SP Навигатор: Недержание мочи у женщин
Недержание мочи у женщин (2016)

1. Краткая информация

1.1 Определение

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой 1,2 в России и во всем мире. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы»3,4. Нейрогенное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

1.2 Этиология и патогенез

Недержание мочи при напряжении может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что недержание мочи при напряжении (НМПН) широко распространено в США 2 и странах Европы, где от 34 до 38 % женщин страдают этим заболеванием.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание.

1.5 Классификация

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи 1:

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую 4.

При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

При тяжёлой степени – больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов. Кроме общего состояния пациента, следует оценить его психический статус, индекс массы тела и уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

При выполнении осмотра пациентки в гинекологическом кресле обращают внимание на следующие моменты:

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки. Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).

2.3 Лабораторная

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевых путей.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначается при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря. У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение мочеиспускания или усугубить его, рекомендован мониторинг остаточного объёма мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: начальным может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография. Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данные исследования показаны при наличии рецидива недержания мочи, большого количества остаточной мочи, гематурии, эктопии устья мочеточника или при тазовой боли.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: стандартное комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), наряду с урофлоуметрией, включает в себя цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения.

КУДИ выполняется:

КУДИ выполняется с целью:

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

2.5 Иная диагностика

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Комментарии: если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят: - повторное уродинамическое исследование; - амбулаторное уродинамическое исследование 19.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест, позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток абсорбирующих прокладок. Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи рекомендовано провести тест с прокладкой несколько раз.

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено. У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и пессарии). У пациенток с комбинированным недержанием мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

Рекомендовано больным, страдающим ожирением недержанием мочи, похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анальнодетрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии; лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться.

3.2 Консервативное лечение

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

Комментарии: большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие иногда вызывает:

Препараты нельзя назначать больным с выраженной инфравезикальной обструкией (ИВО), обструкцией кишечника, язвенным колитом, закрытоугольной глаукомой и миастенией. На фоне приёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холинолитики:

В настоящее время становится интересным использование в лечении гиперактивного мочевого пузыря βадреномиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция βадренорецепторов уротелия приводит к расслаблению детрузора.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1а)

Комментарии: больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, рекомендовано назначить троспия хлорид, так как этот препарат в меньшей степени проникает через гемато-энцефалический барьер.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1а)

Комментарии: если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендовано перейти на препараты более длительного действия. Мирабегрон не вызывает побочных действий, характерных для м-холиноблокаторов (сухости во рту, когнитивных расстройств, запоров).

3.2.1 Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: основной метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 месяцев, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тибиальная нейромодуляция проводится как посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

3.2.2 Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

Десмопрессин** — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает. Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи. Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: полагают, что в климактерическом периоде у ряда больных стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях: • наличие изолированных урогенитальных расстройств;

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного императивного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введённой дозе (табл. 2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс, в частности, онаботулинотоксина типа A (в Европе известен как Ботокс), абоботулинотоксина A (Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны, а клинические исследования не могут быть экстраполированы одно на другое. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: инъекции ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря. Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинического токсина** типа Aгемагглютинин комплекс при его повторных инъекциях.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b)

Комментарии: при лечении инъекциями ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс пожилых людей вероятность увеличения объёма остаточной мочи выше, чем у молодых пациентов.__Выполнение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции.

Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвящённые изучению результатов этих операций при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме, результаты которого приведены ниже.

Таблица 2 – Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введённого ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс [19]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) 5,17,18.

Комментарии: отведение мочи целесообразно выполнить лишь тем больным, которым менее инвазивные методы и способы лечения недержания мочи не помогли и которым могла быть установлена цистостома.

3.3.2 Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи – это пациентки, которые не планируют беременность, ранее не переносившие хирургического лечения недержания мочи, нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и симптоматического пролапса органов малого таза.

Женщины с осложненным стрессовым недержанием мочи – это пациентки с нейрогенным недержанием мочи, сопутствующим пролапсом гениталий и больные с рецидивным недержанием мочи.

Параметры, по которым оценивается эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи, включают:

Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении ранее чаще всего использовались модифицированные методики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch, уретроцервикопексия, предложенная Raz, операции Pereyra и др. В настоящее время широко применяют операции с примнением субуретральных слингов [20, 21]. В качестве свободной петли в последнее время все чаще используют различные синтетические материалы, выполненные из монофиламентного полипропилена. Эффективность и безопасность операций с применением петель TVT, ТОТ и TVT-O в настоящее время наиболее известны как в России, так и за рубежом, а отдаленные результаты изучены на протяжении 17 лет и продолжают оставаться удовлетворительными 5,16,17,18,20,21,22,23.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведённой операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Осложнения малоинвазивных операций

Осложнения малоинвазивных операций можно разделить на несколько подгрупп: интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, поздние послеоперационные осложнения.

Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним 29:

Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними 8,11,22,23,29:


Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3.3.3 Хирургическое лечение больных с сочетанным недержанием мочи и пролапсом гениталий

У женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит в краткосрочном периоде к лучшим результатам лечения, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов 19. Однако существуют противоречивые данные по достижению относительного положительного эффекта в течение длительного времени от проведения комплексной хирургической коррекции 17. Одновременная комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов 5,7,12,19.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов.

У женщин с пролапсом тазовых органов без недержания мочи существует риск послеоперационного развития недержания мочи после устранения пролапса гениталий. Дополнительная профилактическая операция, направленная на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает риск развития послеоперационного недержания мочи. но увеличивает риск развития послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов.

У женщин с пролапсом тазовых органов и латентным стрессовым недержанием мочи одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит в краткосрочном периоде к лучшим результатам лечения, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов 19.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П.1 – Уровни доказательств в соответствии с международными критериями

Категория Доказательства
1A Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1B По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2A По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2B По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования
4 Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Приложение В. Информация для пациентов

Петлевые операции при недержании мочи

Руководство для женщин

Что такое «петля»?

Операции с применением синтетических «петель» разработаны чтобы помочь женщинам с недержанием мочи при напряжении. Недержание мочи при напряжении – состояние, характеризующееся потерей мочи при ежедневных нагрузках, кашле, чихании, смехе. Это очень распространенная проблема, затрагивающая почти каждую третью женщину. Потеря мочи при напряжении может быть минимизирована или устранена путем специальных упражнений или изменением образа жизни (избавление от курения, снижение веса), в случае если эти методы не помогают, Вам может быть предложена операция. На сегодняшний день операции с применением «петель» являются «золотым стандартом» лечения недержания мочи при напряжении и выполнены более чем 3 миллионам женщин по всему миру. Операция заключается в размещении полипропиленовой «петли»( сотканной из шовного материала, шириной около 1 см) между средней частью уретры и кожей влагалища. Уретра представляет собой трубку (канал), через которую моча выводится из мочевого пузыря. В норме мышцы поддерживают уретру, препятствуя потере мочи при напряжении или нагрузке. Повреждение или ослабление данных структур при родах и/или с возрастом приводит к нарушению этой функции и потере мочи. Размещение «петли» под уретрой (мочеиспускательным каналом) создаёт поддержку, уменьшает или устраняет подтекание.

Как выполняется операция?

Существует три основных пути размещения «петли»: позадилонный, трансобтураторный и «петля одного разреза»(« мини-петля»). Значимого преимущества одного пути над другим нет, однако при тяжелых формах недержания мочи – позадилонный путь (доступ) более эффективен. Операции с применением «мини-петель» менее агрессивны, однако в долгосрочной перспективе или при выраженных симптомах не могут быть столь же эффективны как позадилонные и трансобтураторные.

При позадилонном доступе после небольшого разреза во влагалище «петля» размещается под средней частью мочеиспускательного канала и её края выводятся через два небольших разреза чуть выше лобковой кости, в области волосяного покрова на расстоянии 4-6 см друг от друга. Затем, для правильного позиционирования, хирург осматривает уретру и мочевой пузырь с помощью эндоскопической камеры (цистоскопа). Хирург регулирует степень натяжения «петли», чтобы она размещалась «свободно»( создавая механизм удержания мочи и не препятствуя нормальному мочеиспусканию), отрезает края «петли» и ушивает разрезы во влагалище и над лобком (около 1 см).

Трансобтураторный путь (доступ) требует такого же надреза во влагалище, как и при позадилонном. Края петли, в данном случае, проводятся через отверстие между костями таза (запирательное, обтураторное отверстие) и выводятся через два небольших разреза в области паха. После того как хирург проверит правильное положение «петли»- её края отсекают, а надрезы зашивают.

Когда я смогу пойти домой после операции?

Большинство хирургов отпускают пациенток после восстановления нормального мочеиспускания и отсутствии болевых ощущений. Как правило, это время варьируется от нескольких часов до нескольких дней.

Каковы шансы на успех операции?

Современные исследования показывают, что 80-90% прооперированных женщин довольны результатом, однако есть группа больных, у которых операция оказалась недостаточно эффективной. Вероятность успеха операции снижается при наличии перенесенных ранее операций на мочевом пузыре. Наиболее распространенная и изученная «петлевая» операция – ТВТ (TVT), выполненная позадилонным доступом. По данным научных наблюдений, в случае успешной операции – данная «петля» продолжает эффективно работать по меньшей мере до 17 лет после лечения. Другие позадилонные и трансобтураторные процедуры, вероятнее всего имеют схожие долгосрочные показатели успеха.

Какие осложнения возможны?

Не существует абсолютно безопасных операция, в том числе при лечении недержания мочи.

Каждый из трех путей (доступов) может приводить к определенным осложнениям, и каждый может привести к следующим:

Исследования показывают, что после позадилонного доступа боль во влагалище или паху может развиваться в 1% случаев. При трансобтураторном доступе боль может проявляться в одном случае из 10. В большинстве случаев болевые ощущения не продолжаются дольше 1-2 недель. Редко боль не прекращается и требует удаления «петли».

У меня неплохой мочевой пузырь, стоит ли делать операцию сейчас, чтобы предотвратить неприятности в будущем?

Трудно предсказать, что произойдет с мочевым пузырем в будущем. Регулярное выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна снижает степень проявления симптомов недержания мочи при напряжении и до 75% женщин операция может не потребоваться. Вам показана операция только в том случае, если сейчас недержание мочи негативно влияет на Ваше качество жизни, а не в случае возможного появления симптомов в будущем.

Стоит ли делать операцию, если я планирую забеременеть/родить?

Многие хирурги хотели бы избежать хирургического вмешательства до тех пор, пока женщина планирует беременность, поскольку беременность и роды могут повлиять на результаты операции.

Как операция повлияет на мою семейную жизнь?

Мы обычно рекомендуем воздержаться от половой жизни в течение 4 недель после операции. В долгосрочной перспективе нет данных, что перенесенная операция как-то влияет на половую жизнь. Если Вы теряете мочу во время полового акта, операция может помочь, однако не во всех случаях.

Когда я смогу вернуться к привычным делам?

Вы сможете вернуться к своим повседневным делам в течение недели после операции. Мы советуем избегать тяжелой работы и спорта в течение 6 недель, до полного заживления и фиксации «петли» в правильном положении.

Существует ли альтернатива операции?

Упражнения по укреплению мышц тазового дна могут быть очень эффективными при лечении недержания мочи при напряжении. До 75% женщин отмечают улучшение после обучения и регулярного выполнения упражнений. Максимальный эффект достигается через 3-6 месяцев. Вы можете проконсультироваться с физиотерапевтом, специализирующимся на данных упражнениях. Если у Вас есть проявления ургентности, Вы также можете обучиться упражнениям для тренировки мочевого пузыря.

Устройства для удержания мочи

На сегодняшний день доступны устройства, которые используются для тренировки удержания мочи или для постоянного ношения. Данные устройства подходят для женщин с небольшим объемом теряемой мочи, или для тех, кто ожидает хирургического лечения.

Изменение образа жизни

Избыточный вес может приводить к значительной выраженности симптомов недержания мочи при напряжении, в то время как его снижение – к уменьшению проявления симптомов. Поддержание общего состояния здоровья, исключение курения, адекватная терапия бронхиальной астмы может оказать положительный эффект на нежелательные проявления недержания мочи при напряжении.

Скачать в формате word

Скачать в формате pdf

Приложение Г.

Список литературы


  1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Reportfrom the standartization sub-committee of the Inter- national Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167–178. 

  2. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с. 

  3. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. Thestandardisation of terminology of lower urinary tractfunction recommended by International Conti- nence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — Vol. 1. — P. 45. 

  4. Кан Д.В., Руководство по акушерской и гинекологической урологии – М – 1986. 

  5. Клинические рекомендации Российского общества урологов под редакцией Аляева, – М - 2015г. 

  6. Hannestad Y.S., Lie R.T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinaryinconti- nence — running in the family? //Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60). 

  7. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: HealhPublications, 2005. 

  8. Moller L.A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of low- er urinary tract symptoms in women40–60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298–305. 

  9. Bump R.C., Norton R.A. Epidemiology and natural history of pelvic floordisoders // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am.— 1998. — Vol. 25. — P. 723–746. 

  10. Cheater F., Castleden M. Epidemiology and classification of urinary incontinence // Baillires Best Pract. Res. Clin.Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 14. — P. 183–205. 

  11. Parazzini F., Colli E., Origgy G. et al. Risk factors for urinary incontinence in women // Eur. Urol. — 2000. — Vol. 37. — P. 637–643. 

  12. Bump R.C., McClish D.K. Cigarette smoking and pure genuine stress inconti- nence of urine: a comparison of riskfactors and determinants between smokers and nonsmokers // Am.J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 579– 582. 

  13. Brubaker L., Bump R., Jacquetin B. Pelvic organ prolapse In: Incontinence /P. Abrams et al. — Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002. — P. 243–265. 

  14. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Стандартизация терминологии функции нижних мочевыхпутей // Доклад стандартизационного подкомитета Международного общества по удержанию мочи. — М., 2003. 

  15. Abrams P. et al. 4th International Consultation on Incontinence Recommen- dations of the International ScientificCommittee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. — 2009. — P. 1767–1820. 

  16. Херт Г. Оперативная урогинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 54 с. 

  17. Lucas M.G. et al. Guidelines on urinary incontinence. EAU pocket guide- lines. — 2013. — p. 175–198. 

  18. Лопаткин Н.А. Урология. Клинические рекомендации (2-е издание). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 416 с. 

  19. http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf) 

  20. Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Анализ результатов лечения недержания мочи у женщин с использованием свободной субуретральной синтетической петли: опыт 1000 операций // Урология. — 2013. —№ 4. — С. 5–11. 

  21. Pushkar DY, Godunov BN, Gvozdev M, Kasyan GR. Complications of midurethral slings for treatment of stressurinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr; 113 (1):54–7. doi: 10.1016/j. ijgo. 2010.10.024. 

  22. Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р. Отдаленные результаты использования свободной синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин (восьмилетние результаты). Пушкарь Д.Ю., Касян Г.Р., // Урология. 2010. №2. С. 32 

  23. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen year's follow- up of the tension-free vaginal tapeprocedure for female stress urinary incontinence.. Int Urogynecol J. 2013 Aug; 24 (8):1265–9. doi: 10.1007/s00192-0- 2090-2. Epub 2013 Apr 6 

  24. Chapple, C., Yamaguchi, O., Ridder, A., Liehne, J., Carl, S., Mattiasson, A. et al. (2008) Clinical proof of conceptstudy (Blossom) shows novel b3 adrenoceptor agonist YM178 is effective and well tolerated in the treatment of symptoms of overactive bladder. Eur Urol Suppl 7: 239. 

  25. Chapple, C., Wyndaele, J., Van Kerrebroeck, P., Radziszewski, P., Dvorak, V. and Boerrigter, P. (2010) Dose-rangingstudy of once-daily mirabegron (YM178), a novel selective 3-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladder (OAB). Eur Urol Suppl 9: 249. 

  26. Chapple CR, Kaplan SA, Mitcheson D, et al. Randomized double-blind, active- controlled phase 3 study to assess12-month safety and efficacy of mirabegron, a beta3-adrenoceptor agonist, in overactive bladder. Eur Urol 2013 Feb: 63(2):296-305. 

  27. Rehman H, Bezerra CC, Bruschini H, et al. Traditional suburethral sling operations for urinary incontinence inwomen. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD001754. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19; (1):CD001754. 

  28. Novara G, Artibani W, Barber MD, et al. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data oncolposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 2010 Aug; 58(2):218-38. 

  29. Pushkar D, Kasyan G, Gvozdev M, Sosnowski R. Analysis of 1,000 cases of synthetic midurethral slings used fortreatment of female urinary incontinence - a single-center experience. Cent European J Urol. 2011; 64(4):243-51. doi: 10.5173/ceju.2011.04.art13. Epub 2011 Dec 9. PubMed PMID: 24578904; PubMed Central PMCID: PMC3921747.