Нутритивная стратегия

Конференция «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии» позволила пополнить свои знания беспрецедентно большому числу специалистов: помимо очных участников зарегистрировано более 100 тыс. онлайн-просмотров за 4 дня мероприятия. Представляем вашему вниманию заседания, которые вызвали наибольший интерес у врачей.

Нарушение роста у детей: смена парадигмы оценки и нутритивной поддержки

Канд. мед. наук Наталья Николаевна Таран напомнила слушателям, что оценка физического развития — базовая составляющая педиатрического осмотра. Важно не просто отмечать полученные результаты в амбулаторной карте ребёнка, а оценивать массо-ростовые показатели комплексно и внимательно относиться к их динамике. От интерпретации данных будут зависеть план обследования и тактика ведения, в том числе потребность в коррекции питания или назначении дополнительной нутритивной поддержки.

Докладчик обратила внимание аудитории на нецелесообразность термина «гипотрофия» при формулировке диагноза. К сожалению, до сих пор это заключение можно увидеть у пациентов вплоть до 17-летнего возраста (!). Хотя с 2014 года клиницисты, стремясь «говорить на одном языке», должны использовать критерии ВОЗ для верификации отклонений физического развития, учитывающие не только изменения массы, но и роста ребёнка, а также некоторые другие показатели. Быстро рассчитать необходимые индексы и сравнить их с нормативами помогают программы Anthro и AnthroPlus: они предназначены для доношенных детей, доступны для скачивания и установки на рабочий компьютер.

Важно понимать, что до 5-летнего возраста наиболее чувствительным показателем, свидетельствующим о неблагополучии, служит отношение массы тела к росту, а для старшей группы — ИМТ. При этом абсолютно недопустимо оценивать физическое развитие недоношенных, детей с ДЦП и другими нейромышечными заболеваниями по шкалам, предназначенным для здоровой популяции. Для этой когорты больных существуют специальные таблицы, учитывающие фоновые нарушения или гестационный возраст.

Доц. Елена Владимировна Грошева продолжила тему физического развития у недоношенных и представила определение термина «догоняющий рост», а также методику его оценки. Докладчик осветила смену парадигмы догоняющего роста: новым критерием адекватности этого параметра предложено считать ту массу тела, которой должен достичь ребёнок к 40 нед постконцептуального возраста в рамках центильного коридора, в котором он находился при рождении. Реализация процесса возможна благодаря генетическому паттерну развития, при этом запаздывание сроков чревато когнитивными отклонениями.

В качестве доказательства лектор привела результаты зарубежного исследования (695 детей с ЭНМТ), согласно которым прибавка массы тела 17–25 г/сут ассоциирована с правильным постнатальным формированием борозд и извилин головного мозга, полноценным когнитивным статусом. При этом более чем у половины пациентов с недостаточным набором веса (менее 15 г/сут) тканевая архитектоника была изменена, и в последующем у этой когорты достоверно чаще отмечали нервно-психические нарушения.

Особое значение в процессе догоняющего роста имеет адекватное питание с учётом потребностей недоношенных детей. Широкая линейка нутритивной поддержки — обогатитель грудного молока Nutrilon, искусственные смеси «Nutrilon Пре 0», «Nutrilon Пре 1», а также уникальный продукт Nutrilon Superpremium Profutura — позволяет обеспечивать пациентов всеми необходимыми для развития веществами на каждом этапе выхаживания.

Доц. Галина Анатольевна Асмолова обратила внимание слушателей на то, что после выписки из стационара к недоношенному ребёнку нельзя относиться как к «чистому листу». Эти пациенты, как правило, имеют изменённые показатели физического развития, выраженный недостаток белка и микронутриентов (фосфора, кальция, железа, ПНЖК), а также сопутствующие заболевания и низкую минерализацию костной ткани. Именно поэтому для восполнения дефицита массы тела и роста необходима индивидуальная программа энтерального питания, которая должна обязательно уточняться в динамике.

И если для врачей стационаров существуют чёткие протоколы по ведению недоношенных детей, куда входят рекомендации по вскармливанию, то педиатр амбулаторного звена зачастую оказывается в полной растерянности. Для эффективного ведения этих пациентов докладчик предложила алгоритм нутритивной стратегии и подчеркнула: приоритет в питании сохранён за грудным молоком. Для увеличения его калорийности и обогащения необходимыми для недоношенного ребёнка веществами целесообразно добавлять фортификаторы.

При отсутствии грудного молока используют специальные смеси для недоношенных, а при плохом усвоении рассчитанного объёма питания нужно отдавать предпочтение гиперкалорийным продуктам (например, смесь «Инфантрини»). Такая нутритивная поддержка позволяет обеспечить ребёнка необходимым количеством энергии и белка, уменьшив при этом количество смеси.

Профилактика и лечение пищевой аллергии: дискуссия продолжается!

Очень важные вопросы, касающиеся практически каждого педиатра, — профилактика и лечение пищевой аллергии. Проф. Геннадий Айзикович Новик (Санкт-Петербург) совместно с проф. Светланой Геннадиевной Макаровой (Москва) представили слушателям современный взгляд на возможности предотвращения аллергических заболеваний у детей, полагаясь на гайдлайны 2019–2020 годов и результаты недавних исследований.

Спикеры отметили, что факторы-триггеры аллергических заболеваний весьма разнообразны. При этом не всегда удаётся учесть и отследить их все. Тем не менее в настоящее время можно выделить следующие причины, обусловливающие атопические проявления:

• недостаточную микронутриентную обеспеченность женщины во время беременности (нехватка витаминов D, А, С, цинка, ПНЖК);
• курение родителей, а также бабушек и дедушек (в том числе указания в анамнезе);
• стресс во время гестации;
• рождение ребёнка путём кесарева сечения (по данным некоторых исследований, эта операция увеличивает вероятность аллергических заболеваний в 7 раз!);
• любые аллергические заболевания в семье.

Важно отметить, что родители могут не знать об отягощённой наследственности или не заподозрить у себя или ближайших родственников проявления аллергии. В сочетании с высокой распространённостью витаминно-минеральной недостаточности и курения докладчики советуют к каждому ребёнку относиться с настороженностью и взвешенно подходить к вопросам питания.

Основная профилактическая нутритивная стратегия для детей раннего возраста — приоритет исключительно грудного вскармливания. При его невозможности следует отдавать предпочтение смесям на основе частично гидролизованного белка (гипоаллергенные смеси). Эта рекомендация прописана в отечественном документе «Программа по оптимизации вскармливания детей первого года жизни» (2019), и подобной тактики придерживаются зарубежные эксперты (European academy of allergy and clinical immunology, EAACI). В настоящее время доказано: гипоаллергенные смеси уменьшают проникновение цельного белка в организм ребёнка и тем самым предупреждают сенсибилизацию.

Особый акцент спикеры сделали на длительности назначения лечебных смесей для лечения уже развившейся пищевой аллергии. Как правило, элиминационные мероприятия начинают с высокогидролизованных продуктов (например, «Nutrilon Пепти Аллергия», «Nutrilon Пепти Гастро»), а при их неэффективности в течение 2–4 нед ребёнка переводят на аминокислотную смесь.

Начинать диетотерапию с аминокислотной смеси целесообразно при тяжёлых проявлениях аллергии и задержке физического развития. Распространённой ошибкой педиатров до сих пор бывает частая смена лечебных продуктов и перевод на стандартную молочную смесь сразу после купирования аллергических симптомов, тогда как длительность элиминационных диетических мероприятий должна составлять минимум 6 мес.

Синдром неинфекционной рвоты и срыгиваний у детей

Проф. Ирина Николаевна Захарова в своём докладе акцентировала внимание слушателей на том, что для эффективного ведения пациентов со рвотой клиницисту необходимо учитывать все пять основных причин этого симптома. В их числе вегето-висцеральные пароксизмы, механические препятствия для прохождения пищи в ЖКТ, метаболические и психические нарушения, а также заболевания ЦНС. Этот подход позволяет избежать необоснованных диагностических и лечебных назначений, оперативно установить диагноз и оказать помощь ребёнку.

Спикер с сожалением отметила увеличение распространённости опухолей головного мозга и недостаточную онконастороженность врачей и родителей. Докладчик привела несколько примеров из собственной клинической практики, когда у ребёнка верифицировали новообразование ЦНС больших размеров только после неоднократных обращений за медицинской помощью. Именно поэтому важно учитывать неврологические симптомы (нистагм, тремор конечностей, беспричинную вялость или возбуждение и др.), а также «содружественность» реакций сердечно-сосудистого и дыхательного центра. Как правило, при рвоте отмечают тахикардию и тахипноэ, а противоположные сдвиги могут свидетельствовать об опухоли ЦНС.

О прочих патологических симптомах, сопровождающих функциональные нарушения ЖКТ у детей раннего возраста, доложила доц. Ирина Владимировна Бережная. Своё выступление она начала со статистических данных: более чем у половины детей в возрасте 3–6 мес отмечают эпизоды пассивного вытекания содержимого желудка хотя бы один раз в сутки, у 20% подобное происходит свыше 4 раз/сут.

Наряду со срыгиваниями часто отмечают и другие функциональные нарушения ЖКТ. Так, результаты многоцентровых исследований демонстрируют, что у 47% пациентов причиной беспокойства служат колики, у 26,6% — запор. При этом более чем у половины детей (51–78%) выявляют сочетанные проявления, а не отдельные изолированные симптомы.

Функциональные нарушения ЖКТ значимо увеличивают расходы на здравоохранение в целом и накладывают отпечаток на бюджет каждой конкретной семьи. Попытки контроля симптомов часто сводятся лишь к назначению одного или нескольких лекарственных препаратов, однако первое, что необходимо сделать, — скорригировать режим и технику кормления, а также состав и объём питания.

Особый акцент Ирина Владимировна сделала на позиционно-постуральной терапии. Несмотря на её возможные преимущества в уменьшении срыгиваний, никакое положение, кроме позы «лёжа на спине», не рекомендуется для младенцев из-за риска синдрома внезапной детской смерти.

Касаясь вопросов вскармливания, спикер отметила: грудное молоко — идеальный вариант вскармливания ребёнка в первые месяцы жизни. Если же у матери имеет место гипо- или агалактия, целесообразно рекомендовать смеси «комфорт» с пребиотиками, частично гидролизованным белком и бета-пальмитатом для уменьшения выраженности функциональных нарушений ЖКТ у ребёнка (например, «Nutrilon Комфорт»).

Те или иные нарушения вскармливания — один из ключевых факторов риска формирования весьма широкого спектра заболеваний. Таким образом, именно своевременная диагностика и коррекция нутритивных расстройств ложится в основу превентивной медицины в педиатрической практике. Важно, чтобы в эту работу были вовлечены все специалисты, оказывающие помощь пациенту раннего возраста, — от родовспомогательного учреждения до амбулаторного звена.