Поздний недоношенный: проблемы и вызовы

В настоящее время в мире основным критерием недоношенности считают гестационный возраст. Рубрика Р07 в Международной классификации болезней 10-го пересмотра позволяет стратифицировать преждевременно родившихся детей как по массе, так и по сроку беременности, но для практикующих неонатологов очевидно, что во многих случаях нормальный вес при рождении не отражает истинную степень незрелости. Именно сведения о количестве полных недель и дней, миновавших от первого дня последней менструации матери, в большинстве случаев позволяют конкретизировать ситуацию и выбрать правильную тактику.

Термин нужен

Ещё 10−15 лет назад в медицинских публикациях для обозначения родившихся в промежутке между сроками 34+0 и 36+6 применяли различные наименования: «поздний недоношенный» (англ. late preterm), «почти доношенный» (англ. near term), «минимально недоношенный» (англ. minimally preterm) и даже «чуть-чуть недоношенный» (англ. mildly preterm). Беспорядок в определениях отражал широко распространённое мнение, что младенцев, увидевших свет почти вовремя, можно считать практически зрелыми.

Ближайшие и отдалённые последствия раннего рождения для последую­щего здоровья долго не считали отличающимися от таковых в категории доношенных детей. Соответственно, с первых же часов жизни таким детям уделяли меньше внимания: широко практиковали раннюю выписку домой, недооценивали возможные факторы риска, что закономерно отражалось на тактике дальнейшего амбулаторного наблюдения. Однако спустя десятилетия накопились результаты исследований, убедительно доказывающие, что бытую­щее в среде неонатологов и педиатров чувство безопасности в отношении таких детей — ложное. Эти младенцы всё же недоношенные, в связи с чем — незрелые и ранимые.

С 2005 года от термина, дополненного наречием «почти», было решено отказаться. В наши дни для того, чтобы отразить особые потребности пациентов этой группы, следует использовать понятие поздний недоношенный (ср. англ. near term) ². По классификации Нацио­нального института детского здоровья и развития человека (National institute of child health and human development), предложенной в 2006 году ² и активно применяемой до сих пор ³, в зависимости от гестационного срока к моменту рождения ребёнок может быть:

• поздним недоношенным (от англ. late preterm) — в срок от 34+0 до 36+6 нед;
• умеренно недоношенным (от англ. moderately preterm) — в срок от 32+0 до 33+6 нед;
• чрезвычайно недоношенным (от англ. very preterm) — в срок от 28+0 до 31+6 нед;
• экстремально недоношенным (от англ. extremely preterm) — в срок от 22+0 до 27+6 нед.

Статистика не в нашу пользу

Ежегодно в мире до завершения 37-й недели гестации появляются на свет около 15 млн детей. До двух третей таких родов начинаются спонтанно, остальные индуцируют по медицинским показаниям либо со стороны матери (например, преэклампсия), либо со стороны плода (задержка внутриутробного роста, гипоксия) ⁴. Высокая частота прежде­временных родов — итог увеличивающегося возраста деторождения, следствие многоплодных беременностей на фоне широкого распространения ВРТ, в первую очередь ЭКО ⁵. Значимый вклад в неспособность матери доносить плод вносят и экстрагенитальные заболевания, особенно ожирение, уже принявшее среди беременных характер эпидемии ⁵.

Статистика колеблется по странам и континентам, однако средневзвешенный мировой показатель преждевременных завершений гестации составляет около 10% всех родов ³ (в Российской Федерации, если руководствоваться данными Госкомстата, — 4,23% за 2015 год) ⁶.

Здесь скрыт весьма несправедливый парадокс. Организаторам здравоохранения хорошо известны последствия очень раннего рождения, до последнего евро подсчитаны экономические расходы на выхаживание и реабилитацию недоношенных детей, — к примеру, затраты на уход за младенцем, родившимся в 22 нед, за первый год его жизни составляют около €117 тыс.⁵ При этом в  тени — а значит, и без адекватной медицинской помощи! — остаётся гораздо бóльшая группа поздних недоношенных детей, и численность этой когорты в последние годы стремительно растёт.

С одной стороны, здоровых матерей, способных доносить плод чётко до 38−40  нед, становится меньше, с другой стороны, пролонгировать беременность современными токолитическими средствами у тех, кто раньше родил бы очевидно недоношенного, удаётся всё эффективнее. В результате поздние недоношенные в США составляют около 75% всех родившихся преждевременно ⁷, ⁸, а в Литве этот показатель достигает 69% ⁹.

В некоторых медицинских учреждениях дети из категории «late preterm» составляют до 20% поступлений в отделения интенсивной терапии, и, что не менее важно, с чрезвычайно высокой степенью вероятности они будут повторно госпитализированы в течение 2 нед после выписки ¹⁰. А ведь этот безусловно травмирующий как ребёнка, так и его семью паттерн вполне можно предупредить.

Таким образом, важно понимать, как их много: в разных странах late preterm, то есть родившиеся в 34–37 нед гестации, составляют до 60–70% всех недоношенных новорождённых ¹¹, ¹².

Золотые 6 нед

Последние 6 нед беременности очень важны для развития многих систем плода. Более ранний выход за пределы «внутриутробной зоны комфорта» может критически повлиять на развитие прежде всего нейрональных структур и лёгочной ткани. Ещё в 2008 году группа учёных из Атланты в популяционном исследовании на более чем 26 тыс. поздних недоношенных и более чем 377 тыс. доношенных детей в штате Массачусетс убедительно продемонстрировала семикратное увеличение заболеваемости поздних недоношенных по сравнению с рождёнными в срок — 22 против 3% ¹³.

Основная причина повышения заболеваемости поздних недоношенных — респираторные осложнения. Частота дыхательных расстройств заметно снижается с каждой последующей неделей гестационного возраста: 10,5% — в 34 нед; 6% — в 35 нед; 2,8% — в 36 нед; 1% — в 37 нед и 0,3% — при сроке 38 нед и более ¹⁴. Таким образом, в 34 нед респираторные осложнения возникают у одного из 10 новорождённых, а в 39 нед — у одного из 333.

Формирование лёгочной ткани происходит в стабильной внутриутробной среде, резко отличающейся от атмосферного воздуха решительно всеми параметрами, прежде всего по содержанию кислорода. Относительная гипоксия — абсолютно необходимое условие для нормального органогенеза лёгких, в том числе для адекватного развития сосудов ⁷. В 34 нед гестационного возраста общий объём лёгких составляет менее половины (47%) от долженствующего в 40 нед. За эти поистине «золотые 6 нед» толщина стенок бронхиального дерева уменьшается, благодаря чему четырёхкратно прирастает площадь дыхательной поверхности ⁷ — с 1 до 4 м². Дополнительно созревание альвеолярной сети улучшает эластичность паренхимы.

Ещё один не менее важный фактор респираторной нестабильности — повышенная восприимчивость к инфекции неокончательно созревших лёгких. Подобная уязвимость связана с неадекватностью адаптивного ответа цитотоксических Т-лимфоцитов и неэффективностью врождённых иммунных реакций; вследствие указанных особенностей защита дыхательных путей от вирусов у поздних недоношенных затруднена. Незрелость дыхательной системы приводит к закономерным итогам: такие дети чаще нуждаются в дотации кислорода, интубации трахеи, введении сурфактанта. Риск апноэ увеличивается в 1,5−2 раза (4−7 против 1−2% у доношенных) ⁷.

Таким образом, слишком раннее рождение вызывает значительный сбой в формировании дыхательной системы ребёнка, что влечёт за собой долгосрочные проблемы: у взрослых, родившихся поздними недоношенными, достоверно повышен риск хронической обструктивной болезни лёгких ⁷.

ЦНС: размывание перспектив

До настоящего времени не всегда точно известно, что происходит с тем или иным органом в различные временны`е промежутки плодового периода, но точно установлено, что развитие мозга — нелинейный процесс.

За последний триместр беременности в ЦНС плода происходит множество быстрых и значительных изменений; если взять за точку отсчёта статус мозга в 34 нед, то к возрасту 40 нед его масса увеличивается на 35% ⁷. За тот же период объём серого вещества удваивается, а структура мозжечка усложняется на четверть ⁷. Таким образом, головной мозг late preterm совсем не похож на мозг доношенного новорождённого.

ЦНС ребёнка в сроки поздней недоношенности по-прежнему чрезвычайно ранима, уязвима и склонна к интранатальным повреждениям, в том числе при родах и в неонатальный период. Результаты отдельных исследований свидетельствуют, что у таких младенцев риск церебрального паралича втрое выше, чем у доношенных ⁷. Кроме того, копятся сведения, касающиеся отдалённых последствий раннего рождения и влияния этого факта на тонкие психомоторные механизмы. Вырастая, ученики из когорты «late preterm» хуже успевают в школе (особенно по математике) ¹⁵, имеют более низкий коэффициент интеллекта и значительные проблемы с концентрацией внимания ¹⁵. Более того, эти дети реже поступают в вузы по сравнению с теми, кто родился в срок ¹⁶.

Неготовность выживать

С точки зрения подготовленности эндокринной системы к внеутробному существованию поздние недоношенные дети также оказываются в экстремальных условиях. Вследствие недостаточности метаболического ответа на резкое (по сравнению с антенатальным статусом) падение содержания глюкозы после рождения у этих пациентов риск гипогликемии втрое выше, чем у новорождённых, успевших «хорошо подготовиться» ⁷, ¹⁷.

Из-за незрелости структур гипоталамуса (заметно меньшего количества белого и бурого жира), значительной по отношению к массе поверхности тела, преждевременно рождённые младенцы предрасположены к переохлаждению, поскольку не способны эффективно генерировать тепло, но в то же время легко его теряют ¹⁷, ¹⁸. Недостаточность ферментативной активности печени и замедленный пассаж мекония по кишечнику в 7−13 раз повышают вероятность возникновения гипербилирубинемии, вплоть до ядерной желтухи ¹⁹.

Столь серьёзные нарушения в работе жизненно важных систем детей из категории «late preterm» не только значительно увеличивают продолжительность пребывания такого пациента в стационаре (примерно на 30%) ⁷, но и достоверно повышают вероятность летального исхода. Системный обзор показал, что риск смерти в период новорождённости у поздних недоношенных выше в 3–9 раз, а в раннем возрасте  — в 2–3,7 раза больше, чем у доношенных новорождённых ⁷. Если в анамнезе ребёнка есть сопутствую­щие недоношенности заболевания или состояния (задержка роста во внутриутробный период, хорио­амнионит и артериальная гипертензия у матери и др.), то разница становится ещё заметнее ⁷.

Всё имеет цену

В августе 2016 года в «Европейском журнале экономики здоровья» (The European journal of health economics) были опубликованы данные об экономических аспектах выхаживания недоношенных детей. Немецкие эксперты подсчитали, что усреднённые расходы на лечение каждого пациента из категорий «very preterm» и «extremely preterm» в течение первого года жизни составили более €73 тыс. При этом ценовой маятник достигал крайних отметок в €53 и 103 тыс. В то же время стоимость ухода за поздними недоношенными и аналогичный показа­тель для доношенных различались почти в 5 раз (около €8,5 и 1,5 тыс. соответ­ственно).

Эти математические выкладки в наиболее значимых чертах совпали с данными проведённого ранее исследования, где американские исследователи-экономисты наглядно показали: чем «старше» младенец, тем в меньшую сумму обходится его выхаживание системе здравоохранения. Затраты на лечение родившихся в 34 нед выходили за пределы $7 тыс., 35-недельные «стоили» $4,2 тыс., а расходы на уход за появившимися на свет в 36 нед вдвое превышали сумму, необходимую на уход за доношенными детьми (около $1,5 тыс.) ²⁰.

Late preterm! Что делать?

Итак, очевидно, что поздние недоно­шенные — совершенно особая категория детей со специфическими нюансами физиологии и, следовательно, с особыми нуждами медицинского характера. Что же в настоящее время мы точно знаем о поздних недоношенных?

• Рождение раньше срока определяет более высокие заболеваемость и смертность не только в младенческом, но и в детском возрасте, а по отдель­ным нозологиям — в течение всей жизни.
• Каждая неделя «в минус» от 39 нед гестации значимо увеличивает нео­натальную смертность.
• До сих пор достоверной информации об отдалённых последствиях рождения в категории «late preterm» не слишком много, но подтверждённые клиническими исследованиями факты вызывают серьёзную озабоченность.

Перечисленные выводы вынуждают менять тактику по отношению к поздним недоношенным как в родильном доме, так и в условиях амбулаторного этапа.

С первых часов после своего «немного несвоевременного» рождения эти младенцы, испытывающие значительные трудности при адаптации к внеутробным условиям существования, требуют постоянного наблюдения квалифициро­ванным персоналом в течение как минимум 24 ч ²¹. Когда это возможно, мать и новорождённый должны не просто находиться вместе, важно (необходимо!) поощрять частые и продолжительные контакты «кожа к коже». Эти несложные действия обеспечивают преждевременно рождён­ному ребёнку оптимальную физиологи­ческую стабильность ²¹.

При высоком риске тяжёлых осложнений, особенно если беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний матери (сахарный диабет, преэклампсия и т.п.), а роды усугубились хориоамнионитом или завершились путём кесарева сечения, либо при массе тела менее 2200 г ребёнку показано интенсивное наблюдение в условиях ОРИТН ²¹.

Критерии выписки позднего недоношенного из стационара таковы.

• Не менее 48 ч стационарного наб­людения.
• Стабильность температуры тела: поддержание 36,5−37,4 °С в подмышечной впадине (лёжа в открытой кроватке).
• Достаточное естественное вскармливание в течение 24 ч.
• При соблюдении предыдущих пунктов послеродовая потеря массы тела не должна превышать 7%.
• Стабильная сердечная деятельность (ЧСС от 100 до 160 в минуту) и надлежащая частота дыхания (менее 60 в минуту).
• Адекватное мочевыделение и хотя бы однократное (в течение суток) самопроизвольное отхождение мекония.
• Обязательный учёт врачом социаль­ных факторов: необходимо оценить окружение, куда ребёнок будет выписан, подготовленность членов семьи, планирующих осуществлять за ним уход.

Дома. Скрытая угроза

В первые дни пребывания дома поздний недоношенный всё так же особенно уязвим, в связи с чем переход между стацио­нарным и амбулаторным этапами должен проходить в режиме максимальной преемственности.

Из родильного дома участковому педиатру должен поступить «актив» — сообщение о выписке ребёнка «с особыми потребностями», и посетить такого пациента врачу следует как можно быстрее (в течение 24−48 ч). Задача специалиста состоит не только в осмотре младенца и контроле содержания билирубина в его крови, но и прежде всего в организации обучения родителей.

Лица, осуществляющие уход за младенцем, должны уметь распознавать признаки нарастающей гипербилирубинемии, недоедания или обезвоживания. Пик концентрации билирубина у поздних недоношенных обычно приходится на 5−7-й день — именно в этот период следует обращать особое внимание на тревожные симптомы: появление и усиление жёлтого оттенка кожи и глазных яблок, сонливость младенца, снижение аппетита и повышенную плаксивость в сочетании с высоким и монотонным криком.

Любое из перечисленных изменений — показание к госпитализации и безот­лагательному определению концентрации билирубина.

В отношении особой когорты «слегка недоношенных детей» до сих пор не найдено решений для множества вопросов. С  чем связаны неблагопри­ятные последствия поздней недоношен­ности — с преждевременным рождением или с причинами, его вызвавшими? Отличаются ли исходы самопроизволь­ных и искусственно индуцированных родов для ребёнка из категории «late preterm»? Как безопасно снизить число поздних недоношенных, переведя их в категорию доношенных, а не «отбросив» к категорически недоношенным с ОНМТ и ЭНМТ? Могут ли лекарственные препараты (например, антенатально назначаемые глюкокортикоиды) улучшить исходы для этой группы новорождённых?

Поздние недоношенные рождаются прежде завершения периода, имеющего огромное значение для развития ЦНС, лёгких и других жизненно важных органов. Большинство из них справляются с трудностями адаптации к внешнему миру самостоятельно, однако тем младенцам, кому это не удаётся, следует вовремя и в полном объёме оказать необходимую помощь.

Есть надежда, что результаты новых исследований достаточно скоро расширят понимание этого направления перинатологии, а также позволят выработать единую тактику ведения таких детей в критериях доказательной медицины.

В наши дни совершенно очевидно, что ребёнка, родившегося в 34–37 нед, ни в коем случае нельзя считать «лёгким» пациентом, не требующим особого внимания. И нормальная масса его тела при рождении не должна успокаивать врачей: в таких ситуациях следует чётко осознавать — мы идём по тонкому льду.

Литература и источники: