в тисках высокого эстрогенного риска

Контрацепция и мигрень: безопасный выбор

Авторы: Виктория Николаевна Касян,
канд. мед. наук, доц. кафедры репродуктивной медицины и хирургии
ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва);
Ксения Васильевна Дьяченко, канд. мед. наук, невролог высшей категории,
зав. неврологическим отделением для больных с ОНМК СГКБ №2 им. Н.А. Семашко (Самара)

Копирайтинг: Юлия Бриль

Состояние соматического здоровья наших соотечественниц не внушает оптимизма: немалая доля россиянок репродуктивного возраста страдают хроническими заболеваниями. Растёт распространённость метаболических нарушений, кардио- и цереброваскулярных болезней, и это не только российская, но и общемировая тенденция.

Контрацептивный выбор, в особенности при наличии сопутствующих соматических заболеваний, требует от акушера-гинеколога особого внимания и дополнительных знаний в смежных областях, поскольку разбираться в тонкостях анамнеза и status praesens недообследованных и вечно занятых пациенток нередко приходится именно ему.

Одна из таких болезней — мигрень, недооценённая врачами и недооцениваемая самими больными. Что нужно знать акушеру-гинекологу о такой распространённой и опасной головной боли, которой страдает каждая четвёртая-пятая женщина?

Мигрень проявляется периодическими приступами умеренной и сильной пульсирующей головной боли (обычно односторонней), которой часто сопутствуют тошнота, рвота и/или чрезвычайная чувствительность к свету и звукам, а также обмороки. Приступы длятся от нескольких часов до нескольких дней, а предшествовать им могут «предупреждающие симптомы» (так называемая аура) — вспышки света, слепые пятна или покалывание на одной стороне лица, руке или ноге¹ ².

Мигрень — не просто симптом, а самостоятельное неврологическое заболевание, которое часто начинается ещё в детстве: у 4% больных характерные приступы впервые появились ещё до периода полового созревания, у 25% — к концу третьего десятилетия жизни, у 90% — в возрасте до 50 лет² ³.

Мигрень — не просто периодические приступы головной боли, а широко распространённое самостоятельное неврологическое заболевание, «классический» симптомокомплекс которого включает четыре стадии.

Первозданная боль

«Классический» неврологический симптомокомплекс состоит из четырёх стадий: продромальной, ауры, головной боли и постдромальной, хотя человек субъективно может не ощущать некоторые из них, а иногда просто не воспринимать в качестве сигналов.

Первая фаза — продромальная — возникает за несколько часов до головной боли. В это время для пациента характерны смена настроения, чувство усталости, сонливости, раздражительность, беспокойство, повышение чувствительности к запахам, шуму, яркому свету, задержка жидкости в организме.

Вторая фаза — аура — представляет комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин, возникающих вследствие непродолжительного снижения мозгового кровотока в некоторых участках мозга. Об ауре при мигрени сообщает каждый третий больной, однако эти симптомы-предвестники могут быть незамеченными, и пациенты впервые дифференцируют их только после беседы с врачом.

Наиболее распространённые проявления ауры при мигрени следующие¹:

визуальные — видение различных форм, ярких пятен или вспышек света; потеря зрения;
сенсорные — ощущение покалывания в руке или ноге; слабость или онемение на лице или одной стороне тела;
речевые — трудно говорить;
слуховые — звуки или музыка;
моторные — неконтролируемые подёргивания или другие движения*.

При отсутствии лечения сам приступ мигрени в виде типичной головной боли, пульсирующей в лобно-глазнично-височной области (как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке), сопровождается свето- и звукобоязнью, тошнотой, рвотой, бледностью кожных покровов¹. Иногда боль носит ломящий, распирающий характер и может распространяться на другую сторону или изначально иметь двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды конъюнктивы инъецированы, параорбитальные ткани отёчны, слезотечение, в височной области — отёк тканей, набухание и пульсация височной артерии. Пациенты часто пытаются сдавить эту область, растирают лицо, ищут уединения в тёмном помещении, стягивают голову полотенцем и сжимают её руками, избегают громких звуков и яркого света. Приступ может быть спровоцирован рядом факторов-триггеров.

Гормональные изменения у женщин, главным образом колебания уровня эстрогенов, в связи с чем головные боли могут непосредственно предшествовать менструации.
Продукты питания (выдержанные сыры, солёные и переработанные продукты), пропуск приёмов пищи.
Пищевые добавки (подсластитель аспартам и консервант глутамат натрия).
Некоторые напитки (кофеинсодержащие, алкоголь, особенно вино).
Стресс.
Сенсорные стимулы (яркие огни и солнечные блики, сильные звуки и запахи, пассивное курение и др.).
Изменения в схеме сон–бодрствование (в том числе недостаток сна или слишком длительный сон).
Физические факторы (включая сексуальную активность).
Изменения погоды или атмосферного давления.
Лекарственные препараты (КОК, нитроглицерин).

В постдромальную фазу после стихания мигренозной боли человек около суток чувствует себя истощённым и слабым, рассеянным, удручённым, испытывает головокружение и повышенную чувствительность к световым и звуковым раздражителям.

К сожалению, мигрень часто остаётся недиагностированной, а больные занимаются самолечением, недооценивая своё состояние и все связанные с ним риски, хотя последние могут быть весьма серьёзными.

Мигрень часто остаётся недиагностированной, и больные занимаются самолечением, недооценивая опасность своего состояния и все ассоциированные с ним риски, хотя последние могут быть весьма серьёзными.

Лучшее лечение — профилактика!

До недавнего времени эксперты рекомендовали по возможности избегать распространённых триггеров мигрени, однако все из них устранить практически невозможно. В настоящее время разработаны меры по модификации образа жизни, которые могут облегчить жизнь пациенток с этим заболеванием.

Соблюдение оптимального распорядка дня, нормализация циклов сна и бодрствования, времени приёма пищи.
Уменьшение стресса (возможно использование когнитивно-поведенческой терапии).
Регулярные занятия спортом, преимущественно аэробными видами — ходьбой, плаванием и ездой на велосипеде. Тренировки позволяют также снизить массу тела, устранив тем самым один из триггерных факторов мигрени (ожирение/лишний вес). Важно, чтобы физической нагрузке предшествовала разминка, поскольку внезапные интенсивные упражнения могут спровоцировать головную боль.

Скованные
одной цепью

Специалисты обнаруживают сходные звенья патогенеза у мигрени, ишемического инсульта и инфаркта миокарда⁴ ⁵. Предполагают, что в основе этих состояний лежат эндотелиальная дисфункция, гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, вазоспазм, иммобилизация и другие, однако окончательное значение каждого конкретного механизма не установлено² [^3,6].

Интересно, что у женщин с мигренью изменён даже липидный профиль⁷. Так, в исследовании, выполненном польскими специалистами, обнаружена прямая корреляция между уровнями общего холестерина и триглицеридов и частотой приступов мигрени. Учёные пришли к заключению, что эти показатели могут влиять на тяжесть мигрени, а вкупе с ней — повышать вероятность сосудистых событий. Авторы другой работы считают, что нарушенный обмен липидов и их метаболитов — ключевое звено в реализации многочисленных неврологических, нейродегенеративных и психических заболеваний⁸.

Итак, молодые женщины, которых традиционно считают защищёнными от всякого рода сосудистых катастроф, при наличии мигрени попадают в группу риска этих состояний. А если дополнить анамнез широко распространёнными модифицируемыми факторами (такими как курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность)⁷ ⁹ ¹¹, о профилактике ранних инфарктов и инсультов со стороны женской репродуктивной системы вообще можно забыть. Кроме того, риск сосудистых событий у пациенток с мигренью повышается при приёме оральных контрацептивов¹² ¹³.

Возможная ассоциация между мигренью и высокой вероятностью инфаркта миокарда и нарушений мозгового кровообращения (в 1,5−2,3 раза, по данным разных авторов и в зависимости от наличия или отсутствия ауры) стала предметом многочисленных исследований и дискуссий¹⁴ ¹⁵. К настоящему времени, опираясь на результаты крупных метаанализов, специалисты склонны считать мигрень фактором риска ишемического инсульта. Например, Махьяр Этминан (Mahyar Etminan) с коллегами ещё в 2005 году на основании обобщённых данных 14 работ сделали вывод о том, что риск этого цереброваскулярного осложнения у лиц с мигренью в целом выше популяционного в 2,16 раза, при наличии ауры — в 2,27 раза. При сочетании мигрени (без уточнения наличия/отсутствия ауры) и применения КОК опасность возрастала уже в 8,72 раза¹⁶!

В датском популяционном исследовании зарегистрирована аналогичная вероятность инсульта и других сосудистых катастроф у лиц с эпизодами мигрени³. Так, за 19 лет наблюдения отношение рисков для инфаркта миокарда в изучаемой группе по сравнению с общей популяцией составило 1,49 (95% ДИ 1,36−1,64), ишемического инсульта — 2,26 (95% ДИ 2,11−2,41), геморрагического инсульта — 1,94 (95% ДИ 1,68−2,23), венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) — 1,59 (95% ДИ 1,45–1,74). Кроме того, больным любыми формами мигрени чаще угрожают опасные для жизни аритмии — отношение рисков было равно 1,25 (95% ДИ 1,16−1,36). Обнаруженные датскими исследователями корреляции были выражены сильнее при мигрени с аурой³.

Гендерная принадлежность (женский пол) — тоже важный фактор риска цереброваскулярных осложнений (ОР=2,08; 95% ДИ 1,13−3,84). Кроме того, опасность последних возрастает у курящих пациенток и пользовательниц КОК³ ¹⁷.

КОК и мигрень – двойной капкан

Результаты систематического обзора 2016 года показали 2–4-кратное повышение риска артериальной тромбоэмболии (инсульта или инфаркта миокарда) у использовавших КОК женщин с мигренью¹³. Вероятно, более низкие дозы гормонов в современных КОК обеспечили благоприятные показатели по сравнению с повышением относительного риска ишемического инсульта почти в 9 раз, зафиксированным в одном из вышеупомянутых обзоров¹⁶, однако и такие параметры крайне важны клинически.

Для оптимальной и всесторонней оценки безопасности применения гормональных препаратов у каждой пациентки, страдающей мигренью, перед их назначением следует определить тип первичной головной боли.

Больно? Есть повод насторожиться!

Комбинированные гормональные препараты могут как ухудшить качество жизни пациенток, предрасположенных к мигренозным болям, так и улучшить его: у некоторых женщин наблюдают уменьшение частоты приступов.

Проводя консультирование по вопросам контрацепции, врачу следует предупредить пациентку о возможном изменении характера головных болей и попросить её немедленно сообщить о любых изменениях самочувствия. По мнению специалистов клиники Мейо (Mayo clinic, Рочестер, штат Миннесота, США), следующие признаки требуют особого внимания:

резкая, сильная головная боль («раскат грома»);
головная боль с лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, спутанностью сознания, судорогами, двоением в глазах, слабостью, онемением или проблемами с речью;
хроническая головная боль, которая усиливается после кашля, нагрузки, напряжения или внезапного движения;
новая (по ощущениям) головная боль в возрасте 50 лет и старше¹.

Приступы головной боли, появившиеся в первые месяцы приёма КОК, — это всегда повод задуматься и пересмотреть назначение.

Сочетанный риск двух факторов — мигрени с аурой и приёма КОК — изучили специалисты Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for disease control and prevention, CDC) на основании общенациональной базы данных за 2006−2012 годы. Они идентифицировали 25 887 женщин в возрасте 15−49 лет с первым ишемическим инсультом (в общей сложности 11 случаев на 100 тыс. населения данной возрастной категории)¹². У пользовательниц КОК, страдающих мигренью с аурой, отношение шансов было самым высоким — 6,1 (95% ДИ 3,1–12,1).

Шансы также были повышены у больных мигренью с аурой, не использующих КОК (ОШ=2,7; 95% ДИ 1,9–3,7), при наличии ауры и приёме КОК (ОШ=1,8; 95% ДИ 1,1−2,9) и у больных мигренью без ауры, не применяющих КОК (ОШ=2,2; 95% ДИ 1,9–2,7).

Таким образом, связь приёма КОК и мигрени с аурой может повысить шансы возникновения ишемического инсульта в 6,1 раза по сравнению с ситуациями, когда ни один из упомянутых факторов не действовал. При использовании КОК женщинами с мигренью без ауры опасность возникновения ишемического инсульта тоже возрастает, но не столь существенно. Очевидно, что для оптимальной оценки безопасности перед назначением гормональных препаратов следует определить тип первичной головной боли¹².

Несмотря на однозначные рекомендации мировых и национальных медицинских организаций исключить КОК из контрацептивных планов при мигрени с аурой, не все специалисты считают эту меру целесообразной.

Так, д-р Энн Калхоун (Anne H. Calhoun), член Американского общества по головной боли¹⁸, в своей статье «Гормональные контрацептивы и мигрень с аурой — есть ли риск?» отметила, что у большинства женщин с мигренозной болью приступы связаны с менструацией, и некоторые комбинированные средства могли бы предотвратить эпизоды первичной головной боли, однако использование КОК ограничено вследствие повышенного риска сосудистых катастроф. Автор публикации подчеркнула, что большинство этих доказательств получено в эпоху применения высокодозированных контрацептивов (и это действительно так). При этом в новых работах, изучающих КОК с низкой дозой эстрогенов (20−25 мкг этинилэстрадиола), было показано, что риск инсульта не повышается, а при непрерывном использовании ультранизких доз (10−15 мкг этинилэстрадиола) частота приступов даже снижается, что потенциально уменьшает вероятность кардио- и цереброваскулярных осложнений¹⁸.

Мнение эксперта столь солидного общества не беспочвенно — в консенсусном заявлении Европейской федерации головной боли и Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья отмечено низкое качество научных работ о риске ишемического инсульта у больных мигренью, использующих КОК¹⁹. Однако для окончательных выводов необходимы серьёзные доказательные данные.

Репродуктивное планирование –
100% необходимость

Согласно Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015), при наличии мигрени с аурой эстроген-содержащие средства абсолютно неприменимы (категория 4), без ауры — допустимы в описанных ниже ситуациях[^19]:

у женщин младше 35 лет возможно первичное назначение (категория 2), но приём следует прекратить (категория 3), если мигренозные головные боли без ауры манифестировали на фоне использования КОК;
у женщин 35 лет и старше — противопоказаны (категории 3 и 4 для начала и продолжения соответственно).

Классификация по категориям приемлемости требует дифференциальной диагностики тяжёлых мигренозных и немигренозных болей. И здесь гинекологу не обойтись без коллег-неврологов: профессиональная помощь необходима как перед первичным назначением гормональных средств, так и при появлении головной боли или любом заметном изменении её характера у пациентки, уже принимающей контрацептивы. Этот факт осложняет ситуацию: гинеколог может направить пациентку к смежному специалисту, но не может заставить пройти дополнительное обследование.

Классификация по категориям приемлемости методов контрацепции требует дифференциальной диагностики тяжёлых головных болей, и консультация невролога часто необходима перед первичным назначением гормональных средств, при появлении или изменении характера симптомов.

При ведении «вечно занятых» женщин следует учитывать вероятность наиболее опасного диагноза, а также факторы, которые независимо повышают риск церебро- и сердечно-сосудистых осложнений: курение, повышенный индекс массы тела, дислипидемия, артериальная гипертензия, низкая физическая активность⁹ ¹¹.

Пришли
к консенсусу

Специалисты Европейской федерации головной боли (European headache federation, EHF) и Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья (European society of contraception and reproductive health, ESC) в октябре 2017 года опубликовали совместное консенсусное заявление по применению КОК и риску ишемического инсульта у пациенток с мигренью (таблица). По мнению экспертов, следование данным рекомендациям позволит избежать или свести к минимуму возможные опасности¹⁹.

Специалисты этих обществ представили собственные результаты расчётов риска. Так, частота ишемического инсульта у молодых женщин, не использующих гормональную контрацепцию, составляет 2,5 эпизода на 100 тыс. человек в год, у пользовательниц — 6,3 на 100 тыс.; а если при этом действует дополнительный фактор риска — мигрень с аурой — 36,9 на 100 тыс. в год¹⁹.

Чисто прогестины

К настоящему времени приём КОК признан независимым фактором, кратно повышающим частоту тромботических осложнений. В абсолютных цифрах опасность выглядит не так пугающе: для относительно здоровых женщин репродуктивного возраста инсульт и тяжёлые сердечно-сосудистые заболевания — скорее нонсенс, а о вероятности тромбоза на фоне физиологической беременности (а таковой весьма существенен) многие предпочитают и вовсе не думать. Однако для представительниц группы риска вероятность этих состояний при приёме КОК весьма значима.

Лучшим контрацептивным выбором для пациенток в возрасте младше 35 лет специалисты уверенно называют низкодозированные КОК с современными прогестинами. Однако для молодых женщин с факторами риска тромботических осложнений — генетической предрасположенностью к ним, с сахарным диабетом, ожирением, артериальной гипертензией или мигренью, курящим — комбинированные средства могут оказаться неприемлемыми²¹. Предпочтительный вариант профилактики нежеланного зачатия в таких ситуациях — средства на основе гестагенов: чисто прогестиновые оральные контрацептивы (ЧПОК), подкожные имплантаты, депо-инъекции или левоноргестрел-рилизинг-внутриматочная система.

Когда нельзя, но очень хочется – нельзя!

По разным данным, у 2−16% женщин репродуктивного возраста применение эстрогенсодержащих форм недопустимо. Опасную практику «злоупотребления» гормональной контрацепцией детально изучили американские специалисты и выяснили, что немалая доля пациенток с наличием противопоказаний используют неприемлемые для них противозачаточные средства²⁰.

Согласно опубликованным в 2016 году результатам опроса 987 респонденток (46% из них в возрасте 18−25 лет), у 13% были медицинские противопоказания к применению эстрогенсодержащих контрацептивов: мигрень с аурой (81%), курение в возрасте старше 35 лет (7%), артериальная гипертензия (11%), венозная тромбоэмболия в анамнезе (4%), сахарный диабет с осложнениями (2%). Парадоксально, но 39% женщин с противопоказаниями всё равно применяли комбинированную гормональную контрацепцию.

Авторы работы не сумели выявить каких-либо различий в социальном портрете пользовательниц гормональной контрацепции, вольно или невольно пренебрегающих собственной безопасностью (в уровне образования, дохода, характере медицинского и фармацевтического обслуживания и т.д.).

Даже при ведении здоровых женщин репродуктивного возраста необходимо учитывать факторы риска тромботических осложнений — наследственность, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение и мигрень.

Все перечисленные выше методы сопоставимы по безопасности и эффективности, однако женщины часто отдают предпочтение средствам для перорального приёма вследствие быстрой, не требующей вмешательства медиков обратимости этого способа. Это позволяет пользовательницам ЧПОК чувствовать, что они «держат руку на пульсе» и при изменении репродуктивных планов могут самостоятельно отказаться от применения препаратов.

Механизмы контрацептивного действия ЧПОК включают:

угнетение и десинхронизацию циклических изменений эндометрия, что обеспечивает его «неготовность» к имплантации плодного яйца;
подавление овуляции за счёт антигонадотропного действия;
изменение (сгущение) физико-химических свойств цервикальной слизи.

Следует отметить, что последний из перечисленных механизмов характерен для всех ЧПОК: в течение 3−4 ч после приёма препарата слизь становится более плотной и непроницаемой для сперматозоидов²², однако сохраняется этот эффект не более суток. В этой связи регулярность применения — основное условие для высокого контрацептивного эффекта ЧПОК. Способность к блокаде созревания фолликулов у гестагенов разная: например, левоноргестрел и этоногестрел подавляют овуляцию только в 50–60% циклов, а дезогестрел — в 97%²³.

В целом показания к применению чисто прогестиновых средств, помимо послеродового периода и желания пациентки, включают контрацепцию при тех состояниях, когда эстрогены противопоказаны: мигрень с аурой, ВТЭО в анамнезе, цирроз печени, лёгочная гипертензия, возраст пациентки старше 35 лет в сочетании с курением более 15 сигарет в сутки, а также ожирение и сахарный диабет. ЧПОК не оказывают существенного влияния на обменные процессы и относительно безопасны[^19][^,25].

Противопоказания для назначения ЧПОК:

ВТЭО в настоящее время;
тяжёлые заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации показателей функции печени) и печёночная недостаточность;
злокачественные гормонозависимые опухоли (в первую очередь рак молочной железы);
аномальные маточные кровотечения неясной этиологии;
повышенная чувствительность к какому-либо компоненту лекарственного средства;
детский и подростковый возраст (для пациенток моложе 18 лет отсутствуют сведения по эффективности и безопасности);
непереносимость лактозы, недостаточность лактазы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Тонкости приёма

Стандартная контрацептивная схема приёма ЧПОК на основе дезогестрела («Лактинет-Рихтер») — по одной таблетке в сутки в одно и то же время с 1-го дня менструального цикла в непрерывном режиме (без перерыва на период менструации). Противозачаточное действие препарата у 99% пациенток проявляется уже через 36 ч. При первичном назначении или при переходе с других видов гормональных средств на ЧПОК в течение первых 7 дней желательно дополнительно использовать барьерные методы. В случае пропуска очередного приёма (если интервал составил более 24 ч) таблетку нужно принять как можно быстрее, но не позднее чем через 12 ч, при этом снижения контрацептивного эффекта не будет. Если же опоздание было более длительным (интервал между приёмами более 36 ч), то в дальнейшем потребуются дополнительные (барьерные) методы предохранения от беременности²³ ²⁴.

Препарат «Лактинет-Рихтер» в полной мере соответствует Медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ[^19], что позволяет рекомендовать его в качестве эффективного противозачаточного средства.

Акушеру-гинекологу при контрацептивном консультировании необходимо выяснить у пациентки все возможные факторы риска и определить критерии приемлемости для тех или иных гормональных средств.

И от зачатия,
и от инсульта

Дезогестрел* — современный высокоселективный прогестин с низкой андрогенной активностью. Противозачаточное действие этого вещества обусловлено всеми тремя механизмами, присущими ЧПОК: подавлением овуляции и циклических изменений эндометрия, усилением вязкости цервикальной слизи.

Отрицательного влияния дезогестрела на липидный профиль не отмечено. Кроме того, этот прогестин для перорального приёма (наряду с левоноргестрелом, внутриматочными системами и имплантатами этоногестрела) считают вариантом выбора у женщин с ВТЭО в анамнезе и/или тромбофилией²⁶. Они, конечно, не обеспечивают защиту от сердечно-сосудистых заболеваний, но и не увеличивают их риск.

Однако совсем недавно опубликованы интересные результаты экспериментов в лаборатории университетской клиники Цюриха (Швейцария), где изучали нейропротекторные свойства дезогестрела и дроспиренона — прогестинов нового поколения с высокой биодоступностью и благоприятным профилем безопасности. Эффект этих синтетических производных изучали in vivo у мышей с преходящей окклюзией средней мозговой артерии и in vitro на культуре первичных нейронов с использованием модели кислородно-глюкозной депривации и реоксигенации²⁷.

Использование дезогестрела и дроспиренона было ассоциировано с более высокими уровнями экспрессии некоторых субъединиц рецепторов к γ-амино-масляной кислоте класса A, за счёт чего последствия нарушения мозгового кровообращения были существенно смягчены. Лечение гестагенами индуцированной ишемии головного мозга у мышей позволило уменьшить тяжесть поражения, а в культуре клеток они смогли снизить частоту гибели нейронов. Авторы эксперимента предположили, что контрацепция чисто прогестиновыми средствами на основе дезогестрела и дроспиренона может быть особенно удачным подходом у женщин с риском инсульта²⁷.

* Иногда аура проявляется слабостью конечностей (гемиплегическая мигрень) — при таком неврологическом расстройстве нужна дифференциальная диагностика с острым нарушением мозгового кровообращения.

Пациентка с недиагностированной мигренью может оказаться на приёме у акушера-гинеколога раньше, чем у невролога, и именно «женскому врачу» предстоит при консультировании выяснять все возможные факторы риска и критерии приемлемости тех или иных контрацептивных средств. Указание в анамнезе на приступы головной боли — важный признак даже при отсутствии ранее поставленного диагноза.

При наличии очевидных противопоказаний к эстрогенсодержащим средствам без «чистых прогестинов» попросту не обойтись, однако и в спорных ситуациях врач может подстраховать пациентку, предложив ей ЧПОК. Препараты этой группы — не вынужденная замена КОК, а полноценные контрацептивы с хорошим противозачаточным эффектом и высоким профилем безопасности.

* Дезогестрел в максимально эффективной и безопасной контрацептивной дозе (0,075 мг) содержится в препарате «Лактинет-Рихтер».

Консенсусные заявления Европейской федерации головной боли
и Европейского общества контрацепции и репродуктивного здоровья¹⁹

Утверждение	Сила рекомендаций	Качество доказательств
До назначения комбинированных гормональных препаратов определять подтип мигрени (с аурой или без), её частоту и другие факторы риска сосудистых осложнений	1	С
До назначения контрацептивов диагностировать мигрень и определять её подтипы с помощью простых опросников	1	С
До назначения контрацепции учитывать особенности самих противозачаточных средств и их влияние на риск ишемического инсульта. Существуют препараты высокого риска (КОК, содержащие более 35 мкг этинилэстрадиола), среднего риска (не более 35 мкг этинилэстрадиола, комбинированные контрацептивный пластырь и вагинальное кольцо) и средства, не повышающие упомянутый риск (чисто прогестиновые контрацептивы*)	1	B
Женщинам с мигренью с аурой не следует назначать комбинированные гормональные контрацептивы**, содержащие этинилэстрадиол, 17β-эстрадиол или эстрадиола валерат	2	С
Женщинам с мигренью с аурой предпочтительно назначать негормональные методы контрацепции*** или чисто прогестиновые средства*	1	С
Женщинам с мигренью с аурой, уже использующим комбинированные гормональные контрацептивы, следует рекомендовать перейти на негормональные методы*** или чисто прогестиновые средства*	2	С
Женщинам с мигренью без ауры при наличии дополнительных факторов риска** предпочтительно назначать негормональную контрацепцию* или чисто прогестиновые средства*	2	С
Женщинам с мигренью без ауры и без дополнительных факторов риска**** можно рекомендовать комбинированные гормональные препараты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола, с последующим контролем частоты эпизодов мигрени и их характеристик. При назначении этих препаратов следует стремиться к оптимальному соотношению риска и пользы по сравнению с иными вариантами контрацепции	2	С
Женщинам с мигренью (с аурой и без), которым необходимо гормональное лечение синдрома поликистозных яичников или эндометриоза, желательно выбирать гормональные методы контрацепции (чисто прогестиновые или комбинированные средства) с учётом клинической ситуации	2	С
Женщинам, у которых после начала приёма КОК мигренозная головная боль усугубилась появлением ауры или впервые манифестировала мигрень без ауры, следует перейти на негормональные методы*** или чисто прогестиновые средства*	2	С
Женщинам с мигренью (с аурой и без) для экстренной контрацепции назначать левоноргестрел 1,5 мг, улипристала ацетат 30 мг***** (оба перорально) или медьсодержащую внутриматочную спираль	2	С
Женщинам с мигренью (с аурой и без) перед принятием решения о назначении гормональной контрацепции не следует назначать специальные методы обследования (такие как скрининг тромбофилий, выявление открытого овального окна или методы нейровизуализации) при отсутствии показаний в анамнезе или наличия соответствующей симптоматики	2	С
Женщинам с немигренозной головной болью можно использовать любые гормональные контрацептивы с низкими дозами компонентов	2	С

Примечание. 1 — сильная рекомендация; 2 — слабая рекомендация; В — средний уровень качества доказательств, С — низкий уровень качества доказательств; * — таблетки для приёма внутрь, подкожные имплантаты, депо-инъекции и левоноргестрел-рилизинг-внутриматочная система; ** — таблетки для приёма внутрь, эстрогенсодержащие трансдермальный пластырь и вагинальное кольцо; *** — средства барьерной контрацепции (презерватив), медьсодержащая внутриматочная спираль, необратимые методы; **** — курение, артериальная гипертензия, ожирение, перенесённые ранее сердечно-сосудистые заболевания, ВТЭО; ***** — не зарегистрирован в Российской Федерации.

Литература и источники

[^19]. Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции. 5-е изд. ВОЗ, 2017. 185 с.

Migraine. ↩↩↩↩
Agostoni E. C., Longoni M. Migraine and cerebrovascular disease: still a dangerous connection? // Neurol. Sci. 2018. Vol. 39. Suppl. 1. P. 33–37. [PMID: 29904830] ↩↩↩
Adelborg K., Szépligeti S. K., Holland-Bill L. et al. Migraine and risk of cardiovascular diseases: Danish population based matched cohort study // BMJ. 2018. Vol. 360. P. k96. [PMID: 29386181] ↩↩↩↩
Kurth T., Winter A. C., Eliassen A. H. et al. Migraine and risk of cardiovascular disease in women: Prospective cohort study // BMJ. 2016. Vol. 353. P. i2610. [PMID: 27247281] ↩
Sacco S., Ornello R., Ripa P. et al. Migraine and risk of ischaemic heart disease: A systematic review and meta-analysis of observational studies // Eur. J. Neurol. 2015. Vol. 22. P. 1001–1011. [PMID: 25808832] ↩
Jesurum J. T., Fuller C. J., Murinova N. et al. Aspirin’s effect on platelet inhibition in migraineurs // Headache. 2012. Vol. 52. №8. P. 1207–1218. [PMID: 22486810] ↩
Janoska M., Chorążka K., Domitrz I. Migraine frequency and its association with dyslipidemia in women // Neurol. Neurochir. Pol. 2015. Vol. 49. №2. P. 95–98. [PMID: 25890923] ↩↩
Hussain G., Anwar H., Rasul A. et al. Lipids as biomarkers of brain disorders // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2019. P. 1–24. [Epub ahead of print] [PMID: 30614244] ↩
Yandrapalli S., Nabors C., Goyal A. et al. Modifiable risk factors in young adults with first myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. ↩↩
Vol. 73. №5. P. 573–584. [PMID: 30732711] ↩
Von Sarnowski B., Putaala J., Grittner U. et al. Lifestyle risk factors for ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults in the Stroke in young Fabry patients study // Stroke. 2013. Vol. 44. №1. P. 119– 125. [PMID: 23150649] ↩↩
Champaloux S. W., Tepper N. K., Monsour M. et al. Use of combined hormonal contraceptives among women with migraines and risk of ischemic stroke // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 216. №5. P. 489.e1–489.e7. [PMID: 28034652] ↩↩↩
Tepper N. K., Whiteman M. K., Zapata L. B. et al. Safety of hormonal contraceptives among women with migraine: A systematic review // Contraception. 2016. Vol. 94. №6. P. 630–640. [PMID: 27153744] ↩↩
Abanoz Y., Gülen Abanoz Y., Gündüz A. et al. Migraine as a risk factor for young patients with ischemic stroke: A case-control study // Neurol. Sci. 2017. Vol. 38. №4. P. 611–617. [PMID: 28083761] ↩
Linstra K. M., Wermer M. J., Terwindt G. M. Hoger cardiovasculair risico bij vrouwen met migraine. Wat zijn de consequenties voor de begeleiding van jonge patiënten? // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2017. Vol. 161. P. D1143. [PMID: 28247836] ↩
Etminan M., Takkouche B., Isorna F. C. et al. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: Systematic review and meta-analysis of observational studies // BMJ. 2005. Vol. 330. №7482. P. 63. [PMID: 15596418] ↩↩
Schürks M., Rist P. M., Bigal M. E. et al. Migraine and cardiovascular disease: Systematic review and meta-analysis // BMJ. 2009. Vol. 339. P. b3914. [PMID: 19861375] ↩
Calhoun A. H. Hormonal contraceptives and migraine with aura: Is there still a risk? // Headache. 2017. Vol. 57. №2. P. 184–193. [PMID: 27774589] ↩↩
Sacco S., Merki-Feld G.S., Ægidius K. L. et al. Hormonal contraceptives and risk of ischemic stroke in women with migraine: A consensus statement from the European headache federation (EHF) and the European society of contraception and reproductive health (ESC) // J. Headache Pain. 2017. Vol. 18. №1. P. 108. [PMID: 29086160] ↩↩↩↩
Lauring J. R., Lehman E. B., Deimling T. A. et al. Combined hormonal contraception use in reproductive- age women with contraindications to estrogen use // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215. №3. P. 330.e1–330.e7. [PMID: 27059507] ↩
Lidegaard Ø. Hormonal contraception, thrombosis and age // Expert Opin. Drug Saf. 2014. Vol. 13. №10. P. 1353–1360. [PMID: 25227335] ↩
Regidor P. A. The clinical relevance of progestogens in hormonal contraception: Present status and future developments // Oncotarget. 2018. Vol. 9. №77. P. 34628–34638. [PMID: 30349654] ↩
Доброхотова Ю. Э., Боровкова Е. И., Залесская С. А. Прогестеронсодержащие контрацептивы: место в практической гинекологии (в помощь практикующему врачу) // Гинекология. 2018. №03. С. 48–51. ↩↩
Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения ЛАКТИНЕТ-РИХТЕР ↩
Plu-Bureau G., Sabbagh E., Hugon-Rodin J. Contraception hormonale et risque vasculaire. RPC Contraception CNGOF // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2018. Vol. 46. №12. P. 823–833. [PMID: 30389542] ↩
Rott H. Birth control pills and thrombotic risks: differences of contraception methods with and without estrogen // Hamostaseologie. 2019. Vol. 39. №1. P. 42–48. [PMID: 30669160] ↩
El Amki M., Binder N., Steffen R. et al. Contraceptive drugs mitigate experimental stroke-induced brain injury // Cardiovasc. Res. 2019. Vol. 115. №3. P. 637–646. [PMID: 30295757] ↩↩