Важен каждый день

Распространённость предменструального синдрома (ПМС) очень велика — согласно опросу россиянок, его частота составляет до 95%[1]. Современные гайдлайны часто рекомендуют лечить таких пациенток с использованием антидепрессантов или средств, подавляющих овуляцию. Однако в обществе достаточно широко распространены предубеждения в отношении этих групп препаратов, и многие женщины не рассматривают их приём изначально. Именно поэтому сегодня существует острая необходимость расширения терапевтических стратегий при ПМС.

Несмотря на то что американский врач Роберт Фрэнк (Robert T. Frank) описал симптомы ПМС ещё в далёком 1931 году[2], общепринятые диагностические критерии и рекомендации по лечению отсутствовали длительное время. В настоящий момент под эгидой Международного общества по предменструальным расстройствам (International society for premenstrual disorders, ISPMD) опубликованы четыре консенсуса[3]–[6], в которых представлены стандарты верификации ПМС (для использования как в практике, так и в клинических исследованиях), а также предложены варианты терапии.

В 2024 году в рубрикаторе Минздрава РФ появились новые клинические рекомендации под названием «Предменструальный синдром»[7], разработчиком которых выступило Российское общество акушеров-гинекологов. В протоколе авторы дали определение самого синдрома, атакже предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), перечислили диагностические критерии для верификации этих состояний, указали особенности различных методов лечения и предикции риска.

В обществе достаточно широко распространены предубеждения в отношении средств, подавляющих овуляцию, и антидепрессантов. Многие женщины изначально не рассматривают приём этих групп лекарственных препаратов.

Почему так происходит

В большинстве ситуаций ПМС иПМДР связаны сциклическими изменениями ворганизме женщины. Наиболее вероятно, что их причины обусловлены нарушением обмена нейромедиаторов и нейростероидов (в том числе при избытке пролактина) в различных отделах ЦНС в ответ на естественные колебания концентрации половых гормонов[8].

Одним из возможных факторов, участвующих в патогенезе ПМС, служит аллопрегнанолон — нейроактивный метаболит прогестерона, который стимулирует рецепторы γ-аминомасляной кислоты в головном мозге и,следовательно, определяет поведенческие реакции в ответ на стрессовое воздействие, изменения настроения. Уровни этого нейростероида в периферической крови женщин с ПМС снижены, особенно в лютеиновую фазу менструального цикла[9].

Немаловажное место в патогенезе ПМС занимает пролактин, повышение которого выявляют у части больных. Полагают, что этот гормон способствует натрий-задерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина[10].

Другим ключевым компонентом в формировании ПМС и ПМДР считают серотонин. Его снижение ассоциировано с усилением чувствительности рецепторов головного мозга к прогестерону[11].

Помимо этого учёные выявили следующие факторы риска ПМС:

недостаток физической активности;
избыточную массу тела;
частые стрессы;
многократную смену климатических зон, бессонницу и джетлаг;
аборты, осложнённые роды, хронические гинекологические заболевания и др.

Для ПМС характерно возникновение жалоб в лютеиновую фазу цикла и их исчезновение в первые дни менструации. Симптомы негативно влияют на качество жизни, но существенно не ограничивают повседневную активность.

Верификация диагноза

Симптомы ПМС и ПМДР многочисленны, их проявления существенно отличаются у разных женщин. Даже один характерный признак может стать основанием для подтверждения заболевания, если он соответствует диагностическим критериям.

Ключевой характеристикой ПМС служит возникновение жалоб в лютеиновую фазу цикла и их исчезновение в первые дни менструации. Симптомы должны быть настолько выраженными, чтобы негативно влиять на качество жизни, но существенно не ограничивать повседневную активность (физическую, социальную)[7].

Не следует основывать диагноз ПМС исключительно на ретроспективной оценке симптомов[7]. Какими бы типичными они ни казались, клиницист должен попытаться убедить пациентку в течение двух-трёх менструальных циклов вести календарь/дневник, в котором она будет записывать симптомы и оценивать их тяжесть[7].

Что делать?

Исходя из изученных механизмов ПМС, терапевтические меры следует направить на подавление овуляции или увеличение уровня серотонина, атакже на уменьшение чувствительности ЦНС к прогестерону (психотропные препараты)[12].

Наиболее приемлемым методом ингибирования овуляции у больных ПМС следует признать назначение комбинированных оральных контрацептивов. Однако основное показание для использования препаратов этой группы — необходимость защиты от нежеланной беременности. Следовательно, если пациентка рассматривает реализацию репродуктивной функции в ближайшем будущем, гормональные средства ей не подойдут.

Из психотропных препаратов наиболее предпочтительными считают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина[7]. Важно учесть, что они оказывают бо`льшее влияние на психические симптомы, чем на физические. Общим недостатком серотонинергических антидепрессантов служат побочные эффекты, такие как тошнота, бессонница, головная боль, головокружение, усталость, диарея, снижение либидо[13].

Дополнительным терапевтическим инструментом при ПМС служат агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона[7], однако их назначение оправдано, если все другие методы неэффективны. Препараты этой группы блокируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось, снижая синтез половых гормонов до уровней, соответствующих менопаузе. С этим сопряжена и «обратная сторона медали» — ассоциированные сгипоэстрогенным состоянием выраженные нежелательные явления: вазомоторные симптомы, атрофические процессы слизистой оболочки влагалища, повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, деминерализация костной ткани[14].

Есть альтернатива

Согласно новому протоколу[7], опубликованному в рубрикаторе Минздрава РФ, для устранения предменструальных симптомов также рекомендованы препараты экстракта витекса священного (Vitex agnus-castus). Результаты исследований подтвердили, что он превосходит плацебо, пиридоксин, оксид магния и обладает эффективностью, сходной с дроспиренонсодержащими средствами[15]–[18]. При этом фитопрепарат вызывает меньше нежелательных явлений, что повышает комплаентность пациенток.

Не следует основывать диагноз ПМС исключительно на ретроспективной оценке симптомов. Какими бы типичными они ни казались, целесообразно убедить пациентку в течение двух-трёх менструальных циклов вести дневник жалоб.

Свойства лекарственного препарата на основе экстракта Vitex agnus-castus («Циклодинон») обусловлены входящими в него активными компонентами: флавоноидами, иридоидами и дитерпеноидами. Эти вещества стимулируют дофаминовые D₂ -рецепторы в лактотрофах гипофиза и могут способствовать нормализации работы гипоталамуса и снижению выработки пролактина[19]. Кроме того, фитопрепарат обладает мягким действием благодаря накопительному эффекту и имеет удобную схему приёма — 1 раз в день (утром).

Необходимость своевременной коррекции предменструальных симптомов обусловлена их негативным влиянием на качество жизни. Проявления ПМС могут ухудшать как эмоциональное состояние, так и личные отношения.

Профессиональное сообщество акушеров-гинекологов разработало рекомендации, которые помогут облегчить диагностику и лечение ПМС, а значит, улучшить качество жизни миллионов женщин. Входящие в них современные терапевтические методы обладают высокой эффективностью и безопасностью, что подтверждено многочисленными отечественными и международными исследованиями.

Литература

[1]. Логинова К.Б., Дюкова Г.М., Доброхотова Ю.Э. Предменструальный синдром в популяции женщин Российской Федерации: Эпидемиологическое исследование // Проблемы репродукции. 2019. Т. 25. №1. С. 34–40.

[2]. Frank R.T. The hormonal causes of premenstrual tension // Arch. Neurol. Psychiatry. 1931. Vol. 26. №5. P. 1053– 1057.

[3]. O’Brien P.M.S., Bäckström T., Brown C. et al. Towards a consensus on diagnostic criteria, measurement and trial design of the premenstrual disorders: the ISPMD Montreal consensus // Arch. Womens Ment. Health. 2011. Vol. 14. №1. P. 13–21. [PMID: 21225438]

[4]. Ismaili E., Walsh S., O’Brien P.M.S. et al. Auditable standards for diagnosis and management of premenstrual disorder: 4th consensus of the International society for premenstrual disorders (ISPMD) // Arch. Womens Ment. Health. 2016. Vol. 19. №6. P. 953–958. [PMID: 27378473]

[5]. Kadian S., O’Brien P.M.S. Classification of premenstrual disorders as proposed by the International society for premenstrual disorders // Menopause Int. 2012. Vol. 18. №2. P. 43–47. [PMID: 22611220]

[6]. Nevatte T., O’Brien P.M.S., Bäckström T. et al. ISPMD consensus on the management of premenstrual disorders // Arch. Womens Ment. Health. 2013. Vol. 16. №4. P. 279–291. [PMID: 23624686]

[7]. Предменструальный синдром: Клинические рекомендации/ Минздрав РФ. М., 2024.— URL: https://cr.minzdrav. gov.ru/schema/797_1.

[8]. Логинова К.Б., Дюкова Г.М., Доброхотова Ю.Э. Лечение предменструального синдрома и предменструальных дисфорических расстройств комбинированными оральными контрацептивами // Медицинский алфавит. 2018. Т. 4. №33. С. 13–16.

[9]. Reid R.L., Soares C.N. Premenstrual dysphoric disorder: Contemporary diagnosis and management // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2018. Vol. 40. №2. P. 215–223. [PMID: 29132964]

[10]. Пахаренко Л.В. Роль пролактина в патогенезе предменструального синдрома // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014. Т. 4. №48. С. 78–81.

[11]. Михеева И.А., Ширина А.С. Гормональная регуляция менструального цикла и предменструальный синдром // Молодёжь, наука, медицина: статьи 66-й Всероссийской Межвузовской студенческой научной конференции с международным участием. Тверь, 14 мая 2020 г. / Тверской государственный медицинский университет; редколлегия: А.Б. Давыдов [и др.]. — Тверь: Твер. гос. мед. ун-т, 2020. С. 341–343.

[12]. Кузнецова И.В. НМЦ: что мы под этим понимаем? Пролактиновый шторм. Систематизация нарушений менструального цикла. М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2018. 24 с.

[13]. Ледина А.В. От лёгкой качки до сильного шторма // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2019. №2. С. 116–121.

[14]. Хасанова З.И. Побочные эффекты антидепрессантов // Авиценна. 2020. №75. С. 13–16.

[15]. Verkaik S., Kamperman A.M., Van Westrhenen R., Schulte P.F.J. The treatment of premenstrual syndrome with preparations of Vitex agnus castus: A systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217. №2. P. 150–166. [PMID: 28237870]

[16]. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Предменструальный синдром и качество жизни женщины. Эффективность фитопрепаратов. В помощь практическому врачу // Медицинский совет. 2017. №13. С. 15–19.

[17]. Ледина А.В., Прилепская В.Н. Предменструальный синдром: возможности дифференцированного подхода к лечению // Акушерство и гинекология. 2018. №11. С. 92–97.

[18]. Van Die M.D., Burger H.G., Teede H.J. et al. Vitex agnuscastus extracts for female reproductive disorders: A systematic review of clinical trials // Planta Med. 2013. Vol. 79. №7. Р. 562–575. [PMID: 23136064]

[19]. Puglia L.T., Lowry J., Tamagno G. Vitex agnus castus effects on hyperprolactinaemia // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2023. Vol. 14. P. 1269781. [PMID: 38075075]

Реклама. ООО «Бионорика». ИНН 7729590470. Erid:LjN8KKY7o.