SP Навигатор: Анафилактический шок
Анафилактический шок (2016)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям (WAO): снижение систолического артериального давления ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня) 1, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

1.2 Этиология и патогенез

Этиологические факторы: лекарственные средства (ЛС) (31,2– 46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) 3,4,5,6,7.

Из ЛС наиболее часто вызывают АШ антибиотики (среди них препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), рентгенконтрастные средства, мышечные релаксанты, латекс.

Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии у детей являются коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо 8.

Встречаются случаи анафилаксии, когда причина ее развития не определена (в 24–26% случаев) 4.

Вид триггера, наиболее часто вызывающего анафилаксию, зависит от возраста пациента. Так, в детском возрасте наиболее частая причина — пищевые продукты, у взрослых – ЛС и яд перепончатокрылых.

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, реже класса иммуноглобулинов G (иммуноглобулинов G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности).

Этиологические факторы: лекарственные средства (ЛС) (31,2– 46,5%), пищевые продукты (23,3–31%), яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) 3,4,5,6,7.

1.3 Эпидемиология

По суммарным европейским данным анафилаксия встречается в 0,3% случаев, частота летальных исходов от анафилаксии составляет до 0,0001% 9. Американские ученые показали, что частота анафилаксии в общей популяции выше и составляет 1,6% 3.

По данным исследователей из Великобритании, за последние годы (с 1992 по 2012 г.) у госпитализированных больных частота встречаемости анафилаксии возросла в 6 раз, при этом частота летальных исходов остается стабильной и составляет 0,047 случаев на 100 000 населения 4.

1.4 Кодирование по МКБ 10:

T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

1.5 Классификация

Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, клинических проявлений, скорости развития.

I. В зависимости от тяжести течения АШ, которая определяется выраженностью гемодинамических нарушений, выделяют 4 степени:

1 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения незначительные, АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходных величин. Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.).

Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, симптомы риноконъюнктивита, кашель и пр.

2 степень тяжести АШ: Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания. У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре - кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия. Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень тяжести АШ: Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень тяжести АШ: АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

Гипотония для детей определена как:

II. В зависимости от доминирующей клинической симптоматики АШ.

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант — на первый план выступают гемодинамические нарушения.

в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы 10.

III. В зависимости от характера течения АШ.

а) Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом (Уровень достоверности доказательств С). Именно поэтому для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания носит характер оглушенности или сопорозности, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения АШ характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии и благоприятный исход.

в) Затяжной характер течения наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях анафилактического шока, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для анафилактического шока, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

г) Рецидивирующее течение характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения лекарственного средства пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

д) Абортивное течение наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы анафилактического шока. Купируется достаточно быстро. Гемодинамические нарушения при этой форме анафилактического шока выражены минимально [10].

Комментарии: Степень тяжести АШ определяется выраженностью гемодинамических нарушений.

1.6 Клиническая картина

Согласно международным рекомендациям, врач должен подумать об анафилаксии:

  1. При остром развитии реакции через несколько минут, часов после введения предполагаемого аллергена (лекарственное средство (ЛС) и характеризующейся сочетанием двух или более следующих клинических проявлений:

а) Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, небного язычка.

б) Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).

в) Внезапное снижение артериального давления (АД) и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, паралича сфинктеров.

г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

  1. Наряду с этим, одним из вариантов течения анафилаксии может служить острое изолированное снижение АД через несколько минут, часов после воздействия известного аллергена (ЛС).

Критерии снижения АД у взрослых и детей различны:

а) Взрослые: систолическое давление ниже 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД.

б) Дети: Следует учитывать, что уровень снижения АД у детей зависит от возраста.

-11-17 лет (как у взрослых) – менее 90 мм.рт.ст. или снижение более, чем на 30% от исходного систолического АД;

-1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более, чем на 30% от систолического давления; частота сердечных сокращений у детей старше 3 лет – 70-115 в мин, в 3 года – 80-120 в мин, в 1-2 года – 80-140 в мин;

-1 месяц - 1 год – менее 70 мм.рт.ст. Для этого возраста характерно компенсаторное усиление тахикардии, как эквивалент снижения АД, поэтому первыми признаками тенденции к гипотонии может служить нарастающая тахикардия. Помимо этого, у новорожденных респираторные проявления встречаются чаще, чем гипотензия или шок 1,2.

Комментарии: Анафилактический шок (АШ) относится к наиболее тяжелым проявлениям анафилаксии.

2. Диагностика

Как правило, диагноз АШ устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельства, при которых возникла реакция.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ (см. ниже). Сбор анамнеза чаще всего возможен после стабилизации состояния и играет важную роль для постановки диагноза АШ, определения причины его развития и профилактики повторных реакций.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

2.2 Физикальное обследование

Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения (резкое падение АД, развитие нарушений ритма, сердечной недостаточности), которые часто сочетаются с возникновением крапивницы, ангиоотека, кожного зуда.

Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг определение центрального венозного давления и (или) давления заклинивания в легочной артерии и др. (по показаниям).

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия 1,2.

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень достоверности доказательств В.

Комментарии: Данные тесты применяются для дифференциальной диагностики с другими видами шока. В настоящее время недоступны к экстренному применению в широкой клинической практике.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится.

2.5 Иная диагностика

Не проводится.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Догоспитальный этап

При лечении анафилактического шока скорость оказания помощи является критическим фактором (Уровень достоверности доказательств А).__Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от начала введения (или поступления в организм) аллергена, тем менее благоприятен прогноз лечения. Смертность в этих случаях достигает 90% 13.

Уровень достоверности доказательств А.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств А.

Комментарии: Необходим контроль и обеспечение проходимости верхних дыхательных путей. В случаях нарушения проходимости дыхательных путей корнем языка в результате нарушения сознания необходимо выполнить тройной прием Сафара (в положении пациента лежа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.

Уровень достоверности доказательств А.

Комментарии: Как можно быстрее ввести в/м в середину передне-латеральной поверхности бедра 0,3-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина взрослым, максимальная доза детям - 0,3 мл (Уровень достоверности доказательств В). При необходимости введение эпинефрина можно повторить через 515 минут. Большинство пациентов отвечают на первую или вторую дозу адреналина.

Уровень достоверности доказательств А.

Комментарии: Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) настоятельно рекомендован при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких, развитии коагулопатического кровотечения.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств А.

Комментарии: Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки – 2:30.

Уровень достоверности доказательств D.

Уровень достоверности доказательств D

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

3.1.2 Госпитальный этап

Уровень достовености доказательств С.

Комментарии: При отсутствии периферических венозных доступов эпинефрин можно вводить в бедренную вену или другие центральные вены.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

Комментарии: В зарубежной литературе имеются данные об использовании глюкагона у пациентов с резистентностью к адреномиметикам. Это часто отмечается у больных, получавших β-блокаторы до развития АШ. Глюкагон вводится в дозе 1-5 мг (у детей 20-30 мг/кг, максимально 1 мг) внутривенно в течение 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин в зависимости от ответа на проводимую терапию. Необходимо помнить, что глюкагон может вызывать рвоту и, как следствие, возникновение аспирации, поэтому рекомендуется положить пациента на бок 14.

Уровень достоверности доказательств С.

К препаратам второго ряда относятся:

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

Уровень достоверности доказательств С.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при развитии отека гортани – трахеостомия. Длительность наблюдения и мониторинг состояния пациента зависит от тяжести развития, особенностей течения анафилаксии. Проводить мониторинг гемодинамических показателей необходимо в течение 12–24 ч. 12.

3.3 Иное лечение

Не проводится.

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Хаитов Рахим Мусаевич – академик РАН, председатель профильной комиссии по аллергологии и иммунологии, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-7844.
  2. Вишнева Елена Александровна – заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии, заведующий отделом стандартизации и клинической фармакологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, к.м.н. Телефон: 8 (499) 783-27-93.
  3. Данилычева Инна Владимировна – ведущий научный сотрудник отделения аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-28-75.
  4. Демко Ирина Владимировна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Красноярского края, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней Красноярского медицинского университета. Телефон: 8 (913) 507-84-08.
  5. Елисютина Ольга Гурьевна – старший научный сотрудник аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллерголог-иммунолог, к.м.н. Телефон: 9 (499) 618-26-58.
  6. Ильина Наталья Ивановна – вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), д.м.н., профессор, заместитель директора ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по клинической работе – главный врач. Телефон: 8 (499) 617-08-00.
  7. Курбачева Оксана Михайловна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Центрального Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-60.
  8. Латышева Елена Александровна – cтарший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н., доцент кафедры Клиническая иммунологии факультета МБФ ГОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова. Телефон: 8 (499) 61277-73.
  9. Латышева Татьяна Васильевна – д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ, заведующий отделением иммунопатологии взрослых ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-80-85.
  10. Лусс Людмила Васильевна – заведующий научноконсультативным отделением ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медикостоматологического университета имени А.И. Евдокимова. Телефон: 8 (499) 617-36-18.
  11. Мясникова Татьяна Николаевна – старший научный сотрудник отделения иммунопатологии взрослых ФГБУ "ГНЦ Институт иммунологии" ФМБА России. Врач аллерголог-иммунолог., к.м.н. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  12. Намазова Лейла Сеймуровна – заместитель директора по научной работе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава РФ, директор НИИ педиатрии, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор. Телефон 8 (495) 935-64-00.
  13. Павлова Ксения Сергеевна – ведущий научный сотрудник отделения бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, к.м.н. Телефон: 8 (499) 618-25-26.
  14. Пампура Александр Николаевич – руководитель отдела аллергологии и клинической иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е.Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (926) 227-68-10.
  15. Сетдикова Наиля Харисовна – ведущий научный сотрудник отделения иммунопатологии клиники ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, врач аллергологиммунолог высшей категории, д.м.н., доцент кафедры клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ. Телефон: 8 (499) 612-88-29.
  16. Сизякина Людмила Петровна – главный внештатный аллерголог-иммунолог Ростовской области и Южного Федерального округа, заведующий кафедрой аллергологиииммунологии Ростовского Государственного медицинского университета, д.м.н., профессор. Телефон: 8 (861) 268-49-56.
  17. Фассахов Рустем Салахович – главный внештатный аллерголог-иммунолог Республики Татарстан и Приволжского Федерального округа, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой аллергологии-иммунологии Казанской медицинской академии. Телефон: 8 (843) 521-48-26.
  18. Феденко Елена Сергеевна – заведующий отделением аллергологии и иммунопатологии кожи ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФМБА России. Телефон: 8 (499) 618-24-41.
  19. Шульженко Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор кафедрыклинической аллергологии и иммунологии лечебного факультета Московского государственного медикостоматологического университета имени А.И. Евдокимова, заведующий отделением аллергологии и иммунотерапии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Телефон: 8 (499) 617-81-44.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. врач акушер-гинеколог;
  2. врач-аллерголог-иммунолог;
  3. врач-анестезиолог-реаниматолог;
  4. врач-гастроэнтеролог;
  5. врач-гематолог;
  6. врач-дерматовенеролог;
  7. врач-детский хирург;
  8. врач-здравпункта;
  9. врач-инфекционист;
  10. врач-кардиолог;
  11. врач-колопроктолог;
  12. врач-невролог;
  13. врач-общей практики (семейный врач);
  14. врач-онколог;
  15. врач отоларинголог;
  16. врач-офтальмолог;
  17. врач-педиатр городской (районный);
  18. врач-педиатр участковый;
  19. врач приемного отделения;
  20. врач-психиатр;
  21. врач скорой медицинской помощи;
  22. врач-стоматолог;
  23. врач-стоматолог детский;
  24. врач-стоматолог-ортопед;
  25. врач-стоматолог-терапевт;
  26. врач-стоматолог-хирург;
  27. врач-терапевт;
  28. врач-терапевт подростковый;
  29. врач-терапевт участковый;
  30. врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;
  31. врач-токсиколог;
  32. врач-травматолог-ортопед;
  33. врач-уролог-андролог;
  34. врач-хирург;
  35. врач-челюстно-лицевой хирург;
  36. врач-эндоскопист;
  37. врач-эндокринолог.
  38. старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи;
  39. старший врач станции (отделения) скорой медицинской помощи горноспасательных частей;
  40. судовой врач.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств по рейтинговой схеме для оценки силы рекомендаций.

Уровень достоверности Описание уровней достоверности
А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых испытаний.Систематический обзор получают путём системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа.
В Умеренная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного независимого рандомизированного контролируемого клинического испытания.
С Ограниченная достоверность Основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.
D Неопределенная достоверность Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций по шкале GRADE.

Список литературы

  1. Simons R., Ardusso L., Bilo B. et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. WAO Position Paper, 2011, Feb., р.13-37.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  2. Lieberman Р., Nicklas R., Oppenheime J., Kemp S. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. J.Allergy Clin. Immunol., v.126, Issue 3, 2010, Sept., p.477-480.  ↩ ↩ ↩ ↩ ↩

  3. Wood R.A., Camargo C.A., Lieberman P. et al. Anaphylaxis in America: The prevalence and characteristics of anaphylaxis in the United States // J. Allergy Clin. Immunol. — 2014. — Vol. 133. — P. 461–467.  ↩ ↩ ↩

  4. Turner J.P., Sharma V. et al. Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 19922012 // J. Allergy Clin. Immunol. — 2015. — Vol. 135. — P. 956–963.  ↩ ↩ ↩ ↩

  5. Ye Y., Kim M., Kang H. et al. Predictors of the Severity and SeriousOutcomes of Anaphylaxis in Korean Adults: A Multicenter Retrospective Case Study // Allergy Asthma Immunol. — Vol. 7. — N. 1. — P. 22–29.  ↩ ↩

  6. Vale S., Smith J., Said M. et al. ASCIA guidelines for prevention ofanaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update // Journal of Paediatrics and Child Health. — 2013. — Vol. 49. — P. 342–345.  ↩ ↩

  7. Sole D., Ivancevich J., Borges M. et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA) // Clinics. — 2011. — Vol. 66. — P. 943–947.  ↩ ↩

  8. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный анализ 53 случаев. РАЖ, №5, 2013 г. с.22-27.  ↩

  9. Panaesar S., Javad S., De Silva D. et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a systemic review // Allergy. — 2013. — Vol. 68. — P. 1353–1361.  ↩

  10. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983.  ↩

  11. Simons F.E., Ebisawa M., Sanches-Borges M. et al. 2015 update of evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines // World Allergy Organization J. — 2015. — Vol.8(1).  ↩ ↩

  12. Muraro A., Roberts G., Worm M. et al. Anaphylaxis: Guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology // Allergy. — 2014. — Vol. 69. — P. 1026–1045.  ↩ ↩ ↩

  13. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2014. — С. 35–47.  ↩

  14. Thomas M. Best evidence topic report. Glucagon infusion in refractory anaphylactic shock in patients on beta-blockers // Emerg. Med. J. — 2005. — Vol. 22. — P. 272–273.  ↩

  15. Клиническая аллергология. Руководство для практических врачей. Под ред. Хаитова Р.М. — М., Медпресс-информ, 2002, с.623.  ↩

Пользовательское соглашение
Обратная связь
+7 (499) 346 3902
StatusPraesens © 2019