская гематома таза

O72 Послеродовое кровотечение:

O72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

O72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

O72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

O72.3 Послеродовая(ой) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения

O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (синдром дефибринации)

D68.9 Нарушение свертываемости неуточненное

R57.1 Гиповолемический шок

1.5 Классификация

По времени возникновения:

1.6 Клиническая картина

Основные клинические проявления послеродовых кровотечений представлены в Таблице 4 [4].

Таблица 4. Основные клинические проявления послеродовых кровотечений

Причина кровотечения Признаки
Т (tonus)
Нарушение сокращения матки - атония При пальпации - дно матки расположено выше пупка, матка по консистенции мягкая, не сокращается.
Т (tissue)
Задержка плацентарной ткани в полости матки При осмотре родившейся плаценты - нарушение её целостности или недостаток её частей.
Нарушение процесса отделения плаценты и выделения последа Нет признаков выделения последа.
Т (trauma)
Разрывы шейки матки, влагалища, промежности При осмотре родовых путей видны разрывы.
Гематомы влагалища или промежности Боль или ощущение давления в промежности, прямой кишке, ягодицах. При осмотре родовых путей - наличие болезненной опухоли в области промежности.
Разрыв матки Разрыв матки можно заподозрить, если в анамнезе были операции на матке. Матка плотная, без остатков плацентарной ткани при наличии послеродового кровотечения.
Выворот матки Твердое ярко-красное образование во влагалище или за пределами половой щели (с плацентой или без нее). При пальпации через переднюю брюшную стенку матка не прощупывается.
Шок, не соответствующий степени кровопотери (болевой шок).
Шок, сопровождаемый брадикардией (стимуляция блуждающего нерва вследствие натяжения яичников и труб).
Т (thrombin)
Коагулопатия Удлинение времени свертывания крови (время свертывания в модификации метода Ли-Уайта > 7 мин). Кровотечение из матки: вытекающая кровь не свертывается, сгустки рыхлые.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Тщательный сбор анамнеза и выявление факторов риска позволяет стратифицировать пациенток по группам риска: низкий, средний, высокий (табл. 3).

2.2 Физикальное обследование

Ведение пациентки с послеродовым кровотечением всегда должно начинаться с установления локализации кровотечения (из матки, шейки матки, влагалища, промежности, прямой кишки) путем осмотра родовых путей, влагалищного исследования и ручного обследования полости матки.

Необходимо измерить пульс, артериальное давление, провести аускультацию легких, пальпацию живота и матки, оценить объем кровопотери и провести осмотр последа.

Тщательно проведенный осмотр позволяет установить причину кровотечения (табл.2).

2.3 Лабораторная диагностика

При послеродовом кровотечении в экстренном порядке выполняется:

Таблица 5. Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции | | | | |---|---|---| | Параметр | При острой кровопотере | Критические изменения | | Гемоглобин | 70-90 г/л | Менее 70 г/л | | Количество тромбоцитов | 150-350 тыс. в мкл| Менее 50 тыс. в мкл| | Концентрация фибриногена | 2-4 г/л | Критическое снижение - менее 2,0 г/л | | МНО - международное нормализованное отношение | 1,0-1,3 |Критическое увеличение - более 1,5 | | | Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время - АПТВ, АЧТВ | 28-32 с | Критическое увеличение - более чем в 1,5 раза выше нормы | | Продукты деградации фибрина- фибриногена - ПДФ (D-димер) | Увеличение | Увеличение |

2.4 Инструментальная диагностика

Для установления причины кровотечения может быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с оценкой состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости.

2.5 Оценка объема и степени тяжести кровопотери

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3 )

Комментарий: Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13],[16-20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3

Комментарии: При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объёма кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2

Таблица 6. Оценка степени тяжести кровопотери [21]

Таблица 7. Предполагаемый объём кровопотери в зависимости от массы тела

Примечание.**
Основано на объёме крови 100 мл/кг у беременных (у беременных с ожирением может быть выше) [22].
При преэклампсии ОЦК снижается на 30-40% и составляет 70 мл/кг.

3. Лечение

3.1 Алгоритм действий при раннем (первичном) послеродовом кровотечении

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Комментарии: С момента возникновения кровотечения необходимо постоянное вербальное общение с пациенткой с четким предоставлением информации о происходящем [2].

- вызвать 2-го врача акушера-гинеколога и 2-ю акушерку;

- вызвать врача анестезиолога-реаниматолога, медицинскую сестру-анестезиста, врача-трансфузиолога (при наличии) и врача-лаборанта (при наличии), сообщить в акушерский дистанционный реанимационно - консультативный центр;

Комментарий: при отсутствии врача-трансфузиолога один из членов дежурной бригады должен доставить запас свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитарной массы к пациентке; при отсутствии врача-лаборанта один из членов дежурной бригады должен доставить в лабораторию забранные анализы;

- назначить члена дежурной бригады (обычно - врача-анестезиолога или медицинскую сестру-анестезиста) для записи: событий, схемы проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения лекарственных препаратов и показателей жизненно важных функций;

- при массивном кровотечении проинформировать дежурного администратора идействовать по локальному алгоритму, утвержденному приказом руководителя медицинской организации.

Утеротоннческие средства и способы их применения представлены в Таблице 9 [2],[29].

Комментарий: Мизопростол не сертифицирован в РФ для лечения послеродового кровотечения, в связи с чем применение Мизопростола возможно только при жизнеугрожающем кровотечении, которое не удалось остановить помощью других препаратов, при условии наличия разрешения врачебной комиссии медицинской организации (Приложение Г4).

Таблица 8. Манипуляции 1-го этапа (проводятся одновременно)

Манипуляции Меры по остановке кровотечения
Ингаляционное введение кислорода Осмотр вульвы, влагалища, шейки матки и ушивание разрывов мягких родовых путей при их наличии [4]
Катетеризация 2-х периферических вен катетерами ≥ 16 G [31] Лапаротомия и ушивание разрыва матки при наличии
Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер) Ручное исследование послеродовой матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков
Мониторирование жизненно важных функций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) Наружный массаж матки [30]
Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение тёплых кристаллоидных растворов (согретых до 35-40̊С) Бимануальная компрессия матки [30]
Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг Компрессия аорты [30]
Утеротоническая терапия

Таблица 9. Утеротоннческие средства, применяемые для лечения послеродового кровотечения

Препарат Окситоцин Метплэргометрин
Доза и путь введения 10-20 ME на 500 мл физ. раствора пли раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту/125 мл/час, используя дозатор 0,2 мг в/м или в/в (медленно)
Поддерживающая доза 10 ME на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту/120 мл/час, используя дозатор 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа
Максимальная доза в сутки не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 ME) 5 доз (1,0 мг)
Противопоказания гпперчувствительность к препарату артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца

От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2)

Комментарии: Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов [4].
Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки [34].
Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется [1].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Комментарий:Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери [7].

Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны, необходимо:

Лигирование сосудов. Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточно­яичниковых сосудов [29]. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача [7], поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен [2].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3

Ангиографическая эмболизация - альтернатива лигированию маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20-30 минут и специальное оборудование [2]. Эффективность метода варьирует от 58% до 98% [35], однако в 15% случаев проводится гистерэктомия [36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: Лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92% случаев послеродовых кровотечений [35].

Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.
Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена допроведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода. Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [7].

Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.

Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной площадки (по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов), наложение компрессионных швов (вертикальные B-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков [37].

Комментарии: Цель этих швов - механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения. Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).

Провести гистерэктомию - неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников [34].

Комментарии: Сохранение матки допустимо только в том случае,если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.

Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются [30]: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты)или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.

Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6-12%) и мочеточников (0,4-41%) [2].
При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии должно быть принято своевременно и коллегиально.

Комментарии:При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения [38].

3.2 Алгоритм действий при позднем (вторичном) послеродовом кровотечении

У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует [2]:

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4

5. Профилактика послеродовых кровотечений

По данным обзоров Berg С. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми [39],[40]. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений [41],[42].

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3

Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1

Комментарий: Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение [4],[30].

Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: Профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина [48],[49],[50],[51], [54-56], [52],[57].
Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва [52],[58], [55],[56].
Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путём длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе 100 мкг.
Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина [2] или карбетоцина [4],[51].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные мероприятия:

При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с кровотечением:

6. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от тяжести кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивнойmтерапии [2],[4] (табл. 10).

Таблица 10. Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение Критерии Тактика
Допустимая 0,5% массы тела Активное ведение третьего периода родов - введение окситоцина
Антифибринолитики при высокой степени риска
Патологическая При родах >500 мл
При КС > 1000 мл
Инфузионно-трансфузионная терапия
Компоненты крови только по строгим показаниям
Антифибринолитики
Критическая > 25-30% ОЦК
>150 мл/мин
> 50% ОЦК за 3 часа
> 1500-2000 мл
Оперативное лечение
Инфузионно-трансфузионная терапия
Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии)
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в таблице 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое «Правило тридцати», которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» можно начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех»(предложено как схемы для лучшего запоминания) [59]:

Определения:

Таблица 11. Классификация геморрагического шока [60]

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1

Таблица 12. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостаз(International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр Шкала ISTH (2001) Шкала Clark S.L. (2016)
Показатели Баллы Показатели Баллы
Количество тромбоцитов > 100*109
50-100*109
<50*10 9
0
1
2
Более 100
*109
50-100* 109/л Менее 50*109
0
1
2
Растворимые мономеры фибрина/ продукты деградации фибрина Нет увеличения
Умеренное увеличение
Значительное увеличение
0
2
3
Увеличение протромбинового времени Менее чем на 3 с
От 3 до 6 с
Более чем на 6 с
0
1
2
Увеличение на 25%
Увеличение 25-50%
Увеличение более 50%
0
1
2
Фибриноген Более 1 г/л
Менее 1 г/л
0
1
Менее 2,0 г/л
Более 2,0 г/л
1
0
Баллы более 5 - явный ДВС-синдром Более 3 - явный ДВС-синдром в акушерстве

Действия при массивной акушерской кровопотере:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2 )

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2 )

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Таблица 13. Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Раствор Содержание в 1000 мл, ммоль/л Осмолярность, (мОсм)
Na К Са Mg Cl Носители резервной щелочности
Плазма крови 136- 143 3,5- 5 2,38- 2,63 0,75- 1,1 96- 105 - 280-290
Интерстициальн ая жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298
NaCl 0,9% 154 - - - 154 308
Рингер 147 4 6 155 - 309
Рингер-лактат (Гартмана) 130 4 3 - 109 Лактат 28 273
Рингер-ацетат 131 4 2 1 111 Ацетат 30 280
Реамберин 147,2 4 - 1,2 109 Сукцинат 44,7 313
Стерофундин изотонический 140 4 2,5 1 127 Малат 5,0,
Ацетат 24
304
Йоностерил 137 4 1.65 1,25 110 ацетат 3.674 291
Плазма-Лит 148 140 5 - 1,5 98 Малат, ацетат по 27 294

Примечание:При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

Таблица 14. Характеристика синтетических коллоидов

Примечание: Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

Таблица 15. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Основные показания для трансфузии компонентов крови [85-87]:

Таблица 16. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей Значение Коррекция Целевое значение
Гемоглобин Транспорт кислорода, устранение гемодилюции Эритроциты Более 70 г/л
Тромбоциты менее 50*109 Основной компонент тромба Тромбомасса,
Тромбоконцентрат
Более 50*109
Фибриноген менее 1,0 г/л Основной компонент тромба Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП Более 1,0 г/л
Оптимально более 2,0 г/л
АЧТВ в 1,5 раза и больше от нормы Снижение уровня факторов внутреннего пути Действие гепарина СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII** Инактивация гепарина протамина сульфатом Норма
МНО более 1,5 Снижение уровня факторов внешнего пути СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII** Не более 1,3
Действие АВК (Варфарин) СЗП, концентрат протромбинового комплекса* Не более 1,3
Гипокоагуляция на ТЭГ Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови.
Действие дезагрегантов или антикоагулянтов
Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики Нормо- или гиперкоагуляция
Диффузная кровоточивость Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови.
Действие дезагрегантов или антикоагулянтов
Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины. Антифибринолитики Прекращение кровоточивости

*При отсутствии СЗП; ** при неэффективности проводимой гемостатической терапии

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А [уровень достоверности доказательств –1)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) (Приложение Б4) должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. ИРА является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получ ено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98- 101]. Показания к проведению интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении: ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК [85],[88],[100],[102].

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве:

Абсолютные

Относительные

7. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол) Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении - менее 75х109/л, приобретенных или врождённых коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100х109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл -27-29G) [104],[105].

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1)

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3-4 ч:

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3-4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение - повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

Критерии оценки качества медицинской помощи врача акушера- гинеколога

N
п/п
Критерии качества Оценка выполн ения
1 Вызван дополнительный медицинский персонал Да/Нет
2 Проведена стратификация риска и профилактика в соответствии со степенью риска Да/Нет
3 Вызван врач-анестезиолог-реаниматолог Да/Нет
4 Проведена оценка объема кровопотери Да/Нет
5 Выполнена бимануальная компрессия матки Да/Нет
6 Выполнено ручное исследование полости матки и удаление остатков плацентарной ткани и сгустков (при наличии остатков плацентарной ткани и сгустков) Да/Нет
7 Выполнено зашивание разрывов мягких родовых путей (при наличии разрывов мягких родовых путей) Да/Нет
8 Проведена лабораторная диагностика по протоколу (группа крови/резус-фактор, ОАК, коагулограмма) Да/Нет
9 Выполнено введение утеротонических лекарственных препаратов (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет
10 Выполнено введение двух внутривенных катетеров ≥ 16 G Да/Нет
11 Выполнена катетеризация мочевого пузыря Да/Нет
12 Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) Да/Нет
13 Выполнено хирургическое вмешательство в течение 20 минут при массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, при продолжающемся кровотечении Да/Нет

Критерии оценки качества медицинской помощи врача анестезиолога-реаниматолога

N п/п Критерии качества Оценка выполн ения
1 Проведена стратификация риска и профилактика в соответствии со степенью риска Да/Нет
2 Выполнено ингаляционное введение кислорода Да/Нет
3 Выполнено введение утеротонических лекарственных препаратов (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет
4 Выполнено введение двух внутривенных катетеров ≥ 16 G Да/Нет
5 Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза) Да/Нет
6 Выполнена катетеризация мочевого пузыря Да/Нет
7 Выполнено исследование гемостаза Да/Нет
8 Выполнена коррекция нарушений в системе гемостаза (при наличии нарушений в системе гемостаза) Да/Нет
9 Проведена инфузионно-трансфузионная терапия Да/Нет
10 Проведение анестезиологического пособия Да/Нет

Критерии эффективности терапии при послеродовом кровотечении

Приложение Al. Состав рабочей группы.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Абазова Инна Саладиновна - к.м.н., заведующая отделением анестезиологии- реанимации ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Кабардино- Балкарской Республики (г. Нальчик).

Адамян Лейла Владимировна - д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России (г. Москва).

Андреева Маргарита Дарчоевна - д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерско-гинекологической помощи Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар).

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Сибирском федеральном округе (г. Кемерово).

Баев Олег Радомирович - д.м.н., профессор, заведующий 1-м родильным отделением, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Баринов Сергей Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Омск).

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и 1111С ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России, Заслуженный врач Российской Федерации (г. Чита).

Блауман Сергей Иванович - к.м.н., главный врач БУЗОО «Клинический родильный дом №6» (г. Омск).

Братищев Игорь Викторович - руководитель выездного центра реанимации ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, доцент кафедры анестезиологии и неотложной медицины ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (г. Москва).

Бухтин Александр Анатольевич - к.м.н., главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр №1 имени Л.И. Ушаковой» (г. Волгоград).

Вартанов Владимир Яковлевич - д.м.н., заведующий отделением реанимации, анестезиологии и интенсивной терапии в родильном доме ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница №5» (г. Тольятти).

Волков Александр Борисович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации №1, ОГАУЗ Иркутский городской перинатальный центр (г. Иркутск).

Гороховский Вадим Семенович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск).

Долгушина Наталия Витальевна - д.м.н., профессор, заместитель директора - руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «НМИЦ АГП имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Дробинская Алла Николаевна - к.м.н., доцент зеркальной кафедры анестезиологии и реаниматологии Зельмана В.Л. Института медицины и психологии ФГБОУ ВПО «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» (НГУ), заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1» Минздрава Новосибирской области (г. Новосибирск).

Заболотских Игорь Борисович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «ККБ №2» Минздрава Краснодарского края (г. Краснодар).

Кинжалова Светлана Владимировна - д.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии и реанимации, руководитель научного отделения интенсивной терапии и реанимации ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» Минздрава России (г. Екатеринбург).

Китиашвили Ираклий Зурабович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Астрахань).

Коган Игорь Юрьевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, ВРИО директора ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта» (г. Санкт-Петербург).

Королев Алексей Юрьевич - врач отделения анестезиологии-реанимации, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Краснопольский Владислав Иванович - д.м.н., профессор, академик РАН, президент ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (г. Москва).

Кукарекая Ирина Ивановна - д.м.н., профессор, главный врач ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК 1ШС ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Департамента здравоохранения Тюменской области (г. Тюмень).

Куликов Александр Вениаминович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии, токсикологии и трансфузиологии ФПК и 1111 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Екатеринбург).

Курцер Марк Аркадьевич - д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Минздрава России (г. Москва).

Маршалов Дмитрий Васильевич - к.м.н., доцент кафедры симуляционных технологий и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ имени В.И. Разумовского» Минздрава России, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ Саратовская городская клиническая больница №1 имени Ю.Я. Гордеева (г. Саратов).

Матковский Андрей Анатольевич - к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП УГМУ, заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СО ОДКБ №1, ОПЦ (г. Екатеринбург).

Овезов Алексей Мурадович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского», главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Московской области (г. Москва).

Пенжоян Григорий Артемович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Краснодар).

Пестрикова Татьяна Юрьевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе (г. Хабаровск).

Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва).

Приходько Андрей Михайлович - к.м.н., врач 1 родильного отделения, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Протопопова Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, зам. главного врача по родовспоможению ГБУЗ Иркутской областной клинической больницы (г. Иркутск).

Проценко Денис Николаевич - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФДПО ВО «РНИМУ имени Н И. Пирогова» Минздрава России, главный врач ГБУЗ «ГКБ имени С.С. Юдина ДЗМ», главный специалист по анестезиологии и реаниматологии Департамента здравоохранения города Москвы (г. Москва).

Пырегов Алексей Викторович - д.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии-реанимации, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Распопин Юрий Святославович - заведующий отделением анестезиологии- реанимации КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства» (г. Красноярск).

Роненсон Александр Михайлович - заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр имени Е.М. Бакуниной» (г. Тверь).

Рогачевский Олег Владимирович - д.м.н., заведующий отделением

экстракорпоральных методов лечения и детоксикации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (г. Санкт-Петербург).

Савельева Галина Михайловна - д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФФМ «МГУ имени М.В. Ломоносова» (г. Москва).

Семенов Юрий Алексеевич - к.м.н., главный врач ГБУЗ «Областной перинатальный центр» (г. Челябинск).

Ситкин Сергей Иванович - д.м.н., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Тверской области (г. Тверь).

Фаткуллин Ильдар Фаридович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России в Приволжском федеральном округе (г. Казань).

Федорова Татьяна Анатольевна - д.м.н., заведующая отделом трансфузиологии и гемокоррекции ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Филиппов Олег Семенович - профессор, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации (г. Москва).

Швечкова Марина Владимировна - руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень).

Шифман Ефим Муневич - д.м.н., профессор, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Республики Карелия, президент Ассоциации акушерских анестезиологов- реаниматологов (г. Москва).

Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., профессор РАН, директор Института акушерства ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Щеголев Алексей Валерианович - д.м.н., профессор, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по Здравоохранению г. Санкт-Петербурга (г. Санкт-Петербург).

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Целевая аудитория данных клинических рекомендации - врачи акушеры-гинекологи; врачи анестезиологи-реаниматологи; студенты, ординаторы, аспиранты; преподаватели, научные сотрудники.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню убедительности рекомендаций н достоверности доказательств в зависимости от количества и качества исследований поданной проблеме

Уровни достоверности доказательств для диагностических вмешательств

УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Уровни убедительности рекомендации для диагностических вмешательств

УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качеств, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим сходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Возможные комбинации УДД и УУР для диагностических вмешательств

УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
1=Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры исследований с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий:
1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
С
2=Отдельные исследования с контролем референсным методом Одновременное выполнение двух условий:
1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
С
3 =Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическо качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
С
4=Несравнительные исследования, описание клинического случая С
5=Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов С

*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

Уровни достоверности доказательств для лечебных и профилактических вмешательств

УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор РКП с применением мета-анализа
2 Отдельные РКП и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКП) с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев. Исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Уровни убедительности рекомендаций для лечебных и профилактических вмешательств

УУР Расшифровка
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересе ющим исходам являются coгласованными)
В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С Низкая (слабая) рекомендация - отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Возможные комбинации УДД и УУР для лечебных и профилактических вмешательств

УДД Критерии определения УУР Итоговый УУР
1=Наиболее достоверные доказательства: систематические обзоры РКИ с применением метаанализа Одновременное выполнение двух условий:
1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными
С
2=отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением мета­ анализа Одновременное выполнение двух условий: 1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными* А
Выполнение хотя бы одного из условий: 1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество; 2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными* В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
С
3=Нерандомизированные сравнительные исследования в т.ч. когортные исследования Одновременное выполнение двух условий:
1. Все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам являются согласованными*
А
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
В
Выполнение хотя бы одного из условий:
1. Все исследования имеют низкое методологическое качество;
2. Выводы исследований по интересующим исходам не являются согласованными*
С
4=Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев С
5=Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование механизма действия (доклинические исследования) или мнение экспертов С

*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

Порядок обновления клинических рекомендаций - пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение АЗ. Связанные документы

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Б1. Мероприятия по вправлению матки при ее вывороте

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Выворот матки

Частичный (дно остаетсяя в полости матки)

Полный (дно выходит через шейку матки во влагалище или за пределы половой щели)

Цель лечения - репозиция матки и лечение симптомов шока.
- Прекратить введение любого утеротонического препарата.
- Вызов опытного акушера-гинеколога и анестезиолога-реани- матолога.
- Обеспечить адекватный венозный доступ, провести инфузионную терапию.
- Провести наркоз, вправление матки.
- Не следует пытаться удалить плаценту (увеличение кровопо­тери) до вправления матки.
- Если нет врастания плаценты, её следует удалять только после репозиции матки.
- Провести рассечение задней губы шейки матки, а затем вправление матки.
- Применить маневр Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).
- Если попытки вправления матки безуспешны, ввести бета- миметики и повторить попытку репозиции матки с помощью метода Джонсона (при наличии подготовленных специалистов).
- Если попытки вправления не удаются, выполнить лапаротомию и вправление матки (процедура Хантингтона, одновременно с процедурой Джонсона).
- После успешной репозиции начать введение утеротоников (например, окситоцина).
- Профилактически ввести антибиотики.
- Для предупреждения повторного выворота матки после её вправления можно ввести вагинальный и/или маточный баллон или наложить компрессионные швы. Возможна установка двухбаллоной маточно-вагинальной системы на 10-14ч. (дно остаётся в полости матки)

Приложение Б2. Действия при подозрении на врастание плаценты

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Влагалищные роды:

Кесарево сечение:

Приложение БЗ. Алгоритм проведения управляемой баллонной тампонады

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF В настоящее время в Российской Федерации для тампонады матки с целью профилактики и лечения при послеродовом кровотечении могут быть применены маточные (с открытым или закрытым контуром) и/или влагалищные (с закрытым контуром) баллонные катетеры.

Управляемая тампонада маточным баллонным катетером с закрытым контуром

Показания:

Противопоказания

Возможные технические проблемы:

Возможные осложнения:

Инструкция по использованию

Размещение влагалищным путем (трансвагинально)

Размещения трансабдоминальным путем (во время кесарева сечения)

Комментарии: Для облегчения размещения следует снять с катетера одноходовой краник и повторно присоединить его после размещения баллона до его наполнения.

Следует воспользоваться помощью ассистента при протягивании трубки баллона через влагалище до тех пор, пока основание баллона не подойдет к внутреннему зеву матки.

Комментарии: Следует убедиться в том, что все компоненты медицинского устройства не повреждены, и разрез на матке надежно зашит перед инфляцией баллона. Если клинически уместно, брюшная полость может оставаться открытой при заполнении баллона с целью тщательного контроля степени растяжения матки и исключения неполной коаптации краев раны швами.

В случае клинической целесообразности, в сочетании с баллонным катетером может быть использован компрессионный шов по Б-Линчу.

Заполнение баллона.

Комментарии: Для заполнения баллона надлежащим объемом жидкости рекомендуется поместить заданный объем жидкости в отдельный контейнер, не полагаясь на градуировку шприца при расчете количества жидкости, вводимой в баллон.

Комментарий: Для предотвращения смещения баллона во влагалище, в качестве альтернативной меры может быть применена тампонада влагалища марлевой салфеткой, пропитанной йодом или антибиотиком.

Для мониторинга гемостаза подсоединить дренажный порт к мешку для сбора жидкости.

Комментарий:Для адекватного мониторинга гемостаза дренажный порт баллона и трубку можно промыть стерильным физраствором.

Следует установить постоянный контроль за пациенткойотносительно признаков усиления кровотечения и сокращений матки.

Рис. 1. Размещение внутриматочного баллона Размещение внутриматочного баллона

Удаление баллона

Комментарии:Время удаления баллона должно определяться лечащим врачом на основании оценки состояния пациентки после остановки кровотечения и стабилизации состояния. Баллон может быть удален и ранее после определения врачом состояния гемостаза. Максимальное время нахождения баллона - 24 часа.

Управляемая баллонная тампонада маточным баллонным катетером с открытым контуром

Основные показания для баллонной тампонады при послеродовом кровотечении:

С профилактической целью баллонная тампонада может быть применена при:

В настоящее время в Российской Федерации маточный баллонный катетер с открытым контуром может быть использован как самостоятельный метод, так и в комплексе с влагалищным баллонным катетером (с закрытым контуром).

Остановка гипотонического кровотечения после родов: маточный баллон — 10 шагов:

  1. Разместить резервуар на стойке на высоте 45-50 см от уровня матки.
  2. Заполнить резервуар теплым стерильным 0,9% раствором натрия хлорида.
  3. Закрыть клемму на трубке.
  4. Обнажить шейку матки в зеркалах, фиксировать окончатыми зажимами, под контролем зрения в асептических условиях ввести баллонный катетер в полость матки до дна.
  5. Сохраняя контакт дистального конца катетера с дном матки, соединить его открытый конец с трубкой резервуара.
  6. Открыть клемму.
  7. Пополнить раствор в резервуаре, поддерживая его уровень на середине его объема.
  8. Раствор долить до стабилизации уровня в резервуаре и удерживая рукой маточный катетер в контакте с дном матки. В большинстве наблюдений достаточно 350-400 мл раствора. Желательно использовать УЗИ для подтверждения расправления баллона в полости матки.
  9. В случае недостаточного гемостатического эффекта резервуар поднять еще на 10- 15 см для увеличения давления стенки баллона на область плацентарной площадки.
  10. Баллон способствует восстановлению тонуса и сократительной активности матки. Поэтому (обычно в пределах 15 мин - 60 мин) раствор из баллона начинает вытесняться в резервуар: об этом можно судить по подъему уровня жидкости в резервуаре.

  11. Методику управляемой баллонной тампонады можно считать законченной, когда при остановившемся кровотечении баллон родится самостоятельно сместиться во влагалище или выше внутриматочно расположенного катетера, после чего последний может быть извлечен из полости матки. Эффективность баллонной тампонады при лечении ПРК при закрытой шейке превышает 95%.

Остановка гипотонического кровотечения после родов: двухбаллонная техника (повышает эффективность тампонады, предупреждает преждевременную экспульсию маточного баллона).

  1. Ввести маточный баллон.
  2. Ввести вагинальный катетер до свода влагалища (по катетеру маточного баллона).
  3. Заполнить вагинальный катетер (150-180 мл) шприцем.
  4. Заполнить маточный катетер по вышеописанной методике.
  5. Наблюдать за количеством выделений из половых путей и уровнем жидкости в резервуаре.
  6. Через 4-6 часов вывести жидкость из манжеты вагинального модуля.
  7. Снизить уровень резервуара, опорожнить и удалить маточный баллон.

Двухбаллонная техника управляемой тампонады при кесаревом сечении.

  1. Разместить резервуар на стойке на высоте 50 см от уровня матки, закрыть клеммы и заполнить стерильным теплым физраствором.
  2. Ввести маточный катетер ретроградно через гистеротомический разрез с помощью проводника заглушки, сместить баллонный катетер в краниальном направлении до контакта с дном матки.
  3. Зашить рану на матке без прошивания баллона.
  4. Удерживая баллон, удалить проводник, соедить баллон с трубкой резервуара, открывает клемму и заполнить баллон (300-400 мл).
  5. По окончанию операции транспортировать пациентку в ОРИТ с закрытой клеммой.
  6. Открыть клеммы, контролировать уровень жидкости в баллоне, при увеличении уровня на 2 деления на такую же высоту опустить резервуар, повторять действие пока высота не достигнет 10-15 см.
  7. Удалить баллон не ранее 2-3 часов или при достижении высоты 10-15 см от уровня матки.

I этап. До начала операции:

II этап. Во время операции кесарева сечения (сразу после рождения последа):

III этап. Во время операции кесарева сечения:

IV этап. После операции кесарева сечения:

Послеродовые разрывы влагалища и гематомы

Приложение Б4. Технология интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Для ИРА используются аппараты типа «Cell Saver», Cats для аутотрансфузий и наборы одноразовых магистралей к ним.

Технология использования метода: Принцип процедуры заключается в аспирации из операционной раны излившейся крови, обработке ее в аппарате и последующей реинфузии полученной аутоэритроцитарной взвеси (Ht 60%) обратно в сосудистое русло пациентки.

Заправка одноразовых магистралей проводится в операционной до начала операции. Стерильный отсос передается операционной сестре.

Сбор излившейся в рану крови проводится вторым ассистентом. Отрицательное давление, создаваемое вакуум-аспиратором, не должно превышать 100 мм рт. ст.

Кровь, аспирируемая из раны, смешивается с раствором антикоагулянта, проходит сквозь фильтр, задерживающий частицы тканей, сгустки крови и собирается в резервуар. Когда объем собранной крови станет адекватным объему резервуара, начинается первая фаза работы аппарата - заполнение промывочной чаши (колокола).

Данная фаза состоит из нескольких этапов:

  1. Разгон центрифуги до 5600 об/мин.

  2. Перенос крови из резервуара в промывочный колокол с помощью перистальтического насоса, начало процесса центрифугирования.

  3. Наполнение промывочного колокола продолжается до тех пор, пока эритроциты не заполнят весь объем колокола (объем колокола может быть 125 мл, 175 мл, 225 мл). Отделяющаяся в процессе центрифугирования плазма, удаляется вместе с антикоагулянтом в соответствующую емкость. После этого в автоматическом или ручном режиме начинается вторая фаза - отмывание эритроцитов в стерильном физиологическом растворе хлорида натрия. Отмывание продолжается до тех пор, пока заданный объем промывающего раствора (в акушерстве 1000-1500 мл) не будет полностью проведен через эритроциты. Все это время происходит центрифугирование.

Заключительная фаза работы аппарата - опустошение колокола:

  1. Центрифуга останавливается, а перистальтический насос начинает вращение в обратном направлении;
  2. Отмытые эритроциты перекачиваются из промывочного колокола в мешок для реинфузии;

Далее процесс повторяется до тех пор, пока не будет обработана вся аспирированная из раны кровь. Продолжительность первого описанного цикла составляет -3-5 минут.

Во время работы на дисплее аппарата четко отражены все необходимые параметры: скорость вращения центрифуги, скорость вращения насоса, количество перенесенного раствора. После каждого цикла работы высвечивается количество собранных и отмытых эритроцитов.

Реинфузия аутоэритроцитов должна осуществляться с использованием лейкоцитарного фильтра.

Реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при кровотечениях, возникших во время операции кесарева сечения (ПВ). Ограничения метода связаны, главным образом, с наличием соответствующего персонала и оборудования.

Приложение Г1. Средства профилактики и коррекции коагуляционных нарушений при кровотечении

Препарат Доза
Эритроциты 3-4 дозы
СЗП 15-20 мл/кг массы тела
Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоцитарная масса 1 доза на 10 кг массы тела
Тромбоконцентрат 1-2 дозы
Транексамовая кислота 15 мг/кг внутривенно с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения
Рекомбинантный активированный фактор VII 90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется через 3 ч
Комплексы плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови Вводят из расчета: одна международная единица (ME) активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. Разовую дозу и частоту введения устанавливают индивидуально, с учетом исходных показателей системы свертывания, локализации и выраженности кровотечения, клинического состояния пациента. При отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе.

Приложение Г2. Укладка для оказания помощи при послеродовом кровотечении (РРН-box) для первичной помощи (FIGO, 2017, с модификацией)*

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Набор бокса по кровотечениям
1. Раствор кристаллоидов 500 мл 2
2. Система для внутривенного введения 1
3. Мочевой катетер и мочеприёмник 1
4. Шприцы 10 мл 4
5. Шприцы 5 мл 2
6. Шприцы 2 мл 4
7. Перчатки 1
8. Лейкопластырь для фиксации 1
9. Стерильный материал 1
10. Жгут медицинский 1
11. Пробирки для забора клинического анализа крови 1
12. Пробирки для забора гемостазиограммы 1
13. Пробирки для забора биохимии 1
14. Катетер внутривенный №16G и 18G 2
15. Кислородная маска 1
16. Антисептик 1
17. Ножницы 1

*Укладка для оказания первичной помощи при послеродовом кровотечении должна быть в наличии в каждом помещении, где оказывается помощь беременным, роженицам и родильницам.

Перечень препаратов, необходимых для профилактики и лечения кровотечений*

*Препараты должны храниться согласно инструкции и быть в наличии в акушерском стационаре.

Приложение ГЗ.

Чек-листы при послеродовом кровотечении (Stony Brook University) Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF | Средний медицинский работник (акушерка, медицинская сестра, анестезист и др.) | | |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------| | Подача ингаляционного O2 | Да/нет | | Положение Тренделенбурга (если возможно) | Да/нет | | Измерение АД (каждые 5 минут или чаще) | Да/нет | | Пульсоксиметрия | Да/нет | | Пункция двух вен (катетеры ≥ 16 G) | Да/нет | | Установка мочевого катетера | Да/нет | | Инфузия теплых кристаллоидных растворов | Да/нет | | Заказ препаратов крови | Да/нет | | Введение/документирование препаратов Окситоцин Метилэргометрин | Да/нет | | Забор и отправка анализов | Да/нет | | Мониторирование гемодинамики | Да/нет | | Коммуникация с другими членами команды | Да/нет |

Акушер-гинеколог
Позвать всех на помощь Да/нет
Идентификация причины кровотечения
Тонус
Травма
Ткань
Другое
Да/нет
Оценка симптомов кровотечения (объема кровопотери) Да/нет
Введение мизопростола (при необходимости) Да/нет
Бимануальная компрессия Да/нет
Баллонная тампонада Да/нет
Зашивание разрывов Да/нет
Оперативное лечение:
лапаротомия; лигирование или клипирование маточных, внутренних подвздошных артерий и/или компрессионные швы и/или гистерэктомия
Да/нет
Заказ Sell Saver Да/нет
Вызов других специалистов Да/нет
Оценка лабораторных показателей Да/нет
Коммуникация с другими членами команды Да/нет
Другое Да/нет
Врач анестезиолог-реаниматолог
Позвать всех на помощь Да/нет
Координация действий команды Да/нет
Начальная оценка проходимости дыхательных путей, кардиореспираторного, гемодинамического статуса Да/нет
Дополнительный венозный доступ Да/нет
Постоянное мониторирование проходимости дыхательных путей, кардиореспираторного, гемодинамического статуса Да/нет
Проведение и мониторинг инфузионно-трансфузионной терапии Да/нет
Проведение коррекции нарушений в системе гемостаза Да/нет
Заказ Sell Saver Да/нет
Оценка лабораторных показателей Да/нет
Коммуникация с другими членами команды Да/нет
Другое Да/нет

Список литературы


  1. Tier Н, Schlembach D, Korte W, von Heymann C, Steppat S, Kuhnert M, Maul H, Henrich W, Rath W, Wacker J, Kainer F, Surbek D, Helmer H. [The new German guideline on postpartum haemorrhage (PPH): essential aspects for coagulation and circulatory therapy]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2016;51(9):526-35. doi: 10.105 5/s- 0042-105937. 

  2. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt B, Riris S, Thomson A. on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. ВJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(5):el06-49. doi: 10.1111/1471-0528.14178. 

  3. Takeda S, Makino S, Takeda J, Kanayama N, Kubo T, Nakai A, Suzuki S, Seki H, Terui K, Inaba S, Miyata S. Japanese Clinical Practice Guide for Critical Obstetrical Hemorrhage (2017 revision). J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(10):1517-21. doi:10.1111/jog.13417. 

  4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):el68-86. doi: 10.1097/AOG.00000000000023 51. 

  5. LeBasA., Chandraharan E., Addei A. AS. Use of the “obstetric shock index” as an adjunctinid entify in signify cant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. IntJ GynaecolObstet. 2014;124(3):253-5. 

  6. Shields LE, Wiesner S, Fulton J, Pelletreau B. Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(3):272-80. doi:10.1016/j.ajog.2014.07.012. 

  7. Russell RT. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Hum Fertil. 2011; 14(2): 129-129. doi: 10.3109/14647273.2010.529650. 

  8. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008;22(6):999- 1012. doi:10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004. 

  9. Say L, Chou D, Gemmill A, Tunçalp O, Moller A-В, Daniels J, Gulmezoglu AM, TemmermanM, Alkema L. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):e323-33. doi:10.1016/S2214-109X(14)70227-X. 

  10. Creanga AA, Berg CJ, Ko JY, Farr SL, Tong VT, Bruce FC, Callaghan WM. Maternal mortality and morbidity in the United States: where are we now? J Womens Health (Larchmt). 2014;23(l):3-9. doi:10.1089/jwh.2013.4617. 

  11. Mallett S. AM. Point-of-care monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(l):73-7. 

  12. Fowler A. PD. Laboratory monitoring of haemostasis. Anaesthesia. 2015;70(l):68-72. 

  13. Brooks M, Legendre G, Brun S, Bouet P-E, Mendes LP, Merlot B, Sentilhes L. Use of a Visual Aid in addition to a Collector Bag to Evaluate Postpartum Blood loss: A Prospective Simulation Study. Sci Rep. 2017;7:46333. doi:10.1038/srep46333. 

  14. Lilley G, Burkett-St-Laurent D, Precious E, Bruynseels D, Kaye A, Sanders J, Alikhan R, Collins PW, Hall JE, Collis RE. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. Int J Obstet Anesth. 2015;24(l):8-14. doi:10.1016/j.ijoa.2014.07.009. 

  15. Diaz V, Abalos E CG. Methods for blood loss estimation after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2018;Sep13(9). 

  16. Patel A, Goudar SS, Geller SE,Kodkany BS, Edlavitch SA, Wagh K, Patted SS, Naik VA, Moss N, Derman RJ. Drape estimation vs. visual assessment for estimating postpartum hemorrhage. IntJ Gynaecol Obstet. 2006;93(3):220-4. doi:10.1016/j.ijgo.2006.02.014. 

  17. Glover P. Blood loss at delivery: how accurate is your estimation? Aust J Midwifery. 2003; 16(2):21-4. 

  18. Al Kadri HMF, Al Anazi BK, Tamim HM. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study. Arch Gynecol Obstet. 2011 ;283(6): 1207-13. doi: 10.1007/s00404-010-1522-1. 

  19. Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, Raab CR, Lipkind HS. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol. 2014;123(5):982-6. doi: 10.1097/AOG.0000000000000233. 

  20. Girault A, Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F, Goffinet F. Undiagnosed abnormal postpartum blood loss: Incidence and risk factors. PLoS One. 2018; 13(l):e0190845. doi: 10.1371/joumal.pone.0190845. 

  21. American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS® Student Manual 9th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons. 2012. 

  22. Knight M, Nair M, Tuffnell D, Kenyon S, Shakespeare J, Brocklehurst P KJ. Surveillance of maternal deaths in the UK 2012-14 and lessons learned to inform maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-14. 2016. 

  23. Green M, Rider C, RatcliffD, Woodring BC. Developing a Systematic Approach to Obstetric Emergencies. J Obstet Gynecol neonatal Nurs JOGNN. 44(5):677-82. doi: 10.1111/1552-6909.12729. 

  24. Bajaj K, Rivera-Chiauzzi EY, Lee C, Shepard C, Bernstein PS, Moore-Murray T, Smith H, Nathan L, Walker K, Chazotte C, GoffmanD. Validating Obstetric Emergency Checklists using Simulation: A Randomized Controlled Trial. Am J Perinatal. 2016;33(12): 1182-90. doi:10.1055/s-0036-1586118. 

  25. Guise J-M, Mladenovic J. In situ simulation: identification of systems issues. Semin Perinatal. 2013;37(3):161-5. doi:10.1053/j.semperi.2013.02.007. 

  26. Guise J-M, Lowe NK, Deering S, Lewis PO, О’Haire C, Irwin LK, Blaser M, Wood LS, Kanki BG. Mobile in situ obstetric emergency simulation and teamwork training to improve maternal-fetal safety in hospitals. Jt Comm J Qual patient Saf. 2010;36(10):443-53. 

  27. Obstetric Care Consensus No. 5: Severe Maternal Morbidity: Screening and Review. Obstet Gynecol. 2016;128(3):e54-60. doi: 10.1097/AOG.0000000000001642. 

  28. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Patient Safety and Quality Improvement. Committee opinion no. 590: preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol. 2014;123(3):722-5. doi: 10.1097/01. AOG.0000444442.04111 ,c6. 

  29. Likis F, Sathe N, Morgans A, Hartmann K, Young J, Carlson-Bremer D, Schorn M, Surawicz T, Andrews J. Management of Postpartum Hemorrhage. Comparative Effectiveness Review No. 151. (Prepared by the Vanderbilt Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00009-1.) AHRQ Publication No. 15-EHC013-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Researc. 

  30. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения, 2012. - 43 с. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789244548509_rus.pdf. 

  31. Gutierrez МС, Goodnough LT, Druzin М, Butwick AJ. Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center: a retrospective study. Int J Obstet Anesth. 2012;21(3):230-5. doi:10.1016/j.ijoa.2012.03.005. 

  32. Ahonen J, Jokela R, Korttila K. An open non-randomized study of recombinant activated factor VII in major postpartum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51(7):929-36: doi: 10.1111/j. 1399-6576.2007.01323.x. 

  33. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2017;389(10084):2105-16. doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4. 

  34. Schlembach D, Helmer H, Henrich W, von Heymann C, Kainer F, Korte W, Kuhnert M, Lier H, Maul H, Rath W, Steppat S, SurbekD, Wacker J. Peripartum Haemorrhage, Diagnosis and Therapy. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k Level, AWMF Registry No. 015/063, March 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018;78(4):382-99: doi: 10.1055/a-0582-0122. 

  35. Burtelow M, Riley E, Druzin M, Fontaine M, Viele M, Goodnough LT. How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. Transfusion. 2007;47(9): 1564-72. doi:10.1111/j.l537- 2995.2007.01404.x. 

  36. Grottke O, Levy JH. Prothrombin complex concentrates in trauma and perioperative bleeding. Anesthesiology. 2015;122(4):923-31. doi:10.1097/ALN.0000000000000608. 

  37. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, Hameed M, Henry B, Kirkpatrick A W, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S, MacAdams C, Muirhead B. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products—Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. CritCare. 2011;15(6):242.doi: 10.1186/CC10498. 

  38. Mavrides E, Allard S, Chaandraharan E et al. On behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. В JORG. 2016; 124. 

  39. Berg CJ, Harper MA, Atkinson SM, Bell EA, Brown HL, Hage ML, Mitra AG, Moise KJ, Callaghan WM. Preventability of pregnancy-related deaths: results of a state-wide review. Obstet Gynecol. 2005; 106(6): 1228-34. doi: 10.1097/01.AOG.0000187894.71913.e8. 

  40. Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Herbst MA, Meyers JA, Hankins GD. Maternal death in the 21st century: causes, prevention, and relationship to cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(l):36.el-5; discussion 91-2. e7-ll. doi:10.1016/j.ajog.2008.03.007. 

  41. Callaghan WM, Kuklina E V, Berg CJ. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(4):353.el-6. doi:10.1016/j.ajog.2010.01.011. 

  42. Callaghan WM, Mackay AP, Berg CJ. Identification of severe maternal morbidity during delivery hospitalizations, United States, 1991-2003. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199(2): 133.el-8. doi:10.1016/j.ajog.2007.12.020. 

  43. Kavle JA, Stoltzfus RJ, Witter F, Tielsch JM, Khalfan SS, Caulfield LE. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania. J Health Popul Nutr. 2008;26(2):232-40. 

  44. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane database SystRev. 2010;(8):CD006173. doi:10.1002/14651858.CD006173.pub2. 

  45. Oladapo ОТ, Okusanya BO, Abalos E. Intramuscular versus intravenous prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane database Syst Rev. 2018;9:CD009332. doi:10.1002/14651858.CD009332.pub3. 

  46. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2014;(2):CD003249.doi: 10.1002/14651858.CD003249.pub3. 

  47. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2013;(10):CD001808. doi:10.1002/14651858.CD001808.pub2. 

  48. Novikova N, Hofmeyr GJ, Cluver C. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database SystRev. 2015;(6):CD007872.doi: 10.1002/14651858.CD007872.pub3. 

  49. Franchini M, Mengoli C, Cruciani M, Bergamini V, Presti F, Marano G, Pupella S, Vaglio S, Masiello F, Veropalumbo E, Piccinini V, Pati I, Liumbruno GM. Safety and efficacy of tranexamic acid for prevention of obstetric haemorrhage: an updated systematic review and meta-analysis. Blood Transfus. 2018;16(4):329-37.doi:10.2450/2018.0026-18. 

  50. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev.2018;2:CD012964. doi:10.1002/14651858.CD012964. 

  51. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. WHO recommendations: Uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018. 

  52. JinB, Du Y, Zhang F, Zhang K, Wang L, Cui L. Carbetocin for the prevention of postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Matem Fetal Neonatal Med. 2016;29(3):400-7.doi.lO.3109/14767058.2014.1002394. 

  53. Su L-L, Chong Y-S, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4):CD005457.doi: 10.1002/14651858.CD005457.pub4. 

  54. Su L-L, Chong Y-S, Samuel M. Carbetocin for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane database Syst Rev. 2012;(4):CD005457.doi: 10.1002/14651858.CD005457.pub4. 

  55. Anandakrishnan S, BalkiM, Farine D, Seaward G, Carvalho JCA. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a randomized controlled trial to determine the effective dose, part 2. Can J Anaesth. 2013;60(ll): 1054-60. doi:10.1007/sl2630-013-0028-2. 

  56. Dyer RA, van Dyk D, Dresner A. The use of uterotonic drugs during caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2010;19(3):313-9. doi:10.1016/j.ijoa.2010.04.011. 

  57. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. World Heal Organ. 2018;53 p. 

  58. Leung SW, Ng PS, Wong WY, Cheung TH. A randomised trial of carbetocin versus syntometrine in the management of the third stage of labour. BJOG. 2006; 113(12): 1459- 64. doi: 10.1111/j. 1471-0528.2006.01105.x. 

  59. Шифман E.M., Куликов A.B. ПДНидр. Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Вопросы акушерства, гинекологии, перинатологии. 2018; 17(3):81—100. 

  60. Cannon JW. Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018;378(4):370-9. doi: 10.1056/NEJMral 705649. 

  61. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12): 1795-815. doi:10.1007/s00134-014-3525-z. 

  62. Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M, Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5): 1327-30. 

  63. Squizzato A, Hunt BJ, Kinasewitz GT, Wada H, Ten Cate H, Thachil J, Levi M, Vicente V, D Angelo A, Di Nisio M. Supportive management strategies for disseminated intravascular coagulation. An international consensus. Thromb Haemost. 2016; 115(5):896-904.doi :10.1160/TH15-09-0740. 

  64. Erez O. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy - Clinical phenotypes and diagnostic scores. Thromb Res. 2017;151 Suppl:S56—S60. doi:10.1016/S0049- 3848(17)30069-5. 

  65. Clark SL, Romero R, Dildy GA, Callaghan WM, Smiley RM, Bracey A W, Hankins GD, D Alton ME, Foley M, Pacheco LD, Vadhera RB, Herlihy JP, Berkowitz RL, Belfort MA. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):408-12. doi:10.1016/j.ajog.2016.06.037. 

  66. Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V. Improving health care response to obstetric hemorrhage version 2.0. A California quality improvement toolkit. Stamford (CA): California Maternal Quality Care Collaborative; Sacramento (CA): California Department of Public Health. 2015; 

  67. Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or rotational thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment in bleeding patients: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Anaesthesia. 2017; 72(4): 519-31. doi: 10.1111/anae. 13765. 

  68. Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane database Syst Rev. 2016;(8):CD007871. doi: 10.1002/14651858.CD007871.pub3. 

  69. FahrendorffM, Oliveri RS, Johansson PI. The use of viscoelastic haemostatic assays in goal-directing treatment with allogeneic blood products - A systematic review and meta- analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2017;25(l):39. doi:10.1186/sl3049-017- 0378-9. 

  70. Whiting P,Al M, Westwood M, Ramos IC, Ryder S, Armstrong N, Misso K, Ross J, Severens J, Kleijnen J. Viscoelastic point-of-care testing to assist with the diagnosis, management and monitoring of haemostasis: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess. 2015;19(58):l-228, v-vi. doi: 10.3310/htal9580. 

  71. Llau J V, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, Paniagua P, Paramo JA, Quintana M, Torrabadella P. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS document). Med intensiva.2015;39(8):483-504. doi: 10.1016/j .medin.2015.05.002. 

  72. Queensland clinical guidelines. Primary postpartum haemorrage. 

  73. Kozek-Langenecker SA. Fluids and coagulation. Curr Opin Crit Care. 2015;21(4):285-91. doi: 10.1097/MCC.0000000000000219. 

  74. Sommer N, Schrüriger B, Candinas D, Haltmeier T. Massive transfusion protocols in nontrauma patients: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(3):493-504. doi:10.1097/TA.0000000000002101. 

  75. Tanaka H, Matsunaga S, Yamashita T, Okutomi T, Sakurai A, Sekizawa A, Hasegawa J, Terui K, Miyake Y, Murotsuki J, Ikeda T. A systematic review of massive transfusion protocol in obstetrics. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):715-8. doi:10.1016/j.tjog.2017.10.001. 

  76. Bhangu A, Nepogodiev D, Doughty H, Bowley DM. Meta-analysis of plasma to red blood cell ratios and mortality in massive blood transfusions for trauma. Injury. 2013;44(12): 1693-9. doi:10.1016/j.injury.2012.07.193. 

  77. Snegovskikh D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Garay A, Snegovskikh VV, Braveman FR, Norwitz ER. Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage. J Clin Anesth. 2018;44:50-6. doi: 10.1016/j .j clinane.2017.10.003. 

  78. Butwick AJ, Goodnough LT. Transfusion and coagulation management in major obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2015;28(3):275-84. doi: 10.1097/ACO.0000000000000180. 

  79. Collis RE, Collins PW. Haemostatic management of obstetric haemorrhage. Anaesthesia. 2015;70 Suppl 1:78-86, e27-8. doi:10.1111/anae.l2913. 

  80. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top Guideline No. 52). December 2016. 

  81. Reddy S, Weinberg L, Young P. Crystalloid fluid therapy. Crit Care. 2016;20(20):59. doi:10.1186/sl3054-016-1217-5. 

  82. National Clinical Guideline Centre (UK). Intravenous Fluid Therapy: Intravenous Fluid Therapy in Adults in Hospital. R Coll Physicians. 2013; 

  83. Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, Santullano CAA, De Robertis E, Filipescu DC, Fries D, Gorlinger K, Haas T, Imberger G, Jacob M, Lance M, Llau J, Mallett S, Meier J, Rahe-Meyer N, Samama CM, Smith A, Solomon C, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2013;30(6):270-382. doi:10.1097/EJA.0b013e32835f4d5b. 

  84. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EAM, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent J-L, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016;20(l):100. doi:10.1186/sl3054-016-1265-x. 

    1. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Anesthesiology. 2015;122(2):241-75.

  85. Blood Transfusion in Obstetrics Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/. RCOG Green-top Guidel No 47. 2015;23 p. 

  86. Hovaguimian F, Myles PS. Restrictive versus Liberal Transfusion Strategy in the Perioperative and Acute Care Settings: A Context-specific Systematic Review and Meta¬analysis of Randomized Controlled Trials. Anesthesiology. 2016;125(l):46-61. doi: 10.1097/ALN.OOOOOOOOOOOO 1162. 

  87. Goucher H, Wong CA, Patel SK, Toledo P. Cell Salvage in Obstetrics. Anesth Analg. 2015; 121 (2):465-8. doi: 10.1213/ANE.0000000000000786. 

  88. Доброхотова ЮЭ, Джобава ЭМ, Данелян СЖ, Залесская СА. Послеродовые кровотечения. Обоснование оптимальной гемостатической фармакотерапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;(6):99-102. 

  89. Bolliger D, Mauermann Е, Tanaka КА. Thresholds for Perioperative Administration of Hemostatic Blood Components and Coagulation Factor Concentrates: An Unmet Medical Need. J Cardiothorac Vase Anesth. 2015;29(3):768-76. doi:10.1053/j.jvca.2015.02.023. 

  90. Alfirevic Z, Elbourne D, Pavord S, Bolte A, Van Geijn H, Mercier F, Ahonen J, Bremme K, Bødker B, Magnusdottir EM, Salvesen K, Prendiville W, Truesdale A, Clemens F, Piercy D, Gyte G. Use of recombinant activated factor VII in primary postpartum hemorrhage: the Northern European registry 2000-2004. Obstet Gynecol.2007;110(6): 1270-8. doi:10.1097/01.AOG.0000288515.48066.99. 

  91. Huber A W, Raio L, Alberio L, Ghezzi F, Surbek D V. Recombinant human factor Vila prevents hysterectomy in severe postpartum hemorrhage: single center study. J Perinat Med. 201 l;40(l):43-9. doi: 10.1515/JPM.2011.109. 

  92. Phillips LE, McLintock C, Pollock W, Gatt S, Popham P, Jankelowitz G, Ogle R, Cameron PA, Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage: experiences from the Australian and New Zealand Haemostasis Registry. Anesth Analg. 2009; 109(6): 1908-15. doi:10.1213/ANE.0b013e3181c039e6. 

  93. Lavigne-Lissalde G, Aya AG, Mercier FJ, Roger-Christoph S, Chauleur C, Morau E, Ducloy-Bouthors AS, Mignon A, Raucoules M, Bongain A, Boehlen F, de Moerloose P, Bouvet S, Fabbro-Peray P, Gris J-C. Recombinant human FVIIa for reducing the need for invasive second-line therapies in severe refractory postpartum hemorrhage: a multicenter, randomized, open controlled trial. J Thromb Haemost. 2015;13(4):520-9.doi:10.1111/jth.12844. 

  94. Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Potential role of recombinant activated factor VII for the treatment of severe bleeding associated with disseminated intravascular coagulation: a systematic review. Blood Coagul Fibrinolysis. 2007; 18(7):589-93. doi:10.1097/MBC.0b013e32822d2a3c. 

  95. Brenner B, Wiis J. Experience with recombinant-activated factor VII in 30 patients with congenital factor VII deficiency. Hematology. 2007;12(l):55-62.doi: 10.1080/10245330601111573. 

  96. Shah NM, Chong SE, Yusoff SM, Mazlan MZ, Johan KB, Azman N, Lim JA, Mohamad SM, Noordin SS, Ghaffar Z4, Hassan MH, Zabidi MA, Rahim NAA. Recombinant activated factor VII (rFVIIa) in refractory haemorrhage for non-haemophiliacs: an eleven- year single-centre experience. BMCHematol. 2018;18:34. doi:10.1186/sl2878-018-0126- z. 

  97. Liumbruno GM, Liumbruno C, Rafanelli D. Intraoperative cell salvage in obstetrics: is it a real therapeutic option? Transfusion. 2011;51(10):2244-56. doi:10.1111/j.l537- 2995.2011.03116.x. 

  98. Tevet A, Grisaru-Granovsky S, Samueloff A, Ioscovich A. Peripartum use of cell salvage, a university practice audit and literature review. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(2):281-4. doi: 10.1007/S00404-011-2164-7. 

  99. Greenawalt JA, Zernell D. Autologous Blood Transfusion for Postpartum Hemorrhage. MCN Am J Matem Child Nurs. 42(5):269-75. doi:10.1097/NMC.0000000000000359. 

  100. Lim G, Melnyk V, Facco FL, Waters JH, Smith KJ. Cost-effectiveness Analysis of Intraoperative Cell Salvage for Obstetric Hemorrhage. Anesthesiology. 2018;128(2):328-37. doi:10.1097/ALN.0000000000001981. 

  101. Кровесберегающие технологии в акушерской практике. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-379839. 

  102. Waters JH, Biscotti С, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology. 2000;92(6):1531-6. 

  103. Working Party:, Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland, Obstetric Anaesthetists’ Association, Regional Anaesthesia UK. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation: the Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland The Obstetric Anaesthetists’ Association Regional Anaesthesia UK. Anaesthesia. 2013;68(9):966-72. doi: 10.111 1/anae.12359. 

  104. Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Fourth Edition). Reg Anesth Pain Med. 2018;43(3):263-309.doi: 10.1097/AAP.0000000000000763. 

  105. El Khouly NI. Comparison of intravenous ferrous sucrose and oral ferrous sulphate in treatment of postpartum iron deficiency anemia. J Matem Fetal Neonatal Med. 2017;30(8):967-71. doi:10.1080/14767058.2016.1192602