Риносинусит без антибиотиков? нужно!

Сегодня ситуация с лечением детей с инфекциями дыхательных путей ­антибактериальными препаратами близка к катастрофической — в этом убеждают результаты общероссийского исследования, в котором оценили сложившуюся у педиатров практику терапии острых респираторных заболеваний (n=4952). Выяснилось, что антибиотики были рекомендованы 75% таких пациентов, в том числе 60% — при неосложнённой ОРВИ, а 92% — при острых формах среднего отита, фарингита, риносинусита, бронхита ¹. Частота необоснованных назначений в разных учреждениях варьирует от 4 до 98% и составляет в среднем по стране 51% ¹. Проще говоря, без необходимости такие средства выписывают каждому второму ребёнку.

Чтобы представить «масштаб бедствия», обратимся к современным данным о неблагоприятных последствиях антибиотикотерапии.

Небезопасное упражнение

Во многих систематических обзорах и крупномасштабных исследованиях прослежена отчётливая связь между использованием антибиотиков в детском возрасте и повышенным риском различных проблем со здоровьем (в том числе в отдалённом будущем).

Резуль­таты Кокрейновского систематического обзора «Антибиотики для лечения острого среднего отита у детей» (2015, n=4550) ⁸. В среднем у одного из каждых 14 детей при использовании этих препаратов возникали рвота, диарея или сыпь (в сравнении с плацебо — ОР 1,38; 95% ДИ 1,19–1,59; с выжидательной тактикой — ОР 1,71; 95% ДИ 1,24–2,36). В то же время антибиотики мало влияли на риск перфорации барабанной перепонки, развитие контра-латерального отита или результаты тимпанометрии. В этой связи авторы рекомендуют клиницистам не назначать такие медикаменты при лёгкой форме заболевания, когда вероятность самостоятельного регресса болезни и так довольно высока.

Из всех неблагоприятных последствий антибиотикотерапии дисфункция ЖКТ и аллергические реакции, пожалуй, самые «безобидные». Основной пласт осложнений связан с нарушением микроэкологии организма, которая вопреки распространённому мнению сама собой не восстанавливается. Например, получены данные, свидетельствующие, что у тех, кто получил курс антибиотиков, уровень сывороточного энтеролактона (зависит от конверсии симбионтными бактериями растительных лигнанов в толстой кишке и отражает состояние кишечного микробиоценоза) остаётся сниженным на протяжении 12 мес ⁹, ¹⁰. Полагают, что возникающий дисбиоз может стать причиной патологических состояний, причём лишь некоторые из них манифестируют сразу, а другие — значительно позже ¹¹.

Распространённым осложнением служат вторичные инфекции, обусловленные размножением невосприимчивых к использованному антибиотику возбудителей, чаще всего грибов. По данным исследования 2014 года ¹², посвящённого эпидемиологии кандидурии у детей (4813 образцов мочи, положительных в отношении Candida spp.), основным провоцирующим фактором были именно антибиотики.

В датском национальном когортном исследовании 2011 года получены сведения, подтверждающие, что у детей, принимавших антибиотики, частота воспалительных заболеваний кишечника повышена в 1,84 раза (ОР 1,84; 95% ДИ 1,08–3,15)⁴. Ещё в одном исследовании 2016 года выяснили, что у пролеченных антибиотиками до двухлетнего возраста на протяжении последующих 13 лет повышен риск сахарного диабета 1-го типа (ОР 1,7; 95% ДИ 1,15–2,51), но только у родившихся посредством кесарева сечения ³.

В систематическом обзоре «Антибиотикотерапия в ранней жизни увеличивает риск экземы?» (Италия, 2013) ⁷ подсчитали, что дети с экземой значительно чаще в течение первого года постнатальной жизни получали антибиотики (ОР 1,41; 95% ДИ 1,3–1,53), причём каждый дополнительный курс повышал риск на 7%. По результатам польского исследования 2012 года ⁶, основанного на данных анкетирования 1461 родителя, установили, что риск аллергии на пыльцу после одного курса антибиотикотерапии в течение первого года жизни ребёнка был повышен в 1,28 раза, двух-трёх — в 2,15, четырёх и более — в 2,48 раза. Для пищевой аллергии эти показатели составили 1,23; 1,3 и 1,52 соответственно. При использовании этих средств на втором и третьем годах жизни заболеваемость повышалась в той же степени, пропорционально количеству курсов.

В систематическом обзоре и мета­анализе «Антибиотикотерапия в ранней жизни повышает риск детского ожирения» (Китай, 2017) ² установили, что вероятность неблагоприятного сценария увеличивается приблизительно в 1,2 раза (ОР 1,21; 95% ДИ 1,13–1,30). Схожие показатели получены в отношении избыточной массы тела (ОР 1,23; ДИ 95% 1,13–1,35). Авторы также указывают на «накопление» эффекта: с каждым дополнительным курсом риск возрастал в среднем на 6,5%.

Частый приём антибиотиков, по всей видимости, повышает вероятность некоторых хронических заболеваний дыхательных путей. Например, в метаанализе «Ассоциация между использованием антибактериальных агентов в первый год жизни и астмой у детей» (Китай, 2016) ⁵ установлено, что такая связь действительно есть (OР 1,14; 95% ДИ 1,1–1,17). В частности, у тех, кто получил четыре и более курсов на первом году жизни, риск астмы был увеличен особенно сильно (ОР 1,28; 95% ДИ 1,19–1,38) по сравнению с теми, кто прошёл один курс или вообще не принимал антибиотики.

В целом всё вышесказанное наводит на мысль, что назначение этих препаратов в отсутствие реальных показаний может перевести в целом здорового ребёнка в группу риска по весьма широкому списку нозологий. В то же время важно не забывать о растущей с каждым очередным курсом лекарственной устойчивости: на этом фоне избыточные назначения антибиотиков рискуют истощить арсенал средств, которые могут понадобиться для лечения более серьёзных заболеваний, в том числе у конкретного пациента.

Риносинусит: когда антибиотики нужны?

Среди всех ОРВИ больше всего вопросов, касающихся обоснованности назначения антибиотиков, возникает при остром риносинусите: бактериальная инфекция осложняет течение ОРВИ не более чем у 5–10% детей (у взрослых — в 0,5–2%) ¹³. Вовлечение в патологический процесс околоносовых пазух при ОРВИ можно зарегистрировать в 95% наблюдений ¹⁴. В современных российских и зарубежных руководствах к антибактериальным средствам рекомендуют прибегать лишь при тяжёлых формах болезни, тогда как в остальных случаях — начинать лечение в соответствии с принципом минимальной достаточности (см. инфографику).

Согласно рекомендациям Российского общества ринологов (2017) ¹⁵, системные антибиотики нужно назначать эмпирически при среднетяжёлых и тяжёлых формах острого риносинусита. Для диагностики этого заболевания у детей необходимо наличие двух или всех трёх симптомов: заложенности носа или затруднённого носового дыхания, окрашенных выделений из носа и кашля, чаще ночью. Тяжесть состояния оценивают, учитывая длительность и выраженность клинических проявлений по 10-балльной шкале (0 — симптомы не беспокоят, 10 — симптомы мучительны, насколько это можно представить). Сумма в 0–3 балла соответствует лёгкой степени болезни, 4–7 — среднетяжёлой, 8–10 — тяжёлой. Лёгкая степень заболевания чаще всего имеет вирусную природу, поэтому антибиотики не показаны, тогда как при тяжёлой форме болезни этиология с большой долей вероятности смешанная, с присоединением бактериальной инфекции, поэтому назначение этой группы препаратов может быть оправдано ¹⁵.

Во многих странах Старого Света в соответствии с Европейскими рекомендациями по риносинуситам и назальным полипам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, 2012) ¹⁶ к выписке противомикробных средств подходят иначе. Антибиотикотерапию считают допустимой у детей с тяжёлым острым риносинуситом (подразумевая присоединение бактериальной инфекции), а именно при наличии у ребёнка минимум трёх симптомов из списка (преимущественно односторонние окрашенные выделения из носа, головная боль типичной локализации, фебрильная лихорадка, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка), и у детей со среднетяжёлым хроническим риносинуситом (4 балла и более по 10-балльной шкале выраженности симптоматики).

В большинстве случаев препаратом выбора при лечении неосложнённого риносинусита у детей должны быть вовсе не антибиотики. Гораздо более оправданы в этой ситуации деконгестанты, промывания носа изотоническим раствором хлорида натрия, лекарственные средства растительного происхождения (муколитики, антисептики и др.), интраназальные глюкокортикоиды (при затяжном течении) ¹⁵, ¹⁶.

При появлении орбитальных симптомов (периорбитальный отёк или эритема, смещение глазного яблока, двоение в глазах, снижение зрения, паралич глазных мышц, боль или отёк в области лба, менингеальные или очаговые неврологические знаки) показана экстренная госпитализация пациента.

Фитоперспективы

Примерно в то время, когда микробиологи и клинические фармакологи обеспокоенно заговорили о закате эры антибиотиков, произошла настоящая революция в области лечения средствами растительного происхождения: благодаря идеологии фитониринга* это направление поднялось на качественно новый уровень, пополнив спектр медицинских методов.

Главную роль в этом сыграли новые технологии, позволившие строго дозировать количество активных веществ. Стабильное качество таких лекарственных форм, в свою очередь, дало возможность проверять их эффективность в клинических исследованиях. Именно благодаря такому подходу фитотерапия вышла в измерение доказательной медицины, а препараты растительного происхождения начали регистрировать в Государственном реестре лекарственных средств.

Например, сложносоставной препарат из экстрактов корня горечавки, травы вербены и щавеля, цветов первоцвета и бузины («Синупрет») был зарегистрирован в статусе лекарственного средства для применения в России 11 лет назад ¹⁷. В настоящее время он включён в рекомендации Российского общества ринологов по ведению больных острым риносинуситом (2017) ¹⁵. В зависимости от возраста (дети 2–6 лет или школьного возраста) применяют одну из двух лекарственных форм — капли либо драже; в настоящее время процедуру регистрации в РФ проходит ещё одна форма — таблетки сухого экстракта.

Что касается эффективности этого средства в терапии риносинуситов, обращают на себя внимание три систематических обзора¹⁸, ¹⁹, ²⁰. В выводах к одному из них, названному «Растительные лекарства для лечения риносинусита» (2006, Великобритания, 10 рандомизированных контролируемых исследований, в том числе четыре — по обсуждаемой фитокомпозиции) ¹⁸, сказано: есть обнадёживающие доказательства, что препарат может быть эффективным дополнительным методом лечения при острой форме заболевания.

В «Систематическом обзоре клинических данных по использованию “Синупрета” при синусите» (2006, Швейцария, 22 исследования) ¹⁹ заключение было следующим: препарат в сочетании с антибактериальной терапией значительно уменьшает острые симптомы болезни, при этом терапевтическая эффективность сопоставима с таковой у других мукоактивных агентов, а частота побочных эффектов — с плацебо.

Наконец, в обзоре «Фитотерапия при риносинусите» (2016, Германия, где анализировали эффективность семи различных растительных препаратов, в том числе «Синупрета») ²⁰ авторы подвели такой итог: средство может быть полезным при риносинусите. В целом фитомедицина при этом заболевании представляется эффективным решением (особенно применение отхаркивающих средств растительного происхождения), однако ввиду небольшого числа клинических испытаний и их методологической неоднородности необходимы дальнейшие исследования.

Российская доказательная база представлена несколькими контролируемыми исследованиями: в них продемонстрировано, что у детей с риносинуситом препарат уменьшает выраженность отёка слизистой оболочки носа, облегчает эвакуацию секрета из околоносовых пазух, снижает риск оториноларингологических осложнений и необходимость во вспомогательном лечении антибиотиками.

К примеру, в одной из работ эффективность препарата оценивали у детей с острым поствирусным риносинуситом (n=100) с жалобами на заложенность и выделения из носа, сохраняющимися после курса лечения антибиотиками и деконгестантами ²¹. Участников распределили на две равные группы — на тех, кому рекомендовали только промывание носа физиологическим раствором, и тех, кто дополнительно получал фитопрепарат. Контрольной точкой был 21-й день исследования. О результатах судили по динамике симптомов, каждый из которых оценивали по 3-балльной шкале.

На старте исследования выраженность отёка слизистой оболочки носа оценивали в среднем в 2,2 балла, однако на 21-й день между группами появилась очевидная разница: у использовавших фитосредство показатель опустился до 0,35 балла, у остальных — лишь до 0,89 балла. Сходным образом обстояли дела с заложенностью носа: исходно тяжесть симптома составляла в среднем 2,2 балла, а к 21-му дню свободное носовое дыхание отметили 44% получавших промывания носа и 68% пациентов, принимавших фитосредство. Переносимость растительного лекарственного препарата оценили как очень хорошую: только у одного ребёнка с аллергическим ринитом вне обострения возникла умеренно выраженная крапивница (безусловно, назначение фитосредств требует тщательного сбора аллергологического анамнеза).

В другом исследовании проверяли эффективность монофитотерапии острых респираторных инфекций лёгкой и средней степени тяжести, начатой на 1–2-е сутки от начала заболевания ²². Детей (n=60) распределили в две равные группы: одни получали фитосредство и симптоматическое лечение (парацетамол и местные деконгестанты) при необходимости, другим прописали только симптоматическое лечение. Результаты оценивали на 5-й день.

Заложенность и выделения из носа полностью купировались у 70% пациентов, получавших фитосредство, и у 50% — в группе только симптоматической терапии. У 80% детей в начале исследования были выявлены признаки туботита или экссудативного среднего отита. На фоне фитотерапии выраженность зарегистрированных нарушений (отёк, боль в ухе, ухудшение слуха и др.) уменьшилась, тогда как у группы сравнения нарушения, напротив, усугубились. К завершению исследования необходимость в дополнительном назначении антибиотиков возникла у 10% больных, принимавших «Синупрет», и у 60% его не использовавших. У 17% пациентов после 5-дневного курса фитотерапии сохранялись катаральные симптомы, в связи с чем дополнительно были назначены средства симптоматической терапии (преимущественно муколитические препараты). На 7–8-й день дети выздоровели.

Проверка алгеброй гармонии

Клинический эффект препарата обу­словлен многогранностью его свойств: среди них установлены секретолитическое, противоотёчное, противовоспалительное, противовирусное, антибактериальное действия ²³, ²⁴, ²⁵, ²⁶. В частности, вязкость секрета и выраженность отёка уменьшаются благодаря восстановлению транспорта ионов хлора. Нарушение этого механизма приводит к сгущению жидкости, покрывающей слизистую носа и другие дыхательные пути, что препятствует эвакуации избытка слизи при риносинусите. В эксперименте с культурой эпителия установлено, что при контакте с раствором «Синупрета» усиливается секреция ионов хлора клетками мерцательного эпителия, что разжижает субстрат, ускоряет биение эпителиальных ресничек и облегчает эвакуацию отделяемого ²³, ²⁴.

Не менее любопытно исследование, в котором оценивали функцию мукоцилиарного транспорта (тест с угольным порошком) у детей с заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха, одни из которых были пролечены фитопрепаратом (n=30), а другие — нет (n=30) ²⁷. Установлено, что на старте у всех участников был нарушен пассаж слизи по дыхательным путям, однако через 7–10 дней параметр был полностью восстановлен у 91% больных, получавших фитотерапию, и только у 30% — в группе контроля. Среднее время мукоцилиарного клиренса до лечения составляло около 48 мин, после — 14 (при применении растительных препаратов) и 21 мин (без них).

Ещё одно важное свойство препарата — противовоспалительное — было продемонстрировано в эксперименте in vivo на крысах, которым перорально вводили «Синупрет», а спустя 1 ч внутриплевральной инъекцией каррагинана* провоцировали развитие плеврита ²⁵. Предварительное введение фитосредства значительно уменьшало объём экссудата и количество лейкоцитов в нём. Интересно, что препарат в виде сухого экстракта также способствовал значительному снижению уровня простагландина в экссудате и уменьшал количество медиаторов воспаления, в том числе циклооксигеназы-2, в лёгочной ткани. Таким образом, комплексное действие препарата имеет вполне конкретные точки приложения, позволяющие прервать патогенез асептического воспалительного каскада.

В исследованиях подтверждены также противовирусные свойства препарата. В экспериментах in vitro при заражении культуры клеток вирусами, вызывающими различные респираторные инфекции, после добавления экстракта «Синупрета» был подтверждён ингибирующий эффект в отношении аденовируса 5-го серотипа, риновируса 14-го типа, респираторно-синцитиального вируса и несколько менее выраженный — парагриппа 3-го типа и Коксаки А 9-го серовара ²⁶. Авторы предполагают, что результат связан со способностью препарата индуцировать выработку интерферонов, ингибирующих репликацию вируса.

Прежде чем назначить терапию при риносинусите, клиницисту необходимо понять, какая этиология заболевания наиболее вероятна — вирусная или бактериальная. К сожалению, многие педиатры об этом не задумываются и предпочитают «подстраховаться» или «ускорить процесс», сразу рекомендуя антибиотики. Однако в условиях растущей лекарственной резистентности возбудителей такой подход больше нельзя считать сколько-нибудь оправданным — лечить неосложнённую форму заболевания нужно в соответствии с принципом минимальной достаточности.

Литература и источники: