SP Навигатор: Синдром удлиненного интервала QT
Синдром удлиненного интервала QT (2016)

Ключевые слова

  • Синдром удлинённого интервала QT
  • Полиморфная желудочковая тахикардия
  • Внезапная сердечная смерть

Список сокращений

ВСС внезапная сердечная смерть
ВОК внезапная остановка кровообращения
ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
СУИQT синдром удлинённого интервала QT
СМЭКГ суточное мониторирование электрокардиограммы
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография

Термины и определения

Внезапная остановка кровообращения (ВОК) — внезапная потеря сознания, сопровождающаяся остановкой дыхания, отсутствием сердечной деятельности и артериального давления.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, наступившая в течение часа от манифестации острых симптомов, которой предшествует внезапная потеря сознания.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Синдром удлинённого интервала QT — наследственное заболевание с высоким риском ВСС, характеризующимся удлинением интервала QT на ЭКГ, приступами потери сознания на фоне эпизодов жизнеугрожающих желудочковых аритмий, наиболее часто — желудочковой тахикардией типа «пируэт». В ряде случаев первым проявлением синдрома может служить ВСС.

1.2 Этиология и патогенез

Синдром удлинённого интервала QT обусловлен мутациями в генах, кодирующих альфа- и бета-субъединицы ионных каналов мембраны кардиомиоцитов, а также специфические белки, осуществляющие внутриклеточную регуляцию ионных токов (табл. 1). Среди генотипированных больных в мутации в известных генах выявляют в 50–75% случаев 1,2.

Таблица 1 — Молекулярно-генетические варианты синдрома удлинённого интервала QT 3,4,5

Ген Белок Канал Изменение ионного тока Вариант Распространён­ность
KCNQ1 KVLQT1 Медленный калиевый IKs LQT1 >50%
KCNH2 HERG Быстрый калиевый IKr LQT2 35–40%
SCN5A Nav1.5 Потенциал­зависимый натриевый INa LQT3 10–15%
ANKB Ankyrin-B Белок-адаптер INa , K ↓ LQT4 \<1%
KCNE1 MinK Медленный калиевый IKs LQT5 \<5%
KCNE2 MiRP1 Быстрый калиевый IKr LQT6 \<5%
KCNJ2 Kir2.1 Входящий калиевый IK1 ↓ LQT7 \<1%
CACNA1C Cav1.2 Кальциевый ICaL ↑ LQT8 \<1%
CAV3 Caveoline 3 - INa LQT9 \<1%
SCN4B Nav4 Натриевый INa LQT10 \<1%
AKAP9 - Медленный калиевый IKs LQT11 \<1%
STNA1 - Потенциал­зависимый натриевый INa LQT12 \<1%
KCNJ5 GIRK-4 - IKr LQT13 \<1%
CALM1 кальмодулин - - LQT14 \<1%
CALM2 кальмодулин - - LQT15 \<1%

Нарушение функции ион-специфических каналов сердечных клеток и структуры белков, регулирующих их функционирование, приводят к патологическому изменению скорости ионных токов и увеличению продолжительности потенциала действия, что на электрокардиограмме отражается удлинением интервала QT. Врождённые мутации способствуют либо полной потере функции поражённого канала, либо её снижению. Удлинение ПД способствует возникновению подпороговых колебаний потенциалов в фазе 2 или 3, так называемой ранней постдеполяризации, которая является триггерным фактором для возникновения жизнеугрожающей полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт». Тахикардия типа «пируэт» наиболее часто является причиной внезапной смерти у больных с СУИQT.

Важную роль в патогенезе заболевания играет симпатический дисбаланс, приводящий к удлинению интервала QT вследствие усиления левосторонней симпатической иннервации сердца 5,6.

1.3 Эпидемиология

Первоначально СУИQT относился к очень редким врождённым заболеваниям. В Соединённых Штатах и в Европе, основываясь преимущественно на ретроспективных исследованиях, предполагали, что распространённость синдрома в популяции не превышает от 1:5000 до 1:20 000. В 2007 году этот показатель был пересмотрен группой исследователей на основании популяционного ЭКГ-скрининга новорождённых с последующим генетическим анализом; распространённость синдрома составила 1:2500–3000 новорождённых 7.

Среди генотипированных больных, по разным данным, от 10 до 36% случаев приходится на так называемые немые мутаций. Доля больных с различными молекулярно-генетическими вариантами среди генотипированных пациентов представлена в таблице 1.

1.4 Кодирование по МКБ-10

I 45.8 Синдром удлинённого интервала QT

Примеры диагнозов:

  • Синдром удлинённого интервала QT, первичный, бессинкопальная форма, I молекулярно-генетический вариант.
  • Синдром Джервелла–Ланге–Нильсена (синдром удлинённого интервала QT, первичный, синкопальная форма, врождённая нейросенсорная тугоухость III–IV степени).
  • Синдром удлинённого интервала QT, первичный, синкопальная форма, II молекулярно-генетический вариант.

1.5 Классификация

Классификация СУИQT основывается на анализе молекулярно­генетических и клинических особенностей заболевания и в настоящее время включает 15 молекулярно-генетических вариантов (табл. 1).

Клиническая классификация основывается на особенностях течения синдрома. Выделяют четыре основных клинических варианта: синкопе в сочетании с удлинением интервала QT на ЭКГ; удлинение интервала QT в отсутствие синкопе; синкопе в отсутствие удлинения интервала QT; скрытая форма (form frust), когда наряду с отсутствием клинических проявлений отсутствуют патологические изменения на ЭКГ 8.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Спектр клинических проявлений СУИQT варьирует от полного отсутствия симптомов до синкопальных состояний и внезапной смерти. Патогномоничным для СУИQT являются синкопальные состояния, провоцированные физической и/или эмоциональной нагрузкой, резким звуком, плаванием. Редко больной предъявляет жалобы на сердцебиение перед потерей сознания.

При сборе анамнеза наибольшее внимание необходимо уделять подробной характеристике синкопальных состояний: возраст манифестации синкопе, провоцирующие синкопе факторы (нагрузка, эмоциональный стресс, пробуждение, вода, внезапный звук), особенности начала и окончания приступа, самочувствие после восстановления сознания. Обязательной частью обследования является сброс семейного анамнеза (наличие у родственников первой и второй степени родства приступов потери сознания и/или случаев внезапной смерти в возрасте до 40 лет; удлинение интервала QT на ЭКГ у членов семьи и/или СУИQT у родственника), а также поиск поражённых членов семьи.

2.2 Физикальное обследование

  • При проведении стандартного клинического осмотра следует обратить внимание на наличие фенотипических особенностей, характерных для вариантов СУИQT с мультисистемным поражением. Синдактилия встречается в 100% случаев при синдроме Тимоти. У больных с синдромом Джервелла–Ланге– Нильсена имеет место врождённая нейросенсорная тугоухость. При синдроме Андерсена–Тавила физикальный осмотр позволяет выявить такие особенности, как низко посаженные ушные раковины, гипертелоризм, дефекты мягкого и твёрдого нёба, микрогнатия, клинодактилия и синдактилия, низкий рост и сколиоз.

Комментарии: Фенотипически различают несколько вариантов синдрома: наиболее распространённый — синдром Романо–Уорда; менее распространенные, но более злокачественные — синдромы Джервелла–Ланге–Нильсена и Тимоти, а также синдром Андерсена–Тавила. Синдром Романо–Уорда характеризуется синкопальными состояниями и электрокардиографическими изменениями.

Синкопальные состояния могут манифестировать в любом возрасте. Прогностически неблагоприятным является возраст манифестации первого синкопе ранее 6 лет. Риск развития жизнеугрожающих событий, таких как синкопе, внезапная остановка кровообращения и ВСС, в большой степени зависит от возраста и пола. У лиц мужского пола риск развития первого синкопе выше в детском возрасте и снижается после подросткового периода 9. У женщин наибольшая вероятность развития первого синкопе существует в послеродовом периоде 10.

В подавляющем большинстве случаев синкопальные состояния развиваются на фоне стрессовых ситуаций (физической нагрузки, эмоционального возбуждения). Некоторые провоцирующие синкопе факторы являются геноспецифическими и с высокой степенью достоверности позволяют предположить молекулярно-генетический вариант синдрома: при I молекулярно-генетическом варианте — плавание или ныряние; при II варианте — резкий звук; при III варианте — синкопе во сне 11. У одного пациента могут иметь место два провоцирующих фактора и более. Непосредственно потеря сознания продолжается в основном 1–2 мин, редко длится до 20 мин. Иногда обморок сопровождается судорогами и непроизвольным мочеиспусканием, что, вероятнее всего, обусловлено гипоксией мозга.

Синдром Джервелла–Ланге–Нильсена является одной из самых тяжёлых клинических форм СУИQT, характеризуется сочетанием синдрома удлинённого интервала QT и врождённой полной двухсторонней тугоухостью. Синдром обусловлен гомозиготными или двумя гетерозиготными мутациями в генах KCNQ1 и KCNE1; аутосомно-рецессивный тип наследования. Около 15% больных развивают синкопе в возрасте до года, а 50% — в течение первых 3 лет жизни 12. Основной провоцирующий фактор синкопе — нагрузка физическая или эмоциональная. Антиаритмическая терапия бета-блокаторами в большинстве случаев неэффективна, в связи с чем рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Синдром Андерсена–Тавила характеризуется наличием триады специфических признаков: периодического калийчувствительного паралича, краниофасциального и скелетного дисморфизма и удлинения интервала QT 13. В основе синдрома в большинстве случаев (около 80–90%) лежат мутации в гене KCNJ2; тип наследования аутосомно-доминантный. Периодический паралич встречается в 100% случаев, зачастую развивается на фоне длительно существующей слабости; манифестирует либо до 10 лет, либо в подростковом возрасте. К классическим чертам дисморфизма относят низко посаженные ушные раковины, гипертелоризм, дефекты мягкого и твёрдого нёба, микрогнатию, клинодактилию и синдактилию, низкий рост и сколиоз 14. Позже описаны зубные аномалии в виде задержки прорезывания или отсутствия закладки зубов, изменения цвета эмали; к редко встречаемым относят изолированное уменьшение размеров кистей рук и стоп с миотоническими изменениями в их мускулатуре 15,16.

Синдром Тимоти характеризуется полиорганным поражением, которое включает удлинение интервала QT, синдактилию, врождённые пороки сердца, иммунодефицитные состояния, транзиторную гипогликемию, когнитивные нарушения и аутизм 17. Синдром обусловлен мутациями в гене CACNA1Q, кодирующем альфа-субъединицу кальциевого канала L-типа, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет около 2,5 года. Причиной смерти в большинстве случаев являются жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии (желудочковая тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков); реже — инфекции (несмотря на агрессивную антибиотикотерапию) и осложнения в результате декомпенсированной гипогликемии.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркёров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств А)

  • Рекомендуется оценка гормонального профиля щитовидной железы для исключения вторичных состояний, приводящих к желудочковым тахиаритмиям.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств А)

  • Рекомендуется молекулярно-генетический анализ для верификации диагноза, определения прогноза заболевания.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств А)

Комментарии: Выполняется всем пациентам при первичном обследовании. Повторяется при повторных визитах по показаниям. При проведении генетического исследования возможно применение диагностических панелей, которые включают все гены, описанные для данного заболевания. Молекулярно-генетическое обследование пробанда заключается в поиске мутаций во всех известных генах, учитывая возможность наличия более одной мутации (от 4,5 до 11% случаев среди генотипированных) 18,19. Далее осуществляется поиск патогномоничной мутации у членов семьи, в том числе бессимптомных.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) 20,21.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств А)

Комментарии: Диагностика СУИQT основана на критериях, предложенных P. Schwartz в 1993 году и усовершенствованных в 2011 году (табл. 2) 22,23. Поверхностная ЭКГ в 12 отведениях проводится всем больным в клиноположении, ортоположении и после 10 приседаний со скоростью 50 мм/сек. Оцениваются общепринятые параметры и интервалы. Для коррекции интервал QT по отношению к ЧСС применяется формула Базетта (QT,c/√RR,c).

Согласно рекомендациям 2008 года приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc ≥460 мс, для лиц мужского пола ≥450 мс 20. Нормативные значения интервала QT и QTc для детей были рассчитаны в ходе ЭКГ-скрининга, проведённого в РФ 24. Дисперсия интервала QT отражает гетерогенность продолжительности процесса реполяризации в миокарде желудочков. У здоровых дисперсия интервала QT варьирует от 48±18 до 54±27 мс у взрослых и 21±11 мс у детей в возрасте от 7 до 16 лет 25. Морфология комплекса QRST различна у больных с разными молекулярно-генетическими вариантами синдрома и зависит от поражённого канала. При I варианте регистрируется зубец Т с широким основанием и косовосходящей элевацией сегмента ST; патогномоничен для II варианта двугорбый (или зазубренный) зубец Т в правых грудных отведениях; для III варианта характерно удлинение интервала QT за счёт сегмента ST, зубец Т обычной морфологии 26.

Ещё одним характерным для СУРЮТ электрокардиографическим феноменом является макроальтернация зубца T, то есть изменение полярности и амплитуды зубца Т в последовательных кардиоциклах. Альтернация зубца Т — признак выраженной электрической нестабильности миокарда и ассоциируется с желудочковой тахикардией типа «пируэт» и выраженным более 500 мс удлинением интервала QТс.

Для синдрома Тимоти характерно выраженное удлинение интервала QTc (до 700 мс), на фоне которого развивается функциональная атриовентрикулярная блокада с проведением 2:1 и макроальтернация зубца Т. Отличительным ЭКГ-признаком синдрома Андерсена–Тавила является наличие высокоамплитудных зубцов U, а также специфическая морфология зубца Т с покатым, растянутым нисходящим коленом.

Таблица 2 — Критерии диагностики синдрома удлинённого интервала QT

ЭКГ-данные Балл
А. QTc (по формуле Базетта), мс ≥480
460-479
450-459
3
2
1
B. QTc на 4-й минуте восстановления при стресс-тесте ≥480 мс 1
C. Тахикардия Torsade de Pointes 2
D. Альтернация зубца Т 1
E. Двугорбый зубец Т в 3 отведениях 1
F. Брадикардия (\<2‰) 0,5
Клинические данные
А. Синкопе На нагрузке
Вне нагрузки
2
1
B. Врождённая глухота 0,5
Семейный анамнез
A. Наличие в семье СУИQT 1
B. ВСС до 30 лет ближайшего родственника 0,5
≤1 балл — низкая вероятность СУИQT;
>1 до 3 баллов — средняя вероятность СУИQT;
≥3,5 балла —высокая вероятность СУИQT.
  • Рекомендуется проведение суточного мониторирования ЭКГ (СМЭКГ) 27. (Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств B)

Комментарии: СМЭКГ проводится для выявления маркёров электрической нестабильности миокарда, а также сопутствующих нарушений ритма и проводимости. Предпочтение отдаётся системам с опцией автоматического анализа интервала QT. При ХМ-ЭКГ кроме общепринятых параметров сердечного ритма оцениваются: продолжительность интервала QT в автоматическом режиме, мануальная оценка интервала QT и QTc на минимальной и максимальной ЧСС; особенности морфологии зубца Т; наличие зубца U и макроальтернации зубца Т.

  • Рекомендовано проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) 27.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств B)

Комментарии: Эхокардиографическое исследование проводится всем больным при первичном обследования для исключения органической патологии сердца, а также для оценки электромеханического соответствия систолы желудочков на фоне изменения длительности интервала QT. В дополнение к стандартному протоколу измеряется соотношение времени электрической и механической систолы желудочков.

  • Рекомендовано проведение теста с физической нагрузкой 27.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств B)

Комментарии: Тест с физической нагрузкой проводится всем больным с целью диагностики СУИQT, а также для определения эффективности антиаритмической терапии. Тест с физической нагрузкой играет важную роль в дифференциальной диагностике первичных и вторичных форм СУИQT, а также в выявлении немых форм. Кроме того, анализ динамики интервала QTc позволяет провести дифференциальный диагноз наиболее распространённых I, II и III молекулярно-генетических вариантов синдрома 28.

Продолжительность интервалов QT и QTc оценивается в исходе, на максимуме нагрузки и на восстановлении.

2.5 Иная диагностика

Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводят между первичным и вторичным синдромом удлинённого интервала QT, а также между молекулярно-генетическими вариантами синдрома.

3. Лечение

Терапия больных с СУИQT включает коррекцию образа жизни; медикаментозную и немедикаментозную профилактику ВСС, а также неотложную терапию желудочковой тахикардии типа «пируэт».

В первую очередь всем больным рекомендовано исключить приём препаратов, удлиняющих интервал QT. Актуальный список препаратов представлен на сайте qtdrugs.org. Занятия профессиональным спортом противопоказаны больным с синкопальной формой СУИQT и больным из группы высокого риска; при отсутствии клинических проявлений и генетически подтверждённом СУИQT решение принимается врачебной комиссией в индивидуальном порядке.

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов 21. Антиаритмическая терапия назначается пожизненно с коррекцией дозы препарата по мере увеличения роста и массы тела пациента.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств С)

Комментарии: Бета-адреноблокаторы показаны бессимптомным пациентам с QTc ≥ 470 мс и пациентам с синкопе или документированной желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков. При лечении пациентов с СУИQT применяются неселективные бета-адреноблокаторы пропранололж и нодалол (табл. 3), а также селективный бета-блокатор атенололж, чья эффективность в снижении риска ВСС была доказана многолетними наблюдениями 29. Доза препаратов определяется с учётом веса больного независимо от возраста: пропранололж — 1,0–4,0 мг/кг/сут 3–в 4 приёма; надолол — 0,5–1,0 мг/кг/сут в 1–2 приёма; атенололж — 0,5–2,0 мг/ кг/сут в 2 приёма. Метопролол не рекомендуется больным СУИQT, так как его применение сопровождается высоким риском рецидива синкопе 30.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств С)

Комментарии: Бета-адреноблокаторы назначаются бессимптомным пациентам с подтверждённым СУИQT и QTc ≤470мс.

  • Рекомендуется назначение блокатора натриевых каналов — мексилетин 21. Антиаритмическая терапия назначается пожизненно с коррекцией дозы препарата по мере увеличения роста и массы тела пациента.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств А)

Комментарии: Мексилитин назначается в дополнение к бета-адреноблокатору пациентам с подтверждённым III вариантом CУИQT и QTc >500 мс, у которых после лекарственной пробы QTc уменьшается более чем на 40 мс. Суточная доза мексилитина 2,0–5,0 мг/кг распределяется на 3 приёма.

3.2 Хирургическое лечение

  • Рекомендована имплантация кардиовертера-дефибриллятора 21.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств С)

Комментарии: Наиболее эффективным методом профилактики ВСС является имплантация кардиовертера-дефибриллятора, которая в обязательном порядке показана всем больным, перенёсшим ВОК, а также при наличии спонтанной устойчивой желудочковой тахикардии с/без синкопе.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств С)

Комментарии: Имплантация кардиовертера-дефибриллятора показана при наличии у пациента с CУИQT с рецидивирующих на фоне антиаритмической терапии синкопе.

  • Рекомендовано проведение левосторонней симпатэктомии 21.

(Сила рекомендаций 1; достоверность доказательств С)

Комментарии: Левосторонняя симпатэктомия рекомендована пациентам, у которых рецидивы желудочковой тахикардии сохраняются, несмотря на приём максимально допустимой дозы бета-блокаторов, либо эти препараты противопоказаны или есть их непереносимость. Левосторонняя симпатэктомия также выполняется при наличии противопоказаний к имплантации ИКД или отказе от имплантации ИКД.

(Сила рекомендаций 2; достоверность доказательств С)

Комментарии: Левосторонняя симпатэктомия рекомендована пациентам, у которых наблюдается рецидив синкопе на фоне терапии бета-блокаторами/ИКД.

4. Реабилитация

Медицинской и физической реабилитации больных не требуется. Детям с частыми срабатываниям ИКД рекомендована консультация психолога. Показано санаторно-курортное лечение в санаториях кардиологического профиля.

5. Профилактика

5.1. Профилактика

Для профилактики рецидива желудочковой тахикардии и ВСС необходим динамический контроль факторов риска. Для своевременной диагностики заболевания необходимо обследовать пациентов из группы риска — членов семьи I и II степени родства больного СУИQT, а также умерших внезапно лиц молодого возраста.

5.2. Ведение пациентов

Больные с генетически детерминированными нарушениями ритма сердца нуждаются в постоянном наблюдении в специализированном аритмологическом центре, цель которого — динамичный контроль факторов риска ВС и при необходимости коррекция антиаритмической терапии. Частота посещений зависит от возраста больного и тяжести заболевания. При синкопальной форме СУИQT контроль эффективности терапии и мониторинг факторов риска ВС проводится 1 раз в 1–6 мес. В отсутствие синкопе мониторинг факторов риска проводится не реже 1 раз в год; в пубертатном периоде 1 раз в 6 мес.

Первичная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение связана с диагностикой синдрома и стратификацией индивидуального риска ВС. Продолжительность госпитализации определяется основным заболеванием.

Больным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором контроль системы ИКД проводится не реже 1 раза в 6 мес; а также каждый раз при срабатывании устройства или рецидиве синкопе. При плановом контроле системы ИКД предварительно проводятся ЭКГ, ХМ, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки в прямой и левой боковой проекциях.

Вакцинация

Решение вопроса о вакцинации решается в индивидуальном порядке в зависимости от клинического состояния пациента, эффективности медикаментозного контроля аритмии, а также с учётом ранее выявленных провоцирующих факторов (связь манифестации аритмии с вакцинацией, инфекционным заболеванием и т.д.).

Детям с синкопальной формой СУИQT вакцинация по индивидуальному графику. В отсутствие синкопе вакцинация проводится в декретированные сроки.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Исходы и прогноз

Прогноз заболевания основывается на стратификации риска ВС и зависит от молекулярно-генетического варианта синдрома, возраста манифестации синкопальных состояний, эффективности антиаритмической терапии бета-блокаторами. При условии регулярного мониторинга факторов риска ВС и своевременной коррекции модифицируемых факторов риска прогноз для жизни благоприятный.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 — Организационно-технические условия оказания медицинской помощи

Вид медицинской помощи Специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи Стационарно/в дневном стационаре/амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи Плановая/неотложная

Таблица 2 — Критерии качества оказания медицинской помощи

Критерий Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнена электрокардиография А 1
2. Выполнено суточное мониторирование электрокардиограммы B 1
3. Выполнена эхокардиография B 1
4. Выполнен тест с физической нагрузкой B 1
5. Выполнены биохимический анализ крови с оценкой электролитного состава, оценка активности кардиоспецифических ферментов и маркёров воспаления, включая исследование титра антител к структурам сердца А 2
6. Выполнено определение гормонального профиля щитовидной железы А 2
7. Выполнено молекулярно-генетическое исследование А 1
8. Выполнено назначение бета- адреноблокаторов при наличии показаний А 1
9. Выполнено назначение блокатора натриевых каналов А 2
10. Выполнена имплантация ИКД при наличии показаний А 1
11. Выполнена левосторонняя симпатэктомия при наличии показаний

Приложение А1. Состав рабочей группы

Баранов А.А., акад. РАН, проф., докт. мед. наук, вице-председатель исполкома Союза педиатров России.

Школьникова М.А., докт. мед. наук, проф., президент Ассоциации детских кардиологов России.

Ильдарова Р.А., канд. мед. наук, член Ассоциации детских кардиологов России.

Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН, проф., докт. мед. наук, председатель исполкома Союза педиатров России.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/ конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-педиатры.
  2. Врачи детские кардиологи.
  3. Врачи сердечно-сосудистые хирурги.
  4. Врачи общей практики (семейные врачи).
  5. Студенты медицинских вузов.
  6. Обучающиеся в ординатуре и интернатуре.

Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

  • консенсус экспертов;
  • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

  • обзоры опубликованных метаанализов;
  • систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу рекомендаций.

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points, GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидации рекомендаций

  • Внешняя экспертная оценка.
  • Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций как инструмента повседневной практики.

Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Консультация и экспертная оценка

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых прежде всего попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведён к минимуму.

Основные рекомендации

Сила рекомендаций (1–2) на основании соответствующих уровней доказательств (А–С) и индикаторы доброкачественной практики (табл. 6) — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Таблица П1 — Схема для оценки уровня рекомендаций

Степень достоверности рекомендаций Соотношение риска и преимуществ Методологическое качество имеющихся доказательств Пояснения по применению рекомендаций

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества
Польза отчётливо превалирует над рисками и затратами либо наоборот. Надёжные непротиворечивые доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или неопровержимые доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Сильная рекомендация, которая может использоваться в большинстве случаев у преимущественного количества пациентов без каких-либо изменений и исключений.

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
Польза отчётливо превалирует над рисками и затратами либо наоборот. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические ошибки, косвенные или случайные и т.п.), либо других веских основаниях. Дальнейшие исследования (если они проводятся), вероятно, окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить её. Сильная рекомендация, применение которой возможно в большинстве случаев.

Сильная рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества
Польза, вероятно, будет превалировать над возможными рисками и затратами либо наоборот. Доказательства, основанные обсервационных исследованиях, бессистемном на клиническом опыте, результатах РКИ, выполненных с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределённая. Относительно сильная рекомендация, которая может быть изменена при получении доказательств более высокого качества.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах высокого качества
Польза сопоставима с возможными рисками и затратами. Надёжные доказательства, основанные на хорошо выполненных РКИ или подтверждённые другими неопровержимыми данными. Дальнейшие исследования вряд ли изменят нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска. Слабая рекомендация. Выбор наилучшей тактики будет зависеть от клинической ситуации (обстоятельств), пациента или социальных предпочтений.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах умеренного качества
Польза сопоставима с рисками и осложнениями, однако в этой оценке есть неопределённость. Доказательства, основанные на результатах РКИ, выполненных с существенными ограничениями (противоречивые результаты, методологические дефекты, косвенные или случайные), или сильные доказательства, представленные в какой-либо другой форме. Дальнейшие исследования (если они проводятся), скорее всего окажут влияние на нашу уверенность в оценке соотношения пользы и риска и могут изменить её. Слабая рекомендация. Альтернативная тактика в определённых ситуациях может явиться для некоторых пациентов лучшим выбором.

Слабая рекомендация, основанная на доказательствах низкого качества
Неоднозначность в оценке соотношения пользы, рисков и осложнений; польза может быть сопоставима с возможными рисками и осложнениями. Доказательства, основанные на обсервационных исследованиях, бессистемного клинического опыта или РКИ с существенными недостатками. Любая оценка эффекта расценивается как неопределённая. Очень слабая рекомендация; альтернативные подходы могут быть использованы в равной степени.

*В таблице цифровое значение соответствует силе рекомендаций, буквенное — соответствует уровню доказательности.

Актуализация данных клинических рекомендаций будет проводиться не реже чем один раз в пять лет. Принятие решения об обновлении будет принято на основании предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями с учётом результатов комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результатов клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы

Порядки оказания медицинской помощи:

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 года №440н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская кардиология”» (зарегистрировано в Минюсте РФ 4 декабря 2012 года. Регистрационный №26000).

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями» (зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2012 года. Регистрационный №26483).

КР337. Болевой синдром (БС) у детей, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи(http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/886)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Синдром удлинённого интервала QT — это заболевание, относящееся к нарушениям ритма сердца, при котором нарушается работа мембраны сердечной клетки. В зависимости от причины возникновения различают первичный и вторичный синдром удлинённого интервала QT.

Причиной первичного синдрома всегда является мутация в гене. Всего в настоящее время известно 10 генов, мутации в которых приводят к развитию синдрома удлинённого интервала QT. Генетическая мутация может быть как унаследована от одного или обоих родителей, так и появиться впервые у пациента.

Причинами вторичного синдрома удлинённого интервала QT могут быть различные состояния (электролитные нарушения, отравления ртутью и органофосфорными инсектицидами, низкобелковая диета, нервная анорексия, интракраниальные и субарахноидальные кровоизлияния, полная АВ-блокада, синусовая брадикардия, миокардиты, кардиомиопатии, заболевания эндокринной системы) и приём некоторых лекарственных средств.

Основным проявлением синдрома удлинённого интервала QT являются синкопальные состояния (обмороки), которые возникают вследствие нарушения ритма сердца — фибрилляции желудочков.

Обморок может быть спровоцирован эмоциональной или физической нагрузкой, резким звуком, водой, испугом. В некоторых случаях приступ желудочковой тахикардии возникает во сне или в покое. Иногда перед обмороком может быть ощущение сердцебиения; чаще всего предвестники отсутствуют. Во время обморока АД и пульс могут не определяться, отмечается бледность кожных покровов. При длительности обморока минуту и более возможно развитие судорог, непроизвольного мочеиспускания и/или дефекации, что зачастую приводит к ошибочному диагнозу эпилепсии. В случае возникновения обморока у пациента с СУИQT необходимо провести мероприятия сердечно-лёгочной реанимации.

При этом заболевании имеет место высокий риск внезапной сердечной смерти, которая в некоторых случаях является первым симптомом заболевания.

Диагностируется заболевание чаще всего в связи с изменениями на ЭКГ в виде удлинения интервала QT более 450 мс. Кроме того, заболевание может быть диагностировано при обследовании по поводу впервые возникшего синкопального состояния.

В случае выявления изменений на ЭКГ необходима срочная консультация кардиолога с целью выяснения причин удлинения интервала QT и определения прогноза. Обследование включает в себя кроме стандартной ЭКГ суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, пробу с нагрузкой (тредмилл-тест или велоэргометрию), определение уровня электролитов крови. При выявлении вторичного СУИQT необходимо устранить те патологические состояния, которые привели к изменениям на ЭКГ, —коррекция уровня электролитов, либо нормализации функции пораженной эндокринной железы, или прекращение приёма лекарства. В случае установления диагноза первичного СУИQT необходимо дополнительно обследовать членов семьи. Пациент с первичным СУИQT нуждается в постоянном наблюдении кардиологом и регулярном мониторировании факторов риска возникновения синкопальных состояний, даже в отсутствие клинических проявлений заболевания.

Основной целью лечения СУИQT является профилактика развития желудочковой тахикардии и, следовательно, синкопальных состояний. Лечение включает в себя медикаментозную терапию, оперативные методы (имплантация кардиовертера-дефибриллятора, удаление левого звёздчатого ганглия), изменение образа жизни.

К медикаментозной терапии относятся бета-адреноблокаторы — антиаритмические препараты. В нашей стране используется преимущественно атенолол. Назначается он при наличии у пациента синкопальных состояний либо высокого риска их развития. Атенолол назначается постоянно по жизненным показаниям, строго регулярно. Отменять его самостоятельно нельзя. Даже при необходимости проведения дополнительных обследований натощак (например, гастроскопия или биохимический анализ крови), приём атенолола не пропускается. Кроме того, все пациенты получают препараты магния и калия курсами. Калий и магний — это минералы, необходимые для нормальной работы проводящей системы сердца.

Если сохраняются обмороки на фоне антиаритмической терапии, а также при некоторых генетических вариантах синдрома, характеризующихся особенно высоким риском внезапной сердечной смерти, проводится оперативное лечение — имплантация кардиовертера-дефибриллятора. При этом антиаритмическая терапия не прекращается. Кардиовертер-дефибриллятор необходим для того, чтобы предотвратить фатальные осложнения в случае развития желудочковой тахикардии.

Левый звёздчатый ганглий является частью симпатической нервной системы, участвует в регуляции ритма сердца. Удаление производится хирургическим путём. Процедура помогает существенно снизить частоту синкопальных состояний.

При наличии синдрома удлинённого интервала QT, даже при лёгком течении заболевания, противопоказан профессиональный спорт. Уровень допустимой физической нагрузки определяется кардиологом. Учитывая, что обморок может возникнуть в воде, рекомендовано либо воздержаться от занятий плаванием, либо не плавать в одиночестве. Необходимо исключить приём препаратов, удлиняющих интервал QT.

При возникновении состояний, сопровождающихся электролитными нарушениями (таких как диарея, многократная рвота), необходимо сразу проводить коррекцию уровня электролитов во избежание развития желудочковой тахикардии. При наличии синкопальных состояний рекомендовано по возможности избегать ситуаций, провоцирующих обморок: физических нагрузок, резких звуков, стрессовых ситуаций.

Период беременности, родов и послеродовой период у женщин с первичным СУИQT отличаются высоким риском возникновения симптомов. В этот период необходим тщательный контроль за состоянием женщины. Недопустимо отменять приём антиаритмической терапии или уменьшать дозу препаратов в этом периоде.

При появлении нового члена семьи (рождение ребёнка), необходимо его обследовать для выявления у него проявлений СУИQT.

Скачать в формате Microsoft Word

Скачать в формате Adobe PDF

Приложение Г

...ж — лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год (Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2016 года №2885-р).

Список литературы


  1. Crotti L., Celano G., Dagradi F. et al. Congenital long QT syndrome // Orphanet Journal of Rare Diseases. — 2008. — Vol. 3. — Р. 18. 

  2. Roden D.M. Long QT syndrome // N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 169—176. 

  3. Crotti L., Johnson C. N., Graf E. et al. Calmodulin mutations associated with recurrent cardiac arrest in infants // Circulation. — 2013. — Vol. 127. — P. 1009–1017. 

  4. Wang F., Liu J., Hong L. et al. The phenotype characteristics of type 13 long QT syndrome with mutation in KCNJ5 (Kir3.4-G387R). // Heart Rhythm. — 2010. — Vol. 10. — P. 1500–1506. 

  5. Roden D.M., Lazzara R., Rosen M. et al. Multiple mechanisms in the Long-QT syndrome. Current knowledge, gaps and future direcrions // Circulation. — 1996. — Vol. 94. — P. 1996–2012. 

  6. Schwartz P.J., Locati E., Moss A. et al. Left cardiac sympathethic denervation in therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report // Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 503–511. 

  7. Stramba-Badiale M., Crotti L., Goulene K. et al. Electrocardiographic and genetic screening for long QT syndrome: results from a prospective study on 44,596 neonates // Circulation. — 2007. — Vol. 116. — Abstr. Suppl. II. — P. 377. 

  8. Синдром удлинённого интервала QT / Под ред. проф. М.А. Школьниковой. — М.: Медпрактика, 2001. — С. 128. 

  9. Locati E.H., Zareba W., Moss A.J. et al. Age- and sex-related differences in clinical manifestation in patients with congenital long QT syndrome: findings from International LQTS Registry // Circulation. — 1998. — Vol. 97. — P. 2237–2244. 

  10. Rashba E.J., Zareba W., Moss A.J. et al. Influence of Pregnancy on the Risk for Cardiac Events in Patients With Hereditary Long QT Syndrome // Circulation. — 1998. — Vol. 94. — P. 451–456. 

  11. Schwartz P.J., Priori S.G., Spazzolini C. et al. Genotype-phenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life­threatening arrhythmias // Circulation. — 2001. — Vol. 103. — P. 89–95. 

  12. Schwartz P.J., Spazzolini C., Crotti L. et al. The Jervell and Lange- Nielsen Syndrome. Natural history, molecular basis, and clinical outcome // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 783–790. 

  13. Plaster N.M., Tawil R., Tristani-Firouzi M. et al. Mutations in Kir2.1 cause the developmental and episodic electrical phenotypes of Andersen"s syndrome // Cell. — 2001. — Vol. 105. — P. 511–519. 

  14. Andersen E.D., Krasilnikoff P.A., Overad H. Intermittent muscular weakness, extrasystoles and multiple developmental abnormalities: A new syndrome? // Acta Pediatr. Scand. — 1971. — Vol. 60. — P. 559–564. 

  15. Davies N.P., Imbrici P., Fialho D. et al. Andersen-Tawil syndrome: new potassium channel mutations and possible phenotypic variation // Neurology. — 2005. — Vol. 65. — P. 1083–1089. 

  16. Yoon G., Oberoi S., Tristani-Firouzi M. et al. Andersen-Tawil syndrome: prospective cohort analysis and expansion of the phenotype // Am. J. Med. Genet. A. — 2006. — Vol. 140. — P. 312–321. 

  17. Splawski I., Timothy K.W., Sharpe L.M. et al. Ca(V)1.2 calcium channel dysfunction causes a multisystem disorder including arrhythmia and autism // Cell. — 2004. — Vol. 119. — P. 19–31. 

  18. Napolitano C., Prior, S.G., Schwartz P.J. et al. Genetic testing in the long QT syndrome: development and validation of an efficient approach to genotyping in clinical practice // JAMA. — 2005. — Vol. 294. — P. 2975–2980. 

  19. Tester D.J., Will M.L., Haglund C.M. et al. Compendium of cardiac channel mutations in 541 consecutive unrelated patients referred for long QT syndrome genetic testing // Heart Rhythm. — 2005. —Vol. 2. — P. 507–517. 

  20. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Rautaharju P. M., MD, PhD; Surawicz B., MD, FAHA, FACC; Gettes L. S., MD, FAHA, FACC // J. Am. Coll. Cardiol. [published online Feb 19, 2009]. 

  21. HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes // Heart Rhythm. — 2013. — Vol. 10. — P. 1932–1963. 

  22. Schwartz P.J., Moss A.J., Vincent G.M. et al. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update // Circulation. — 1993. — Vol. 88. — P. 782–784. 

  23. Schwartz P.J. Pharmacological and Non-Pharmacological Management of the Congenital Long QT Syndrome: The Rationale // Pharmacol Ther. — 2011. — Vol. 131. — №1. — P. 171–177. 

  24. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков // Под ред. М.А. Школьниковой, И.М. Миклашевич, Л.А. Калинина. — М., 2010. — С. 232. 

  25. Капущак О.В., Макаров Л.М., Школьникова М.А. Дисперсия интервала QT у детей 7–16 лет по данным стандартной электрокардиографии // Вестник аритмологии. — 1999. — №12. — С. 39–42. 

  26. Moss A.J., Zareba W., Benhorin J. et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — P. 2929–2934. 

  27. European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm Society, Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — Vol. 48. — №5. — P. 247–346. 

  28. Калинин Л.А., Макаров Л.М., Чупрова С.Н. и др. Диагностические возможности тестов с физической нагрузкой при синдроме удлинённого интервала QT // Вестник аритмологии. — 2001. — №23. — С. 28–31. 

  29. Moss A.J., Schwartz P.J., Crampton R.S. et al. The long QT syndrome. Prospective longitudinal study of 328 families // Circulation. — 1991. — Vol. 84. — P. 1136–1144. 

  30. Chockalingam P., Girardengo G., Johnson J.N. et al. Not All Beta­Blockers Are Equal in the Management of Long QT Syndrome Types 1 and 2: Higher Recurrence of Events Under Metoprolol // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012. — Vol. 60. — P. 2092–2099.