SP Навигатор: Аллергия к белкам коровьего молока: алгоритм ведения пациента
Аллергия к белкам коровьего молока: алгоритм ведения пациента

© Libre / Shutterstock/FOTODOM

Молочная агрессия

Аллергия к белкам коровьего молока: алгоритм ведения пациента

Автор: Геннадий Айзикович Новик, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой детских болезней им. проф. И.М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ (Санкт-Петербург)

В декабре 2018 года группа учёных, представляющих Школу медицины Файнберга (Feinberg school of medicine, Чикаго), опубликовала результаты опроса родителей более 38 тыс. американских детей в возрасте до 5 лет1. Пищевой аллергией (ПА) страдали 2919 пациентов (7,6%), причём в среднем у 29% из них триггером выступал арахис, у 25% — молоко, почти у 17% — морепродукты, у 16% — другие виды орехов, у 11,9% — яйца. Это далеко не полный список агрессивных сенсибилизирующих веществ, особенно с поправкой на возрастную специфику. Так, в группе детей первого года жизни лидером можно считать белок коровьего молока.

Эксперты ВОЗ солидарны с коллегами из США: мировая распространённость ПА, по мнению этой авторитетной организации, охватывает 4–6% всей детской популяции, и 6–8% — когорты детского возраста2, 3. И это действительно много, а значит, врач-практик видит пациентов с аллергией на пищевые компоненты ежедневно.

Знать о последних новостях по проблеме — профессиональная обязанность педиатра.

Согласно данным Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European society for paediatric gastroenterology hepatology and nutrition, ESPGHAN), пик заболеваемости аллергией к белкам коровьего молока (АБКМ) приходится на первые 12 мес жизни, а в целом в грудном возрасте от неё страдают 2–3% детей4.

Аллергия на белки коровьего молока поражает около 3–4% детей первого года жизни — эти данные важны для исключения гипер- и гиподиагностики.

По данным опроса специалистов Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI), на первом году жизни распространённость АБКМ составляет до 4,2%, в возрасте 2–5 лет — 3,75%, причём наиболее типична IgE-зависимая форма5, 6.

В основе аллергической реакции на любые пищевые продукты лежат иммунные механизмы, что позволяет выделять три формы ПА.

1. IgE-зависимую.

2. Т-клеточно-опосредованную.

3. Комбинированную.

Наиболее часто врачи видят последнюю у детей старше 5 лет, что влияет на выбор средств и методов коррекции патологических состояний7, 8.

Этап 1. Главное — подтвердить

В соответствии с действующими оте­чественными протоколами лечения 9 диагноз АБМК устанавливают, исходя из: 1) анамнестических данных; 2) клинической картины; 3) результатов специфических тестов с пищевыми аллергенами; 4) реакции на диетические пробы (полное исчезновение симптомов заболевания на фоне элиминационной диеты и их возвращение при контрольном введении белка коровьего молока)5, 10.

Значения общего IgE или аллерген-специфического сывороточного IgE могут быть использованы для верификации патологического состояния, однако изолированно эти показатели вряд ли позволят клиницисту прогнозировать течение болезни11.

При АБКМ тесты на IgE, в том числе на аллерген-специфический, могут лишь доказать сам факт реакции иммунной системы; тяжесть заболевания на их основании не оценивают.

Диагностическая элиминационная диета предполагает, что из рациона должны быть полностью исключены продукты, содержащие белок коровьего молока, а также (из-за высокой вероятности перекрёстной сенсибилизации) молоко коз, овец, говядина (телятина).

Если ребёнок находится на грудном вскармливании, эти диетические требования должны быть целиком отнесены к матери. Продолжительность пробы зависит от состояния пациента: обычно она занимает период от 7–10 дней до 2–4 нед9.

Щит не без бреши

Проблема зависимости риска атопических заболеваний от так называемой «пренатальной диеты» уже не одно десятилетие служит предметом дискуссий учёных всего мира. Диапазон вопросов широк: от поиска подтверждений противоаллергического действия пищевых ограничений матери во время беременности до оценки важности внутриутробной сенсибилизации12. Похоже, всё не так однозначно, как принято считать.

Так, в Кокрейновском систематическом обзоре 2014 года, объединившем пять исследований и данные о 952 детях, связь пищевых ограничений во время гестации и развития атопии у младенцев подтверждена не была13. К такому же выводу пришли авторы другого систематического обзора, включившего 74 исследования, треть из которых были высокого качества14. Не было найдено убедительных доказательств того, что беременные или кормящие женщины должны изменить своё питание, чтобы предотвратить аллергию у детей в группах риска.

Однако есть и другое мнение: авторы работы 2014 года с учётом информации о здоровье более 40 тыс. детей отмечают, что рацион беременной, богатый фруктами и овощами, рыбой и продуктами, содержащими витамин D, а также приверженность средиземноморской диете всё же связаны с более низким риском возникновения аллергических реакций у детей, а увлечение фастфудом, рафинированными маслами, маргарином и орехами, наоборот, эту вероятность увеличивало15.

Существенный вклад в формирование АБКМ в раннем возрасте вносит применение молочных смесей в качестве альтернативы грудному вскармливанию. Незрелость кишечного барьера и факторов иммунной защиты младенца создаёт благоприятную почву для сенсибилизации организма аллергенами.

Именно поэтому в клинических рекомендациях большинства стран мира, в том числе в отечественных3, 5, 9, в качестве приоритетной указана практика исключительного грудного вскармливания на протяжении минимум 4–6 мес.

Этап 2. Диета как лечение

Этиологически обоснованный лечебный метод при АБКМ — диета с полным исключением из рациона любых продуктов, содержащих молочный белок, а также говядины и телятины.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо сохранение именно этого вида питания. В этом случае все диетические правила соблюдает мать, причём, ограничивая её рацион в молочных продуктах, врач должен предусмотреть дотацию витаминов, минеральных компонентов и белков с помощью лечебных смесей на основе аминокислот, предназначенных кормящим, и препаратов кальция (1000 мг/сут в несколько приёмов).

При АБКМ у пациентов на смешанном или искусственном вскармливании в зоне ответственности педиатра оказывается подбор специализированных смесей, который напрямую зависит от течения болезни9.

  • Cреднетяжёлое и тяжёлое течение АБКМ: атопический дерматит (20 баллов и более по оценочной шкале SCORAD*), гастроинтестинальные симптомы (слизь, прожилки крови в стуле, запоры, боли в животе, колики и др.), мальабсорбция, острый период ПА, а также множественная пищевая сенсибилизация. Во всех этих ситуациях рекомендовано использование смеси на основе аминокислот.
  • Лёгкое течение (атопический дерматит [менее 20 баллов по шкале SCORAD], периодические кожные высыпания) и подострый период. Таким детям показаны смеси на основе высокогидролизованного белка.

* SCORAD — шкала оценки атопического дерматита: SCORing of Atopic Dermatitis.

Основа лечебного питания при АБКМ — смеси на основе высокогидролизованного белка (при лёгком течении или в подострой стадии более тяжёлой АБКМ) или даже аминокислотные смеси (при среднетяжёлом или тяжёлом течении АБКМ, а также в острой стадии и при множественности ПА).

Этап 2а. Детализация назначений

Все лечебные смеси, представленные сегодня на отечественном рынке, имеют в своём составе хорошо подобранный комплекс витаминов и минералов, а наличие в них высокогидролизованного молочного белка и вариабельность углеводного и жирового состава позволяют сделать оптимальный выбор для каждого пациента.

Основой высокогидролизованных смесей для питания детей с АБКМ могут служить белки молочной сыворотки или казеин.

  • Для пациентов с гастроинтестинальной симптоматикой и синдромом мальабсорбции, с выраженными нарушениями нутритивного статуса, а также при наличии АБКМ в сочетании с лактазной недостаточностью предпочтительны смеси, в составе которых присутствуют среднецепочечные триглицериды, не требующие эмульгирования и для усвоения которых не нужна липаза, например «Nutrilon Пепти Гастро». Эта смесь за счёт включения триглицеридов легко всасывается и не оказывает дополнительного повреждающего действия на слизистую оболочку кишечника.
  • При выявлении кожных симптомов атопии рекомендовано использование лечебного продукта, включающего сывороточные белки, пребиотики и лактозу, в числе таких — «Nutrilon Пепти Аллергия».

В ситуации, когда использование высокогидролизованного искусственного питания недостаточно эффективно на протяжении 2 нед, а также при тяжёлом течении АБКМ показано назначение аминокислотных смесей.

Если высокогидролизованное искусственное питание за 2 нед не привело к улучшению состояния ребёнка, нужно переходить на аминокислотные смеси.

Их основная особенность — полноценная замена белковой составляющей аминокислотами. Например, у Neocate LCP аминокислотный спектр максимально приближен к таковому в грудном молоке, а Neocate Junior для детей старше 1 года содержит оптимальное количество длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, необходимых для когнитивного развития и зрительного анализатора ребёнка.

Вкус имеет значение

При реализации диетической терапевтической стратегии следует учитывать один нюанс — вкус смеси действительно важен.

В 2018 году группа исследователей из Британии выполнила исследование, целью которого стало изучение вопроса, как вкусовые качества лечебных смесей для младенцев, страдающих от АБКМ, влияют на продолжительность применения такого питания и частоту отказа от него16.

Все участники были разделены на четыре группы в соответствии с выбранными для вскармливания младенцев гидролизованными смесями, представленными различными производителями, — Aptamil Pepti 1, Althera, Similac Alimentum, Nutramigen LGG 1.

Известно, что высокогидролизованные смеси содержат ферментативно-модифицированные пептиды, что, с одной стороны, необходимо для соблюдения принципа гипоаллергенности, однако с другой — придаёт еде горький или кислый вкус, нередко обусловливающий отказ детей от питания17, 18.

В цитируемом исследовании16 учёные сделали вывод о том, что дети отдавали предпочтение сывороточным лактозосодержащим продуктам, кроме того, 77% участников (а это максимум, полученный в аналитической работе) в качестве наиболее привлекательного по вкусовым характеристикам отметили Aptamil Pepti 1 (отечественный аналог — «Nutrilon Пепти Аллергия»), содержащий сывороточный гидролизат с лактозой и комплексом пребиотиков scGOS/lcFOS, обеспечивающих хорошие вкусовые качества смеси.

В дополнение исследователи подчеркнули, что для снижения рисков отказа ребёнка от гидролизованных смесей их следует вводить постепенно, начиная с небольших объёмов.

Этап 3. Сколько нужно и можно?

Важный вопрос, который требует серьёзной разъяснительной работы со стороны педиатра, — продолжительность диетотерапии.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, срок исключения коровьего молока из рациона больного ребёнка должен составлять не менее 6 мес, а при тяжёлом течении аллергии — 12–18 мес9.

Преждевременный отказ от использования гидролизованных смесей может стать причиной ухудшения состояния пациента и усиления проявлений атопии. Кроме того, незавершённый этап элиминационной диеты может негативно повлиять на кишечный микробиом и стать причиной необходимости медикаментозной терапии, что увеличивает лекарственную нагрузку на ребёнка. В целом сроки формирования толерантности к белкам коровьего молока и, соответственно, продолжительность элиминационных мероприятий при АБКМ индивидуальны.

В случае адекватно подобранной диеты обычно наступает ремиссия, и тогда для решения вопроса о расширении рациона необходима провокационная проба19.

При наличии в анамнезе указаний на тяжёлые реакции провокацию цельным белком проводят под наблюдением врача в условиях стационара. Срок наблюдения за реакцией пациента составляет от 2 ч до 2 сут. Отрицательный ответ на пробу — показание для постепенного увеличения дозы молочного белка (под тщательным врачебным контролем) и дальнейшего расширения рациона ребёнка.

Люди с давних времён употребляли в пищу молоко, и в то же время именно белок коровьего молока — один из самых агрессивных аллергенов для детей. Тем не менее одна из главных проблем АБКМ в педиатрии, как ни странно, гипердиагностика20. Причина проста: типичные желудочно-кишечные проявления довольно легко списать на АБКМ, однако в перспективе у мамы и её ребёнка — довольно жёсткая диета длительностью от 6 до 18 мес. И это повод очень тщательно взвесить корректность сделанных выводов, опираясь в том числе на результаты элиминационных проб, — пожалуй, самого ценного из диагностических критериев. Напомним, что авторитетные мировые организации оценивают частоту АБКМ у детей до 12-месячного возраста в 3–4%.

Срок исключения из рациона больного ребёнка белков коровьего молока довольно длителен — он варьирует от полугода до 1,5 года.

Если же АБКМ подтверждена, то, по счастью, сегодня уже есть достойная альтернатива, позволяющая обеспечить питание больных детей с хорошим лечебным эффектом. Вопросы адекватного выбора смеси, контроля за состоянием ребёнка — в компетенции врача-педиатра, а умение быть объективным и объяснять свои назначения — признак высокого профессионализма.

Литература

  1. Gupta R.S., Warren C.M., Smith B.M. et al. The public health impact of parent-reported childhood food allergies in the United States // Pediatrics. 2018. Vol. 142. №6. P. e20181235. [PMID: 30455345] ↩

  2. Food allergies. — Ссылка. ↩

  3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с пищевой аллергией. — Ссылка. ↩↩

  4. Koletzko S., Niggemann B., Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2012. Vol. 55. №2. P. 221–229. [PMID: 22569527] ↩

  5. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines group. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy // Allergy. 2014. Vol. 69. №8. P. 1008–1025. [PMID: 24909706] ↩↩↩

  6. Vandenplas Y., Abuabat A., Al-Hammadi S. et al. Middle east consensus statement on the prevention, diagnosis, and management of cow’s milk protein allergy // Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2014. Vol. 17. P. 61–73. [PMID: 25061580] ↩

  7. Диагностика и лечение аллергии к белкам коровьего молока у детей грудного и раннего возраста: Практические рекомендации / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, Т.Э. Боровик и др. М.: Педиатръ, 2014. 48 с. ↩

  8. Пищевая аллергия: Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова. М.: Педиатрия, 2013. 160 с. ↩

  9. Аллергия к белкам коровьего молока. — Ссылка ↩↩↩↩↩

  10. Costa A.J., Sarinho E.S., Motta M.E. et al. Allergy to cow’s milk proteins: what contribution does hypersensitivity in skin tests have to this diagnosis? // Pediatr. Allergy Immunol. 2011. Vol. 22. №1. Pt. 2. P. e133–e138. [PMID: 21342278] ↩

  11. Boyce J.A., Assa’ad A., Burks A.W. et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Summary of the NIAID-sponsored expert panel report // J. Allergy Clin. Immunol. 2010. Vol. 126. P. 1105–1118. [PMID: 21134568] ↩

  12. Grieger J.A., Pelecanos A.M., Hurst C. et al. Pre-conception maternal food intake and the association with childhood allergies // Nutrients. 2019. Vol. 11. №8. P. 1851. [PMID: 31404968] ↩

  13. Kramer M.S., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child // Evid. Based Child Health. 2014. Vol. 9. №2. P. 447–483. [PMID: 25404609] ↩

  14. De Silva D., Geromi M., Halken S. et al. Primary prevention of food allergy in children and adults: Systematic review // Allergy. 2014. Vol. 69. №5. P. 581–589. [PMID: 24433563] ↩

  15. Netting M.J., Middleton P.F., Makrides M. Does maternal diet during pregnancy and lactation affect outcomes in offspring? A systematic review of food-based approaches // Nutrition. 2014. Vol. 30. №11–12. P. 1225–1241. [PMID: 25280403] ↩

  16. Maslin K., Fox A.T., Chambault M. et al. Palatability of hypoallergenic formulas for cow’s milk allergy and healthcare professional recommendation // Pediatr. Allergy Immunol. 2018. Vol. 29. №8. P. 857–862. [PMID: 30192414] ↩↩

  17. Miraglia Del Giudice M., D’Auria E., Peroni D. et al. Flavor, relative palatability and components of cow’s milk hydrolysed formulas and amino acid-based formula // Ital. J. Pediatrics. 2015. Vol. 41. №1. P. 42. [PMID: [26036257] ↩

  18. De Jong N., Sprikkeman A., Oude Elberink J.N.G. et al. Blinded sensory evaluation of extensively hydrolyzed formulas and amino acid formulas // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2014. Vol. 113. P. 227–238. [PMID: 24973273] ↩

  19. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С., Новик Г.А. и др. К вопросу о продолжительности диеты при аллергии на белки коровьего молока. Как и когда снова вводить в питание ребёнка молочные продукты? // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12. №3. С. 345–353. ↩

  20. Munblit D., Perkin M.R., Palmer D.J. et al. Assessment of evidence about common infant symptoms and cow’s milk allergy // JAMA Pediatr. 2020. [Online ahead of print] [PMID: 32282040] ↩

Пользовательское соглашение
Обратная связь
+7 (499) 346 3902
StatusPraesens © 2019-2024